Autor: Paulo Margotto

Este site tem por objetivo a divulgação do que há mais de novo na Medicina Neonatal através de Artigos (Resumidos, Apresentados, Discutidos e Originais), Monografias das Residências Médicas, principalmente do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB/SES/DF), Apresentações de Congresso e Simpósios (aulas liberadas para divulgação, aulas reproduzidas). Também estamos disponibilizando dois livros da nossa autoria (Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a Edição, 2013 e Neurossonografia Neonatal, 2013) em forma de links que podem ser baixados para os diferentes Smartphone de forma inteiramente gratuita. A nossa página está disponível para você também que tenha interesse em compartilhar com todos nós os seus conhecimentos. Basta nos enviar que após análise, disponibilizaremos. O nome NEONATOLOGIA EM AÇÃO nasceu de uma idéia que talvez venha se concretizar num futuro não distante de lançarmos um pequeno livro (ou mesmo um aplicativo chamado Neonatologia em Ação) para rápida consulta à beira do leito. No momento estamos arduamente trabalhando com uma excelente Equipe na elaboração da 4a Edição do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, que conterá em torno de mais 100 capítulos, abordando diferentes temas do dia a dia da Neonatologia Intensiva, com lançamento a partir do segundo semestre de 2018. O site também contempla fotos dos nossos momentos na Unidade (Staffs, Residentes, Internos). Todo esforço está sendo realizado para que transportemos para esta nova página os 6000 artigos do domínio www.paulomargotto.com.br, aqui publicados ao longo de 13 anos.Todas as publicações da página são na língua portuguesa. Quando completamos 30 anos do nosso Boletim Informativo Pediátrico com Enfoque Perinatal (1981- 2011), o berço do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, escrevemos e que resumo todo este empenho no engrandecimento da Neonatologia brasileira: nestes 30 anos, com certeza, foram várias as razões que nos impulsionam seguir adiante, na conquista do ideal de ser sempre útil, uma doação constante, na esperança do desabrochar de uma vida sadia, que começa em nossas mãos. Este mágico momento não pode admitir erro, sob o risco de uma cicatriz perene. É certamente emocionante fazer parte desta peça há tantos anos! "Não importa o quanto fazemos, mas quanto amor colocamos naquilo que fazemos"
Persistência do Canal Arterial-Diretriz na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF-2021

Persistência do Canal Arterial-Diretriz na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF-2021

Apresentação: Thaiana Beleza. Coordenação: Marta David R. de  Moura.

PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL. Paulo R. Margotto, Viviana I. Sampietro Serafin. Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, 4a Edição, 2021).

Em resumo, as morbidades associadas ao canal arterial, como hemorragia pulmonar, hipotensão arterial refratária, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante levar-nos-iam a conduta simplicista de fechar todos os canais. No entanto, as evidências mostram que os resultados desta conduta podem ser piores com o tratamento agressivo, principalmente com o tratamento cirúrgico precoce, levando ao aumento de enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, além de outras complicações relacionadas ao neurodesenvolvimento. A identificação precoce de canais arteriais hemodinamicamente significativos em recém-nascidos pré-termos extremos (RN<28 semanas), associados a achados clínicos relevantes, possibilita selecionar os recém-nascidos com maior possibilidade de tratamento e com menor risco de morbidades, principalmente, com menores taxas de hemorragia pulmonar e possivelmente, menor incidência de displasia broncopulmonar. No tratamento farmacológico, surge nova opção quando não é possível o uso de antiinflamatórios não-esteroidais (indometacina, ibuprofeno), como o paracetamol, que atua inibindo o sítio da peroxidase do complexo prostaglandina H2 sintetase, sem os efeitos adversos daqueles. No pós-operatório da ligação cirúrgica do canal arterial, o neonatologista deve estar atento às complicações hemodinâmicas associadas à síndrome cardíaca pós-ligação, conhecendo a fisiopatologia para a melhor opção terapêutica. Evidências de vários estudos retrospectivos sugerem que o manejo pode ser modificado com o aumento do uso de tratamento conservador. Uma mudança de paradigma resultou em diminuição do uso de tratamentos para fechamento da PCA em alguns Centros. Esta abordagem cita a falta de melhora nos desfechos respiratórios e neurodesenvolvimento de curto e longo prazo como um argumento. A falta de evidências que apóiam as estratégias terapêuticas destinadas a alcançar o fechamento da PCA levou à adoção generalizada de um tratamento conservador com o objetivo de atenuar o impacto do volume do shunt sem alcançar o fechamento do ducto.

