Autor: Paulo Margotto

Este site tem por objetivo a divulgação do que há mais de novo na Medicina Neonatal através de Artigos (Resumidos, Apresentados, Discutidos e Originais), Monografias das Residências Médicas, principalmente do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB/SES/DF), Apresentações de Congresso e Simpósios (aulas liberadas para divulgação, aulas reproduzidas). Também estamos disponibilizando dois livros da nossa autoria (Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a Edição, 2013 e Neurossonografia Neonatal, 2013) em forma de links que podem ser baixados para os diferentes Smartphone de forma inteiramente gratuita. A nossa página está disponível para você também que tenha interesse em compartilhar com todos nós os seus conhecimentos. Basta nos enviar que após análise, disponibilizaremos. O nome NEONATOLOGIA EM AÇÃO nasceu de uma idéia que talvez venha se concretizar num futuro não distante de lançarmos um pequeno livro (ou mesmo um aplicativo chamado Neonatologia em Ação) para rápida consulta à beira do leito. No momento estamos arduamente trabalhando com uma excelente Equipe na elaboração da 4a Edição do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, que conterá em torno de mais 100 capítulos, abordando diferentes temas do dia a dia da Neonatologia Intensiva, com lançamento a partir do segundo semestre de 2018. O site também contempla fotos dos nossos momentos na Unidade (Staffs, Residentes, Internos). Todo esforço está sendo realizado para que transportemos para esta nova página os 6000 artigos do domínio www.paulomargotto.com.br, aqui publicados ao longo de 13 anos.Todas as publicações da página são na língua portuguesa. Quando completamos 30 anos do nosso Boletim Informativo Pediátrico com Enfoque Perinatal (1981- 2011), o berço do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, escrevemos e que resumo todo este empenho no engrandecimento da Neonatologia brasileira: nestes 30 anos, com certeza, foram várias as razões que nos impulsionam seguir adiante, na conquista do ideal de ser sempre útil, uma doação constante, na esperança do desabrochar de uma vida sadia, que começa em nossas mãos. Este mágico momento não pode admitir erro, sob o risco de uma cicatriz perene. É certamente emocionante fazer parte desta peça há tantos anos! "Não importa o quanto fazemos, mas quanto amor colocamos naquilo que fazemos"
ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA AO RECÉM-NASCIDO- 2018

ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA AO RECÉM-NASCIDO- 2018

Paulo R. Margotto, Fabiana Pontes, Renata Araripe, Diogo Pedroso, Adriana Kawaguchi, Maria Eduarda Canellas de Castro,  Jefferson Guimarães de Resende

(Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2019, em preparação)

Segundo Sant´Anna G e Keszler M, a ventilação mecânica é uma intervenção médica complexa, intensiva em recursos, associada à alta morbidade. Existe uma prática considerável de variação de estilo na maioria dos hospitais e não é apenas confusa para os pais, mas a falta de um padrão consistentemente alto de ventilação ideal priva algumas crianças dos benefícios dos cuidados de ponta.

Desenvolver um protocolo de Unidade para ventilação mecânica requer pesquisa exaustiva, inclusão de todas as partes interessadas, desenvolvimento cuidadoso do protocolo e implementação cuidadosa após um processo educacional completo, seguido de monitoramento.

Um protocolo para suporte respiratório deve ser abrangente, abordando o suporte respiratório na Sala de Parto, o uso de suporte não invasivo, critérios de intubação, administração de surfactante, modos e configurações específicos de ventilação, critérios para terapia escalonada, protocolos de desmame, critérios de extubação e manejo da extubação

Evidências favorecem o uso de suporte não invasivo como tratamento de primeira linha, progredindo para ventilação de suporte de pressão / controle ou pressão combinada com garantia de volume, se necessário, e ventilação de alta frequência apenas para indicações específicas. A estratégia do pulmão aberto é crucial para a ventilação protetora do pulmão.

