Categoria: Recém-Nascido de Baixo Peso

Repercussões Cardiometabólicas em Adultos após o Nascimento Prematuro (O Bebê Prematuro na Vida Adulta)

Repercussões Cardiometabólicas em Adultos após o Nascimento Prematuro (O Bebê Prematuro na Vida Adulta)

Neena Modi (Professora Titular de Medicina Neonatal no Imperial College London. Consultora em Medicina Neonatal na Medicine at Chelsa and Westminster NHS Foundation Trust)

12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020

 Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto.

Nesta    Conferência é resumido o que se sabe sobre o fenótipo cardiometabólico dos prematuros na idade adulta, assunto esse que vem mudando muito rapidamente e de grande interesse para todos os neonatologistas, cientistas clínicos e as famílias. O número de prematuros, a partir de 22 semanas, está aumentando e com melhora da sobrevida. Os estudos realizados por Neena Modi mostraram que os jovens adultos que nasceram prematuros, têm amento da adiposidade abdominal interna (a gordura interna abdominal é um biomarcador para o metabolismo alterado e preditor independe (2 vezes mais),  tem um risco aumentado de mortalidade prematura na vida adulta, em relação aos adultos que nasceram a termo. A idade gestacional é inversamente associada à doença cardíaca isquêmica no adulto jovem (18-43 anos, além de hipertensão arterial, tanto sistólica como diastólica (2 vezes mais nos que foram prematuros de 24-28 semanas). A cada 2mm de aumento na pressão sistólica associa-se a um aumento de 7%  na mortalidade por doença cardíaca isquêmica e 10% de aumento no risco de  acidente vascular cerebral (AVC). Da mesma forma, o diabetes tipo 2 é uma prevalência mais alta no adulto que nasceu prematuro (odds ratio de 1,68 para os  indivíduos que nasceram com menos de 35 semanas). A função e estrutura ventricular esquerda são adversas nos adultos jovem ex-prematuros (a massa ventricular esquerda é aumentada em média de 19 g e isso contribui para mais do que 50% de aumento do risco de eventos cardiovasculares clínicos na vida adulta). Também há expressivo aumento do risco de insuficiência cardíaca congestiva nesses adultos ex-prematuros, chegando a 17 vezes nos que foram prematuros< 28 semanas! Também esses adultos apresentam maior risco para síndrome metabólica. Nos adultos homens ex-prematuros ocorre o envelhecimento precoce e o aparecimento precoce de doenças que ocorreriam mais tarde na vida, a partir de estudos dos telômeros (repetições nas pontas dos cromossomos responsáveis pela manutenção da sua integridade, considerado marcadores robustos de envelhecimento celular – são mais curtos), o que não ocorre nas mulheres ex-prematuras (os estrogênios são protetores contra diminuição dos telômeros). Assim, o ciclo de vida do bebê prematuro sugere que a prematuridade é um fator de risco de um desfecho adverso na vida adulta e de um fenótipo de envelhecimento acelerado. O conhecimento da idade gestacional é relevante para os médicos adultos. Devemos também considerar as evidências e evitar protocolizar a prática sem evidências, aconselhar os pais e as próprias crianças sobre a salvaguarda da própria saúde e explicar a importância de evitar riscos que levam a progressão da doença crônica e monitorar essas crianças à medida que crescem: hipertensão, diabetes, dislipidemia e apoiar a pesquisa para identificar porque isso acontece e como identificar. O desafio da medicina neonatal é melhorar essas aberrantes trajetórias de saúde. É importante que tenham uma vida saudável. Essas crianças têm a possibilidade de controlar a sua própria saúde.

Duração da ventilação mecânica, desenvolvimento do tronco cerebral e neurodesenvolvimento em crianças nascidas prematuras: um estudo de coorte prospectivo

Duração da ventilação mecânica, desenvolvimento do tronco cerebral e neurodesenvolvimento em crianças nascidas prematuras: um estudo de coorte prospectivo

Mechanical Ventilation DurationBrainstem Development, and Neurodevelopment in Children Born Preterm: A Prospective Cohort Study. Guillot M, Guo T, Ufkes S, Schneider J, Synnes A, Chau V, Grunau RE, Miller SP.J Pediatr. 2020 May 23:S0022-3476(20)30653-3. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.05.039. Online ahead of print.PMID: 32454115.

