Autor: Paulo Margotto

Este site tem por objetivo a divulgação do que há mais de novo na Medicina Neonatal através de Artigos (Resumidos, Apresentados, Discutidos e Originais), Monografias das Residências Médicas, principalmente do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB/SES/DF), Apresentações de Congresso e Simpósios (aulas liberadas para divulgação, aulas reproduzidas). Também estamos disponibilizando dois livros da nossa autoria (Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a Edição, 2013 e Neurossonografia Neonatal, 2013) em forma de links que podem ser baixados para os diferentes Smartphone de forma inteiramente gratuita. A nossa página está disponível para você também que tenha interesse em compartilhar com todos nós os seus conhecimentos. Basta nos enviar que após análise, disponibilizaremos. O nome NEONATOLOGIA EM AÇÃO nasceu de uma idéia que talvez venha se concretizar num futuro não distante de lançarmos um pequeno livro (ou mesmo um aplicativo chamado Neonatologia em Ação) para rápida consulta à beira do leito. No momento estamos arduamente trabalhando com uma excelente Equipe na elaboração da 4a Edição do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, que conterá em torno de mais 100 capítulos, abordando diferentes temas do dia a dia da Neonatologia Intensiva, com lançamento a partir do segundo semestre de 2018. O site também contempla fotos dos nossos momentos na Unidade (Staffs, Residentes, Internos). Todo esforço está sendo realizado para que transportemos para esta nova página os 6000 artigos do domínio www.paulomargotto.com.br, aqui publicados ao longo de 13 anos.Todas as publicações da página são na língua portuguesa. Quando completamos 30 anos do nosso Boletim Informativo Pediátrico com Enfoque Perinatal (1981- 2011), o berço do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, escrevemos e que resumo todo este empenho no engrandecimento da Neonatologia brasileira: nestes 30 anos, com certeza, foram várias as razões que nos impulsionam seguir adiante, na conquista do ideal de ser sempre útil, uma doação constante, na esperança do desabrochar de uma vida sadia, que começa em nossas mãos. Este mágico momento não pode admitir erro, sob o risco de uma cicatriz perene. É certamente emocionante fazer parte desta peça há tantos anos! "Não importa o quanto fazemos, mas quanto amor colocamos naquilo que fazemos"
Manejo Respiratório de Bebês Extremamente Prematuros: Uma Pesquisa Internacional

Manejo Respiratório de Bebês Extremamente Prematuros: Uma Pesquisa Internacional

Respiratory Management of Extremely Preterm Infants: An International Survey.Beltempo M, Isayama T, Vento M, Lui K, Kusuda S, Lehtonen L, Sjörs G, Håkansson S, Adams M, Noguchi A, Reichman B, Darlow BA, Morisaki N, Bassler D, Pratesi S, Lee SK, Lodha A, Modi N, Helenius K, Shah PS; on behalf of the International Network for Evaluating Outcomes of Neonates.Neonatol.gy. 2018;114(1):28-36. doi: 10.1159/000487987. Epub 2018 Apr 13.PMID: 29656287.Similar articles. Toronto, Canada.

Apresentação:Felipe Aguiar,Guilherme Miguel,Moisés Elias. Coordenação: Paulo R. Margotto