 

NEURORESSONÂNCIA MAGNÉTICA NEONATAL- compartilhando imagens: KERNICTERUS

NEURORESSONÂNCIA MAGNÉTICA NEONATAL- compartilhando imagens: KERNICTERUS

Paulo R. Margotto

“Kernicterus é devastador, porém, evitável”

Caso Clínico

Recém-nascido (RN) de 10 dias de vida, 37 semanas e 2 dias, parto normal, bossa occipital direita, peso ao nascer de 3.240g, com perda de peso de 13% (aos 10 dias de vida). Incompatibilidade ABO, Coombs direto negativo. Submetido á fototerapia por 24 horas. No domicílio refere dificuldade de amamentação (dificuldade de pega), sonolência. Com 9 dias de vida foi colhido bilirrubina sérica a nível ambulatorial, iniciando a noite quadro de irritabilidade e choro constante. Ao ser avaliado no Pronto Socorro, aos 10 dias de vida, apresentava-se ictérica e desidratada e com hipoglicemia. Foi encaminhada à UTI Neonatal, aonde chegou com posição em opistótono, desidratada (recebeu 3 fases rápidas num total de 50ml/Kg de Soro Fisiológico). Bilirrubina sérica de 22mg%.  Recebeu fenobarbital (20mg/kg + 10 mg/kg e manutenção de 5mg/kg). Gasometria normal, anion gap normal. Paciente evoluiu com Exame Neurológico alterado (hipertonia de membros superiores em extensão + hipertonia dos membros inferiores em flexão). PCR e hemograma normais e hemocultura negativa após 72 horas.

UTI PEDIÁTRICA: Causas infecciosas e autoimunes de encefalite em crianças

UTI PEDIÁTRICA: Causas infecciosas e autoimunes de encefalite em crianças

Infectious and Autoimmune Causes of Encephalitis in Children.Erickson TA, Muscal E, Munoz FM, Lotze T, Hasbun R, Brown E, Murray KO.Pediatrics. 2020 Jun;145(6):e20192543. doi: 10.1542/peds.2019-2543. Epub 2020 May 1.PMID: 32358069.

Apresentação: Antônio Batista de Freitas Neto. RIII – Medicina Intensiva Pediátrica HMIB. Coordenação: Alexandre Serafim.

  • JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A encefalite pode resultar em morbimortalidade neurológica em crianças. As causas infecciosas e não infecciosas recentemente reconhecidas de encefalite tornaram-se cada vez mais importante na última década.
  • MÉTODOS: Revisamos retrospectivamente os registros médicos de pacientes pediátricos em Houston diagnosticados com encefalite em uma área de captação urbana e rural entre 2010 e 2017. Conduzimos uma investigação para compreender a etiologia, as características clínicas e práticas de teste diagnóstico nesta população.
  • RESULTADOS: Foram avaliados 231 pacientes que se enquadraram na definição de caso de encefalite, entre os quais 42% não tinham etiologia reconhecida. Entre aqueles com uma etiologia identificada, a mais comum foi infecciosa (73; 31%), incluindo virais (n = 51; 22%), sendo o mais frequente West Vírus do Nilo (WNV; n = 12) e bacteriano (n = 19; 8%), sendo o mais frequente Bartonella henselae (n = 7). Entre os casos de encefalite autoimune (n = 60; 26%), a mais frequente a causa foi encefalite anti-receptor N-metil-D-aspartato (NMDAR) (n = 31). As causas autoimune foram vistas mais comumente em pacientes do sexo feminino (P, 0,01). Testes de Herpes simplex vírus e enterovírus eram quase universais; testes para encefalite anti-NMDAR, WNV e Bartonella era menos comum.
  • CONCLUSÕES: WNV foi a causa infecciosa mais comum de encefalite na nossa população pediátrica apesar da menor frequência de teste para WNV do que o vírus do herpes simplex ou enterovírus. O aumento dos testes para encefalite anti-NMDAR resultou na identificação frequente de casos. Aumento da conscientização e testes para WNV e Bartonella provavelmente resultariam em mais causas identificadas de encefalite pediátrica. O diagnóstico etiológico precoce de encefalites pode levar a melhorar os resultados clínicos.
FELIZ 2021!

