Mês: junho 2018

O ventrículo esquerdo na hérnia diafragmática congênita: implicações no manejo da hipertensão pulmonar

O ventrículo esquerdo na hérnia diafragmática congênita: implicações no manejo da hipertensão pulmonar

The Left Ventricle in Congenital Diaphragmatic Hernia: Implications for the Management of Pulmonary Hypertension..Kinsella JP, Steinhorn RH, Mullen MP, Hopper RK, Keller RL, Ivy DD, Austin ED, Krishnan US, Rosenzweig EB, Fineman JR, Everett AD, Hanna BD, Humpl T, Raj JU, Abman SH; Pediatric Pulmonary Hypertension Network (PPHNet).J Pediatr. 2018 Jun;197:17-22. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.02.040. Epub 2018 Apr 5. No abstract available.PMID: 29628412.Similar articles.

Apresentação:Lucas Danilo Soares Silva Nascimento e Thalissa Jubé Bernardes.Coordenação: Paulo R. Margotto.

Manuseio da Hérnia Diafragmática Congênita (HDC): uma Emergência Médica que precisamos estarmos aliados à ecocardiografia na melhor tomada de decisão, antes de acionarmos a artilharia farmacológica que muitas vezes pode complicar mais. É um desafio persistente! Em busca de bases mais sólidas (e inteligentes) para o melhor manuseio desta complexa patologia, do ponto de vista médico, trouxemos o artigo de Kinsella JP et al, EUA, 2018, O ventrículo esquerdo na hérnia diafragmática congênita: implicações no manejo da hipertensão pulmonar. A severa hipertensão pulmonar complica o curso da HDC e é associada com menor sobrevivência. A detecção da relativa hipoplasia do ventrículo esquerdo (VE) antes de 24 semanas de gestação na HDC isolada foi associada a uma mortalidade de 100%. A desproporção ventricular cardíaca esquerda  foi associada com a gravidade da hipoplasia pulmonar (o pulmão hipoplasiado retorna menos sangue  ao átrio esquerdo, contribuindo para a hipoplasia do VE). A oclusão traqueal fetal endoscópica (FETO) tem resultado em resultados inconsistentes quanto à hipoplasia do VE. No tratamento agudo pós-natal, os neonatologistas tem focado no manejo da HDC  em agentes vasodilatadores (óxido nítrico inalado-iNO), mas hipoplasia de VE e a disfunção diastólica são cada vez mais reconhecidas como causas potenciais de falha do tratamento que limitam a eficácia dos vasodilatadores pulmonares. O estudo controlado  do  uso do iNO na HDC mostrou significativamente maior necessidade de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea n grupo que recebeu iNO, sugerindo um potencial efeito adverso no início da terapia com iNO em alguns lactentes. Uma possível explicação da pior resposta ao INO na HDC seria a  hipoplasia do VE que complica o curso na HDC grave do lado esquerdo, causando a hipertensão venosa pulmonar devido à disfunção diastólica do VE. Assim, a ecocardiografia precoce é essencial na determinação da conduta: na presença de resistência vascular pulmonar supra-sistêmica com desempenho adequado do VE, o shunt é tipicamente da direita para a esquerda no forame oval, contribuindo a dessaturação pré-ductal. Esses achados ecocardiográficos sugerem uma resposta favorável à vasodilatação pulmonar. É importante que saibamos que as consequências hemodinâmicas da hipoplasia do VE na HDC esquerda podem se apresentar imediatamente após o nascimento! A diminuição do desempenho sistólico do VE pode compartilhar fisiopatologia semelhante a pacientes com a síndrome da  hipoplasia de coração esquerdo. Assim, a avaliação ecocardiográfica precoce e frequente da função cardíaca e da pressão arterial pulmonar pode guiar as intervenções terapêuticas, determinando, inclusive as Diretrizes para o manejo da hipertensão pulmonar nestes bebês, segundo a American Heart Association e a American Thoracic Society. Portanto, evitar drogas vasodilatadoras pulmonares até que a ecocardiografia demonstre um desempenho adequado do VE. O uso de milrinona, pelo seu efeito inotrópico (aumenta a contração sistólica cardíaca) e lusitrópico (melhora do relaxamento diastólico cardíaca) melhorou a medida funcional tanto do Ventrículo direito (VD) como do VE, além diminuir a pressão venosa pulmonar através de seus efeitos cardíacos e sistêmicos e pelo seu pequeno efeito vasodilatador pulmonar. Na presença de pressão arterial pulmonar supra-sistêmica, um argumento razoável pode ser feito para recrutar o ducto arterial com PGE1 para aliviar o VD e permitir que o VD contribui para a circulação sistêmica quando a contribuição do VE para o débito cardíaco está comprometida. A insuficiência adrenal comumente complica o curso precoce de recém-nascidos com HDC, e a terapia de reposição (hidrocortisona em baixas doses) deve ser considerada. Portanto, a ecocardiografia seriada deve ser usada para demonstrar a resposta à terapia e mudanças na fisiologia subjacente ao longo do tempo.