Apresentação: Flávia Moura (R3 Neonatologia) e Helena de Oliveira Melo ((R3 Terapia Intensiva Pediátrica). Coordenação: Nathalia Bardal e Paulo R. Margotto.

O estudo de 2006 a 2013, incluindo 144 recém-nascidos (RN), em Vancouver, Canadá, usou Imagens por Tensor de Difusão (DTI) por ressonância magnética (RM) e a análise estatística espacial baseada em tratos (TBSS) para avaliar o desenvolvimento microestrutural da substância branca. Essa coorte foi comparada aos 48 neonatos nascidos com <30 semanas IG (expostos e não expostos à ventilação mecânica) e internados para a UTIN do Hospital Universitário de Lausanne (Suíça) entre fevereiro de 2011 e maio de 2013, com características semelhantes diferindo apenas nos dias de ventilação mecânica (média de 4,7 dias). A displasia broncopulmonar (DBP) ocorreu, na coorte original, em 32% e 82% dos sobreviventes foram acompanhados até a idade corrigida de 4,5 anos. As imagens foram realizadas em média com 32,1 sem de idade gestacional pósmenstral e na idade equivalente ao termo (média de 40,4 semanas de idade pósmenstrual). Os neonatos foram classificados em dois grupos de ventilação mecânica (VM): baixa <28 dias e alta ≥28 dias. O número de dias de VM no período neonatal foi associado linearmente com resultados motores em idade pré-escolar (Cada período de 10 dias de VM foi associado a uma diminuição de 4,6 pontos na da função motora aos 4,5 anos de idade, independente da idade gestacional, volume da substância branca, hemorragia cerebelar e uso de dexametasona. O número de dias de ventilação mecânica foi significativamente associado aos volumes da ponte e da medula na RM na idade equivalente a termo. É importante ressaltar que ponte ou medula menor na idade de termo se correlacionou com escores motores mais baixos na era pré-escolar. Interessante que o número de dias em ventilação não invasiva não foi associado aos resultados motores. Assim, esse estudo evidenciou que a VM prolongada está associada à maturação da substância branca prejudicada e desenvolvimento anormal do tronco cerebral na idade de termo, que prediz resultados motores adversos em idade pré-escolar. Portanto, fia a mensagem: limitar o uso da VM em favor da ventilação não invasiva pode potencialmente melhorar os resultados em neonatos muito prematuros. Nos complementos, uma revisão seletiva nos últimos 8 anos que mostra a) o impacto da duração da ventilação mecânica nos distúrbios do neurodesenvolvimento, principalmente nos RN<1000g (≥15 dias: associação significativa com paralisia cerebral e transtorno de atenção/déficit / hiperatividade b) o atraso da maturação cerebral nos RN com DBP (3,8 vezes mais), principalmente naqueles com maior tempo de VM c) o início da ventilação usando uma estratégia prejudicial resulta em inflamação cerebral aguda e lesão por meio de duas vias principais: uma cascata inflamatória e instabilidade hemodinâmica: a cascata pulmonar inflamatória que atravessa a barreira hematoencefálica, causando superprodução de citocinas pró-inflamatórias e lesão da substância branca cerebral, podendo comprometer a vascularização cerebral e reduzir a integridade da barreira hematoencefálica d) o maior risco nos RN com restrição do crescimento intrauterino se deve à hipoxia crônica no útero (primeiro golpe) e o estresse da ventilação neonatal (segundo golpe) e) VM entre 15-28 dias, associou-se com aumento de 2 vezes de leucomalácia periventricular, 2,8 vezes de retinopatia da prematuridade e 2 vezes e comprometimento da resposta auditiva e) Independente de sexo, idade gestacional e idade na ressonância magnética, os bebês prematuros com DBP exibiram reduções marcantes na anisotropia fracionada no corpo caloso (p = 0,006), trato corticoespinhal (p = 0,003) e pedúnculo cerebelar superior (p = 0,002). Os dias em ventilador mecânico no grupo da DBP foi de 22,4 ± 18,4 dias versos 9,2 ± 6,3 (p = 0,002). Portanto os dados atuais fornecem inequívoca justificativa para evitar ventilação mecânica invasiva e limitar a duração dessa exposição em bebês prematuros. Esforços para encurtar a duração da ventilação mecânica deve ser uma alta prioridade na Terapia Intensiva para bebês de muito baixo peso.