Esta iniciativa requer um comprometimento considerável de tempo e dedicação, mas irá reduzir variações desnecessárias, eliminar condutas ultrapassadas, e beneficiar pacientes, pais e o pessoal em treinamento.

Tratamento antifúngico e resultado em recém-nascidos com muito baixo peso: um estudo observacional de base populacional da Rede Neonatal Alemã

Tratamento antifúngico e resultado em recém-nascidos com muito baixo peso: um estudo observacional de base populacional da Rede Neonatal Alemã

Antifungal Treatment and Outcome in Very Low Birth Weight Infants: A Population-based Observational Study of the German Neonatal Network. Fortmann I, Hartz A, Paul P, Pulzer F, Müller A, Böttger R, Proquitté H, Dawczynski K, Simon A, Rupp J, Herting E, Göpel W, Härtel C; German Neonatal Network.Pediatr Infect Dis J. 2018 Nov;37(11):1165-1171. doi: 10.1097/INF.0000000000002001.PMID: 29601449.Similar articles.

Apresentação: Gustavo Borela Valente –  R3 Neonatologia HMIB. Apresentação de artigo Científico da Unidade sob Coordenação da Dra.  Nathália Bardal.

A incidência de sepse fúngica nos prematuros em diferentes países e instituições é variável entre 0-28% em recém nascidos com peso de nascimento < 1000 g. O presente estudo da rede alemã de Neonatologia (54 UTIs Neonatais entre 2009 a 2015, 16 anos! 13.343 recém-nascidos [RN] com peso <1550g, com idade gestacional   de 22 sem a 36 sem 6dias) teve como objetivo determinar resultados a curto e longo prazo em recém-nascido  pré-termo  de muito baixo peso (RNPT MBP) em uso de profilaxia antifúngica empírica independentemente da evidência de infecção fúngica. a indicação de terapia com drogas antifúngicas foi empírica em mais de 95 % de todos tratamentos! RN expostos a terapia antifúngica nasceram mais frequentemente com corioaminionite e foram  mais expostos a antibióticos pré-natais. RN expostos a terapia antifúngica foram caracterizados pela maior necessidade de medidas invasivas, bem como tratamento com inotrópicos, além de maior taxa de uso de antibióticos (100 vs 81,1%; p<0,001) incluindo antibióticos de terceira linha como carbapenêmicos (67,4% vs 18%; p<0,001). Após o ajuste para variáveis confundidoras, os fatores de riscos independentes para exposição para terapia antifúngica foram: uso de corticoide pós-natal, ventilação mecânica, necessidade de cirurgia abdominal e exposição a carbapenêmicos.A profilaxia com fluconazol ocorreu em 10,3 % (n=1345) dos prematuros muito baixo (12,2 % destes tiveram que trocar para dose de tratamento (9,1% fluconazol e 2,5% anfotericina lipossomal). Após o ajuste para variáveis confundidoras, houve significativa associação com a terapia antifúngica com displasia broncopulmonar (OR ajustado 1,9), retinopatia da prematuridade que necessita de intervenção (OR ajustado 1,69, cirurgia para enterocolite e/ou perfuração intestinal focal (OR ajustada 2,12), e desfecho combinado com alguma complicação severa (OR ajustada 1,33), mas não houve associação com mortalidade (OR 0,9 , IC 95%, IC 0,61-1,22, p=0,41- veja que no intervalo de confiança contem a unidade!).Na análise de subgrupo de RN com idade gestacional < 26 semanas em que a exposição a terapia antifúngica foi 16% houve associação significativa  com displasia broncopulmonar (OR 1,88) e cirurgia para enterocolite e/ou perfuração intestinal focal (OR 1,92). Após o ajuste para os fatores de risco para desfecho neurológico a longo prazo incluindo sepse e hemorragia intracerebral como complicações do prematuro, a terapia antifúngica permaneceu significativamente como fator de risco para paralisia cerebral (OR 2,79), e QI<85 (OR 2,07). Estudo recente de Aliaga et al notaram declínio da incidência de sepse fúngica em prematuros quando o espectro antibiótico utilizado era restrito. Estudos tem mostrado que a implementação de boas práticas clínicas tem potencial para melhoras os desfechos  dos prematuros muito baixo peso. O diagnóstico e tratamento de infecções fúngicas suspeitas ou confirmadas precisam estar integrados com esforços da vigilância. o fluconazol inibe o citocromo P450, especialmente CYP3A4 e CYP2C9, o que deixa as crianças expostas mais vulneráveis a interações com drogas. Por outro lado, infecção / inflamação são gatilhos conhecidos para geração de enzimas reativas de oxigênio e permanece especulativa se a inflamação subjacente ou a terapia antifúngica contribuem para o estresse oxidativo que podem levar aos  resultados adversos relatados com a terapia antifúngica.Na Unidade de Neonatologia do HMIB, estamos usando profilaxia anti-fúngica com fluconazol, seguindo as recomendações da Latin America Invasive Mycosis Network, uma vez que a incidência de candidíase invasiva, de janeiro a abril de 2018  esteve em 11%! (antes, 2016-2017: <=5%). Há Serviços neonatais que usam a profilaxia sem conhecimento das suas taxas de candidíase invasiva, tornando a profilaxia de risco para morbidades, como displasia broncopulmonar, retinopatia da prematuridade e inclusive, enterocolite necrosante!´Torna-se importante a vigilância constante, a detecção de quebras de barreiras, o controle rigoroso do uso (racional) de antibióticos,, assim como o seu tempo de uso, menor tempo de ventilação e de nutrição parenteral. É um trabalho de toda a Equipe no resgate das menores taxas de candidíase!