  • Os autores compararam as variações no manejo das condições respiratórias em prematuros nascidos <29 semanas, entre 10 Redes Neonatais (390 UTI Neonatais, das quais 321 responderam [82%] na Austrália / Nova Zelândia, Canadá, Finlândia, Illinois nos EUA, Israel, Japão, Espanha , Suécia, Suíça e Toscana na Itália). A maioria das Unidades em cada rede (50-100%) relatou o uso de CPAP de 5-8 cm H2O, assim como a intubação ocorreu com FiO2 entre 30-39% ou 40-49% e intubação precoce nos bebês entre 23-24 semanas.As formas mais comuns de estratégia não invasiva foram CPAP/NIPPV no Japão, Suécia e Suíça. INSURE na Austrália/Nova Zelândia, Canadá e Toscana, LISA na Finlândia e Espanha, Em Illinois e Israel CPAP NIPPV e INSURE foram similares. Quanto à Medicação: a minoria das Unidades de todas as Redes reportaram usar esteroides sistêmicos de rotina ou frequentemente (0-25% d Unidades; a maioria usam frequentemente narcóticos para sedação nos ventilados, entretanto, a minoria usaram de rotina ou frequentemente; 90 1 100% usaram cafeína fequentemente ou de rotina. LISA tem sido usado em mais de 50% nos países europeus com grande variação nos países nórdicos (9-100%). A maioria das Unidades usam SIPPV controlado por pressão, apesar de se saber que a ventilação direcionada a volume diminui a displasia broncopulmonar (DBP) e a mortalidade. De destaque: a maioria das Unidades não tem protocolo de prontidão da extubação!Nos links trouxemos o Protocolo da nossa Unidade quanto ao manuseio respiratório dos prematuros extremos:CPAP nasal, uso do surfactante incluindo o minimamente invasivo (Mini Insure), assim como a comparação de resultados da literatura com o Mini Insure e Insure ( o uso do Mini Insure em relação a à Ventilação mecânica e CPAP nasal isolado foi associado a menor probabilidade de morte e/ou DBP e menor hemorragia intraventricular.Estudos mostram que muito dos prematuros extremos respiram ou choram ao nascer (<26 semanas,67% respiram e 56% choram). Interessante  saber  que um lactente adicional poderia sobreviver até 36 semanas sem displasia broncopulmonar para cada 25 bebês tratados com CPAP nasal na Sala de Parto, ao invés de ser intubado!Se usarmos a cânula de alto fluxo como suporte primário, deixe sempre o modo CPAP nasal de prontidão, pois 25,5%  falham versos 13% no modo CPA nasal. Avaliando 30 Centros Neonatais, a evidência mostrou que  o suporte respiratório não invasivo seria menos prejudicial para o pulmão do que a ventilação endotraqueal. Como abordamos no Café Cientifico anterior, menos intubação na Sala de Parto diminui significativamente a hemorragia intraventricular nos prematuros extremos!Então, evite o quanto possível a ventilação mecânica e se o fizer, programe a extubação o mais rápido possível. Então: “MENOS É MAIS!”Paulo R. Margotto
Monografia-2017:Análise da introdução de protocolo para uso de surfactante minimamente invasivo – Mini Insure – em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Distrito Federal

Monografia-2017:Análise da introdução de protocolo para uso de surfactante minimamente invasivo – Mini Insure – em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Distrito Federal

KATE LIVIA ALVES LIMA

Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília, como requisito parcial para conclusão da Especialização em Neonatologia.Orientadores: Diogo Botelho De Sousa Neas Pedroso/ Paulo R. Margotto.

