Autor: Paulo Margotto

Este site tem por objetivo a divulgação do que há mais de novo na Medicina Neonatal através de Artigos (Resumidos, Apresentados, Discutidos e Originais), Monografias das Residências Médicas, principalmente do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB/SES/DF), Apresentações de Congresso e Simpósios (aulas liberadas para divulgação, aulas reproduzidas). Também estamos disponibilizando dois livros da nossa autoria (Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a Edição, 2013 e Neurossonografia Neonatal, 2013) em forma de links que podem ser baixados para os diferentes Smartphone de forma inteiramente gratuita. A nossa página está disponível para você também que tenha interesse em compartilhar com todos nós os seus conhecimentos. Basta nos enviar que após análise, disponibilizaremos. O nome NEONATOLOGIA EM AÇÃO nasceu de uma idéia que talvez venha se concretizar num futuro não distante de lançarmos um pequeno livro (ou mesmo um aplicativo chamado Neonatologia em Ação) para rápida consulta à beira do leito. No momento estamos arduamente trabalhando com uma excelente Equipe na elaboração da 4a Edição do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, que conterá em torno de mais 100 capítulos, abordando diferentes temas do dia a dia da Neonatologia Intensiva, com lançamento a partir do segundo semestre de 2018. O site também contempla fotos dos nossos momentos na Unidade (Staffs, Residentes, Internos). Todo esforço está sendo realizado para que transportemos para esta nova página os 6000 artigos do domínio www.paulomargotto.com.br, aqui publicados ao longo de 13 anos.Todas as publicações da página são na língua portuguesa. Quando completamos 30 anos do nosso Boletim Informativo Pediátrico com Enfoque Perinatal (1981- 2011), o berço do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, escrevemos e que resumo todo este empenho no engrandecimento da Neonatologia brasileira: nestes 30 anos, com certeza, foram várias as razões que nos impulsionam seguir adiante, na conquista do ideal de ser sempre útil, uma doação constante, na esperança do desabrochar de uma vida sadia, que começa em nossas mãos. Este mágico momento não pode admitir erro, sob o risco de uma cicatriz perene. É certamente emocionante fazer parte desta peça há tantos anos! "Não importa o quanto fazemos, mas quanto amor colocamos naquilo que fazemos"
Uso profilático de fluconazol em pré-termos extremos colonizados por Candida spp

Uso profilático de fluconazol em pré-termos extremos colonizados por Candida spp

Camila Arfelli Cabrera et al. Uso profilático de fluconazol em pré-termos extremos (2016)

Apresentação: Thaiana Beleza –MR5-Neonatologia/HMIB. Coordenação: Nathalia Bardal

O uso de fluconazol profilático em recém-nascidos de extremo baixo peso COLONIZADOS  pode minimizar o número de casos de candidíase invasiva e, consequentemente, reduzir a letalidade por este agente nesta população

No Complementos: A mudança do perfil de Candida com o uso  profilático de fluconazol

O aumento da incidência de resistência antifúngica, especialmente o fluconazol, justifica seu uso criterioso como agente profilático em hospitais

 

O uso da Ressonância Magnética em Neonatologia: uma visão para o profissional à beira do leito

O uso da Ressonância Magnética em Neonatologia: uma visão para o profissional à beira do leito

Terrie Inder (EUA)-PBSF.

Aula Apresentada na Plataforma Educacional da PBSF.

Reprodução realizada por Paulo R. Margotto.

