Autor: Paulo Margotto

Este site tem por objetivo a divulgação do que há mais de novo na Medicina Neonatal através de Artigos (Resumidos, Apresentados, Discutidos e Originais), Monografias das Residências Médicas, principalmente do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB/SES/DF), Apresentações de Congresso e Simpósios (aulas liberadas para divulgação, aulas reproduzidas). Também estamos disponibilizando dois livros da nossa autoria (Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a Edição, 2013 e Neurossonografia Neonatal, 2013) em forma de links que podem ser baixados para os diferentes Smartphone de forma inteiramente gratuita. A nossa página está disponível para você também que tenha interesse em compartilhar com todos nós os seus conhecimentos. Basta nos enviar que após análise, disponibilizaremos. O nome NEONATOLOGIA EM AÇÃO nasceu de uma idéia que talvez venha se concretizar num futuro não distante de lançarmos um pequeno livro (ou mesmo um aplicativo chamado Neonatologia em Ação) para rápida consulta à beira do leito. No momento estamos arduamente trabalhando com uma excelente Equipe na elaboração da 4a Edição do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, que conterá em torno de mais 100 capítulos, abordando diferentes temas do dia a dia da Neonatologia Intensiva, com lançamento a partir do segundo semestre de 2018. O site também contempla fotos dos nossos momentos na Unidade (Staffs, Residentes, Internos). Todo esforço está sendo realizado para que transportemos para esta nova página os 6000 artigos do domínio www.paulomargotto.com.br, aqui publicados ao longo de 13 anos.Todas as publicações da página são na língua portuguesa. Quando completamos 30 anos do nosso Boletim Informativo Pediátrico com Enfoque Perinatal (1981- 2011), o berço do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, escrevemos e que resumo todo este empenho no engrandecimento da Neonatologia brasileira: nestes 30 anos, com certeza, foram várias as razões que nos impulsionam seguir adiante, na conquista do ideal de ser sempre útil, uma doação constante, na esperança do desabrochar de uma vida sadia, que começa em nossas mãos. Este mágico momento não pode admitir erro, sob o risco de uma cicatriz perene. É certamente emocionante fazer parte desta peça há tantos anos! "Não importa o quanto fazemos, mas quanto amor colocamos naquilo que fazemos"
Associação entre exposição à fototerapia neonatal e neoplasia infantil

Associação entre exposição à fototerapia neonatal e neoplasia infantil

Association Between Neonatal Phototherapy Exposure and Childhood Neoplasm. Bugaiski-Shaked A, Shany E, Mesner O, Sergienko R, Wainstock T.J Pediatr. 2022 Feb 1:S0022-3476(22)00077-4. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.01.046. Online ahead of print.PMID: 35120988.

Realizado por Paulo R. Margotto.

.O objetivo do presente estudo foi explorar associações entre fototerapia para  hiperbilirrubinemia neonatal (recém-nascidos maior ou igual a 32 semanas  e o risco de neoplasia benignas  antes dos 18 anos de idade). A população do estudo foi acompanhada por uma mediana de 9,5 anos (variação, 0-18 anos). A fototerapia foi associada a um risco significativamente aumentado de malignidades infantis e tumores benignos (após ajuste para nascimento prematuro e taxa de risco para a idade materna: 1,89 [IC 95%, 1,35-2,67] para malignidades e 1,27 [IC 95%, 1,02-1,57] para neoplasias benignas tumores) Especificamente, a fototerapia foi associada a cânceres hematopoiéticos e leucemia (taxa de risco, 2,29 [IC 95%, 1,48-3,54; P  < 0,01] para cânceres hematopoiéticos e 2,51 [IC 95%, 1,52-4,14;  < 0,001] para leucemia), mas não com tumores sólidos  e linfoma. Assim, nesse grande estudo israelense de base populacional (342.172 bebês!) com seguimento de até 18 anos, os autores encontraram uma associação entre a exposição neonatal à fototerapia e o risco de desenvolver neoplasias, tanto benignas quanto malignas, e especificamente um maior risco de leucemia. A associação entre fototerapia e risco de malignidade pode estar relacionada a diversos mecanismos, principalmente processos envolvendo danos ao DNA causados ​​pela fototerapia, estando relacionado mais à DURAÇÃO do que a intensidade da fototerapia. O  presente  estudo e outros enfatizam a importância de seguir protocolos de tratamento de limiares para fototerapia, como conforme os critérios da Academia Americana de Pediatria,  para minimizar a exposição desnecessária à fototerapia. Nos casos em que a fototerapia for considerada necessária antes que os níveis de bilirrubina atinjam o limite das diretrizes, isso deve ser claramente documentado. Assim, a fototerapia pode não ser inofensiva e  os riscos, bem como os benefícios devem ser pesados ​​antes de ligar a fototerapia (principalmente se níveis de bilirrubina abaixo das diretrizes de tratamento atuais)