O tratamento da síndrome do desconforto respiratório em prematuros com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) preserva o surfactante e mantém o pulmão aberto, mas é insuficiente na deficiência grave de surfactante. A administração tradicional de surfactante está relacionada a períodos curtos de ventilação com pressão positiva e implica o risco de lesões pulmonares. O uso do nCPAP com surfactante, mas sem qualquer pressão positiva, pode funcionar de forma sinérgica. Neste estudo avaliou a introdução de um protocolo de aplicação de surfactante menos invasivo (MINI-INSURE) em uma unidade de terapia intensiva neonatal do distrito federal. OBJETIVO: Avaliar a relação do mini-insure em prematuros de 25 a 32 semanas de idade gestacional, com menores taxas de intubação, melhor neurodesenvolvimento, menor falha do CPAP nasal, menor duração da ventilação mecânica, menores taxas de DBP moderada a grave, menos lesão cerebral, maior sobrevivência. METODOLOGIA: estudo descritivo observacional, com coleta de dados do prontuário eletrônico sobre a introdução da técnica mini-insure, na UTIN do Hospital Materno Infantil de Brasília, com recém-nascidos com idade gestacional de 26 a 32 semanas que apresentem ao nascimento SDR, no período de novembro de 2016 a agosto de 2017. RESULTADOS: Foram elegíveis para o estudo um total de 15 pacientes, com idade gestacional entre 26 semanas e 1 dia e 31 semanas e 6 dias, que apresentaram SDR ao nascimento e receberam surfactante pelo mini-insure. Todos foram admitidos na UTIN em nCPAP e receberam surfactante nas primeiras 12 horas de vida, apenas 1 recebeu com 24 horas. Desses 8 tiveram uma boa evolução e desmamaram para O2 livre ou Hood, 7 apresentaram falha do CPAP: 2 necessitaram de VNI e 5 necessitaram de VM. Dos 15 pacientes do estudo, ocorreram 2 óbitos com menos de 72 horas de vida por hemorragia pulmonar, 1 caso de displasia pulmonar grave com alta em dependência de O2, 3 casos de displasia leve-moderada e 9 casos receberam alta sem displasia aos 28 dias de vida ou 36 semanas de idade gestacional pós-concepção. DISCUSSÃO: A incorporação de terapia de surfactante minimamente invasiva no pacote de cuidados de recém-nascidos menores de 32 semanas de gestação com respiração espontânea permite que uma estratégia primária de CPAP seja utilizada com uma alta taxa de sucesso e um baixo risco de pneumotórax, menor uso de ventilação mecânica invasiva e suas consequências a longo prazo, além de baixas taxas de displasia broncopulmonar com 36 semanas de idade gestacional pós-concepção e maior sobrevida. Nesse trabalho apesar do tamanho pequeno da amostra, pôde ser observado um baixo numero de DBP e comorbidades relacionadas. CONCLUSÃO: O tamanho pequeno da amostra do nosso estudo foi um fator limitante, limitando uma análise estatística dos dados coletados o que enriqueceria ainda mais o nosso trabalho, mas ainda assim foi possível avaliar a importância da implementação de tal técnica no serviço em benefícios dos RN prematuros, haja visto os vários dados mostrados na literatura mundial. PALAVRAS CHAVES: mini-insure, surfactante minimamente invasivo, síndrome desconforto respiratório, prematuro.

 

Variação da incidência e dos fatores de risco na Hemorragia Intraventricular severa em uma coorte populacional

Variação da incidência e dos fatores de risco na Hemorragia Intraventricular severa em uma coorte populacional

Incidence Trends and Risk Factor Variation in Severe Intraventricular Hemorrhage across a Population Based Cohort. Handley SC, Passarella M, Lee HC, Lorch SA.J Pediatr. 2018 May 10. pii: S0022-3476(18)30510-9. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.04.020. [Epub ahead of print].PMID: 29754865.Similar articles.

Apresentação:Felipe Borges, Guilherme Queiroz, Rodrigo Pio.Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasilia-6ª Série-Neonatologia-HMIB/SES/DF.Coordenação:Paulo R. Margotto.