São esclarecidas as diferentes sequências da RM (T1, T2, Difusão e Coeficiente ADC).  A parte mais poderosa da RM para bebês a termo é o diagnóstico, o prognóstico  do cenário da encefalopatia hipóxico-isquêmica  (EHI)  para ser capaz de realmente entender sobre o que é o padrão de lesão para prever o  resultado (lesão neuronal nuclear profunda cerebral [gânglios da base e tálamo] e a assim chamada divisor de águas ou lesão cerebral parassagital). É recomendado  fortemente que você faça  RM entre os dias 7 e 21, de preferência em torno do dia 10 ou 14 dias nos bebes com EHI. A lesão nos gânglios da base e  tálamo resultam em importantes percentuais de paralisia cerebral e déficit de intelecto. Vemos também o membro posterior da cápsula (PLIC: abreviatura o nome em inglês: posterior limb of the internal capsule). O PLIC vai da área corticoespinhal no cérebro até a coluna vertebral para neurônios motores importantes e é uma das primeiras áreas a mielinizar (importante nas funções motora e sensorial). Tão poderoso é esse membro posterior da mielinização da cápsula interna (PLIC) para déficits motores. Você pode ver que se a RM é normal, essas crianças andam e não desenvolvem paralisia cerebral e se for anormal, a grande maioria dessas crianças tem resultados anormais. A intensidade do sinal anormal no PLIC é um preditor preciso do resultado do neurodesenvolvimento em bebês nascidos a termo que sofrem de encefalopatia hipóxico-isquêmica.  Como diz Courtney Wusthoff (EUA), “Converse com o radiologista: você vê alguma coisa anormal no PLIC, nos gânglios basais e assim você tem informações úteis sobre o prognóstico”. Quanto ao prematuro com base em avaliações de risco, a RM na idade gestacional  equivalente a termo (TEA) tem um valor preditivo para a paralisia cerebral e motora, independente do US craniano precoce e outros fatores e só isso deve ser a razão para implementá-la e começar a usá-la . A satisfação e a confiança dos pais dependem da percepção de uma comunicação aberta que reflita compaixão, honestidade e carinho. Donna Ferriero diz que a RM-TEA realmente a escolha sábia, pois permite que se decida sobre as intervenções necessárias que melhoram os resultados. No nosso meio, sabemos a dificuldade da realização da RM no Serviço Público e sem sedação em muitos Serviços Privados. Somos as vozes políticas desses bebês e temos sim que continuar diuturnamente conversando com as autoridades mostrando a real necessidade da avaliação (com base em evidências) do cérebro dos nossos recém-nascidos a termo com EHI submetidos à hipotermia e de forma especial para grupos selecionados de pré-termos extremos. Devem ser oficializados canais que facilitam a realização da RM nesses grupos seletos para que possam ser assistidos às intervenções necessárias que melhoram os resultados.

Neuroimagem do cérebro do pré-termo: revisão e recomendações (Neuroimaging of the Preterm Brain: Review and Recommendations)

Neuroimagem do cérebro do pré-termo: revisão e recomendações (Neuroimaging of the Preterm Brain: Review and Recommendations)

Neuroimaging of the Preterm BrainReview and RecommendationsInder TE, de Vries LS, Ferriero DM, Grant PE, Ment LR, Miller SP, Volpe JJ.J Pediatr. 2021 Oct;237:276-287.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2021.06.014. Epub 2021 Jun 17.PMID: 34146549 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Quanto ao ultrassom craniano (cUS), esse, quando seriado,  fornece informações críticas sobre ambas a lesão cerebral em bebês prematuros e sua evolução ao longo do tempo (se não for seriado o diagnóstico da leucomalácia periventricular [LPV]cística é menos confiável. (o cUS permite detectar cistos na substância branca tão pequenos quanto 2mm!) O cUS seriado também permite a avaliação do crescimento do cérebro, um importante preditor do resultado do neurodesenvolvimento. O cUS permite documentar a incidência da hemorragia na matriz germinativa e permitiu a identificação de fatores de risco pré-natais e perinatais e tempo da lesão, identificar lesões cerebelares 4mm pela mastoide e além de poder facilmente acompanhar a progressão da dilatação ventricular pós-hemorrágica antes do o dos sintomas clínicos e identificar a LPV cística. Em contraste, cUS não é muito confiável para o diagnóstico de lesão difusa da substância branca não cística, não detecta mielinização, anormalidades na sustância cinzenta, conectividade, maturação glial ou malformações corticais. PVL não cística”, observável como lesões pontilhadas na substância branca na ressonância magnética, ocorre em 15% – 25% dos bebês e é responsável por aproximadamente 95% das lesões evidentes da substância branca cerebral visível por ressonância magnética. Assim, para  bebês entre 29-32 semanas  considerar apenas cUS. Agora, para os bebês <29 sem ou <1000g considerar RM SEM SEDAÇÃO, além de outras indicações adicionais. É fundamental envolver a família na neuroimagem: priorizar o papel significativo da comunicação qualificada de quaisquer resultados. Descobertas tranquilizadoras em imagens cerebrais de bebês prematuros não é um “desperdício”, mas em vez disso, uma oportunidade crítica para apoiar as famílias em nosso Cuidado. Agora é hora do Neonatologista adotarem a neuroimagem para fornecer uma compreensão da lesão e recuperação no desenvolvimento do cérebro.