Pontas dos dedos: uma nova abordagem para o tratamento de isquemia neonatal de membros com risco de vida

Pontas dos dedos: uma nova abordagem para o tratamento de isquemia neonatal de membros com risco de vida

Finger tips: A novel approach to managing life-threatening neonatal limb ischaemia.Barzegar R, Halliday RJ, Piasini C.J Paediatr Child Health. 2022 May;58(5):891-893. doi: 10.1111/jpc.15680. Epub 2021 Aug 2.PMID: 34338376 No abstract available.

Grace Centre for Newborn Intensive Care The Sydney Children’s Hospitals Network Randwick and Westmead Sydney New South Wales Australia.   

Realizado por Paulo R. Margotto.

Da Austrália trouxemos um caso clínico sobre lesão tecidual periférica, um achado clínico preocupante dentro da UTI neonatal que pode resultar em necrose e subsequente perda de extremidades e membros distais tratado com sucesso com pomada tópica de nitroglicerina (0,2%) aplicada em ambas as mãos e em todos os dedos, bem como oxigênio umidificado de alto fluxo fornecido através de um air bag aquecido envolvendo os membros afetados (nitroglicerina: resulta na produção de óxido nítrico que por sua vez aumenta níveis de monofosfato de guanosina causando vasodilatação localizada e o oxigênio: é útil na promoção da cicatrização tecidual através da defesa bacteriana, aumento da produção de energia e estimulação da angiogênese).

Prevalência dos 5 testes de triagem neonatal

Prevalência dos 5 testes de triagem neonatal

Prevalence of the five newborn screening tests. Pinheiro JMF, Flor TBM, Marinho CDSR, Pires VCDC, Oliveira LIC, Bezerra MRO, Clementino JR, Andrade FB.PLoS One. 2021 Sep 13;16(9):e0257282. doi: 10.1371/journal.pone.0257282. eCollection 2021.PMID: 34516590 Free PMC article. Artigo Livre!

Apresentação: Carolina Mesquita. Coordenação: Marta David Rocha de Moura.

  • Nenhum dos testes de triagem neonatal atingiu a cobertura total dentro do período ideal recomendado pelaspolíticas nacionais.
  • As razões incluíram fatores institucionais, sociais e de bem-estar. Alcançar a cobertura ideal sempre será um desafio.
  • No entanto, os resultados deste estudo sugerem que as melhorias poderiam ser realizadas reestruturando várias instituições, regulando a rede de atenção, adaptando processos, ampliando o número de profissionais qualificados e promovendo o envolvimento da família.
  • É importante priorizar longitudinalmente as ações educativas, atendimento de qualidade e políticas públicas, e condições sociais que impactam os serviços de saúde da população mais necessitados do SUS.                                                                                                                              TESTE DA LINGUINHA
  • O teste da linguinha para identificar a anquiloglossia, doença que afeta aproximadamente 11% dos recém-nascidos e pode comprometer a amamentação e a fala, teve a menor prevalência no presente estudo, e recebeu menos atenção nas orientações fornecidas pela equipe multidisciplinar.
  • Apesar de estar previsto  por lei desde 2014 para ser realizado por profissionais e por meio de protocolo específico, as ações públicas têm sido mínimas.
  • A Política Nacional de Saúde da Criança raramente faz referência a esse exame e diz que só deve ser realizado quando necessário.
  • A Sociedade Brasileira de Pediatria desaconselha a realização do exame, alegando que devido à baixa incidência e à falta de evidência científica nos protocolos, deve ser um exame de rotina na prática pediátrica em vez de um teste para o recém-nascido
  • É necessário sanar essa falta de entendimento entre profissionais de saúde e gestantes sobre a importância do exame para a amamentação.
Hiperbilirrubinemia Direta: Colestase neonatal