FELIZ 2021!

Paulo R. Margotto

ANO 2020, o ano que resiste em acabar, deixando feridas em nossas mentes pelas  perdas de mais de 190 mil  brasileiros, mas em permeio ao negacionismo e ignorância (“nada custa mais caro do que a ignorância!”) a Ciência, em um dos maiores recordes da história da humanidade (apenas 9 meses!) trouxe a todos nós  ESPERANÇA de que podemos SIM enfrentar inimigos invisíveis! VIVA A CIÊNCIA!

Que tenhamos um ANO DE 2021  IMUNIZANTE! e que Deus, o Ser maior,  nos inspire e nos guie na caminhada de 2021!

Artigo 5.379: Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva

Artigo 5.379: Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva

Jonathan M. Klein (University of Iowa (EUA).  12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020.  Realizado por Paulo R. Margotto.

A Conferência de Jonathan Klein (Estados Unidos) sobre Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva, por ocasião do bem sucedido 12º Simpósio Internacional de Neonatologia online com tradução simultânea. Jonathan Kein trás impressionantes números de sobrevivência (58%!) e de resultados de neurodesenvolvimento (11% de incapacidade severa e/ou paralisia cerebral entre 18-24meses!) desses bebês periviáveis 22-23 semanas. Eles acreditam que não é algo impossível (são pacientes difíceis, com certeza, mas não impossíveis). Trata-e de uma filosofia envolvida na medicina para cuidar desses pequeninos pacientes conquistada pela EXCELÊNCIA, comparável à chegada do homem à lua! Estão envolvidos 3 pilares: Competência (preparação total e completa dedicação), Trabalho em Equipe (respeitando e utilizando a capacidade dos outros; o sucesso depende do esforço de todos) e Identificação de Diferenças nesses Bebês Periviáveis (são bebês diferentes daqueles de 25-26 semanas). É difícil, mas não é impossível! Na Unidade eles têm um lugar separado com uma equipe médica e enfermagem separada, atendendo esses bebês mais críticos (75% trabalham nessa Unidade e o restante na outra Unidade). Há sempre um fellow, residentes, nutricionistas, farmacêuticos, terapeutas respiratórios e intensivistas neonatais. Além da decisão de reanimar, o mais importante é o tipo de cuidado. A principal causa de óbito nesses bebês periviáveis é a infecção e a hemorragia intraventricular. A abordagem desses bebês começa com os esteróides antenatais (dobra a sobrevida!). Evitar a hiperoxemia e a hipoxemia (iniciam a reanimação com 50% de oxigênio, atingindo Saturações de O2 entre 80-85% com 5-10 minutos de vida). Como esses bebês nascem na faze canalicular do desenvolvimento pulmonar e os segmentos cranianos amadurecem mais rápido do que os caudais, você pode ter algumas áreas do pulmão que são maduras o suficiente para a sobrevivência, mesmo com 22 semanas se você não danificar os pulmões. Essa é a razão pela qual esses bebês periviáveis ficam em ventilação de alta frequência por 66 dias (saem ao redor de 30 semanas de idade pós-menstrual!). Extubamos somente no momento em que os bebês estão prontos para terem um drive respiratório sustentável. Não pressionamos para falhar. A falha de extubação aumenta a mortalidade. Outra estratégia é a repetição do surfactante entre o 7º e 10º dia de vida para evitar o slump pós-surfactante (queda do surfactante) que ocorre em 20% nos bebês <1000 (fique atento naqueles que necessitam inicialmente de 2 ou mais doses de surfactante, pois esses tem o risco de 2 vezes mais de apresentar slump pós-surfactante!).Iniciam aminoácidos ao nascer até 4g/kg,  glicose na taxa de 4mg/kg/min, maiores taxas hídricas e lipídios após 12 horas iniciando com  0,5-1g/kg no máximo de 2g/kg ( maiores taxas associam-se com hemorragia pulmonar e maior mortalidade). Usam com frequência hidrocortisona na dose de estresse por dias, semanas ou meses dependendo da estabilidade e óxido nítrico inalatório se precisarem de mais de 70% de oxigênio. A sobrevida entre 22-23 semanas de idade gestacional é extremamente difícil, mas não é impossível. Não são casos sem esperanças! Na Unidade de Neonatologia do HMIB, a partir de nossos dados, o limite de viabilidade é ≥ 25 semanas, havendo uma possibilidade de atuação na zona cinzenta (24-24 sem 6 dias) na qual a abordagem obstétrica (esteroide pré-natal, tocólise, cesariana) tem importante impacto na decisão do neonatologista. Associado a esta interação obstetra-neonatologista, fatores que devem ser levados em conta na melhor decisão principalmente naqueles no limite da periviabilidade (próximos à viabilidade que é 25 semanas de idade gestacional), são: o sexo feminino, o nascimento único e o peso ao nascer. “Para reconhecer que o maior erro não é tentar e falhar, mas ao tentar, não fazer o máximo possível porque ao tentar, não demos o nosso melhor” Gene Kranz, NASA Flight Director.

