Categoria: Aspectos Éticos

Atitudes públicas em relação à ética e às práticas na tomada de decisões sobre o fim da vida de neonatos

Atitudes públicas em relação à ética e às práticas na tomada de decisões sobre o fim da vida de neonatos

Public Attitudes Toward Ethics and Practices in End-of-Life DecisionMaking for Neonates.Schneider K, Roll S, Tissen-Diabaté T, Bührer C, Garten L.JAMA Netw Open. 2024 Jan 2;7(1):e2353264. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.53264.PMID: 38270948 Artigo Gratis!

                                                                             Realizado por Paulo R. Margotto.

O envolvimento dos pais na tomada de decisões para neonatos em situação de fim de vida de vida ganhou maior aceitação entre os neonatologistas (65,6% dos participantes da pesquisa alemã): os médicos devem considerar os desejos e a opinião dos pais na sua decisão. Interessante! quase metade dos entrevistados neste estudo acreditava que os médicos não dão atenção suficiente à qualidade de vida pós-tratamento do indivíduo ao tomar decisões importantes sobre o tratamento.

Artigo 5.379: Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva

Artigo 5.379: Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva

Jonathan M. Klein (University of Iowa (EUA).  12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020.  Realizado por Paulo R. Margotto.

A Conferência de Jonathan Klein (Estados Unidos) sobre Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva, por ocasião do bem sucedido 12º Simpósio Internacional de Neonatologia online com tradução simultânea. Jonathan Kein trás impressionantes números de sobrevivência (58%!) e de resultados de neurodesenvolvimento (11% de incapacidade severa e/ou paralisia cerebral entre 18-24meses!) desses bebês periviáveis 22-23 semanas. Eles acreditam que não é algo impossível (são pacientes difíceis, com certeza, mas não impossíveis). Trata-e de uma filosofia envolvida na medicina para cuidar desses pequeninos pacientes conquistada pela EXCELÊNCIA, comparável à chegada do homem à lua! Estão envolvidos 3 pilares: Competência (preparação total e completa dedicação), Trabalho em Equipe (respeitando e utilizando a capacidade dos outros; o sucesso depende do esforço de todos) e Identificação de Diferenças nesses Bebês Periviáveis (são bebês diferentes daqueles de 25-26 semanas). É difícil, mas não é impossível! Na Unidade eles têm um lugar separado com uma equipe médica e enfermagem separada, atendendo esses bebês mais críticos (75% trabalham nessa Unidade e o restante na outra Unidade). Há sempre um fellow, residentes, nutricionistas, farmacêuticos, terapeutas respiratórios e intensivistas neonatais. Além da decisão de reanimar, o mais importante é o tipo de cuidado. A principal causa de óbito nesses bebês periviáveis é a infecção e a hemorragia intraventricular. A abordagem desses bebês começa com os esteróides antenatais (dobra a sobrevida!). Evitar a hiperoxemia e a hipoxemia (iniciam a reanimação com 50% de oxigênio, atingindo Saturações de O2 entre 80-85% com 5-10 minutos de vida). Como esses bebês nascem na faze canalicular do desenvolvimento pulmonar e os segmentos cranianos amadurecem mais rápido do que os caudais, você pode ter algumas áreas do pulmão que são maduras o suficiente para a sobrevivência, mesmo com 22 semanas se você não danificar os pulmões. Essa é a razão pela qual esses bebês periviáveis ficam em ventilação de alta frequência por 66 dias (saem ao redor de 30 semanas de idade pós-menstrual!). Extubamos somente no momento em que os bebês estão prontos para terem um drive respiratório sustentável. Não pressionamos para falhar. A falha de extubação aumenta a mortalidade. Outra estratégia é a repetição do surfactante entre o 7º e 10º dia de vida para evitar o slump pós-surfactante (queda do surfactante) que ocorre em 20% nos bebês <1000 (fique atento naqueles que necessitam inicialmente de 2 ou mais doses de surfactante, pois esses tem o risco de 2 vezes mais de apresentar slump pós-surfactante!).Iniciam aminoácidos ao nascer até 4g/kg,  glicose na taxa de 4mg/kg/min, maiores taxas hídricas e lipídios após 12 horas iniciando com  0,5-1g/kg no máximo de 2g/kg ( maiores taxas associam-se com hemorragia pulmonar e maior mortalidade). Usam com frequência hidrocortisona na dose de estresse por dias, semanas ou meses dependendo da estabilidade e óxido nítrico inalatório se precisarem de mais de 70% de oxigênio. A sobrevida entre 22-23 semanas de idade gestacional é extremamente difícil, mas não é impossível. Não são casos sem esperanças! Na Unidade de Neonatologia do HMIB, a partir de nossos dados, o limite de viabilidade é ≥ 25 semanas, havendo uma possibilidade de atuação na zona cinzenta (24-24 sem 6 dias) na qual a abordagem obstétrica (esteroide pré-natal, tocólise, cesariana) tem importante impacto na decisão do neonatologista. Associado a esta interação obstetra-neonatologista, fatores que devem ser levados em conta na melhor decisão principalmente naqueles no limite da periviabilidade (próximos à viabilidade que é 25 semanas de idade gestacional), são: o sexo feminino, o nascimento único e o peso ao nascer. “Para reconhecer que o maior erro não é tentar e falhar, mas ao tentar, não fazer o máximo possível porque ao tentar, não demos o nosso melhor” Gene Kranz, NASA Flight Director.