Aumento da incidência de enterocolite necrosante associado com a administração de InfloranTM em extremos prematuros

Aumento da incidência de enterocolite necrosante associado com a administração de InfloranTM em extremos prematuros

Increased incidence of necrotizing enterocolitis associated with routine administration of Infloran™ in extremely preterm infants.Escribano E, Zozaya C, Madero R, Sánchez L, van Goudoever J, Rodríguez JM, de Pipaon MS.Benef Microbes. 2018 Sep 18;9(5):683-690. doi: 10.3920/BM2017.0098. Epub 2018 Jun 11.PMID: 29888655.Similar articles.

Apresentação: Geovanna Godinho de Sousa Teixeira e Carolina Da Silva Moraes. Coordenação: Paulo R. Margotto.

Há uma ausência de evidências específicas do uso de probióticos em RN prematuros extremos (<28 semanas), que são justamente aqueles  de maior risco de enterocolite necrosante (ECN). Embora alguns neonatologistas recomendem o uso rotineiro de probióticos em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTINs), outros manifestam alguma preocupação em relação à qualidade do produto e potenciais efeitos adversos. Na UTI Neonatal dos presentes, todos os recém-nascidos com ≤29 semanas de idade gestacional e/ou peso ao nascer ≤1.250g admitidas na UTI pediátrica receberam InfloranTM (um probiótico contendo cepas de Lactobacillus acidophilus e de Bifidobacterium longum subsp. infantis, ambos a ~ 109 ufc / cápsula), iniciando com 2-5 dias com a primeira alimentação e encerrando com 6 semanas de vida ou até a alta, o que ocorresse primeiro. Essa coorte foi comparada com uma história sem probióticos (2005-2007). Foram estudados 516 RN entre ≥semanas e <28 semanas (346 RN no grupo estudo e 170 NR grupo histórico). A ECN ocorreu significativamente mais (13,3%) no grupo do probiótico versos 5,8% no grupo histórico, mantendo essa diferença mesmo após controlar variáveis de confusão, ou seja aumentou 2,76 vezes! As taxas de ECN necessitando de tratamento cirúrgica foi maior no grupo do probiótico (aumentou 2,39 vezes)! No entanto, houve menos sepse de início tardio no grupo do probiótico (época em que um pacote de prevenção de infecção foi implementado). Outro estudo recente usando o probiótico Lactobacillus rhamnosus GG   em RN mais maduros relataram aumento da ECN. Tendo em conta a vulnerabilidade especial desta população, é necessária uma avaliação cuidadosa dos riscos potenciais associada à administração de probióticos em bebês prematuros. São necessários e essenciais projetos rigorosos e recomendações para avaliar eficácia probiótica, particularmente em recém-nascidos de extrema baixa idade gestacional. No recente estudo de Costeloe et al, com 1315 RN entre 23-31 semanas, sem diferenças na ECN, morte e sepse de início tardio. Cuidado com as metanálises recentes: a validade da combinação de ensaios de diferentes probióticos para realizar metanálises deve ser questionado! Muito mais precisa ser aprendido sobre a flora intestinal  e suas interações com o desenvolvimento do trato intestinal antes de podermos de forma rotineira manipular o ecossistema microbiano intestinal e após esses esclarecimentos, no futuro talvez venhamos usar probiótico, segundo Joseph Neu.