Cuidado Perinatal Ativo de Bebês Prematuros na Rede Neonatal Alemã

Cuidado Perinatal Ativo de Bebês Prematuros na Rede Neonatal Alemã

der Wense A, Weller U, Active perinatal care of preterm infants in the German Neonatal Network.Humberg A, Härtel C, Rausch TK, Stichtenoth G, Jung P, Wieg C, Kribs A, von Höhn T, Olbertz DM, Felderhoff-Müser U, Rossi R, Teig N, Heitmann F, Schmidtke S, Bohnhorst B, Vochem M, Segerer H, Möller J, Eichhorn JG, Wintgens J, Böttger R, Hubert M, Dördelmann M, Hillebrand G, Roll C, Jensen R, Zemlin M, Mögel M, Werner C, Schäfer S, Schaible T, Franz A, Heldmann M, Ehlers S, Kannt O, Orlikowsky T, Gerleve H, Schneider K, Haase R, Böckenholt K, Linnemann K, Herting E, Göpel W.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020 Mar;105(2):190-195. doi: 10.1136/archdischild-2018-316770. Epub 2019 Jun 27.PMID: 31248963.

Apresentação: Flávia Moura (R3 em Neonatologia/HMIB). Coordenação: Marta David Rocha de Moura. Revisão e Complementação: Paulo R. Margotto