Cuidado Perinatal Ativo de Bebês Prematuros na Rede Neonatal Alemã

Cuidado Perinatal Ativo de Bebês Prematuros na Rede Neonatal Alemã

der Wense A, Weller U, Active perinatal care of preterm infants in the German Neonatal Network.Humberg A, Härtel C, Rausch TK, Stichtenoth G, Jung P, Wieg C, Kribs A, von Höhn T, Olbertz DM, Felderhoff-Müser U, Rossi R, Teig N, Heitmann F, Schmidtke S, Bohnhorst B, Vochem M, Segerer H, Möller J, Eichhorn JG, Wintgens J, Böttger R, Hubert M, Dördelmann M, Hillebrand G, Roll C, Jensen R, Zemlin M, Mögel M, Werner C, Schäfer S, Schaible T, Franz A, Heldmann M, Ehlers S, Kannt O, Orlikowsky T, Gerleve H, Schneider K, Haase R, Böckenholt K, Linnemann K, Herting E, Göpel W.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020 Mar;105(2):190-195. doi: 10.1136/archdischild-2018-316770. Epub 2019 Jun 27.PMID: 31248963.

Apresentação: Flávia Moura (R3 em Neonatologia/HMIB). Coordenação: Marta David Rocha de Moura. Revisão e Complementação: Paulo R. Margotto

uO cuidado perinatal ativo de bebês prematuros melhora a sobrevida, especialmente na fronteira da viabilidade. As diretrizes atuais na Alemanha recomendam cuidados perinatais ativos para bebês ≥ 24 semanas de gestação. O cuidado perinatal ativo em 22 semanas é recomendado somente após aconselhamento e consentimento dos pais. Na  GNN, a hemorragia intracraniana de alto grau ainda é uma das principais causas de óbito. A hemorragia pulmonar o é causa relevante de óbito em todas idades gestacionais. As taxas de sobrevida específica da idade gestacional em 24 semanas foram altas no Japão (84%), Finlândia (71%) e Suécia (70%), mas muito baixas em muitas outras redes, com uma taxa de sobrevida total de 64%. Nessa Rede Alemã de Neonatologia a sobrevida na mesma idade gestacional foi de 75% de 1165 bebês durante os anos de 2011-2016. Mortalidade de bebês no limite da viabilidade é um bom marcador para a qualidade do atendimento. No entanto, a qualidade de vida relacionada à saúde após a alta é um fator importante para a participação na vida adulta. Foi encontrado um aumento significativo do uso de esteroides pós-natal em Centros com alta sobrevida. Uma abordagem proativa de cuidado perinatal diminui a mortalidade, especialmente em idades gestacionais mais baixas. Além do  mais, a participação em uma rede de Centros Perinatais diminui a mortalidade, em particular em centros com sobrevida inicial mais baixa. Esses dados podem influenciar as futuras recomendações nacionais, sugerindo que bebês prematuros NÃO devem ser excluídos do cuidado perinatal ativo devido aos limites definidos com base na idade gestacional e recomendações de apoio com ênfase no aconselhamento dos pais, levando em consideração a experiência específica da UTI Neonatal.

Repercussões Cardiometabólicas em Adultos após o Nascimento Prematuro (O Bebê Prematuro na Vida Adulta)

Repercussões Cardiometabólicas em Adultos após o Nascimento Prematuro (O Bebê Prematuro na Vida Adulta)

Neena Modi (Professora Titular de Medicina Neonatal no Imperial College London. Consultora em Medicina Neonatal na Medicine at Chelsa and Westminster NHS Foundation Trust)

12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020

 Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto.

