Categoria: Recém-Nascido de Baixo Peso

A hora de ouro: uma iniciativa de melhoria da qualidade para prematuros extremos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

A hora de ouro: uma iniciativa de melhoria da qualidade para prematuros extremos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

The Golden Hour: a quality improvement initiative for extremely premature infants in the neonatal intensive care unit. Croop SEW, Thoyre SM, Aliaga S, McCaffrey MJ, Peter-Wohl S.J Perinatol. 2020 Mar;40(3):530-539. doi: 10.1038/s41372-019-0545-0. Epub 2019 Nov 11.PMID: 31712659 Free PMC article. Artigo Livre!

Apresentação: Lucas de Carmo. Coordenação: Paulo R. Margotto/Marta David Rocha de Moura

  • Os protocolos Golden Hour (GH) priorizam a manutenção da estabilidade do RN prematuro extremo na primeira hora de vida.
  • Esses protocolos promovem prestação de cuidados eficientes e comunicação entre todos da equipe para melhorar a assistência ao RN.
  • Os resultados desse estudo em comparação a estudos anteriores, evidenciaram melhora significativa na manutenção de temperatura e controle de glicemia.
  • Os presentes achados também preenchem uma lacuna na literatura relacionado ao cuidado do prematuro extremo, sugerindo que o protocolo de GH pode ser ainda mais benéfico nesta subpopulação.
Recém-Nascido Prematuro Extremo

Recém-Nascido Prematuro Extremo

Apresentação: Aldo R Ferrini Filho – R4 Neonatologia. Coordenação: Marta David Rocha de Moura.

São recém-nascidos com idade gestacional menor que 28 semanas e compreendem 0,98% da população nascida viva na Maternidade do Hospital Regional da Asa Sul, com uma taxa de sobrevivência de 52,6%.

O maior desafio terapêutico no manejo destes RN é o controle dos desarranjos fisiopatológicos resultantes da marcada imaturidade

O cuidado mãe canguru teve um efeito protetor no volume das estruturas cerebrais em adultos jovens nascidos prematuros

O cuidado mãe canguru teve um efeito protetor no volume das estruturas cerebrais em adultos jovens nascidos prematuros

Kangaroo mother care had a protective effect on the volume of brain structures in young adults born preterm.Charpak N, Tessier R, Ruiz JG, Uriza F, Hernandez JT, Cortes D, Montealegre-Pomar A.Acta Paediatr. 2022 May;111(5):1004-1014. doi: 10.1111/apa.16265. Epub 2022 Feb 1.PMID: 35067976 Clinical Trial. Artigo Livre!

Realizado por Paulo R. Margotto.

Este foi um estudo de acompanhamento de longo prazo de um estudo controlado randomizado (ECR) realizado em Bogotá, Colômbia, entre 1993 e 1996. As variáveis de interesse nos resultados  aos 20 anos de idade foram os volumes cerebrais da substância cinzenta e branca e organização da substância branca, conforme determinado por anisotropia fracionada. A duração do cuidado mãe canguru em dias foi usada para determinar se havia uma relação dose-resposta entre a duração do cuidado canguru e as variáveis ​​de resultado. O grupo cuidado mãe canguru apresentou maiores volumes de substância cinzenta total e substância cinzenta cortical e substância cinzenta subcortical nos núcleos estriado, caudado e putamen. Com relação à substância branca, o grupo cuidado canguru apresentou um volume significativamente maior de tratos corticoespinhais. Interessante:  volume de substância cinzenta subcortical total aumentou 0,15 mm3 por dia de cuidado mãe canguru, assim como volume total do núcleo caudado, putamen e núcleo accumbens (aumentou 0,19 mm) e o volume cerebelar (aumentou 0,16 mm3) por dia de cuidado mãe canguru,  após ajustes. Esses achados indicaram uma relação dose-resposta entre a duração do cuidado mãe canguru e os efeitos neuroprotetores. Durante o cuidado mãe canguru, o útero da mãe é substituído pelos corpos dos pais. Assim, manter o bebê em posição pele a pele pode potencializar o desenvolvimento neurobiologicamente programado do cérebro durante os últimos meses de gestação, incluindo a maturação do cérebro