 

Neuroimagem em Hipotermia Terapêutica

Neuroimagem em Hipotermia Terapêutica

Mike Weiss (EUA). Dr. Weiss é Professor Assistente do Departamento de Pediatria, Divisão de Neonatologia da UF Health, University of Florida. (Apresentação completa está na plataforma Educacional da PBSF).

 Plataforma Educacional PBSF: Home 

Agradeço ao Dr. Gabriel Variane (SP) pela possibilidade da reprodução (em parte) dessa palestra. Resumo realizado por Paulo R. Margotto.

É destacada  a importância da RM durante a hipotermia ativa com o objetivo de obter informações adicionais às famílias para tomar decisões clínica sobre a retirada do suporte nesses bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). Citando um caso grave de EHI, com o resultado da RM mostrando que todo o cérebro sofreu uma lesão grave, podendo apenas ver as áreas escuras no mapa ADC. Com esse achado o suporte foi retirado. Cita outro caso grave de EHI, da Dra. Terrie Inder no qual a RM realizada na própria UTI Neonatal, no 4º dia de vida, após a hipotermia, mostrou, com imagem de difusão ponderada, que eles ficaram surpresos, havia poucas lesões e assim o tratamento continuou e hoje é uma criança com noves meses com desenvolvimento normal e assim veja o poder da RM durante a hipotermia para fornecer informações mais objetivas para ajudar as famílias a tomarem decisão sobre o apoio à retirada do suporte. No nosso meio, sabemos a dificuldade da realização da RM no Serviço Público e sem sedação em muitos Serviços Privados. Somos as vozes políticas desses bebês e temos sim que continuar diuturnamente conversando com as autoridades mostrando a real necessidade da avaliação (com base em evidências) do cérebro dos nossos recém-nascidos a termo com EHI submetidos à hipotermia e de forma especial para grupos selecionados de pré-termos extremos. Devem ser oficializados canais que facilitam a realização da RM nesses grupos seletos para que possam ser assistidos às intervenções necessárias que melhoram os resultados.

Filho de mãe usuária de drogas/ Síndrome de Abstinência Neonatal/Intoxicação por Metadona

Filho de mãe usuária de drogas/ Síndrome de Abstinência Neonatal/Intoxicação por Metadona

Apresentação: Camila Pedatella Jaime (R2 em Pediatria-HMIB/SES/DF). Coordenação:  Maria Luíza

Intoxicação por Metadona

     Em situação de superdosagem de Metadona, em paciente recebendo metadona e  estando atento à Síndrome de rigidez torácica que pode ocorrer com a metadona, temos a seguinte conduta: suporte ventilatório; naloxone:0,1 mg/kg (0,25-0,5ml/kg da concentração de  0,4mg/ml), repetindo de acôrdo com a resposta a cada 3-5 minutos, devendo ser mantida alguma terapia com o opióide para evitar síndrome de abstinência.

Fenobarbital, inicialmente se convulsão e posteriormente, se muito necessário for, para acelerar a depuração do opióide.

Consultado o Dr. Charles Berne (Professor of Anaesthesia Pediatrics, Harvard Medical School) que nos informou: a metadona tem um metabolismo mais lento em recém-nascidos em comparação com bebês e crianças mais velhas, então você esperaria um período muito longo de narcotização parcial. Mesmo quando os bebês parecem relativamente acordados e respirando mais que o  ventilador, eles terão concentrações residuais de metadona por um longo tempo, portanto, eles exigem uma observação prolongada mesmo após a extubação e correm risco adicional de hipoventilação e apneia durante vários dias após a extubação.Eu não tenho uma opinião forte sobre fenobarbital neste cenário. Pode acelerar a depuração da metadona ao longo do tempo por indução da enzima hepática, mas pode ter uma interação direta mais imediata com a metadona para intensificar a depressão respiratória.