Nesta    Conferência é resumido o que se sabe sobre o fenótipo cardiometabólico dos prematuros na idade adulta, assunto esse que vem mudando muito rapidamente e de grande interesse para todos os neonatologistas, cientistas clínicos e as famílias. O número de prematuros, a partir de 22 semanas, está aumentando e com melhora da sobrevida. Os estudos realizados por Neena Modi mostraram que os jovens adultos que nasceram prematuros, têm amento da adiposidade abdominal interna (a gordura interna abdominal é um biomarcador para o metabolismo alterado e preditor independe (2 vezes mais),  tem um risco aumentado de mortalidade prematura na vida adulta, em relação aos adultos que nasceram a termo. A idade gestacional é inversamente associada à doença cardíaca isquêmica no adulto jovem (18-43 anos, além de hipertensão arterial, tanto sistólica como diastólica (2 vezes mais nos que foram prematuros de 24-28 semanas). A cada 2mm de aumento na pressão sistólica associa-se a um aumento de 7%  na mortalidade por doença cardíaca isquêmica e 10% de aumento no risco de  acidente vascular cerebral (AVC). Da mesma forma, o diabetes tipo 2 é uma prevalência mais alta no adulto que nasceu prematuro (odds ratio de 1,68 para os  indivíduos que nasceram com menos de 35 semanas). A função e estrutura ventricular esquerda são adversas nos adultos jovem ex-prematuros (a massa ventricular esquerda é aumentada em média de 19 g e isso contribui para mais do que 50% de aumento do risco de eventos cardiovasculares clínicos na vida adulta). Também há expressivo aumento do risco de insuficiência cardíaca congestiva nesses adultos ex-prematuros, chegando a 17 vezes nos que foram prematuros< 28 semanas! Também esses adultos apresentam maior risco para síndrome metabólica. Nos adultos homens ex-prematuros ocorre o envelhecimento precoce e o aparecimento precoce de doenças que ocorreriam mais tarde na vida, a partir de estudos dos telômeros (repetições nas pontas dos cromossomos responsáveis pela manutenção da sua integridade, considerado marcadores robustos de envelhecimento celular – são mais curtos), o que não ocorre nas mulheres ex-prematuras (os estrogênios são protetores contra diminuição dos telômeros). Assim, o ciclo de vida do bebê prematuro sugere que a prematuridade é um fator de risco de um desfecho adverso na vida adulta e de um fenótipo de envelhecimento acelerado. O conhecimento da idade gestacional é relevante para os médicos adultos. Devemos também considerar as evidências e evitar protocolizar a prática sem evidências, aconselhar os pais e as próprias crianças sobre a salvaguarda da própria saúde e explicar a importância de evitar riscos que levam a progressão da doença crônica e monitorar essas crianças à medida que crescem: hipertensão, diabetes, dislipidemia e apoiar a pesquisa para identificar porque isso acontece e como identificar. O desafio da medicina neonatal é melhorar essas aberrantes trajetórias de saúde. É importante que tenham uma vida saudável. Essas crianças têm a possibilidade de controlar a sua própria saúde.

Cuidados Paliativos Pediátricos: O que são e qual sua importância? Cuidando da criança em todos os momentos

Cuidados Paliativos Pediátricos: O que são e qual sua importância? Cuidando da criança em todos os momentos

Departamento Científico de Medicina da Dor e Cuidados Paliativos
Presidente: Simone Brasil de Oliveira Iglesias
Secretário: Neulânio Francisco de Oliveira
Conselho Científico: Adolfo Marcondes Amaral Neto, Cristiane Rodrigues de Souza, Ivete Zoboli,
Patrícia Miranda do Lago, Sílvia Maria de Macedo Barbosa

COVID-19 e as Nossas Vidas – Pandemia, Cuidados e Crise Humanitária Cuidados Paliativos e Reflexões Bioética

COVID-19 e as Nossas Vidas – Pandemia, Cuidados e Crise Humanitária Cuidados Paliativos e Reflexões Bioética

Departamento Científico de Medicina da Dor e Cuidados Paliativos

Conselho Científico: Beatriz Elizabeth B Veleda Bermudez,
Ivete Zoboli Splara de Araújo (Relatora), Mariana Bohns Michalowskir,
Neulanio Francisco de Oliveira, Poliana Cristina Carmona Molinari
(Relatora)
Departamento Científico de Bioética

Presidente: Ana Cristina Ribeiro Zollner

Secretário: Nelson Grisard

Conselho Científico:Bruno Leandro de Souza, Delio José KIpper,
Dilza Teresinha Ambros Ribeiro, Eduardo Carlos Tavares,
Mario Roberto Hirschheimer (Relator), Paulo Tadeu Falange

Limite de Viabilidade -2020

Limite de Viabilidade -2020

Carlos Moreno Zaconeta.