Hiperbilirrubinemia Direta: Colestase neonatal

Apresentação: Anna Amélia Varela Alvarenga – Residente de Neonatologia (R4)-HMIB/SES/DF. Coordenação: Miza Vidigal

Nos complementos: ácido ursodeoxicólico profilático na colestase neonatal por nutrição parenteral? Risco de lesão cerebral pela bilirrubina direta

Nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, que requerem nutrição parenteral prolongada, a alteração hepática que cursa com colestase representa um importante problema. Uma complicação da nutrição parenteral é a lesão hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição parenteral total. Deve-se, se possível, iniciar nutrição enteral tão logo que possível e avance tão rapidamente quanto tolerado, de preferência com leite materno. Cada 10 mL/kg de aumento na dieta significam uma redução de risco de 34% de colestase associada a nutrição parenteral. Deve-se também rever as soluções parenterais: diminuir proteína e lipídeos, trocando este, se possível, para preparados a base de óleo de peixe; utilizar nutrientes específicos como taurina e colina.

A profilaxia com ácido ursodeoxicólico  é benéfica na prevenção da colestase associada à nutrição parenteral total em neonatos de UTIN que recebem NP prolongada (2022)

Alterações Cardíacas em Recém-nascidos de Mães Diabéticas

Alterações Cardíacas em Recém-nascidos de Mães Diabéticas

Cardiac changes in infants of diabetic mothersAl-Biltagi M, El Razaky O, El Amrousy D.World J Diabetes. 2021 Aug 15;12(8):1233-1247. doi: 10.4239/wjd.v12.i8.1233.PMID: 34512889 Free PMC article. Artigo Livre!

Apresentação: Gabrielly Nascimento Ferreira – Residente de Neonatologia HMIB/SES/DF. Coordenação: Nathalia Bardal.

O diabetes gestacional é um fator de risco significativo para doenças coronarianas. O risco aumenta na presença de baixa escolaridade materna, alto IMC na concepção, diabetes pré-gestacional não diagnosticado, cuidados pré-natais inadequados, controle inadequado do diabetes e tabagismo materno durante a gravidez.

O DM materno afeta significativamente o coração fetal e a circulação feto-placentária tanto na estrutura quanto na função. As DCC, assim como a hipertrofia miocárdica, são três vezes mais comuns em FMD. A avaliação da estrutura e função cardíaca fetal pode ser realizada por meio de eletrocardiograma e ecocardiograma fetal.

A avaliação cardíaca pós-natal pode ser realizada por eletrocardiografia natal e pós-natal, ecocardiografia pós-natal, medição da IMT aórtica e fotografia da retina.

Melhorar os efeitos do diabetes gestacional na prole depende principalmente da prevenção do diabetes pré-gestacional e gestacional. No entanto, outras medidas para reduzir esses efeitos, como intervenções nutricionais, medicamentos ou probióticos, requerem mais pesquisas.

Atresia de vias biliares

Atresia de vias biliares

Flávia de Azevedo Belêsa.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, HMIB/SES/DF, Brasília, 4a Edição, 2021.

Atresia de vias biliares é uma doença progressiva, idiopática, fibroproliferativa da árvore biliar extra e intra-hepática causada pela obstrução biliar ou ausência da mesma, que ocorre exclusivamente no período neonatal, de extensão e graus variáveis.

Tem uma prevalência relativamente baixa variando entre 1:10.000 a 1:15.000 nascidos vivos, com leve predisposição sexual (1,4F : 1 M), porém é a indicação mais comum de transplante hepático em crianças (corresponde a 50% dos transplante hepático em crianças).

