Mês: junho 2018

A forte correlação entre a doença neonatal precoce estreptocócica do grupo B e enterocolite necrosante

A forte correlação entre a doença neonatal precoce estreptocócica do grupo B e enterocolite necrosante

The strong correlation between neonatal early-onset Group B Streptococcal disease and necrotizing enterocolitis.

Stafford IA, Rodrigue E, Berra A, Adams W, Heard AJ, Hagan JL, Stafford SJ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Apr;223:93-97. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.02.024. Epub 2018 Feb 24.PMID: 29501938.Similar articles.

Apresentação: Patrícia Teodoro de Queiroz.Residente de Neonatologia – HMIB/SES/DF

Unidade de Neonatologia.Coordenação: Dra Joseleide de Castro, Paulo R. Margotto.Brasília, 30 de Junho de 2018.

A enterocolite necrosante (ECN) é uma das principais causas de emergência gastrointestinal no recém-nascido (verdadeira tragédia na UTI Neonatal), afetando 1 a 3 indivíduos a cada 1.000 nascidos vivos, incluindo 6 a 7% das crianças com baixo peso ao nascer (<1.500 g).  Dados referentes ao status da cultura de sepse precoce pelo GBS foi apurado apurado entre 01/01/2011 e 31/12/2015 quando do registro desta condição foi iniciado e mantido pelo controle de infecção no Hospital Hospital Infantil, Nova Orleans, LA. Idade gestacional e peso ao nascer médios foram, respectivamente,  30, 2 semanas e 1449,3g. Os recém-nascidos com SGB positivo apresentaram uma probabilidade significativamente maior de ECN: OR-5,37 com IC a 95% de 1,70-16,95-P=0,009), independente da idade gestacional.  Streptococcus do grupo B (Streptococcus agalacticae) é um coco gram-positivo encapsulado que coloniza o trato genital e gastrointestinal humano. O sexo masculino, o suporte ventilatório,Apgar baixo do 1 min  e no 5 min  foram significativamente associados com estágio mais avançado da ECN e o leite materno tendeu ser protetor de estágios mais avançados. Recentemente Josef Neu enfatizou o risco do uso prolongado do antibiótico empírico, assim como o uso de anti-ácidos e nutrição parenteral sem nutrição enteral como fatores significativos de risco de ECN, cujo denominador comum é o aumento de Proteobacterias intestinais (E.coli, Pseudomonas e Klebsiela) que levam à quebra das junções de oclusões, perda da função de barreira epitelial, translocação bacteriana e sepse. Interessante: o leite materno contem 105-6 bactérias/ml! Estas são destruídas pelo processo de pasteurização (mesmo a mãe tendo pequena quantidade de leite, ao misturar com o pasteurizado pode haver expansão de uma grande parte do microbioma após 4-8 horas). Procuramos os inimigos na UTI Neonatal e somos nós mesmos os inimigos! Devemos nos afastar das desculpas para não iniciar a nutrição enteral, como: Baixa pontuação  do Apgar, cateteres umbilicais, apnéia e bradicardia, ventilação mecânica, CPAP,  drogas vasoativas, Nutrição parenteral total está disponível.E os Probióticos? Há dados insuficientes para a recomendação geral do uso de probióticos na criança extremo baixo peso; a administração de probióticos nesses pacientes pode influenciar a longo prazo o padrão bacteriano.Um dos maiores estudos até o momento de uma intervenção probiótica (Costeloe K et al, 2016),  envolvendo 1395 RN não mostra evidências de benefício e não apóia o uso rotineiro de probióticos para bebês prematuros.Estudos recentes (2018) evidenciaram mais ECN no grupo do probiótico. Quanto ao GBS, estudo na nossa Maternidade (Felipe Teixeira, 2013) mostrou  uma incidência sepse precoce pelo GBS de 1,3/1000 nascidos vivos com a implementação do Protocolo (uso de antibiótico intraparto). A densidade de incidência de sepse precoce pelo GBS foi de 0,98 por 1000 nascidos vivos nos Estados Unidos e 0,9 por 1000 nascidos vivos na Inglaterra. Os quadros graves de hipertensão pulmonar pelo GBS ocorre através do aumento do tromboxane A2 (fosfolipídeos dominantes do GBS  que são a cardiolipina e o fosfadilglicerol)

 

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO:desenvolvimento fetal, fisiopatologia, clínica e manejo

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO:desenvolvimento fetal, fisiopatologia, clínica e manejo

Respiratory Development and Respiratory Distress Syndrome.Rubarth LB, Quinn J.Neonatal Netw. 2015;34(4):231-8. doi: 10.1891/0730-0832.34.4.231. Review.PMID: 26802638.Similar articles.