Trata-se de uma coorte retrospectiva incluindo crianças de 22 a 31 semanas de gestação sem doença congênita grave e anomalias, nascidas em hospitais da Califórnia Perinatal Quality Care Collaborative, entre 2005 e 2015, tendo como desfecho primário do estudo, a  grave HIV (grau III ou IV). De 44028 lactentes, 24,4% apresentaram HIV, (16,5%  graus I ou II e 7,7% graus III ou IV). A incidência de HIV grave diminuiu significativamente em toda a Califórnia (de 9,7% em 2005 para 5,9% em 2015-redução de 39%, assim como diminuição da HIV graus I e II (de 18,3% para  14,1%-redução de 23% ).  Os fatores identificados na queda da HIV  na análise multivariada, foram,  especificamente esteróides pré-natais e intubação da Sala de Parto. Nas crianças com HIV grave, as taxas de exposição pré-natal a esteróides aumentou de 71,7% para 81,3%. As taxas de intubação na Sala de Parto diminuíram significativamente nos lactentes com HIV grave de 86,6% para 70,7%, uma diminuição 1,5% ao ano. Durante parte do estudo, foi implementada melhoria na qualidade das práticas na Sala de Parto, uma das quais foi a otimização do suporte respiratório. Assim a exposição pré-natal ao esteróide e menos intubação na  Sala de Parto foram as maiores contribuições  para a redução da HIV grave. ASSIM, MUDANÇA GENERALIZADA NA PRÁTICA PODE IMPACTAR RESULTADOS. Portanto, esses dados, em conjunto com outras literaturas, destacam a necessidade de esforços contínuos para otimizar as práticas na  Sala de Parto  e o manuseio dos RN de muito baixo peso ao nascer. Nos links evidências da associação significativa  da intubação como causa de HIV, principalmente após tentativa de intubação, assim como a ventilação mecânica e de forma especial, a sua duração! O uso de CPAP precoce tem mudado a incidência de HIV. Os menores graus de HIV também se associam a deficiente neurodesenvolvimento, principalmente nos RN<29 semanas (comprometimento da migração neuronal tardia, afetando negativamente as funções das áreas subcorticais), como demonstrado por estudos de tratografia. Também demonstramos na nossa Unidade diminuição da HIV grave analisando duas coortes semelhantes (17% para 6%!). Ao logo de 15 anos, Marba S et al demonstraram queda na  incidência da HIV  de 50,9% em 1991 para 11,9% em 2005. Trouxemos também uma informação sobre o papel da punção lombar nos primeiros 3 dias de vida e ocorrência da HIV grave (III e IV): OR ajustada (intervalo de confiança de 95%) = 2,64 (1,96-3,54) no dia-0; 2,21 (1,61-3,04) no dia 1; 1,55 (1,03-2,34) no dia 2; e 2,25 (1,50-3,38) no dia 3. Assim é muito importante que as Unidade Neonatais conheçam suas incidências de HIV para que possam reavaliar suas práticas caso apresentam altas incidências (excesso de intubação, de tentativas de intubação, suporte ventilatório agressivo e menor percentual de uso de esteróide pré-natal).

Discussão Clínica:Previsão do rebote da hiperbilirrubinemia; Cafeína e osteopenia da prematuridade; Procedimentos dolorosos e crescimento e desenvolvimento; Hérnia diafragmática congênita e o papel do ventrículo esquerdo

Discussão Clínica:Previsão do rebote da hiperbilirrubinemia; Cafeína e osteopenia da prematuridade; Procedimentos dolorosos e crescimento e desenvolvimento; Hérnia diafragmática congênita e o papel do ventrículo esquerdo

CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO

CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO

Marcela Soares Silva Ferreira.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília/SS/DF,  4a Edição, 2018, em Preparação.

A Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF ou CAF) é um tipo de suporte não invasivo que vem tendo seu uso difundido em Neonatologia há cerca de uma década. É um dispositivo que oferta gás aquecido e umidificado,com fluxo constante e em alta velocidade, através de pequenas cânulas.               Os mecanismos através dos quais o uso dessa terapia afeta o sistema respiratório e altera a troca de gases ainda não estão totalmente esclarecidos, mas estudos apontam para os seguintes fatores:               -Lavagem do espaço morto nasofaríngeo, facilitando a eliminação de CO2 e melhora da oxigenação;               – Diminuição do trabalho respiratório através da combinação do fluxo ofertado com o fluxo inspiratório, o que diminui consideravelmente a resistência inspiratória;               -Aquecimento e umidificação adequados dos gases, melhorando a condução e a conformidade pulmonarem comparação com o gás seco e refrigerado;               – Pressão de distensão positiva gerada a partir dofluxo alto na nasofaringe, proporcionando recrutamento pulmonar.               Além disso, a CNAFtem tido boa aceitação nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais por ser de uso fácil, mais suave, diminuir drasticamente a incidência de lesão nasal, ser bem tolerada pelos pacientes, ter boa aceitação entre os pais e profissionais e parecer ser uma boa alternativa para a pressão positiva nasal contínua nas vias aéreas (CPAPn).