Infecções fúngicas

Infecções fúngicas

Paulo R. Margotto, Felipe Teixeira

Capítulo do Livro Assistência o Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, em preparação, 2019

 

USO DO FLUCONAZOL PROFILÁTICO:

Ensaios clínicos em prematuros demonstraram que o fluconazol profilático reduziu a colonização e a infecção invasiva por Candida em RN prematuros, mas não diminuiu a mortalidade. Lee et al recentemente relataram aumento da incidência de  infecções invasivas envolvendo C. parapsilosis resistente ao fluconzol (0% vs 47,7% – p=0,011).

Com base na literatura atualmente disponível, a profilaxia antifúngica é reservada para RN de extremo baixo peso que são atendidos em UTIN com uma incidência de infecção fúngica sistêmica de 5 a 10% e que tenham excelente aderência às medidas de controle de infecção. Essa abordagem é consistente com as diretrizes da Latin America Invasive Mycosis Network,publicada em  2013,

A profilaxia antifúngica é administrada na dose de 3 a 6 mg/kg de fluconazol por dose a cada dois ou três dias por 42 dias ou até a retirada do cateter venoso central.Na avaliação a longo prazo, o uso da profilaxia é seguro, não foi verificado hepatoxicidade, nem alterações de longo prazo relacionados à colestase ou alterações de crescimento.

O uso amplo de profilaxia antifúngica para todos os RN prematuros é desencorajado devido à preocupação de promover espécies de Candida resistentes dentro da UTIN. A profilaxia universal em uma UTIN com baixa incidência de candidíase exporia um grande número de RN ao fluconazol para prevenir um único caso de infecção, sem uma redução aparente na mortalidade.

Estudo recente de Aliaga et al notaram declínio da incidência de sepse fúngica em prematuros quando o espectro antibiótico utilizado era restrito.

Estudos tem mostrado que a implementação de boas práticas clínicas tem potencial para melhoras os desfechos  dos prematuros muito baixo peso.

Benjamin et al  observaram uma tendência de números mais altos de retinopatia, displasia broncopulmonar e enterocolite em RN pesando <750g tratados com fluconazol profilaticamente em comparação com os controles, assim como Fortmann I et al, da rede alemã de Neonatologia (2018). Por outro lado, infecção / inflamação são gatilhos conhecidos para geração de enzimas reativas de oxigênio e permanece especulativa se a inflamação subjacente ou a terapia antifúngica contribuem para o estresse oxidativo.

