Autor: Paulo Margotto

Este site tem por objetivo a divulgação do que há mais de novo na Medicina Neonatal através de Artigos (Resumidos, Apresentados, Discutidos e Originais), Monografias das Residências Médicas, principalmente do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB/SES/DF), Apresentações de Congresso e Simpósios (aulas liberadas para divulgação, aulas reproduzidas). Também estamos disponibilizando dois livros da nossa autoria (Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a Edição, 2013 e Neurossonografia Neonatal, 2013) em forma de links que podem ser baixados para os diferentes Smartphone de forma inteiramente gratuita. A nossa página está disponível para você também que tenha interesse em compartilhar com todos nós os seus conhecimentos. Basta nos enviar que após análise, disponibilizaremos. O nome NEONATOLOGIA EM AÇÃO nasceu de uma idéia que talvez venha se concretizar num futuro não distante de lançarmos um pequeno livro (ou mesmo um aplicativo chamado Neonatologia em Ação) para rápida consulta à beira do leito. No momento estamos arduamente trabalhando com uma excelente Equipe na elaboração da 4a Edição do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, que conterá em torno de mais 100 capítulos, abordando diferentes temas do dia a dia da Neonatologia Intensiva, com lançamento a partir do segundo semestre de 2018. O site também contempla fotos dos nossos momentos na Unidade (Staffs, Residentes, Internos). Todo esforço está sendo realizado para que transportemos para esta nova página os 6000 artigos do domínio www.paulomargotto.com.br, aqui publicados ao longo de 13 anos.Todas as publicações da página são na língua portuguesa. Quando completamos 30 anos do nosso Boletim Informativo Pediátrico com Enfoque Perinatal (1981- 2011), o berço do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, escrevemos e que resumo todo este empenho no engrandecimento da Neonatologia brasileira: nestes 30 anos, com certeza, foram várias as razões que nos impulsionam seguir adiante, na conquista do ideal de ser sempre útil, uma doação constante, na esperança do desabrochar de uma vida sadia, que começa em nossas mãos. Este mágico momento não pode admitir erro, sob o risco de uma cicatriz perene. É certamente emocionante fazer parte desta peça há tantos anos! "Não importa o quanto fazemos, mas quanto amor colocamos naquilo que fazemos"
Trajetória da cafeína na Neonatologia: 2006 a 2018

Trajetória da cafeína na Neonatologia: 2006 a 2018

Paulo R. Margotto

 