Apresentação: Déborah Carneiro Nunes de Lima (R4 em Neonatologia). Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta

O objetivo deste artigo é rever o desenvolvimento pulmonar fetal e  síndrome do desconforto respiratório.

Maturação Pulmonar e Síndrome do Desconforto Respiratório-2018 (Lung Maturation and RDS – 2018)

Maturação Pulmonar e Síndrome do Desconforto Respiratório-2018 (Lung Maturation and RDS – 2018)

Alan H. Jobe, MD, PhD. Cincinnati Children’s Hospital University of Cincinnati
Cincinnati, Ohio. 11o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 20-23 de junho de 2018

SDR é menos frequente agora devido à:

  • Biologia da maturação pulmonar induzida
  • Corticosteróides antenatais
  • Exposição pré-natal à inflamação
  • Mas o diagnóstico depende do critério diagnóstico
  • Estratégias de atendimento clínico permitindo que os bebês respirem / adaptem

           -Uso de  CPAP para transição

          -Estratégias de recrutamento? / Evitando  lesões

          -Tratamentos iniciais com surfactante

Métodos com base na Evidência na facilitação da extubação (Evidence based methods of facilitating extubation)

Métodos com base na Evidência na facilitação da extubação (Evidence based methods of facilitating extubation)

Peter Davis for Kristin Ferguson, Calum Roberts and Brett Manley. The Royal Women’s Hospital,
Melbourne, Australia.

Décimo primeiro Simpósio Internacional de neonatologia do Rio de Janeiro, 20-23 de junho de 2018

A falha de extubação é estressante e estratégia para evitá-la, com base em pesquisa de 1435 estudos, resultando  no final 50 estudos mostrou a eficácia do CPAP nasal >= 5 cmH20 e de preferência o CPAP ciclado (que conhecemos como VNI)  mostraram-se eficazes  ( a cânula de alto fluxo não foi eficaz para os RN <26 semanas e nos maiores, não foi inferior ao CPA nasal, porém deixar o CPAP nasal de prontidão para o resgate da sua falha. Peter Davis usa, antes da extubação um teste respiração espontânea: 3 minutos em CPAP endotraqueal com o mesmo valor da PEEP e não havendo queda a saturação de oxigênio, o RN é extubado com segurança para CPAP de 7 cmH20. Quanto à cafeína, para os bebês extremamente prematuros é iniciado precocemente a cafeína já que o objetivo de extubá-los rapidamente.

Fatores que modificam o microbioma nos períodos perinatal e neonatal (Factors that Modify the Microbiome in Perinatal and Neonatal Periods)

Fatores que modificam o microbioma nos períodos perinatal e neonatal (Factors that Modify the Microbiome in Perinatal and Neonatal Periods)

Josef Neu. University of Florida (EUA)

Decimo primeiro  Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 20-6 a 23-6-2018