uO cuidado perinatal ativo de bebês prematuros melhora a sobrevida, especialmente na fronteira da viabilidade. As diretrizes atuais na Alemanha recomendam cuidados perinatais ativos para bebês ≥ 24 semanas de gestação. O cuidado perinatal ativo em 22 semanas é recomendado somente após aconselhamento e consentimento dos pais. Na  GNN, a hemorragia intracraniana de alto grau ainda é uma das principais causas de óbito. A hemorragia pulmonar o é causa relevante de óbito em todas idades gestacionais. As taxas de sobrevida específica da idade gestacional em 24 semanas foram altas no Japão (84%), Finlândia (71%) e Suécia (70%), mas muito baixas em muitas outras redes, com uma taxa de sobrevida total de 64%. Nessa Rede Alemã de Neonatologia a sobrevida na mesma idade gestacional foi de 75% de 1165 bebês durante os anos de 2011-2016. Mortalidade de bebês no limite da viabilidade é um bom marcador para a qualidade do atendimento. No entanto, a qualidade de vida relacionada à saúde após a alta é um fator importante para a participação na vida adulta. Foi encontrado um aumento significativo do uso de esteroides pós-natal em Centros com alta sobrevida. Uma abordagem proativa de cuidado perinatal diminui a mortalidade, especialmente em idades gestacionais mais baixas. Além do  mais, a participação em uma rede de Centros Perinatais diminui a mortalidade, em particular em centros com sobrevida inicial mais baixa. Esses dados podem influenciar as futuras recomendações nacionais, sugerindo que bebês prematuros NÃO devem ser excluídos do cuidado perinatal ativo devido aos limites definidos com base na idade gestacional e recomendações de apoio com ênfase no aconselhamento dos pais, levando em consideração a experiência específica da UTI Neonatal.

Ligadura do Canal Arterial Patente e Resultados (benefício, prejuízo ou viés?) e A Ascensão do Acetaminofeno (Paracetamol) para o tratamento do canal arterial patente

Ligadura do Canal Arterial Patente e Resultados (benefício, prejuízo ou viés?) e A Ascensão do Acetaminofeno (Paracetamol) para o tratamento do canal arterial patente

Dany  Weisz  (EUA). 12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 21 de outubro de 2020.

Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto.

Quanto à Ligadura do Canal Arterial, Dany Weisz traz evidências da desmistificação das morbimortalidade descrita associada à ligadura do canal arterial. Um fator de peso nessa indicação é o recém-nascido que não consegue deixar a ventilação mecânica, evidenciando o poder  dessa na decisão da ligadura.  Uma das causas a diminuição da ligadura do canal arterial tem sido devido a nossa capacidade de extubar mais precocemente esses bebês, com aumento da espera do fechamento espontânea e talvez, com maior uso e corticosteroides. Abordagens observacionais para a decisão da ligadura do canal arterial criaram duas fontes de viés no uso da ligadura unicamente como tratamento de resgate após falha do tratamento medicamentoso. Por essa razão temos confundidores de indicação (os bebês mais graves ou aqueles que vão apresentar comorbidades precoces podem mais provavelmente ter recebido a ligadura cirúrgica e viés de seleção (inclusão de bebes tratados de forma medicamentosa que nunca foram candidatos para a ligadura persistência canal arterial [PCA] fechada com terapia medicamentosa). Assim considerando esses vieses, permanece a pergunta: embora a ligadura esteja associada a diferentes desfechos é a cirurgia em si ou o bebê? Se não, essas morbidades que surgem antes da ligadura devem ser consideradas em análises multivariadas. Se não, essas morbidades podem introduzir vieses contra o grupo da ligadura. Assim, os bebês com ligadura tiveram mais suporte ventilatório e essa necessidade já existia antes da ligadura. É importante frisar que esses fatos aumentam a incidência de displasia broncopulmonar (DBP) e déficits neurológicos e consequentemente a gravidade da doença pulmonar é pelo fator confundidor que precisa de se ajustado por uma análise multivariável. Na  opinião de Danny Weisz , isso estava faltado em vários estudos anteriores (com   o ajuste e fatores confundidores de indicação) a associação entre a ligadura e a redução da mortalidade é algo bom de mais para ser verdade (odds ratio 0.09 [95% IC, 0.04-0.21]) – assim a ligadura estava associada a 91% de redução na probabilidade de óbito segundo o nosso estudo. Em comentário de Elizabeth E. Foglia e Barbara Schmidth, “não podemos pensar em qualquer terapia que reduz a odds ratio ajustada de morte em 91% nos prematuros extremos”, o que Danny Weisz concordou  (é pouco provável que esse resultado seja verdade). Esse achado de grande redução de mortalidade com a ligadura deva ser devido a um viés e não essa associação tão benéfica assim.  Os pacientes com tratamento medicamentoso provavelmente tiveram alta mortalidade provavelmente devido ao fator confundidor por contra-indicação e do paradigma do tratamento da ligadura como resgate na população pediátrica (são tratados até sobreviverem e elegíveis para a ligadura). No entanto, parece que a ligadura cirúrgica do canal arterial seja benéfica! Uma alternativa à ligadura cirúrgica seria o fechamento com um dispositivo transcateter (percussor amplactzer) com êxito m 96% dos casos, 2% de mortalidade e 8% de efeitos adversos e com menor risco da síndrome pós-ligadura.