Alimentação oral de crianças em suporte respiratório não invasivo: Estudo europeu de 4 Centros

Alimentação oral de crianças em suporte respiratório não invasivo: Estudo europeu de 4 Centros

Enteral Feeding of Children on Noninvasive Respiratory Support: A Four-Center European Study.

Tume LN, Eveleens RD, Mayordomo-Colunga J, López J, Verbruggen SCAT, Fricaudet M, Smith C, Garcia Cusco MG, Latten L, Valla FV; ESPNIC Metabolism, Endocrine and Nutrition Section and the Respiratory Failure Section.Pediatr Crit Care Med. 2021 Mar 1;22(3):e192-e202. doi: 10.1097/PCC.0000000000002602.PMID: 33093326.

Apresentação: Kamilla Tuanny Braudes de Sinai (Residente 3º ano – Unidade de Terapia Intensiva HMIB). Coordenação: Alexandre Serafim.

Apesar das variações entre as UTIs Pediátricas em termos de uso de ventilação não invasiva (VNI), metas de nutrição e práticas de oferta, esse estudo sugere que a alimentação enteral precoce é possível durante a VNI, mesmo se as metas de energia não forem atingidas e com risco baixo de complicações.

TRATAR TODOS, NINGUÉM OU ALGUNS? (Treat all, treat none or some?)

TRATAR TODOS, NINGUÉM OU ALGUNS? (Treat all, treat none or some?)

Barbara Schmidt (EUA) no VII Encontro Internacional de Neonatologia, 26-27 de março de 2021, Porto Alegre, RS, Online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Objetivo: discutir como aplicamos da melhor forma os resultados dos estudos randomizados ou metanálises aos nossos pacientes nas nossas UTI Neonatais (como aplicar o número necessário para tratamento [NNT] aos pacientes da nossa própria UTI que talvez tenham diferentes riscos basais para o desfecho de interesse daqueles que estavam nos resultados originais). O NNT nos informa quantos indivíduos devem ser tratados para que se possa evitar a ocorrência de um evento (QUANTO MELHOR o tratamento, MENOR o NNT!). Por exemplo, o NNT para reduzir 1 caso canal arterial pérvio com a restrição hídrica é de 5, ou seja, precisamos restringir liquido em 5 bebes para evitar um canal arterial pérvio. O oposto é o número necessário para ocasionar dano (NNH). É muito importante sabermos que o NNT e o NNH vão mudar com mudança nos RISCOS BASAIS. Temos a obrigação de focarmos nos riscos basais das nossas UTI Neonatais para determinados eventos adversos e não no paciente individual, ANTES de aplicarmos determinadas terapias. Esse foi o grande objetivo de Barbara Schmidt nessa brilhante Palestra! Ela cita exemplos com a cafeína e a hidrocortisona na Displasia broncopulmonar (DBP). De acordo com o seu risco basal, que pode ser diferente do estudo original, você poderá ter que usar cafeína para evitar 1 DBP entre 16-37 pacientes (incidência de DBP for 20% no controle, diferente do estudo original da cafeína com 50% de DBP no controle e nesse caso, vai precisar tratar 7 a 16 pacientes para evitar 1 DBP). Agora veja para a hidrocortisona: se a sua incidência de DBP no controle for de 20%, você vai precisar usar hidrocortisona em até 861 RN para evitar 1 DBP!). Assim, Unidades com riscos baixos de DBP com base nesses dados especialmente a incerteza em relação ao tamanho do beneficio, devemos pensar duas vezes antes de instaurar uma política de acrescentar hidrocortisona à rotina nessas UTI Neonatais. O próximo exemplo é sobre ALVO DE SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO para os prematuros (Sat <90% e ≥90%). Já é do conhecimento de todos nós que houve mais morte no grupo da menor saturação, assim como enterocolite necrosante e aumento da retinopatia da prematuridade (ROP) tratada no grupo de maior alvo de saturação. No entanto, uma troca deveria ser considerada em Unidades Neonatais nas quais a incidência de ROP é muito elevada. Com o moderno tratamento, ROP nem sempre resulta em cegueira, no entanto, associa-se a importantes problemas do neurodesenvolvimento (motores e cognitivos e perda auditiva). Barbara Schmidt mostra como ajustar os números publicados de acordo com os seus riscos locais, comparando duas UTI com menor alvo de saturação de O2: UTI A (com base nos numero do NeOProM onde a mortalidade é 20% e 11% de ROP grave: NNT de 36 com IC a 95% de 20-167 e O NNH de 16-50) e a UTI B (que poderia ser a nossa) com 11% de mortalidade e 20% de ROP grave. Não podemos usar esses dados e não podemos acreditar que sejam esses dados para tratar ou causar dano. Seria uma falácia! Após ajustes, talvez tenhamos que tratar mais de 300 pacientes com mais O2 para prevenir uma morte. Basicamente na UTIN B (que poderia ser a nossa) vamos ter 10 vezes mais probabilidade de criar um caso a mais ROP tratada aumentando o oxigênio, mais do que salvar uma vida!Portanto, dependendo do seu risco a situação pode ser muito diferente do que vocês viram no estudo original da metanálise e também diria que se você está numa Unidade em que você luta com ROP grave e não luta com mortalidade, antes de ter uma política que não permite a enfermagem de deixar cair a saturação abaixo de 90, talvez você queira discutir essa. Assim, na UTIN B inventada (que poderia ser a nossa!) tem taxa alta de ROP tratada e com menor taxa de mortalidade. Nessa UTI os seus prematuros vão ganhar mais com menores taxas alvo de O2. Mais uma vez, excelente Palestra que nos mostra como devemos conhecer os nossos números!