Hipernatremia Neonatal Grave e Lesão Renal Aguda Associada à Falha de Lactação

Hipernatremia Neonatal Grave e Lesão Renal Aguda Associada à Falha de Lactação

Extreme Neonatal Hypernatremia and Acute Kidney Injury Associated with Failure of Lactation.

Tomarelli G, Arriagada D, Donoso A, Diaz F.J Pediatr Intensive Care. 2020 Jun;9(2):124-127. doi: 10.1055/s-0039-3400469. Epub 2019 Nov 26.PMID: 32351767.

Apresentação: Luciana Trindade (R3 em Neonatologia no HMIB/SESDF). Coordenação: Paulo R. Margotto,   Marta David Rocha de Moura.

Uma das causas mais importantes de hipernatremia neonatal é a hipoalimentação, com variável incidência nas Admissões. No entanto, tem sido relatado que 35% dos neonatos com perda de peso superior a 10% do peso de nascimento nos primeiros dias de vida, em aleitamento materno exclusivo desenvolvem hipernatremia. Os autores desse estudo descrevem um recém-nascido amamentado exclusivamente, que desenvolveu hipernatremia extrema e insuficiência renal aguda, com discussão da abordagem diagnóstica e terapêutica. Com 5 dias perda de mais de 10% do peso ao nascer e com 20 dias, 33%. Em aleitamento materno adequado cada 2-3 horas, ser perdas renais e gastrintestinais e mãe sem depressão materna pós-parto. Sódio sérico do bebê: 213 mEq/L. Considerando a gravidade clínica, foi medida a concentração de sódio no leite materno, que era 70mEq/L (normal: < 7mEq/L). Bebê te que ser submetido à diálise peritoneal (indicada se hipernatremia oligúrica ou anúrica e na intoxicação salina). Alta com 21 dias e com 1 ano neurodesenvolvimento normal. A alta concentração de sódio no LM dos neonatos com desidratação hipernatrêmica com suspeita de hipoalimentação aumenta a questão se a maior ingesta de sódio enteral é a causa de todo o quadro clínico (volume de leite ingerido é inversamente proporcional à concentração de sódio no leite materno). As causas comuns de alta concentração de sódio no leite materno são fibrose cística, mastite, lesão de mamilo, mastopatia fibrocística (no entanto esses achados não foram detectados nesse neonato!). Nível plasmático de sódio acima de 200mEq/L não é explicado apenas por perda de água livre, sendo usualmente  associado ao aumento da ingesta de sódio. Neste paciente a hipernatremia severa foi devido a uma falha de lactogênese (hipoalimentação) e também por uma alta ingestão de sódio. Nos complementos: já em 1980 Anand et al consideraram que aumento da concentração de sódio no leite humano (devido à diminuição da produção de leite materno e / ou maturação retardada) deve ser considerado entre as causas de hipernatremia neonatal. A falha em diagnosticar a desidratação hipernatrêmica pode ter consequências graves, incluindo convulsões, hemorragia intracraniana, trombose vascular e morte. Uma perda de peso  >_10% em 96% associou-se à hipernatremia! A maioria dessa causa de hipernatremia pode ser prevenida pela identificação de irregularidades na amamentação na presença de perda excessiva de peso. Há uma relação inversa entre a concentração de sódio no leite humano e a ingesta de leite humano pelos bebês. Conclui-se que uma alta concentração de sódio no leite humano pode ser preditiva de falha de lactação iminente, mas não é uma indicação para interromper a amamentação. A amamentação ainda é crucialmente benéfica para o bebê e deve ser fortemente defendida.

 

Limite de Viabilidade -2020

Limite de Viabilidade -2020

Carlos Moreno Zaconeta.

  • Um grande desafio da Perinatologia é definir o nível de maturidade fetal abaixo do qual a sobrevida ou um neurodesenvolvimento aceitável , são extremamente improváveis.
  • Do ponto de vista ético é importante estabelecer se os procedimentos a que serão submetidos o bebê e a família terão como resultado a sobrevida da criança e com qualidade .
RECÉM-NASCIDO PREMATURO EXTREMO

RECÉM-NASCIDO PREMATURO EXTREMO

Paulo R. Margotto/ Jefferson Guimarães Resende.