Quanto o uso do Paracetamol no fechamento do canal arterial, os estudos mostram semelhante eficácia em relação ao ibuprofeno e indometacina, sem os efeitos colaterais desses, com exceção nos bebês prematuros extremos (menor eficácia com o paracetamol) e com sinalização de que o paracetamol tenha melhor eficácia depois de 14 dias. A administração do paracetamol de forma contínuo deve ser evitada, devido a maiores complicações (dobrou a incidência de DBP). Outro ponto de vista a ser explorado é a possível combinação dos inibidores da COX com o inibidor da POX (paracetamol). Inibindo ambas as regiões da enzima poderia ampliar a eficácia de ambos Essa possibilidade foi explorada em estudos com pequeno número de casos, obtendo o dobro de eficácia com a combinação. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usado o paracetamol (oral) quando há falha do ibuprofeno (oral) ou como de primeira linha na presença de contra-indicações do ibuprofeno, como contagem de plaquetas <100.000/mm3, distensão abdominal, suspeita de enterocolite necrosante, sangramento gastrintestinal ativo, oligúria (<1ml/kg/h ou creatinina >1,7 mg% (>48 h de vida), malformação gastrintestinal e renal, em uso de corticosteroide (pelo risco de perfuração intestinal), hiperbilirrubinemia grave e perfurações intestinais.

FELIZ NATAL! Linha de Tempo do Paracetamol na Neonatologia (no fechamento do canal arterial)

FELIZ NATAL! Linha de Tempo do Paracetamol na Neonatologia (no fechamento do canal arterial)

Paulo R. Margotto.

Ao longo de 10 anos da inserção do paracetamol na terapêutica medicamentosa do canal arterial na Neonatologia, foram levantados questionamentos como o link farmacológico entre o paracetamol e fechamento do canal arterial, sobre a sua eficácia nos prematuros extremos, idade pós-natal de melhor eficácia e efeitos colaterais imediatos e a longo prazo.

Foram realizados estudos comparando o paracetamol oral com ibuprofeno oral e indometacina venosa, com resultados similares sem os efeitos colaterais dos inibidores da COX (indometacina, ibuprofeno)

O mecanismo de ação do paracetamol age reduzindo a síntese de prostaglandinas pela inibição da prostaglandina sintetase (PGHS), como ocorre com os antiinflamatório não esteroidais (indometacina, ibuprofeno), mas agindo em um local enzimático diferente, chamado região da peroxidase (POX).

Estudos explicam os menores efeitos colaterais do paracetamol devido ao metabolismo oxidativo lento e produção hepática lenta de metabólitos tóxicos como o N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI) e alta taxa de síntese de glutationa (essa conjuga-se com o NAPQI e torna -o  um metabolito renal seguro)

Estudos mais recentes tem demonstrado possível menor efeito sobre os prematuro extremos e melhor eficácia após 14 dias e vida, devendo ser comprovado com maior número de pacientes.

Considerar sempre o uso intermitente do Paracetamol (o uso de forma contínua associou-se com maiores morbidades, como aumento significativo da Displasia broncopulmonar (de 26% para 54%, além do aumento da enterocolite necrosante, aumento do tempo de ventilação não invasiva, necessidade de um segundo e terceiro curso e maior necessidade de ligadura cirúrgica).