Crescimento e marcadores bioquímicos de recém-nascidos prematuros até os seis meses de idade corrigida

Crescimento e marcadores bioquímicos de recém-nascidos prematuros até os seis meses de idade corrigida

 

Barreto GMS, Balbo SL, Rover MS  et al. J Human Growth Dev 208;28(1):18-26.

Crescimento e marcadores bioquímicos de recém- nascidos … – USP www.journals.usp.br/jhgd/article/download/138687/138681. Artigo Integral!

Apresentação:Letícia Rodrigues de Moraes. Coordenação: Miza Vidigal

Com o avanço tecnológico e científico, muitos recém-nascidos extremamente prematuros estão sobrevivendo, após passarem longo tempo na UTI Neonatal e sujeitas a várias complicações da própria prematuridade e dos procedimentos e manipulações a que são submetidas. Entre as complicações estão as que afetam o crescimento, um processo contínuo resultante da interação de fatores genéticos, hormonais, ambientais e nutricionais. As alterações no crescimento pós-natal podem levar ao retardo de crescimento e a problemas crônicos na infância, adolescência e vida adulta (obesidade, doenças cardiovasculares, hipertensão, Diabetes Melittus  tipo  2   e  dislipidemia, cujo conjunto se resume em Síndrome Metabólica (SM), sendo a resistência á insulina, a base para todas essas alterações.Esse quadro corrobora com a atual compreensão de que as doenças na fase adulta podem ser de origem fetal (a desnutrição intrauterina e o baixo peso ao nascer associados a alterações no crescimento pós-natal  são os predisponentes). Em um período de 1 ano e meio (2015-2016) os presentes autores avaliaram de forma prospectiva  o perfil metabólico de recém-nascidos prematuros após alta da UTI no primeiro ano de idade corrigida. Os autores relataram   que as concentrações  plasmáticas  de  triglicerídeos  e colesterol  foram  significativamente  diferentes (p<0,0001)   com   aumento   gradativo   nesse período, enquanto que a insulinemia reduziu no mesmo período de avaliação (p=0,024).A glicemia manteve-se estável neste período. A dinâmica  do  crescimento  do  recém-nascido prematuro é de aceleração máxima entre as 36-40 semanas de idade pós concepcionais, apresentando o maior catch-up, ou seja, maior velocidade de crescimento entre 24 a 36 meses, quando atingem percentis de normalidade nas curvas de referência. Os autores também relataram uma desaceleração do crescimento do perímero cefálico (PC), entre o primeiro e terceiro mês após a alta hospitalar com recuperação lenta até o sexto mês deidade corrigida, um fator preocupante. Elevadas concentrações de triglicerídeos em nascidos prematuros aumentam o risco do  desenvolvimento  de  doenças  cardiovasculares  no futuro, assim, deve se investir em ações que promovam nutrição adequada a essas crianças desde seu nascimento para minimizar os riscos de doenças crônicas futuras. Faz-se necessário o incentivo ao aleitamento materno que é um fator protetor contra a SM. No acompanhamento destes bebê prematuros faz-se necessário a avaliação do perfil lipídico, uma vez que são candidatos a maior risco de doenças cardiovasculares, diabetes e obesidade. O retardo do crescimento extrauterino (RCEU) nesses bebês prematuros é uma realidade.Nos links trouxemos relevantes informações a respeito da importância do conhecimento da Programação Nutricional do feto e recém-nascido (a importância do início precoce de adequadas ofertas de aminoácidos e lipídeos  já na primeira prescrição da nutrição parenteral, assim como o início precoce da nutrição enteral e não ter medo de  avançar (é essa que  faz o intestino crescer!). Ter em mente que tratamos “fetos fora do útero” Boher).Segundo Cooke R, todos os neonatologistas sabem nutrir o prematuro (e todos fazem de forma diferente!) e o resultado é  que quase 100% deixam a UTI com retardo do crescimento. A falta de nutrição em uma etapa crítica do desenvolvimento pode limitar o tamanho do cérebro, número de células, defeitos estruturais e complicações mais tardias que envolvem o desenvolvimento cognitivo (aprendizado, memória,), segundo Willian Ray. Uma das atribuições mais importantes do médico neonatologista é o gerenciamento nutricional individualizado no cuidado do recém-nascido. A nutrição precoce em bebês prematuros pode ser segura, eficaz e pode prevenir morbidade. O crescimento é importante, mas também precisamos considerar o neurodesenvolvimento a longo prazo e outras consequências.