Nutrição Pós-Alta: Aleitamento Materno, Alimentos Complementares, Comportamento Alimentar e Problemas Alimentares / Cuidados Nutricionais do Prematuro na Transição para a Alta Hospitalar

Nutrição Pós-Alta: Aleitamento Materno, Alimentos Complementares, Comportamento Alimentar e Problemas Alimentares / Cuidados Nutricionais do Prematuro na Transição para a Alta Hospitalar

Nadja Haiden (Áustria) /Rita Silveira (RS).

25o Congresso Brasileiro de Perinatologia, entre os dias 1 a 4 de dezembro de 2021, ONLINE.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os bebês prematuros têm uma grande necessidade de nutrientes e por outro lado, apresentam imaturidade dos órgãos, o que contribui para a dificuldade de alcançar a ingesta alimentar adequada capaz de permitir que essas crianças tenham um crescimento adequado. Apresentam mais sono do que um bebê a termo, têm dificuldade na coordenação para manter sucção e deglutição, além de comorbidades persistentes. Há quatro padrões pós-natal ou padrões de crescimento pós-alta (ESPGHAM): AIG (ao nascer) /AIG (alta); PIG/AIG; AIG/PIG e PIG/PIG, ou seja, no momento da alta existem dois padrões: o crescimento apropriado correspondendo ao grupo 1 e 2 e  esses bebês têm alta acima do percentil 10 e o segundo padrão é o de bebês que precisam de um catch-up growth, eles recebem alta abaixo do percentil 10 e correspondem aos grupos 3 e 4. Eles têm requisitos muito mais elevados, de tal forma que se em uso de leite materno, precisa de aditivação (50% aditivação é possível atender perfeitamente aos requisitos dos bebês pós-alta), além de que leite materno aditivado no pós-alta, melhora função pulmonar aos 6 anos com melhores parâmetros antropométricos no grupo especial de prematuros com peso abaixo de 1250g até 1 ano de vida e uma melhor função visual. Os bebês amamentados não crescem tanto durante a sua permanência na UTI Neonatal, mas apresentam um crescimento melhor depois, especialmente no quesito perímetro cefálico. Também há uma correlação entre o resultado do neurodesenvolvimento e a amamentação (esse achado e conhecido como paradoxo da amamentação aparente). Como não temos disponível fortificante do leite humano pós-alta, na prática clínica temos intercalado fórmula de transição com o leite humano, com o objetivo de alcançar os objetivos propostos. Os dados disponíveis sugerem que não há um momento específico para a introdução de sólidos que se aplique com segurança a todos os bebês prematuros que constituem uma população de nível extremamente variado em termos do desenvolvimento de habilidades motoras e habilidades orais. Ter em mente que prematuros que desenvolveram disfunção oral necessitam de uma intervenção individualizada conduzida por uma Equipe multidisciplinar que deve incluir clínicos, nutricionistas e fonoaudiólogos especializados na função oral. Nos complementos trouxemos Parte da Palestra proferida pela Dra. Rita Silveira (RS) sobre Cuidados Nutricionais Do Prematuro na Transição para a Alta Hospitalar, ocorrida por ocasião do 25º Congresso Brasileiro de Perinatologia.  Na prevenção dos fatores que dificultam a via oral e geram intolerância alimentar, temos que trabalhar na prevenção dessa situação e é por isso que temos o que se chama atualmente de “Feeding Program” que é uma intervenção com treino de deglutição que melhora na habilidade de alimentação. O objetivo é o início da alimentação via oral e obtenção da alimentação exclusiva via oral em um curto período de tempo com prontidão para via oral em idades gestacionais mais precoces. Esse Programa de Estimulação Motora Oral começa com estimulação tátil extra, peri e intra-oral uma vez ao dia por 15 minutos por 10 dias, iniciando ao redor de 31 semanas. É enfatizado o papel do ZINCO que afeta o crescimento e o desenvolvimento cerebral de forma particular entre 24-54 semanas pós-menstrual que é um período muito crítico para a neuronutrição. A fórmula de transição pós-alta do prematuro tem um teor mais adequado de DHA e ARA, proporciona maior crescimento linear, ganho de peso e minerilização óssea. A fórmula de transição já tem um teor adequado de zinco e não precisa acrescentar o zinco (leite humano aditivado precisa de suplementação de zinco: iniciar a partir de 36 semanas de idade corrigida nas crianças em uso de leite materno: 1 mg/kg/dia e aumentamos até o máximo de 5mg/dia aos 6 meses de idade corrigida). No entanto, precisa acrescentar ferro. Fórmula de transição está recomendada para aqueles prematuros que não estão em alimentação com leite materno com idade <34 semanas e peso ao nascer <2000g, até 52 semanas (se nasce com 28 semanas, vai receber até 6 meses de vida) Para aqueles com DBP ou outras comorbidades, é sugerido usar até 9-12 meses de idade corrigida. A indicação pode muitas vezes começar já dentro da UTI para o prematuro <1800g quando o prematuro estiver pronto para alta hospitalar com peso aproximado de 1800g. Lembrar sempre que o leite materno é o padrão outro nutricional (não devemos nos esquecer jamais!). O segmento do prematuro é uma extensão do cuidado neonatal. Temos que ter manejo adequado na nutrição nas fases precoces da vida, pois isso vai impactar na qualidade de vida do nosso prematuro.