  • O principal estudo de Barbara Schmidt, em 2006 (1006 foram para o grupo da cafeína e 1000 para o grupo placebo), mostrou, como resultado inesperado, menor displasia broncopulmonar (DBP), além e menor incidência de canal arterial patente. O seguimento aos 18 a 21 meses (2007) melhorou a taxa de sobrevivência sem desabilidade neurocomportamental (reduziu a taxa de paralisia cerebral e atraso cognitivo), além de não aumentar o risco de morte ou incapacidade naqueles reanimados vigorosamente na Sala de Parto. Em 2010, foi evidenciado que a cafeína precoce diminui o tempo de ventilação mecânica, sendo cafeína considerada por Aranda, como a bala de prata da Neonatologia (umas das terapias mais seguras, mais custo-efetivas e eficazes no recém-nascido). Aos 5 anos (2012), houve evidência de diminuição significativa na função motora grossa e no distúrbio da coordenação no grupo da cafeína. Aos 11 anos do uso da cafeína (2007), não se mostrou efeitos na duração do sono ou apneia do sono (inclusive aos 5 anos de idade) e com diferença significativa para a menor deficiência motora no grupo da cafeína, sem diferenças na deficiência funcional e na performance acadêmica, demonstrando que nas doses, usadas neste ensaio, a cafeína neonatal é efetiva e segura na idade escolar média. Treze hospitais acadêmicos no Canadá, Austrália, Grã-Bretanha e Suécia (2018) demonstraram que aos 11 anos, a terapia com cafeína neonatal foi associada a melhor habilidades visuomotora, visuoperceptual e visuoespacial, nas crianças nascida com muito baixo peso. O uso precoce da cafeína (<3 dias) tem mostrado diminuição da DBP, apesar de estudo recente do grupo de Bancalari (2018) ter mostrado maior tendência à mortalidade no grupo da cafeína precoce, o que fez com que o estudo fosse interrompido e segundo os autores, é possível que o efeito da cafeína na mortalidade e nas morbidades neonatais possa ser superestimado devido à interrupção precoce do estudo (poder estatístico menor do que o planejado pelo término antecipado do estudo). Concluindo, Revisão Sistemática, Metanálise e Aplicação da  Classificação de Recomendações (2018) do grupo de Patel (Atlanta, EUA), englobando 39.549 RN paro o uso precoce versos tardio  da cafeína (estudos observacionais)  concluiu que  o início precoce da cafeína, em comparação com o início tardio, está associado a uma diminuição do risco de displasia broncopulmonar, tanto nas análises multivariadas  não ajustada (OR de 0,59; IC a 95%:0,39 a 0,90 [n= 63049 ])  como na análise ajustada (OR de  0,69; IC a 95%: 0,64-0,75), assim como com uma dose maior de cafeína (estamos evitando usar doses maiores devido a preocupações quanto a hemorragia cerebelar, convulsões, taquicardia). Interessante que uma análise post hoc de subgrupo do ensaio CAP também suporta o efeito benéfico do início precoce de cafeína no risco de DBP. No entanto, por tratar de estudos observacionais, poderiam ser influenciados pela confusão por indicação de tratamento precoce com cafeína. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usado precocemente a cafeína na dose habitual para um grupo selecionado de RN em ventilação não invasiva com grande chance de ventilação mecânica (RN≤1250g).
Cuidados perinatais no limite da viabilidade entre 22 e 26 semanas completas de gestação na Suíça

Cuidados perinatais no limite da viabilidade entre 22 e 26 semanas completas de gestação na Suíça

Limit of viability: The Swiss experience.Berger TM, Roth-Kleiner M.Arch Pediatr. 2016 Sep;23(9):944-50. doi: 10.1016/j.arcped.2016.06.009. Epub 2016 Jul 28.PMID: 27476994.Similar articles.

Apresentação: Patrícia Teodoro de Queiroz, Ana Carolina Cavalcante. Coordenação: Dr Diogo Pedroso

Cafeína é um fator de risco para a osteopenia da prematuridade nos pré-termo:estudo de coorte

Cafeína é um fator de risco para a osteopenia da prematuridade nos pré-termo:estudo de coorte

Caffeine is a risk factor for osteopenia of prematurity in preterm infants: a cohort study.

Ali E, Rockman-Greenberg C, Moffatt M, Narvey M, Reed M, Jiang D.BMC Pediatr. 2018 Jan 22;18(1):9. doi: Apresentação: Mateus Chadud de Pádua Resende, Pedro Henrique de Souza Tavares, Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília. Coordenador:Paulo Roberto Margotto