Suporte nutricional para o bebê de extremo baixo peso: Implicações para mais que apenas crescimento (Nutrition Support for the ELBW Infant: Implications for More than Just Growth)

Suporte nutricional para o bebê de extremo baixo peso: Implicações para mais que apenas crescimento (Nutrition Support for the ELBW Infant: Implications for More than Just Growth)

Josef Neu. 11o Simpósio Internacional do Rio de Janeiro, 20-23 de junho de 2018

Atualmente , os  prematuros extremos estão sobrevivendo mais surfactante, técnicas ventilatórias, etc), mas estamos atrasados nossa capacidade de alimentá-los e parte  do problema está em nós mesmos e não  nos bebês. ´Há alguns  dogmas que  desenvolvemos na última técnica, como o atraso na oferta de aminoácidos e lipídios com aumentos muito graduais.Usamos muitas desculpas, sem base em evidências, para segurar a alimentação enteral, pois temos medo da nutrição enteral. ´Temos medo de iniciar precocemente lipídeos devido a: hiperbilirrubinemia, sepse, hipertensão pulmonar, doença pulmonar, doença hepática, trombocitopenia, risco de aumento dos triglicerídeos. 

É a nutrição enteral eu faz o intestino crescer. Em nutrição parenteral total sem nutrição enteral o intestino não cresce, além de aumentar a permeabilidade intestinal (aumenta o risco de infecção pelo aumento de translocação de bactérias) e de não aumentar os hormônios gastrintestinais. O crescimento é importante, mas também precisamos considerar o neurodesenvolvimento a longo prazo e outras consequências

Análise dos fatores de risco relacionados à ocorrência de hemorragia intracraniana nos recém-nascidos prematuros de uma UTI Neonatal.

Análise dos fatores de risco relacionados à ocorrência de hemorragia intracraniana nos recém-nascidos prematuros de uma UTI Neonatal.

Autora: Aline Damares de Castro Cardoso . Coordenação: Paulo R. Margotto e Joseleide de Castro

Nesta coorte de 163 RN pré-termos entre 25 semanas e 32 semanas e 6 dias, a hemorragia intraventricular (todos os graus) ocorreu em 15,30%. Os fatores associados estatisticamente significativos estudo foram: o peso menor que 1000g, a presença de doença da membrana hialina, o uso da ventilação mecânica acima de 2 dias e o uso de surfactante pulmonar exógeno.

 

CRESCIMENTO PÓS-NATAL DO PREMATURO: USO DE CURVAS

CRESCIMENTO PÓS-NATAL DO PREMATURO: USO DE CURVAS

Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital Materno Infantil de Ensino/SES/DF, 2018, em Preparação.

Consequências da restrição do crescimento extrauterino

Fatores nutricionais que operam no início da vida exercem fortes efeitos sobre a fisiologia e o metabolismo na vida adulta. Existem dois mecanismos básicos para o surgimento de alterações transitórias ou permanentes, inclusive possíveis desfechos indesejados relacionados à desnutrição precoce:

  1. Plasticidade do desenvolvimento: o fenótipo inicial pode ser alterado por uma série de influências no ambiente. É o que acontece, por exemplo quando há macrossomia do filho de mãe diabética ou quando há adaptação chamada restrição do crescimento por falta de nutrientes no ambiente intrauterino.
  2. Programação do desenvolvimento: efeito duradouro e até vitalício sobre a estrutura e/ou função do organismo secundário a um estímulo ou insulto aplicado numa fase crítica ou sensível do desenvolvimento. Relação observada, por exemplo, entre a testosterona e o surgimento da genitália masculina externa.