Microestrutura da substância branca neonatal e desenvolvimento emocional durante os anos pré-escolares em crianças que nasceram muito prematuras

Microestrutura da substância branca neonatal e desenvolvimento emocional durante os anos pré-escolares em crianças que nasceram muito prematuras

Neonatal white matter microstructure and emotional development during the pre-school years in children who were born very preterm. Kanel D, Vanes L, Pecheva D, Hadaya L, Falconer S, Counsell S, Edwards D, Nosarti C.eNeuro. 2021 Oct 9:ENEURO.0546-20.2021. doi: 10.1523/ENEURO.0546-20.2021. Online ahead of print.PMID: 34373253 Free article. Artigo Livre!

Realizado por Paulo R. Margotto.

QUAL É O SIGNIFICADO DESSE ACHADO?

 

As crianças nascidas muito prematuras correm um risco maior de desenvolver dificuldades socioemocionais em comparação com as nascidas a termo.

O presente mostrou que alterações precoces das características de difusão do fascículo uncinado (ou seja, desenvolvimento lento desse fascículo) em bebês muito prematuros avaliados em idade equivalente a termo foram associadas à desrregulação emocional na infância.

A identificação de substratos biológicos precoces ligados ao desenvolvimento emocional pode criar oportunidades para a prevenção e direcionamento de problemas emocionais emergentes, a fim de melhorar a saúde mental das crianças.

Em entrevista à mídia que tivemos acesso, uma das autoras, Chiara Nosarti, pesquisadora de neurodesenvolvimento e saúde mental da Universidade de Kings College London, no Rei Unido informou: esse estudo foi realizado em busca de ferramentas que ajudam a identificar precocemente esses tipos de problemas sociais e emocionais, sendo identificado naquelas crianças com menor desenvolvimento do fascículo uncinado, que conecta regiões envolvidas no cérebro na regulação emocional e déficits sociais na pré-escola.

Os investigadores alegam a necessidade de um número maior de participantes para validar os dados obtidos e acreditam que estão no caminho certo.

No momento não há uma maneira clara de identificar quais crianças vão desenvolver deficiências.