Uma regra de previsão clínica para hiperbilirrubinemia de rebote após a fototerapia nos pacientes internados

Uma regra de previsão clínica para hiperbilirrubinemia de rebote após a fototerapia nos pacientes internados

A Clinical Prediction Rule for Rebound Hyperbilirubinemia Following Inpatient Phototherapy.

Chang PW, Kuzniewicz MW, McCulloch CE, Newman TB.Pediatrics. 2017 Mar;139(3). pii: e20162896. doi: 10.1542/peds.2016-2896. Epub 2017 Feb 14.PMID: 28196932.Free Article.Similar articles. Artigo Integral! Consulte-o Agora!

Apresentação:Ana Carolina Franco Cabral, Natália da Silva Araújo Borges, Polyana de Oliveira Santana. Internato-6ª Série-Neonatologia Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília. Coordenação: Paulo R. Margotto. www.paulomargotocom.br Brasília, 9 de junho de 2018.

Não há consenso da literatura quanto ao momento da suspensão da fototerapia, assim como na definição do rebote (níveis de bilirrubina pós-fototerapia que necessitam de reinstituição da fototerapia; retorno ao tratamento dentro de 72 horas de descontinuação do primeiro tratamento fototerápico), gerando incidências que variam entre 0% a 13,3% (a incidência recente de 24,95% se deve por ser o Centro onde o estudo ocorreu ser um Centro de Referência para hiperbilirrubinemia grave). O manuseio da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos é baseado no princípio de evitar níveis potencialmente “neurotóxicos“ de bilirrubina. O nível neurotóxico da bilirrubina pode variam com a idade pós-natal, a maturidade da barreira  hematoencefálica, taxa de aumento da bilirrubina sérica, nível sérico de albumina sérica, presença de hemólise e comorbidades.Assim, os níveis neurotóxicos da hiperbilirrubinemia de rebote  no período neonatal constitui um tema para investigação mais aprofundada. A avaliação  de rotina de rebote da bilirrubina pode aumentar a carga de trabalho, aumentar as despesas e prolongar a internação hospitalar. Em 2004, as recomendações da Academia Americana de Pediatria (AAP) sugerem que a alta hospitalar não deve ser atrasada para observar uma criança por rebote. O Subcomitê da AAP sobre Hiperbilirrubinemia agora recomenda uma medida de seguimento de bilirrubina dentro de 24 horas APÓS A ALTA para os casos em que a fototerapia foi usada para neonatos com doenças hemolíticas, iniciados precocemente, ou descontinuado antes do lactente ter 3-4 dias de idade. No entanto, medida de rebote de bilirrubina após interromper a fototerapia está se tornando uma prática comum. Esta prática não deveria tornar-se rotina para todo o bebê que sai da fototerapia. Critérios devem ser levados em conta, como: nascimento com < 38 semanas de idade gestacional,  peso ao nascer <2000, início da icterícia com <48h de idade, raça asiática, amamentação exclusiva, doença hemolítica, uso de imunoglobulina, exposição à fototerapia intensiva. Para estes RN ao suspender a fototerapia, deveriam ser revistos em 24 horas após. Interessante que o rebote de hiperbilirrubinemia foi muito menor nas crianças que saíram da fototerapia com níveis de bilirrubina ≤14 mg% , como orientou a  AAP em 2004 (não atrasar a alta hospitalar para monitorização