São recém-nascidos com idade gestacional menor que 28 semanas e compreendem 0,98% da população nascida viva na Maternidade do Hospital Regional da Asa Sul, com uma taxa de sobrevivência de 52,6%.

O maior desafio terapêutico no manejo destes RN é o controle dos desarranjos fisiopatológicos resultantes da marcada imaturidade

Manuseio mínimo do recém-nascido

Manuseio mínimo do recém-nascido

Marta David Rocha de Moura.

Trata-se de um conjunto de condutas padronizadas realizadas pela equipe multiprofissional que garantem o menor número de manipulações possível do recém-nascido (RN) prematuro extremo internado em uma UTI Neonatal.

OBJETIVOS

◦Minimizar o estresse e dor causados aos

recém-nascidos devido a manuseios excessivos

◦Reduzir as taxas de hemorragia intracraniana e

outras enfermidades que possam ser induzidas pelo manuseio excessivo.

◦Melhorar a qualidade de vida e diminuir os riscos de sequelas e morte dos RNs menores de 1000g – 1500g

INDICAÇÕES

RN pré-termo  com peso de nascimento menor ou igual a 1000 – 1500 gramas.

Artigo 5221: Estratégias para prover neuroproteção todos os dias

Artigo 5221: Estratégias para prover neuroproteção todos os dias

Kathi Salley Randall (EUA).

NEOBRAIN BRASIL2019. Congresso Internacional-PBSF em Neuroproteção e Neuromonitorização Neonatal, São Paulo, 8-9 de novembro de 2019

Reprodução da Conferência realizada por Paulo R. Margotto.

Devemos prevenir primariamente as lesões (neuroproteção) aos recém-nascidos (RN) a termo com EHI, acidente vascular cerebral, convulsões, infecção e no prematuro com hemorragia intraventricular, convulsões, displasia broncopulmonar e infecção. A melhor forma de oferecer neuroproteção é proteger os neurônios de uma lesão adicional após o insulto. Entre as estratégias: o Posicionamento na linha média, com o objetivo de promover a flexão e evitar a extensão, principalmente nos 3 primeiros dias de vida no pré-termos (diminuição significativa da hemorragia intraventricular-HIV) e a elevação da cabeceira a 30º diminui significativamente a progressão da HIV e a HIV grau IV (infarto hemorrágico periventricular); lavagem consciente das mãos; evitar ventilação mecânica prolongada (essa induz uma cascata inflamatória complexa e instabilidade hemodinâmica, com repercussões no cérebro); evitar a hiper/hipocapnia e a hipertermia; convulsões neonatais (2/3 delas não são reconhecidas ou mal interpretadas; minimizar a dor e o estresse; o que prejudica as conexões funcionais e emocionais (separação – física e emocional [essa interrompe a conexão emocional que é crucial para o desenvolvimento emocional e cognitivo das crianças], em outro Hospital, em uma incubadora, desapegado emocionalmente, problemas pré-existentes de saúde mental materna); temos que envolver os pais para conversar, massagear e ler para os seus bebês [há melhora da linguagem aos 2 anos de vida]: se os pais não visitam muito os seus bebes, os Enfermeiros tem que trabalhar nessa estimulação por um período; o método canguru promove maturação cerebral; otimizar a nutrição-UTI Neonatal Neuronutritiva (perdemos muito gordura com a infusão do leite humano [LH], principalmente o LM descongelado no equipo [19% de perda]; a perda é menor se LH for fresco (5%); gordura é muito importante para o desenvolvimento da mielina, neurônios. Cuidamos de um cérebro que está desenvolvendo conexões a todo o momento, todos os dias, se temos um programa de “cuidado de desenvolvimento”  ou não. Lesões cerebrais e conectividade alterada são uma realidade de muitos bebês e famílias na UTI Neonatal . “Sou apenas uma. Não posso fazer tudo. Não dá para fazer tudo de uma vez, MAS POSSO FAZER ALGO!