A atresia de vias biliares pode ser dividida em 2 formas:

Atresia de Vias biliares Perinatal ou Não-sindrômica: ocorre em 75-80% dos bebês com este diagnóstico. Normalmente as crianças nascem sem icterícia com sistema biliar permeável. Este por sua vez, passa a sofrer uma inflamação progressiva e fibroproliferação iniciada por algum insulto perinatal. Desta forma, nos 2 primeiros meses de vida, a icterícia se desenvolve e as fezes se tornam progressivamente acólicas.

-Atresia de Vias biliares Síndrômica ou Embrionária: atinge cerca de 10-20% dos recém-nascidos em que a atresia de vias biliares está associada a outras malformações congênitas, tais como, síndrome da poliesplenia, malformações cardíacas, malformações renais, ânus imperfurado, atresias intestinais, má rotação intestinal, poliesplenia, situs inversus abdominal, etc. Neste caso, a formação e diferenciação ductal biliar estaria prejudicada por mutações genéticas causando secundariamente uma resposta inflamatória no sistema ductal.

Independe do tipo de atresia de vias biliares ambos os grupos apresentam histologia e colangiograma característicos: inflamação e fibrose do tracto portal, colestase (caracterizada pela presença de pigmentos biliares nos hepatócitos e ductos biliares), necrose focal de células hepáticas, transformação de células gigantes e proliferação do ducto biliar que geram perda da permeabilidade dos ductos biliares extra-hepáticos. Destes achados os mais sugestivos de atresia de vias biliares seriam fibrose portal e proliferação ductular.

Controvérsias no Diagnóstico e Tratamento da Hipertensão Pulmonar do Recém-Nascido

Controvérsias no Diagnóstico e Tratamento da Hipertensão Pulmonar do Recém-Nascido

Jaques Belik (Canadá) por ocasião do XXIX Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo entre os dias 13 e 14 de maio de 2022.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Quanto à definição: tradicional (hipoxemia ou alto índice de oxigenação, presença de shunt direita – esquerda e anatomia cardíaca normal) e a nova (na verdade  a dele- se resposta à ventilação adequada, anatomia cardíaca normal  presença de shunt direita – esquerda). Destaca a Hipertensão Pulmonar Primária (resposta clínica rápida e confirmada pela ecocardiografia ao óxido nítrico e vasodilatadores farmacológicos) e Hipertensão Pulmonar Secundária (a hipertensão pulmonar secundária  à patologia do parênquima; ocorre uma vasoconstricção pulmonar em resposta à hipoxia alveolar; vasodilatador pode piorar o quadro clínico; o enfoque é no parênquima pulmonar. Interessante que  na hipertensão pulmonar frequentemente a etiologia primária e secundária coexistem. O ecocardiograma não permite diferencia hipertensão pulmonar primária ou secundária assim como a avaliação potencial de resposta aos vasodilatadores. Na Hipertensão pulmonar  por vasoconstricção, remodelação e hipoplasia pulmonar, a única que responde a vasodilatadores é a vasoconstricção. A hipertensão pulmonar ocorre em cerca de 15% dos prematuros extremos, com prevalência de até 25% dos lactentes com displasia broncopulmonar grave (DBP). A hipertensão pulmonar  está associada à alta mortalidade, variando de 26% a 38% nos participantes e está fortemente associado à hipertensão pulmonar  grave e sustentada além dos 4-6 meses de idade! O teste de reatividade aguda (TRA)  em lactentes com displasia broncopulmonar (DBP) e hipertensão pulmonar pode identificar os responsivos à vasodilatadores (inconveniente: avaliação invasiva-cateterismo!). O iNO (óxido nítrico inalado) é  um vasodilatador pulmonar não específico (em efeitos sistêmicos via S-Nitrosylated hemoglobina). Estudo recente tem mostrado resposta ao  iNO em uma subpopulação com hérnia diafragmática congênita (os não responsivos tinham mais disfunção de ventrículo esquerdo [VE], além de maior necessidade de ECMO e atraso na reparação cirúrgica).  Entre as contra-indicações  ao uso do iNO, se destaca a disfunção do ventrículo esquerdo (aumento do fluxo de veias pulmonares e piora do edema pulmonar). Entre os vasodilatadores temos as prostaciclinas, milrinona (inibe a fosfodiesterase 3) e sildenafil (inibe a fosfodiesterase 5). Estudos em animais mostraram que aqueles com hipertensão pulmonar  apresentam aumenta a atividade das fosfodiesterases 5 e 3. Tanto o sildenafil como milrinona são excelentes drogas inotrópicas (melhoram a função do ventrículo direito [VD]). O sildenafil melhora a perfusão coronariana. Quanto à vasopressina: produz vasoconstrição sistêmica e não pulmonar, além de aumentar diretamente a perfusão coronariana e assim melhora a função do VD e melhorar a perfusão pulmonar (recomenda-se a monitorização cuidadosa do equilíbrio salino e hídrico e dos eletrólitos séricos nesses bebês). A norepinefrina pode melhorar a função pulmonar em recém-nascidos com hipertensão pulmonar  por meio da diminuição da relação pressão arterial pulmonar/sistêmica e melhora do desempenho cardíaco. Interessante é que  o sildenafil adicionado ao óxido nítrico no tratamento da hipertensão pulmonar do recém-nascido não aumentou a eficácia o iNO! Quanto ao iNO nos prematuros<34 semanas não está  aprovado pelo FDA, no entanto (os complementos) o uso de iNO em recém-nascidos pré-termo continua aumentando ( RN ≥750 g e mais de 27 0/7 semanas de idade gestacional  podem se beneficiar do iNO, iniciando  antes de 72 horas, 5-10ppm naqueles com rotura prematura de membrana, oligoidrâmnio e diagnóstico ecocardiográfico ou clínico de hipertensão pulmonar)., No entanto, os mais responsivos: >29 sem ou 1000g. Ainda nos complementos, ao usar o iNO, cuidado com altas FiO2 (desmame o O2 ao usar o iNO)