dos níveis de bilirrubina). Então como prever o rebote. Chang et al (estudo aqui resumido) a partir d 105 808 recém-nascidos nascidos com ≥35 gestação de semanas em 1 de 17 Hospitais  do  Kaiser   Permanente Northern  Califórnia entre 2012 e 2014, identificaram uma coorte de 7048 recém-nascidos tratados com fototerapia. Um rico conjunto de dados eletrônicos possibilitaram a criação de uma pontuação que poderia prever a probabilidade de rebote e ajudar os profissionais a decidir a descontinuação da fototerapia. No entanto o cálculo da pontuação previsora foram consideradas 3 variáveis: idade gestacional (<38 semanas; >38 semanas é protetor)), idade de início da fototerapia e bilirrubina total sérica relativa (nível na suspensão menos o limiar de fototerapia da AAP) gerando a seguinte Equação: Pontuação = 15 (se idade gestacional <38 semanas) – 7 × (idade em dias no início da fototerapia) – 4 × (limiar de fototerapia AAP – BT no término da fototerapia) + 50. Na Apresentação foram criados 5 exemplos. Em e-mail ao Dr. Jeffrey Maisels (Director Academic Affairs Beaumont Children’s, Professor Department of Pediatrics Oakland University William Beaumont School of Medicine), nos informou consultar o importante estudo d Chang et al e  outra abordagem: descontinuar a fototerapia com nível de bilirrubina 2-3mg% abaixo do nível que foi iniciado.Para as crianças readmitidas para fototerapia é raro a ocorrência do rebote. Informou-nos também que não usa fototerapia intermitente e não reduz a irradiância e que previsão de publicação da nova Diretriz da American Academy of Pediatrics para hiperbilirrubinemia está em andamento, mas não podendo dizer quando isso será feito. Portanto o rebote tem maior probabilidade de ocorrer em certos grupos específicos e que estes deveriam ser revisto em 24 horas e não 48 horas como comumente orientamos, enquanto novas Diretrizes da AAP sejam publicadas.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR e VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO: infecção, populações de risco e profilaxia

DISPLASIA BRONCOPULMONAR e VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO: infecção, populações de risco e profilaxia

Luciana de Freitas Velloso Monte.
Coordenadora da Pneumologia Pediátrica.
Hospital da Criança de Brasília José Alencar.
Hospital de Base-DF.
Professora de Pediatria – Universidade Católica de Brasília.

A DBP é causa significativa de morbidade nos lactentes, sendo muito importante o seu diagnóstico adequado, bem como a prevenção e o
tratamento. ‣ Infecção pelo VSR é a maior causa de re-internação em bebês com BDP. ‣ O VSR é o principal responsável por infecções respiratórias inferiores em lactentes, gerando alta taxa de internações e morbimortalidade. ‣ Ainda não há tratamento específico para o VSR; a prevenção é de extrema importância. ‣ O palivizumabe é um anticorpo monoclonal contra o VSR seguro e eficaz, reduzindo as taxas de hospitalização nos grupos de alto risco.  Há grande discussão sobre o “ponto-de-corte” da idade gestacional para a recomendação da imunoprofilaxia. ‣ A ANS incluiu o palivizumabe no rol de cobertura dos convênios a partir de janeiro de 2018.