 Outro ponto de vista a ser explorado é a possível combinação dos inibidores da COX com o inibidor da POX (paracetamol). Inibindo ambas as regiões da enzima poderia ampliar a eficácia de ambos Essa possibilidade foi explorada em estudos com pequeno número de casos, obtendo o dobro de eficácia com a combinação.

Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usado o paracetamol (oral) quando há falha do ibuprofeno (oral) ou como de primeira linha na presença de contra-indicações do ibuprofeno como contagem de plaquetas <100.000/mm3,        distensão abdominal, com intolerância à dieta (suspeita de enterocolite necrosante),         sangramento gastrintestinal ativo, oligúria (<1ml/kg/h ou creatinina >1,7 mg% (>48 h de vida), malformação gastrintestinal e renal, em uso de corticosteróide (pelo risco de perfuração intestinal), hiperbilirrubinemia grave e perfurações intestinais.

Informações a serem publicadas em 2021, do Reino Unido, 82% dos neonatologistas usam o paracetamol no fechamento do canal arterial, sendo a maioria, usando como segunda linha na dose de 15 mg / kg / dose 6 horas por 3 dias.

 

Desempenho diagnóstico e papel do enema com contraste para obstrução intestinal baixa em neonatos

Desempenho diagnóstico e papel do enema com contraste para obstrução intestinal baixa em neonatos

Diagnostic performance and role of the contrast enema for low intestinal obstruction in neonates. Baad M, Delgado J, Dayneka JS, Anupindi SA, Reid JR.Pediatr Surg Int. 2020 Sep;36(9):1093-1101. doi: 10.1007/s00383-020-04701-4. Epub 2020 Jun 23.PMID: 32572600.

Apresentação: Igor Harley Fernandes Dutra Neves (R4 em Neonatologia/HMIB/SES/DF). Coordenação: Marta David R. de Moura e Paulo R. Margotto.

  • A maioria dos recursos de imagem no enema com contraste (EC) tem especificidades altas e sensibilidades baixas a moderadas entre os diagnósticos.
  • O EC é um bom exame para excluir potenciais etiologias cirúrgicas, como atresia e algum íleo meconial.
  • Atresia do intestino delgado e atresia do cólon são difíceis de diferenciar no EC, mas, como grupo, têm sensibilidade moderada e alta especificidade
  • Para íleo meconial, o valor preditivo positivo do CE aumenta quando o status da fibrose cística é conhecido, portanto, as informações clínicas são críticas.
  • O EC é inadequado para diagnosticar ou excluir a doença de Hirschsprung (megacólon congênito) no período neonatal (existe uma grande variação no número relatado de pacientes com doença de Hirschsprung diagnosticados como  síndrome do cólon esquerdo pequeno no CE, com taxas variando de 3,2 a 38%)
  • Nos complementos, Doença de Hirschsprung: Em até 15 a 20% dos casos de recém nascidos com Hirschsprung o enema pode não ser elucidativo. A presença ou ausência de células ganglionares submucosas em uma biópsia retal não é suficiente para excluir esses pacientes, nos quais hipertrofia do nervo submucoso e / ou a inervação colinérgica anormal pode ser a única pista diagnóstico
Diagnóstico e Manejo da Hipotensão Neonatal: Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos.

Diagnóstico e Manejo da Hipotensão Neonatal: Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos.

Noori Shahab (EUA). 12º Simpósio Internacional do Rio de Janeiro (online) no dia 31/10/2020.

Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto.

Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos. A complexidade do tema começa na sua própria definição (há 5!), sendo que a definição mais comum é a pressão arterial média (mmHg) abaixo da idade gestacional (semanas), utilizada por 73% dos neonatologistas. A importância da definição da hipotensão neonatal é (a) devido à perfusão cerebral ter a haver com a autorregulação cerebral (que é deficiente no prematuro expondo-o à isquemia ou hiperperfusão cerebral) (b) o reconhecimento para a progressão do choque neonatal. Assim, há uma clara associação entre hipotensão desfecho ruim do neurodesenvolvimento. Para uma medicina de precisão para decidir o que fazer na hipotensão neonatal devemos avaliar a fisiopatologia subjacente. O grupo de Patrick MacNamara, Weisz e o grupo do Canadá, para o tratamento da hipotensão neonatal, se baseiam no componente da pressão arterial (pressão arterial sistólica é determinada basicamente pelo volume sistólico e a pressão arterial diastólica reflete a resistência vascular. Então isso pode ajudar a avançar numa dimensão em que você pode ter problemas de resistência vascular ou no volume sistólico). Outro conceito que deveríamos considerar e entender é com base no conhecimento de que os vasopressores e inotrópicos que usamos na UTI Neonatal afetam diferentes receptores e assim, o efeito dessa medicação varia.  A maior parte da medicação que usamos tem pressores e efeitos inotrópicos de modo que ambos afetam receptores alfa da vascularização, causando vasoconstrição, mas também atuam no coração (receptores alfa, beta) aumentando o débito cardíaco. A dopamina é a única que atua no receptor dopaminérgico vascular e cardíaco (vamos falar disso mais adiante) e claro, a vasopressina atua no receptor vasopressina 1A no receptor da vascularização, induzindo vasoconstrição. A vasopressina se assemelha à fenilefrina: só tem efeitos vasculares de modo que não tem efeito cardíaco, ou seja, não tem efeito inotrópico. Ao usar essas drogas devemos nos basear na fisiopatologia de cada paciente e analisando o comprometimento cardiovascular, o bebê pode ser classificado em 6 categorias:1) HIPOVOLEMIA (choque séptico em fase inicial, hipotensão resistente a vasopressores): dopamina, epinefrina, norepinefrina e vasopressina 2) DEFICIENTE CONTRATILIDADE (com ênfase na asfixia) dobutamina devido à disfunção miocárdica, devendo ser evitado o excesso de bolus de fluido 3) PÓS-CARGA ELEVADA (bebê com má-adaptação após o nascimento cm diminuição também da contratilidade): dobutamina, milrinona 4) HIPOVOLEMIA (perda hídrica insensível, perda de sangue, ligadura precoce do cordão, DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA e nesse caso, a vasopressina pode ser considerada, principalmente na hipertensão pulmonar resistente a vasopressores 5) DISFUNÇÃO DIASTÓLICA (com destaque na miocardiopatia hipertrófica): esses bebês podem responder à vasopressina, com melhora da pressão arterial sistólica e diastólica em 2 horas (monitorar o sódio sérico- risco de hiponatremia com a vasopressina) 6) SHUNT E ARRTIMIA (persistência do canal arterial, malformação atrioventricular, taquicardia supraventricular). Na melhora da avaliação, temos a ecocadiografia funcional (é possível refutar ou confirmar o diagnóstico, selecionar o medicamento apropriado, considerando a fisiopatologia subjacente, possibilitando avaliar a resposta ao tratamento e usar também para titular a medicação) e a Near infrared spectroscopy- NIRS (dá informações sobre o fluxo sanguíneo cerebral; se a saturação abaixo de 50% por mais de 10% do tempo associou-se a um pior desfecho do neurodesenvolvimento; saturação abaixo de 55% ou menor do que 1,5 desvio padrão estava associado com pior desfecho após 24 meses: para cada 1% do tempo gasto  abaixo do limiar houve um aumento de 2% na chance de resultado cognitivo adverso ou morte). Portanto, a pressão arterial é importante, mas é um imperfeito marcador da função circulatória. Devido aos desafios em conduzir estudos randomizados e controlados, o manejo da hipotensão e do comprometimento circulatório permanece controverso. No manejo hemodinâmico desses pacientes críticos requer o conhecimento do desenvolvimento fisiológico, hemodinâmico e a farmacocinética e farmacodinâmica das medicações cardiovasculares. Noori incentiva a todos terem um entendimento básico da ecocardiografia porque  é isso que vai fazer a diferença.