Dopamina e Hipertensão Pulmonar Neonatal – Necessidade de um Pressor Melhor? (Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?)

Dopamina e Hipertensão Pulmonar Neonatal – Necessidade de um Pressor Melhor? (Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?)

Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?McNamara PJ, Giesinger RE, Lakshminrusimha S.J Pediatr. 2022 Mar 18:S0022-3476(22)00207-4. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.03.022. Online ahead of print.PMID: 35314154 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Normalmente, a dopamina intravenosa é o pressor inicial de escolha para a hipotensão sistêmica neonatal, muitas vezes independentemente da fisiologia subjacente e sem a devida consideração de sua variação nos efeitos farmacológicos.

A atenção aos riscos e benefícios é relevante no que se refere à estratégia comumente utilizada para melhorar a eficácia da oxigenação visando níveis “supranormais” de pressão arterial sistêmica na tentativa de reverter a direcionalidade do shunt atrial e/ou ductal pulmonar para o sistêmico (direita – para a esquerda).

A forma mais comum de hipertensão pulmonar  aguda ocorre quando a resistência vascular pulmonar (RVP) permanece elevada após o nascimento  e a derivação ductal direita-esquerda oferece um meca

O estresse pós-carga leva a várias mudanças na mecânica do VD que se tornam progressivamente patológicas. A dopamina, uma droga com ações vasoconstritoras não seletivas em uma variedade de receptores de catecolaminas na circulação pulmonar e sistêmica, tem potencial para impactar negativamente essa fisiologia.

Na presença de hipertensão  pulmonar aguda e/ou vascularização remodelada, a dopamina eleva acentuadamente a pressão na artéria pulmonar sem melhora na oxigenação, podendo ser prejudicial para ambos os ventrículos. Assim, os autores não conseguiram  encontrar nenhuma evidência que sustente a dopamina como vasopressor de escolha no cenário da hipertensão pulmonar aguda. Em vez de se concentrar exclusivamente na pressão arterial, sugere-se uma abordagem focada na otimização da RVP, saúde do VD e melhora do fluxo sistêmico.