A partir de resultados em estudos animais (ratos) sugerindo que a cafeína reduz a densidade óssea através do aumento da osteoclastogênese e seu efeito calciúrico, foi conduzido um estudo piloto nos RN recebendo cafeína, avaliando a dose cumulativa ou a duração,  para a possibilidade de associação entre cafeína e doença metabólica óssea da prematuridade [DMO] (n-109 RN<32 semanas e peso ao nascer< 1500g). Não houve grupo controle pois todos recebiam cafeína, no entanto foram controlados fatores de risco, como diurético, nutrição parenteral, esteróide, ingesta de Vitamina D, paridade, fosfato sérico, idade gestacional e gênero. Diferente do estudo de Viswanathan et al (2014), os presente autores relataram significativa associação do uso de cafeína (dose acumulativa e duração) e DMO, principalmente nos menores prematuros, assim como com a dose acumulativa de esteróides, sem diferença entre os sexos. Concluem os autores que estudos adicionais são necessários para determinar menores doses efetivas de cafeína, diferentes estratégias de ventilação, ingestão adequada de vitamina D. Enquanto seria prudente triar estes bebês para DMO com intervalo menor (cada 2 semanas ao invés de cada 21 dias!). Quanto à trajetória da cafeína na Neonatologia: o principal estudo de Barbara Schmidt, em 2006 (1006 foram para o grupo da cafeína e 1000 para o grupo placebo), mostrou, como resultado inesperado, menor displasia broncopulmonar (DBP), além e menor incidência de canal arterial patente. O seguimento aos 18 a 21 meses (2007) melhorou a taxa de sobrevivência sem desabilidade neurocomportamental (reduziu a taxa de paralisia cerebral e atraso cognitivo), além de não aumentar o risco  de morte ou incapacidade naqueles reanimados vigorosamente na Sala de Parto. Em 2010, foi evidenciado que a cafeína precoce diminui o tempo de ventilação mecânica, sendo cafeína considerada por Aranda, como a bala de prata da Neonatologia (umas das terapias mais seguras, mais custo-efetivo e eficazes no recém-nascido). Aos 5 anos (2012), houve evidência de diminuição significativa na função motora grossa e no distúrbio da coordenação no grupo da cafeína. Aos 11 anos do uso da cafeína (2007), não se mostrou efeitos na duração do sono ou apneia do sono (inclusive aos 5 anos de idade) e com diferença significativa para a menor deficiência motora no grupo da cafeína, sem diferenças na  deficiência funcional e na performance acadêmica, demonstrando que nas doses, usadas neste ensaio, a cafeína neonatal é efetiva e segura na idade escolar média. Treze hospitais acadêmicos no Canadá, Austrália, Grã-Bretanha e Suécia (2018) demonstraram que aos 11 anos, a terapia com cafeína neonatal foi associada a melhor habilidades visuomotora, visuoperceptual e visuoespacial, nas crianças nascida com muito baixo peso. O uso precoce da cafeína (<3 dias) tem mostrado diminuição da DBP, apesar de estudo recente do grupo de Bancalari (2018) ter mostrado maior tendência à mortalidade no grupo da cafeína precoce, o que fez com que o estudo fosse interrompido e segundo os autores, é possível que o efeito da cafeína na mortalidade e nas morbidades neonatais possa ser superestimado devido à interrupção precoce do estudo (poder estatístico menor do que o planejado pelo término antecipado do estudo). Concluindo, Revisão Sistemática, Metanálise e Aplicação da  Classificação de Recomendações (2018) do grupo de Patel (Atlanta, EUA), englobando 39.549 RN paro o uso precoce versos tardio  da cafeína (estudos observacionais)  concluiu que  o início precoce da cafeína, em comparação com o início tardio, está associado a uma diminuição do risco de displasia broncopulmonar, tanto nas análises multivariadas  não ajustada (OR de 0,59; IC a 95%:0,39 a 0,90 [n= 63049 ])  como na análise ajustada (OR de  0,69; IC a 95%: 0,64-0,75), assim como com uma dose maior de cafeína (estamos evitando usar doses maiores devido a preocupações quanto a hemorragia cerebelar, convulsões, taquicardia). Interessante que uma análise post hoc de subgrupo do ensaio CAP também suporta o efeito benéfico do início precoce de cafeína no risco de DBP. No entanto, por tratar de estudos observacionais, poderiam ser influenciados pela confusão por indicação de tratamento precoce com cafeína. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usado precocemente a cafeína na dose habitual para um grupo selecionado de RN em ventilação não invasiva com grande chance de ventilação mecânica (RN≤1250g).

Apneia Neonatal-2018

Apneia Neonatal-2018

Adriana Kawaguchi, Paulo R. Margotto

Capítulo do livro Asistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, 4a Edição, 2018, Em Preparação.