Encontrar um biomarcador com essa tarefa permite que as crianças mais susceptíveis recebam apoio e as intervenções de que precisam mais cedo, afirma a Dra. Chiara Nosarti.

Hipertensão induzida pela gravidez e resultado neonatal: resultados de um estudo de coorte retrospectivo em prematuros abaixo de 34 semanas

Hipertensão induzida pela gravidez e resultado neonatal: resultados de um estudo de coorte retrospectivo em prematuros abaixo de 34 semanas

Hypertension induced by pregnancy and neonatal outcome: Results from a retrospective cohort study in preterm under 34 weeks. 

Rocha de Moura MD, Margotto PR, Nascimento Costa K, Carvalho Garbi Novaes MR.PLoS One. 2021 Aug 18;16(8):e0255783. doi: 10.1371/journal.pone.0255783. eCollection 2021.PMID: 34407091 Free PMC article. Artigo Livre!
O estudo mostrou maior risco de enterocolite necrosante nos bebês de mães hipertensas (OR 2.0; CI 95% 1.1–3.7), além de maior probabilidade de bebês pequenos para a idade gestacional (OR 24;95% 1,6-3,6) e peso menor que 850g (OR 2.4; 95% CI 1.2–3.5)
Impacto do Método Mãe Canguru contínuo iniciado imediatamente após o nascimento (iKMC) na sobrevivência de recém-nascidos com peso ao nascer entre 1,0 a <1,8 kg: protocolo de estudo para um ensaio clínico randomizado

Impacto do Método Mãe Canguru contínuo iniciado imediatamente após o nascimento (iKMC) na sobrevivência de recém-nascidos com peso ao nascer entre 1,0 a <1,8 kg: protocolo de estudo para um ensaio clínico randomizado

Impact of continuous Kangaroo Mother Care initiated immediately after birth (iKMC) on survival of newborns with birth weight between 1.0 to < 1.8 kg: study protocol for a randomized controlled trial.WHO Immediate KMC Study Group.Trials. 2020 Mar 19;21(1):280. doi: 10.1186/s13063-020-4101-1.PMID: 32188485 Free PMC article. Artigo Gratuito!

Apresentação: Camila Rosa e Larissa Dutra.(R2 da Pediatria  e R3 da Neonatologia o HMIB/SES/DF).Coordenação: Marta David Rocha de Moura.

Neste estudo amplo, multicêntrico e multinacional conduzido em hospitais de poucos recursos, o cuidado contínuo – mãe canguru- iniciado imediatamente após nascimento em bebês com peso a entre 1,0 e 1,799 kg resultaram em uma redução significativa do risco de morte neonatal do que o atualmente recomendado- início do cuidado mãe-canguru após estabilização.

  • Desfecho óbito:

O-28 dias de vida: 191 bebês (12,0%) no grupo de intervenção e 249 bebês(15,7%) no grupo de controle (razão de risco,0,75; Intervalo de confiança de 95% [IC], 0,64 a 0,89;P = 0,001). REDUÇÃO DE 25%

  • Neste ensaio multicêntrico, o início do cuidado mãe canguru logo após o nascimento em bebês com peso ao nascer entre 1,0 e 1.799 kg melhorou a sobrevida neonatal em 25% em comparação com o tratamento mãe canguru iniciado após estabilização. O “número necessário para tratar” para prevenir uma morte foi 27 (95% CI, 17 a 77).
Artigo 5.379: Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva

Artigo 5.379: Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva

Jonathan M. Klein (University of Iowa (EUA).  12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020.  Realizado por Paulo R. Margotto.