De unm Neonatologista anônimo: “Então eu dou alguns dias antibióticos para os meus pacientes prematuros, o que isso importa se eu mudar os micróbios no trato gastrintestinal desde que eu poderia estar salvando a vida do bebê por tratamento de sepse não diagnosticada precoce”. Revisão retrospectiva de 50.261 neonatos em 127 UTINs da Califórnia mostraram uma variação de 40 vezes a prática de prescrição de antibióticos com taxa semelhante de infecção e mortalidade. O que significa isso? Significa  que uma parcela considerável do uso de antibióticos não é clara; em algumas UTINs, os antibióticos são usados em excesso O uso de ampicilina + gentamicina por 48 horas aumenta significativamente  as Proteobactérias. Há diferenças na microbiota entre recém-nascidos expostos e cujas mães foram expostas ao antibiótico, com predomínio de Proteobactérias  (elas aumentam antes das exarcebações do intestino inflamatório, tem elevado teor de lipopolissacarídeos [LPS]; são fortes estimuladoras de TLR4; E.coli, Klebsiella e Pseudomonas são representantes) em relação aos recém-nascidos não expostos aos antibióticos e cujas mães também não o foram, com predomínio de Firmicutes (os lactobacilos são uma classe comum dos Firmicutes;  tem alto teor de lipoteicóico na parede celular, mas baixos teores de LPS; tem excelente capacidade de produção de energia; produza butirato em grandes quantidades [ o butirato é um importante combustível para os colonócitos e importante para manutenção das oclusões de junções: se estas se romperem há a translocação bacteriana com produção de sepse tardia!]). Após o 4o-5o dia de uso de antibiótico (empírico), a enterocolite necrosante aumenta exponencialmente!O leite materno contem 105-6 bactérias/ml! Estas são destruídas pelo processo de pasteurização. Assim, mesmo a mãe tendo pequena quantidade de leite, ao misturar com o pasteurizado pode haver expansão de uma grande parte do microbioma após 4-8 horas. Buscamos os  inimigos e somos nós mesmos os inimigos! (além do uso, muitas vezes desnecessário do  antibiótico, ouso de bloqueador H2 aumenta as Proteobactérias). A nutrição enteral não causa enterocolite necrosante (ECN). No entanto, a nutrição parenteral associa-se a maior probabilidade de ECN. Grande estudo recente não demonstrou efeito do probiótico (1315 RN). O probiótico não tem diminuído a ECN nos RN<1000g! Precisamos de mais estudos esclarecedores.

Enterocolite necrosante: uma atualização (Necrotizing Enterocolitis: An Update)

Enterocolite necrosante: uma atualização (Necrotizing Enterocolitis: An Update)

Josef Neu, M.D.Neonatal Biochemistry, Nutritional and Gastrointestinal Development Laboratory
University of Florida.

11o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 20-6 a 23-6-2018

De um Neonatologista anônimo: “Então eu dou alguns dias antibióticos para os meus pacientes prematuros, o que isso importa se eu mudar os micróbios no trato gastrintestinal desde que eu poderia estar salvando a vida do bebê por tratamento de sepse não diagnosticada precoce”. Revisão retrospectiva de 50.261 neonatos em 127 UTINs da Califórnia mostraram uma variação de 40 vezes a prática de prescrição de antibióticos com taxa semelhante de infecção e mortalidade. O que significa isso? Significa  que uma parcela considerável do uso de antibióticos não é clara; em algumas UTINs, os antibióticos são usados em excesso O uso de ampicilina + gentamicina por 48 horas aumenta significativamente  as Proteobactérias. Há diferenças na microbiota entre recém-nascidos expostos e cujas mães foram expostas ao antibiótico, com predomínio de Proteobactérias  (elas aumentam antes das exarcebações do intestino inflamatório, tem elevado teor de lipopolissacarídeos [LPS]; são fortes estimuladoras de TLR4; E.coli, Klebsiella e Pseudomonas são representantes) em relação aos recém-nascidos não expostos aos antibióticos e cujas mães também não o foram, com predomínio de Firmicutes (os lactobacilos são uma classe comum dos Firmicutes;  tem alto teor de lipoteicóico na parede celular, mas baixos teores de LPS; tem excelente capacidade de produção de energia; produza butirato em grandes quantidades [ o butirato é um importante combustível para os colonócitos e importante para manutenção das oclusões de junções: se estas se romperem há a translocação bacteriana com produção de sepse tardia!]). Após o 4o-5o dia de uso de antibiótico (empírico), a enterocolite necrosante aumenta exponencialmente!O leite materno contem 105-6 bactérias/ml! Estas são destruídas pelo processo de pasteurização. Assim, mesmo a mãe tendo pequena quantidade de leite, ao misturar com o pasteurizado pode haver expansão de uma grande parte do microbioma após 4-8 horas. Buscamos os  inimigos e somos nós mesmos os inimigos! (além do uso, muitas vezes desnecessário do  antibiótico, ouso de bloqueador H2 aumenta as Proteobactérias). A nutrição enteral não causa enterocolite necrosante (ECN). No entanto, a nutrição parenteral associa-se a maior probabilidade de ECN. Grande estudo recente não demonstrou efeito do probiótico (1315 RN). O probiótico não tem diminuído a ECN nos RN<1000g! Precisamos de mais estudos esclarecedores.