Apneia é definida como uma interrupção do fluxo de ar nas vias respiratórias por um período igual ou superior a 20 segundos, ou por período de menor duração, se acompanhado de bradicardia, cianose ou palidez.A apneia da prematuridade reflete imaturidade do controle respiratório. Ela geralmente se resolve com idade gestacional pós-concepção 36 a 37 semanas em recém nascidos ≥ 28 semanas de gestação. Os recém-nascidos em < 28 semanas de gestação podem ter apnéia que persiste até ou além da gravidez a termo.

É necessária a diferenciação entre apnéia e respiração periódica. Esta última é caracterizada pela presença de movimentos respiratórios por um período de 10 a 15 segundos, intercalados por pausa respiratória de 5 a 10 segundos, sem cianose ou bradicardia. A respiração periódica ocorre em cerca de 25% dos recém-nascidos prematuros e em 2 a 6% dos bebês a termo. Tem bom prognóstico e não necessita de tratamento específico.

Não há dados que sugerem que o diagnóstico de apneia da prematuridade seja  associada a um risco aumentado de síndrome da morte súbita infantil (SMSI) ou que a monitorização domiciliar pode evitar SMSI em “ex-prematuros”. Apesar de recém-nascidos prematuros terem maior risco de SMSI, dados epidemiológicos e fisiológicas não suportam um nexo de causalidade com apneia da prematuridade. Dessa forma, o monitoramento domiciliar de rotina para recém-nascidos prematuros com apneia da prematuridade resolvida não é recomendado.

 

Resultados da abordagem padronizada da doença óssea metabólica de prematuridade

Resultados da abordagem padronizada da doença óssea metabólica de prematuridade

Outcomes of standardised approach to metabolic bone disease of prematurity.
Chin LK, Doan J, Teoh YS, Stewart A, Forrest P, Simm PJ.J Paediatr Child Health. 2018 Jan 2. doi: 10.1111/jpc.13813. [Epub ahead of print].PMID: 29292538.Similar articles.

Artigo Apresentado na Residência de Neonatologia do HMIB/SES/DF pelo Dr. Luis Henrique Jorge e Costa (R2 em Pediatria). .Coordenação:Evelyn Mirela.

  • A Doença metabólica ossea (DMO) geralmente ocorre de 6 a 16 semanas após o nascimento e pode ser clinicamente não detectada até ocorrer desmineralização grave.As complicações da DMO incluem aumento do risco de fraturas, comprometimento da função respiratória e miopia da prematuridade.A incidência prévia de fraturas de ossos longos e costelas no recém-nascido pode ocorrer entre 10 e 32%, embora as taxas atuais pareçam substancialmente inferiores. Dados de desfecho de curto prazo sugerem que a DMO é um transtorno autolimitado, com rápida recuperação ocorrendo entre oito e 16 semanas de idade.
Resultado de prematuros com leucomalácia cística periventricular transitória na imagem craniana seriada até a idade a termo equivalente

Resultado de prematuros com leucomalácia cística periventricular transitória na imagem craniana seriada até a idade a termo equivalente

Outcome of Preterm Infants with Transient Cystic Periventricular Leukomalacia on Serial Cranial Imaging Up to Term Equivalent Age.Sarkar S, Shankaran S, Barks J, Do BT, Laptook AR, Das A, Ambalavanan N, Van Meurs KP, Bell EF, Sanchez PJ, Hintz SR, Wyckoff MH, Stoll BJ, Carlo WA; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Pediatr. 2018 Apr;195:59-65.e3.
doi: 10.1016/j.jpeds.2017.12.010. Epub 2018 Feb 2.PMID: 29398046.Similar articles.