 

Ordenha do cordão umbilical x atraso do clampeamento do cordão e desfechos em recém-nascidos prematuros extremos

Ordenha do cordão umbilical x atraso do clampeamento do cordão e desfechos em recém-nascidos prematuros extremos

Umbilical Cord Milking vs Delayed Cord Clamping and Associations with In-Hospital Outcomes among Extremely Premature Infants.Kumbhat N, Eggleston B, Davis AS, DeMauro SB, Van Meurs KP, Foglia EE, Lakshminrusimha S, Walsh MC, Watterberg KL, Wyckoff MH, Das A, Handley SC; Generic Database Subcommittee of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J Pediatr. 2021 May;232:87-94.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.12.072. Epub 2021 Jan 5.PMID: 33417919.

Apresentação:Larissa A. Dutra da Silveira – R5 Neonatologia,  Lays Silveira P. Pimentel – R4 Neonatologia. Coordenação: Paulo R. Margotto, Nathália Bardal.

Sabemos das vantagens do clampeamento tardio do cordão (CTC) (1 minuto para os a termo e 30 segundos para os prematuros, ambos que não necessitam de reanimação sobre o precoce), no entanto, muitos prematuros requerem alguma intervenção para fazer a transição para o ambiente extrauterino, o que pode limitar as oportunidades de clampeamento tardio do cordão nessa população. Para esse grupo, a ordenha de cordão (OC) passou a ser uma possível alternativa para a transfusão placentária com os benefícios semelhantes ao CTC. No presente envolvendo prematuros de 22 sem a 28 sem 6 dias, 432 foram expostos à OC e 1402 ao CTC (pelo menos 30 segundos de atraso). Na faixa entre 25-28sem e 6 dias, as taxas de hemorragia intraventricular (HIV) grave foram 2x maiores para ordenha de cordão (Odds ratio ajustadas de 1.89 com IC a 95% de 1.22-2.95), achados semelhantes a estudos recentes, realçando que o CCT nesses bebês é preferível à OC. A ocorrência da HIV se deve ao aumento do retorno venoso ao átrio direito, mais sangue entrando na aorta e cérebro (frágil matriz germinativa, deficiente autorregulação do fluxo sanguíneo) devido ao shunt D-E. No entanto Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano Eunice Kennedy Shriver e o conselho de monitoramento de dados e segurança aprovaram um novo ensaio da ordenha do cordão umbilical em comparação com o clampeamento tardio do cordão umbilical em bebês com idade gestacional maior (30-32 semanas de idade gestacional) e também em Avaliação a OC nos RN≥35 semanas deprimidos ao nascer. A reanimação com o cordão intacto não mostrou benefícios esperados, no entanto são necessários mais estudos. Assim, para os pré-termos <29 semanas, escolher o CCT (30-60 segundos) e evitar a OC.