Tema Discutido no 11o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (20-23/6/2018) pelo Dr. Josef Neu:O momento para confirmar a prevenção da enterocolite necrosante com probiótico nos recém-nascidos de extremo baixo peso na América do Norte é agora!

Tema Discutido no 11o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (20-23/6/2018) pelo Dr. Josef Neu:O momento para confirmar a prevenção da enterocolite necrosante com probiótico nos recém-nascidos de extremo baixo peso na América do Norte é agora!

The time for a confirmative necrotizing enterocolitis probiotics prevention trial in the extremely low birth weight infant in North America is now!Abrahamsson TR, Rautava S, Moore AM, Neu J, Sherman PM.J Pediatr. 2014 Aug;165(2):389-94. doi: 10.1016/j.jpeds.2014.05.012. Epub 2014 Jun 16. No abstract available.PMID: 24948349.Similar articles

Apresentação: Raquel Matias; Rebeca Donadon. Coordenação; Paulo R. Margotto

Os probióticos parecem promissores para o uso como estratégia de prevenção para a NEC, mas ainda há dados insuficientes para a recomendação geral do uso de probióticos na criança extremo baixo peso;

nOs autores defendem a realização nos EUA de estudos de alta qualidade que confirmem a prevenção da NEC com o uso de probióticos em RN de extremo baixo peso;

nBaseado nos estudos dos EUA e Canadá os neonatologistas então poderão mudar a prática clínica e melhorar os resultados de saúde desses recém-nascidos vulneráveis.

nÉ importante e também um pré-requisito para a introdução de probióticos na UTIN na América do Norte: uma formulação com base na qualidade do produto a partir de fontes seguras e confiáveis  do setor privado.

A CIÊNCIA DO CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL- Clampeamento tardio do cordão e transfusão placentária: quais são as evidências científicas

A CIÊNCIA DO CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL- Clampeamento tardio do cordão e transfusão placentária: quais são as evidências científicas

Stuart Hoope (Austrália).

7o Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 5-7 de abril de 2018, Foz do Iguaçu, PR.

Realizado por Paulo R. Margotto, Professor de Neonatologia da 6a Série da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília.

Unidade de Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília, SES/DF.

pmargotto@gmail.com.