Manuseio mínimo: um caminho para o neurodesenvolvimento adequado

Manuseio mínimo: um caminho para o neurodesenvolvimento adequado

Ludmylla de Oliveira Beleza, Tatiana Santos Freire Ribeiro Netto

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2020, Editado por Paulo R. Margotto, no Prelo

O ambiente das Unidades de Terapia Intensivas Neonatais (UTIN) proporciona aos RN uma experiência bem diferente do intrauterino, pois apresenta iluminação intensa e contínua, barulhos, odores diferentes, grandes espaços sem contenção do RN, interrupções frequentes dos períodos de sono e repouso com procedimentos que podem ser dolorosos e manipulações quase que contínuas pelos mais diferentes profissionais. Todos estes fatores podem causar desconforto tanto físico como emocional, prejudicando o desenvolvimento neuromotor desses pequenos pacientes.

RN pré-termos internados em UTIN encontram-se em uma fase de rápido desenvolvimento cerebral e eventos estressantes e dolorosos, quando aplicados repetidamente para salvar a vida desses bebês, influenciam negativamente nas suas funções motoras, sociais e emocionais a curto, médio e longo prazo. Assim, o ambiente da UTIN, se não manipulado para garantir um melhor e maior período repouso e uma menor quantidade de interrupções para procedimentos desnecessários, pode interferir na maturação e organização do sistema nervoso central dos prematuros.

Posicionamento: Promovendo a flexão e Evitando a extensão

Posicionamento: Promovendo a flexão e Evitando a extensão

Coughlin M, Lohman Mb, Gibbins S. Newborn & Infant Nursing Reviews 2010; 10; 104-106

 Reliability and Effectiveness of an Infant Positioning Assessment Tool …

Realizado por Paulo R. Margotto

DOI: https://doi.org/10.1053/j.nainr.2010.03.003

Durante os cuidados de rotina, deve ser ressaltada a necessidade de que as  crianças prematuras sejam contidas e posicionados em flexão, como uma manobra de proteção, a fim de reduzir a atividade motora excessiva.

Promover a flexão e evitar a extensão; manter a posição da cabeça na linha média por 72 horas para o RN de muito baixo peso (colocar o queixo no ombro pode abstrair fluxo sanguíneo da circulação cerebral, contribuindo com a EHI, além de ser desconfortável).

Dilemas Bioéticos em Neonatologia

Dilemas Bioéticos em Neonatologia

Rosana Alvesa, Valmin Ramos da Silva.

Disponível em: Dilemas bioéticos em neonatologiaResidência Pediátrica residenciapediatrica.com.br › dilemas-bioeticos-em-neonatologia › en-US.

Apresentação: Tatiane Martins Barcelo (R3 3m Neonatologia HMIB/SES/DF.Coordenação: Marta David. Rocha de Moura.

Bioética vem do grego bios (vida) + ethos (ética), é a ética da vida ou ética prática. “A bioética é o conjunto de conceitos, argumentos e normas que valorizam e justificam eticamente os atos humanos que podem ter efeitos irreversíveis sobre os fenômenos vitaisÉ preciso distinguir os termos: EUTANÁSIA (tratamento adequado à doenças incuráveis-“boa morte”; ORTOTANÁSIA (cuidados paliativos adequados prestado diante do paciente que está morrendo: DISTANÁSIA: prolongamento da vida de modo artificial, tornando o morrer doloroso e oneroso). Apenas cinco, dentre 125 escolas médicas nos Estados Unidos (EUA), ofereciam ensinamentos sobre terminalidade da vida e, apenas 26, dos 7048 programas de Residência Médica dos EUA, tratavam do tema em reuniões científicas!!! A bioética não distingue: Não iniciar e Interromper. Eticamente, é mais aceitável retirar a terapia do que não a iniciar, pois oferece ao paciente o benefício da dúvida. Mas a pergunta permanece: quando não iniciar ou interromper os cuidados intensivos neonatais? Todas as Unidades devem  determinar os seus limites de viabilidades na prematuridade extrema. Quanto ao Cuidados Paliativos: cuidado ativo e total do corpo da criança, mente e espírito, envolvendo o suporte a familiares, iniciando no diagnóstico e durante todo o tratamento. O Cuidado Paliativo se concentra na melhoria da qualidade de vida.