Antibióticos na primeira semana de vida foram associados com asma atópica aos 12 anos de idade

Antibióticos na primeira semana de vida foram associados com asma atópica aos 12 anos de idade

Antibiotics in the first week of life were associated with atopic asthma at 12 years of age.
Strömberg Celind F, Wennergren G, Vasileiadou S, Alm B, Goksör E.
Acta Paediatr. 2018 Mar 25. doi: 10.1111/apa.14332. [Epub ahead of print]
PMID: 29577417.Similar articles  Suécia.

Apresentação: Camila Prudente, Heloisa Shiratori, Melissa Baqueiro.Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília-6ª Série-Neonatologia.Coordenação: Paulo R Margotto.

´O sistema imune em desenvolvimento interage e é afetado pela microbiota gastrointestinal, que quanto mais diversificada tem sido associada a menores riscos de alergias e asma. A alteração da microbiota, principalmente durante um período de vida vulnerável, como o uso de antibiótico, pode afetar o desenvolvimento do sistema imunológico, alterando o risco de asma e alergia. A indicação mais comum de tratamento com antibióticos para recém-nascidos internados na enfermaria neonatal é suspeita de sepse, que muita vezes ultrapassa a 5 vidas (50% recebem antibióticos sem bacteremia comprovada!). Estes autores suecos evidenciaram que o tratamento com antibióticos durante a 1ª semana de vida foi um fator de risco independente para asma atópica (alérgica), mas não para asma não atópica aos 12 anos de idade (odds ratio ajustada, ou seja, corrigida para fatores de confundimento foi de 2,2 (1,2 – 4,2). Este achado sugere que asma atópica esteja associada à modulação imunológica em uma idade muito precoce. Interessante que nascer pequeno para a idade gestacional (PIG) aumentou significativamente o risco de asma  não atópica (odds ratio de 3,8 com IC a95% de 1,1-13,7) e a amamentação aos 4 meses diminuiu significativamente o risco de asma não tópica (odds ratio de 0,5  com IC a 95% de 0,3-0,95).Antibióticos podem afetar a flora intestinal e, nesse sentido, afetar a maturação do sistema imune e atrapalhar o desenvolvimento da tolerância imunológica. Nos links trouxemos mais evidências:o antibiótico neonatal aumentou o risco de chiado no peito tanto em termo como pré-termo (odds ratio  para 33 semanas foi de  2.9 (95% IC: 1.8–4.7), e para os RN de 37 semanas foi  2.9 (95% IC: 1.7– 4.9), com influência na flora intestinal com 1 mês de idade, predispondo ao eczema e chiado no peito aos 2 anos de idade. O cross-talk “conversa trocada” entre o intestino e o pulmão ocorre em vários níveis, incluindo respostas imunes mediadas por mucosas comuns ambos os tratos gastrintestinal e pulmonar , segundo Aaron Hamvas, por ocasião da sua Conferência na Suécia em 2015. O estudo INCA (INtestinal microbiota Composition after Antibiotic treatment in early life – Composição da microbiota intestinal após o tratamento com antibiótico precoce na vida), de 2018,  mostrou que o uso de 7 dias de antibiótico na primeira semana de vida  aumento significativo aumento de sibilância  e cólica no primeiro ano e fornece uma justificativa para a interrupção precoce de antibióticos em recém-nascidos sem infecção provada ou provável. Quanto  aos efeitos a curto prazo, é o aumento significativo da enterocolite necrosante, uma tragédia neonatal( patologia devastadora e prevenível) com antibioticoterapia empírica prolongada (altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal; prejudica importantes eventos de transição necessários para a homeostase intestinal), além do aumento de infecção por Candida (quando a incidência está acima de 10% torna-se necessária a revisão das políticas do uso de antibiótico na sua Unidade,principalmente o uso empírico!)  Portanto as evidências estão aí, tanto em animais como em humanos, mostrando que existe uma janela crítica precoce na qual os efeitos da disbiose intestinal mais influenciam no desenvolvimento imune e que tenhamos em mente estes conhecimentos para que possamos usar mais racionalmente os antibióticos no período neonatal. Tratamos de pessoas com potencial de vida de 80-90 anos.