 

 

Desenvolvimento ao longo do tempo da microbiota intestinal na 1ª infância do estudo TEDDY

Desenvolvimento ao longo do tempo da microbiota intestinal na 1ª infância do estudo TEDDY

Temporal development of the gut microbiome in early childhood from the TEDDY study.Stewart CJ, Ajami NJ, O’Brien JL, Hutchinson DS, Smith DP, Wong MC, Ross MC, Lloyd RE, Doddapaneni H, Metcalf GA, Muzny D, Gibbs RA, Vatanen T, Huttenhower C, Xavier RJ, Rewers M, Hagopian W, Toppari J, Ziegler AG, She JX, Akolkar B, Lernmark A, Hyoty H, Vehik K, Krischer JP, Petrosino JF.Nature. 2018 Oct;562(7728):583-588. doi: 10.1038/s41586-018-0617-x. Epub 2018 Oct 24.PMID: 30356187.Similar articles.

Apresentação: Bárbara Schroff; Gabriel Leal; Gabriela Moraes; Mariana Lima; Marianna Mito; Marina Ruperto.

Coordenação: Paul R. Margotto

Os pesquisadores mostraram como se forma o microbioma até 46 meses de idade (3 anos e 10 meses), com destaque na influência da amamentação e do parto normal  na diversidade das bactérias que compõem o organismo. Para isso, foram analisadas 12.005 amostras de fezes de 903 bebês de uma  corte constituída nos últimos 10 anos constituída por 8600 crianças nos Estados Unidos e da Europa Ocidental com predisposição ao diabetes tipo 1. O estudo mostrou que a amamentação, seja exclusiva ou parcial, foi o fator mais significativo para a determinação da microbiota. Em nível de espécie, a amamentação foi significativamente associada a 121 espécies bacterianas diferentes, com níveis mais elevados de B. bifidum, B. breve, B. dentium, Lactobacillus rhamnosus e Staphylococcus epidermidis (Staphylococcus spp. colonizam a pele areolar, podendo portanto, ser transferidos diretamente da mãe para o bebê e em menor nível, E.coli. Houve predominância das espécies Bifidobacterium breve e Bifidobacterium bifidum e depois, ao cessar o aleitamento, houve um aceleramento da maturação do microbionma dos bebês, passando rapidamente para uma fase estável com predominância do filo Firmicutes (os lactobacilos são uma classe comum dos Firmicutes). Fatores ambientais como localização geográfica e condições de moradia (ter irmãos e animais de estimação) também foi de grande importância no estudo. Crianças que recebem algum leite materno têm significativamente menor diversidade quando comparadas com crianças que não o recebem, em todas as fases (P<0,001 em todas as fases), devido à dominância de Bifidobacterium em crianças que recebem leite materno. Assim, o  primeiro ano de vida é uma fase chave para o desenvolvimento do microbioma, sendo o recebimento do leite materno o principal fatorO tipo de parto vaginal também demonstrou-se relevante, com maior presença de espécies de Bacteroides (B. fragilis). Em relação à programação de outras doenças, como o diabetes tipo I, asma e bronquiolite, a associação do microbioma com essas doenças pode ser mais esclarecedor. A alimentação no primeiro ano de vida  é um fator importante  no desenvolvimento humano. Com maior compreensão abrangente das fases cruciais da primeira infância e seus efeitos sobre a saúde e doença, estilos de vida e terapêutica podem ser adaptados para apoiar a homeostase microbiana-imune ideal

Sessão de Anatomia Clínica Pediatria: MIOCARDITE

Sessão de Anatomia Clínica Pediatria: MIOCARDITE

Nathália Girardi Nagib – Residente de Pediatria, sob orientação da Dra. Isadora de Carvalho Trevizoli.Patologista: Marcos E.A. Segura.

Coordenação: Dras. Joseleide de Castro e Marta David Rocha de Moura

Trata-se de uma criança de 10 meses, 7,2kg  com queixa principal de sonolência, falecendo após 4 horas de internação. Apresentou grave quadro de arritmia cardíaca necessitando de cardioversão, seguida de 3 choques, 9 doses de adrenalina, 2 doses de amiodarona, e 1 dose de bicarbonato,  gluconato de cálcio e lidocaína. Todas sem sucesso. A patologia evidenciou miocardite