A Conferência de Jonathan Klein (Estados Unidos) sobre Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva, por ocasião do bem sucedido 12º Simpósio Internacional de Neonatologia online com tradução simultânea. Jonathan Kein trás impressionantes números de sobrevivência (58%!) e de resultados de neurodesenvolvimento (11% de incapacidade severa e/ou paralisia cerebral entre 18-24meses!) desses bebês periviáveis 22-23 semanas. Eles acreditam que não é algo impossível (são pacientes difíceis, com certeza, mas não impossíveis). Trata-e de uma filosofia envolvida na medicina para cuidar desses pequeninos pacientes conquistada pela EXCELÊNCIA, comparável à chegada do homem à lua! Estão envolvidos 3 pilares: Competência (preparação total e completa dedicação), Trabalho em Equipe (respeitando e utilizando a capacidade dos outros; o sucesso depende do esforço de todos) e Identificação de Diferenças nesses Bebês Periviáveis (são bebês diferentes daqueles de 25-26 semanas). É difícil, mas não é impossível! Na Unidade eles têm um lugar separado com uma equipe médica e enfermagem separada, atendendo esses bebês mais críticos (75% trabalham nessa Unidade e o restante na outra Unidade). Há sempre um fellow, residentes, nutricionistas, farmacêuticos, terapeutas respiratórios e intensivistas neonatais. Além da decisão de reanimar, o mais importante é o tipo de cuidado. A principal causa de óbito nesses bebês periviáveis é a infecção e a hemorragia intraventricular. A abordagem desses bebês começa com os esteróides antenatais (dobra a sobrevida!). Evitar a hiperoxemia e a hipoxemia (iniciam a reanimação com 50% de oxigênio, atingindo Saturações de O2 entre 80-85% com 5-10 minutos de vida). Como esses bebês nascem na faze canalicular do desenvolvimento pulmonar e os segmentos cranianos amadurecem mais rápido do que os caudais, você pode ter algumas áreas do pulmão que são maduras o suficiente para a sobrevivência, mesmo com 22 semanas se você não danificar os pulmões. Essa é a razão pela qual esses bebês periviáveis ficam em ventilação de alta frequência por 66 dias (saem ao redor de 30 semanas de idade pós-menstrual!). Extubamos somente no momento em que os bebês estão prontos para terem um drive respiratório sustentável. Não pressionamos para falhar. A falha de extubação aumenta a mortalidade. Outra estratégia é a repetição do surfactante entre o 7º e 10º dia de vida para evitar o slump pós-surfactante (queda do surfactante) que ocorre em 20% nos bebês <1000 (fique atento naqueles que necessitam inicialmente de 2 ou mais doses de surfactante, pois esses tem o risco de 2 vezes mais de apresentar slump pós-surfactante!).Iniciam aminoácidos ao nascer até 4g/kg,  glicose na taxa de 4mg/kg/min, maiores taxas hídricas e lipídios após 12 horas iniciando com  0,5-1g/kg no máximo de 2g/kg ( maiores taxas associam-se com hemorragia pulmonar e maior mortalidade). Usam com frequência hidrocortisona na dose de estresse por dias, semanas ou meses dependendo da estabilidade e óxido nítrico inalatório se precisarem de mais de 70% de oxigênio. A sobrevida entre 22-23 semanas de idade gestacional é extremamente difícil, mas não é impossível. Não são casos sem esperanças! Na Unidade de Neonatologia do HMIB, a partir de nossos dados, o limite de viabilidade é ≥ 25 semanas, havendo uma possibilidade de atuação na zona cinzenta (24-24 sem 6 dias) na qual a abordagem obstétrica (esteroide pré-natal, tocólise, cesariana) tem importante impacto na decisão do neonatologista. Associado a esta interação obstetra-neonatologista, fatores que devem ser levados em conta na melhor decisão principalmente naqueles no limite da periviabilidade (próximos à viabilidade que é 25 semanas de idade gestacional), são: o sexo feminino, o nascimento único e o peso ao nascer. “Para reconhecer que o maior erro não é tentar e falhar, mas ao tentar, não fazer o máximo possível porque ao tentar, não demos o nosso melhor” Gene Kranz, NASA Flight Director.