O novo é o clampeamento precoce do cordão (CPC) e o velho, o CTC, pois já em 1796, o Dr. Erasmus Darwin, um médico e o avô de Charles Darwin, publicou em seu livro: “outra coisa muito prejudicial para a criança é clampear  e cortar do cordão umbilical cedo demais, o que não deve ser feito até que a criança tenha respirado não só várias vezes, mas até que a pulsação do cordão cessa. Caso contrário, a criança é muito mais fraca do que deveria ser, pois um parte do sangue está sendo deixado na placenta, que deveria ter sido da criança … ” Ao clampearmos precocemente o cordão umbilical ocorre diminuição do retorno venoso ao coração esquerdo e o DC cardíaco cai cerca de 50% em 60 segundos. Quando se fala em clampeamento tardio de cordão, é muito mais que uma transfusão placentária. Há muito mais benefícios e entre eles está a manutenção do débito cardíaco (DC) ao nascer. O débito cardíaco (DC) é a principal defesa do feto, principalmente para defender o cérebro de uma possível lesão hipóxica. Reduz a hipertensão de rebote nos recém-nascidos asfíxicos e reduz o risco de hipertensão pulmonar na hérnia diafragmática congênita. Outro o cordão umbilical é clampeado precocemente ocorre diminuição do retorno venoso ao coração esquerdo e o DC cardíaco cai cerca de 50% em 60 segundos, explicando a bradicardia inicial o porquê da bradicardia descrita nos gráficos de frequencia cardíaca após o nascimento. Quanto à transferência placentária: no final dos anos 6o um grupo sueco mostrou que a cada minuto após o nascimento havia aumento do volume sanguíneo do bebê e se você esperar 3 minutos vai ter 25 ml/kg de sangue a mais. Foi a partir daí que veio a idéia dos 3 minutos! No entanto ninguém refletiu sobre o que ocorre antes do nascimento. Durante o trabalho de parto o bebê perde volume sanguíneo e no final recupera o que perdeu (então, na verdade ele está recebendo o que perdeu durante o trabalho de parto e não recebendo algo de graça!) e isto explicaria o porquê que a transfusão placentária é menor na cesariana, pois o bebê não perdeu volume sanguíneo.Ao fazer a ordenha do cordão, ainda não aprovada pela Academia Americana de Pediatria (faltam estudos comparando clampeamento tardio versos ordenha do cordão), esta deve ser feita com o repreenchimento placentário para evitar brusco aumento de pressão arterial. Interessante é o que experimentalmente se evidenciou na hérnia diafragmática: o clampeamento mais tardio do cordão tornou a transição mais fácil, com 2 horas após o clampeamento a pressão arterial pulmonar foi 20 mmHg menor do que os que foram clampeados imediatamente (ao clampear imediatamente o cordão você tem que forçar o sangue a passar por um leito vascular menor e isto aumenta muito a pressão, causando vasoespasmo na circulação pulmonar que por algum motivo persiste, podendo talvez evoluir; a  teoria é que isto também tem haver com a hipertensão pulmonar!). Igualmente interessante, a mais recente informação:  estudo de 2018 de Fogarty M et al, publicado online no J Obstet Gynecol (metanálise com  18 estudos controlados e  randomizados, comparando  o atraso do clampeamento do cordão versos o clampeamento precoce, englobando 2834 recém-nascidos prematuros; a  maioria dos lactentes alocados para o clampeamento tardio recebeu um atraso de ≥60 segundos).Houve significativa redução da mortalidade (RR de 0,69-IC a 95% de 0,52-0,91; P = 0,009; no subgrupo de bebês ≤ 28 semanas de gestação: RR de  0,70, IC a 95% de 0,51 a 0,95; P = 0,02). Esta estratégia não afetou a hemorragia materna pós-parto ou a necessidade de transfusão de sangue materno, sendo esta estratégia segura para a mãe, além de não aumentar a necessidade de exsanguineotransfusão por hiperbilirrubinemia ou por policitemia  nestes prematuros). Fica a mensagem de Stuart Hoope: Temos sempre que entender a ciência antes de implementar o tratamento. Temos que entender o objetivo do tratamento, que ele não vai ocasionar dano e não devemos esperar que todos os bebes tenham o mesmo benefício do procedimento e o mais importante é otimizar o tratamento para obter o melhor benefício.

 

Uma abordagem baseada em evidências para a sepse de início precoce: Encontrando uma agulha em um palheiro (An Evidenced-Based Approach to Early-Onset Sepsis: Finding a Needle in a Haystack

Uma abordagem baseada em evidências para a sepse de início precoce: Encontrando uma agulha em um palheiro (An Evidenced-Based Approach to Early-Onset Sepsis: Finding a Needle in a Haystack

Richard A. Polin. Morgan Stanley Childrens Hospital, Columbia University.11o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (20-23 de junho de 2018)

Décimo primeiro Simpósio Internaciona de Neonatologia do Rio de Janeiro (20 a 23 de junho de 2018)

Recém-nascidos tardios assintomáticos e bebês a termo, com fatores de risco para sepse (incluindo corioamnionite) podem ser observado de perto sem terapia empírica ou avaliada usando a calculadora de sepse disponível na web.Com o uso desta calculadora houve diminuição de hemoculturas de 14,5% para 4,9% , assim como diminuição do uso  de antibiótico empírico neste grupo de 5,0% para 2,6%.