Apresentação:Juliana Esper, Breno Borges e Thalita Sá. Coordenação: Paulo R. Margotto. Internato em Neonatologia na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF. Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília

 

Vamos juntos entender o comportamento das lesões císticas da substância branca cerebral dos pré-termos, que conhecemos como leucomalácia periventricular (LPV). Em termos de neurodesenvolvimento o que ocorre com os cistos que “desaparecem” (now you see, now you don´t-agora você vê, agora você não vê, como se expressa Fisher PG em seu Editorial) ou com os cistos que aparecem mais tarde em relação  com os cistos persistentes? Respostas são dadas no estudo de Sarkar S et al (National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, EUA, 2018):Resultado de prematuros com leucomalácia cística periventricular transitória na imagem  craniana seriada até a idade a termo equivalente. A partir de 7063 RN (22-26sem6dia) que preencheram os critérios, 433 apresentação LPV cística (6,1%), sendo que  em 76 os cistos desapareceram, 87 os cistos persistiram e 270 os cistos apareceram tardiamente (assim, 6630 não apresentaram cistos).O desfecho composto primário de morte tardia ou comprometimento do neurodesenvolvimento foi mais comum em crianças com LPV desaparecida em comparação com lactentes sem LPV (Odds Ratio:2,89, IC 95% 1,82-4,61). Entre todos os lactentes com LPV, a incidência do desfecho primário composto não diferiu entre os lactentes com LPV desaparecida e persistente (P = .74), ou entre os lactentes com LPV desaparecida e os lactentes que apresentavam leucomalácia periventricular detectada apenas na 36ª semana em imagem craniana. Estes resultados persistiram mesmo com a odds ratio ajustada para os Centros. Ment L et al e De Vries et al, citados pelos autores, afirmam que o ultrassom (US) craniano constitui a técnica de neuroimagem de escolha para o screening de rotina para a leucomalácia cística no pré-termo de extremo baixo peso, havendo boa correlação com a neuropatologia e melhor marcador  de prevenção de paralisia cerebral nos pré-termo extremos. O presente estudo mostrou cistos”desaparecidos”, persistentes e tardios foram independentemente associados ao comprometimento do neurodesenvolvimento, reforçando a importância do rastreio sequencial tardio de neuroimagem para o diagnóstico de casos adicionais de LPV.Nos links, trouxemos a discussão da ventriculomegalia que pode traduzir perda de substância branca, afetando negativamente o neurodesenvolvimento (medidas lineares dos ventrículos laterais no US na idade corrigida a termo correlacionam-se com as anormalidades vistas na ressonância magnética). Grandes ventrículos laterais na região parietal na idade de 1 mês associam-se com pior resultado motor aos 2 anos). Trouxemos também o entendimento da hiperecogenicidade periventricular: à luz do neurodesenvolvimento e ressonância magnética, na nossa prática clínica não consideramos a hiperecogenicidade como leucomalácia, diferente de outros autores. Ela pode ser transitória, quando detectada nos primeiros 14 dias de vida (principalmente nos primeiros 6 dias de vida). A persistência depois de 14 dias implica em acompanhamento, pela possibilidade de  detecção de leucomalácia cística. Quando a hiperecogenicidade vem acompanhada  de dilatatação biventricular, a nossa atenção é maior e se estes achados  persistirem na alta do bebê, encaminhamos à Terapia Ocupacional, pois pode traduzir lesão cerebral difusa.

Gerenciamento de bebês extremamente baixo peso ao nascer na Sala de Parto

Gerenciamento de bebês extremamente baixo peso ao nascer na Sala de Parto

Management of Extremely Low Birth Weight Infants in Delivery Room.Nosherwan A, Cheung PY, Schmölzer GM.Clin Perinatol. 2017 Jun;44(2):361-375. doi: 10.1016/j.clp.2017.01.004. Epub 2017 Mar 9. Review.PMID: 28477666.Similar articles.

APRESENTAÇÃO: PATRÍCIA TEODORO DE QUEIROZ

R4 NEONATOLOGIA – HMIB/SES/DF

UNIDADE DE NEONATOLOGIA

COORDENAÇÃO: DIOGO PEDROSO

Prematuros extremos enfrentam grandes desafios no nascimento devido à sua fisiologia imatura levando a transição complicada. As morbidades multifatoriais e a falta de resultados robustos de desenvolvimento neurológico a longo prazo continuam sendo as principais barreiras no estabelecimento de diretrizes claras e bem definidas para a ressuscitação neonatal para essa população vulnerável.