  • Um grande desafio da Perinatologia é definir o nível de maturidade fetal abaixo do qual a sobrevida ou um neurodesenvolvimento aceitável , são extremamente improváveis.
  • Do ponto de vista ético é importante estabelecer se os procedimentos a que serão submetidos o bebê e a família terão como resultado a sobrevida da criança e com qualidade .
Artigo 5221: Estratégias para prover neuroproteção todos os dias

Artigo 5221: Estratégias para prover neuroproteção todos os dias

Kathi Salley Randall (EUA).

NEOBRAIN BRASIL2019. Congresso Internacional-PBSF em Neuroproteção e Neuromonitorização Neonatal, São Paulo, 8-9 de novembro de 2019

Reprodução da Conferência realizada por Paulo R. Margotto.

Devemos prevenir primariamente as lesões (neuroproteção) aos recém-nascidos (RN) a termo com EHI, acidente vascular cerebral, convulsões, infecção e no prematuro com hemorragia intraventricular, convulsões, displasia broncopulmonar e infecção. A melhor forma de oferecer neuroproteção é proteger os neurônios de uma lesão adicional após o insulto. Entre as estratégias: o Posicionamento na linha média, com o objetivo de promover a flexão e evitar a extensão, principalmente nos 3 primeiros dias de vida no pré-termos (diminuição significativa da hemorragia intraventricular-HIV) e a elevação da cabeceira a 30º diminui significativamente a progressão da HIV e a HIV grau IV (infarto hemorrágico periventricular); lavagem consciente das mãos; evitar ventilação mecânica prolongada (essa induz uma cascata inflamatória complexa e instabilidade hemodinâmica, com repercussões no cérebro); evitar a hiper/hipocapnia e a hipertermia; convulsões neonatais (2/3 delas não são reconhecidas ou mal interpretadas; minimizar a dor e o estresse; o que prejudica as conexões funcionais e emocionais (separação – física e emocional [essa interrompe a conexão emocional que é crucial para o desenvolvimento emocional e cognitivo das crianças], em outro Hospital, em uma incubadora, desapegado emocionalmente, problemas pré-existentes de saúde mental materna); temos que envolver os pais para conversar, massagear e ler para os seus bebês [há melhora da linguagem aos 2 anos de vida]: se os pais não visitam muito os seus bebes, os Enfermeiros tem que trabalhar nessa estimulação por um período; o método canguru promove maturação cerebral; otimizar a nutrição-UTI Neonatal Neuronutritiva (perdemos muito gordura com a infusão do leite humano [LH], principalmente o LM descongelado no equipo [19% de perda]; a perda é menor se LH for fresco (5%); gordura é muito importante para o desenvolvimento da mielina, neurônios. Cuidamos de um cérebro que está desenvolvendo conexões a todo o momento, todos os dias, se temos um programa de “cuidado de desenvolvimento”  ou não. Lesões cerebrais e conectividade alterada são uma realidade de muitos bebês e famílias na UTI Neonatal . “Sou apenas uma. Não posso fazer tudo. Não dá para fazer tudo de uma vez, MAS POSSO FAZER ALGO!

Manuseio mínimo: um caminho para o neurodesenvolvimento adequado

Manuseio mínimo: um caminho para o neurodesenvolvimento adequado

Ludmylla de Oliveira Beleza, Tatiana Santos Freire Ribeiro Netto

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2020, Editado por Paulo R. Margotto, no Prelo

O ambiente das Unidades de Terapia Intensivas Neonatais (UTIN) proporciona aos RN uma experiência bem diferente do intrauterino, pois apresenta iluminação intensa e contínua, barulhos, odores diferentes, grandes espaços sem contenção do RN, interrupções frequentes dos períodos de sono e repouso com procedimentos que podem ser dolorosos e manipulações quase que contínuas pelos mais diferentes profissionais. Todos estes fatores podem causar desconforto tanto físico como emocional, prejudicando o desenvolvimento neuromotor desses pequenos pacientes.

RN pré-termos internados em UTIN encontram-se em uma fase de rápido desenvolvimento cerebral e eventos estressantes e dolorosos, quando aplicados repetidamente para salvar a vida desses bebês, influenciam negativamente nas suas funções motoras, sociais e emocionais a curto, médio e longo prazo. Assim, o ambiente da UTIN, se não manipulado para garantir um melhor e maior período repouso e uma menor quantidade de interrupções para procedimentos desnecessários, pode interferir na maturação e organização do sistema nervoso central dos prematuros.

Cuidados paliativos para prematuros extremos com idade gestacional menor que o limite de viabilidade: reflexão bioética sobre a prática em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Cuidados paliativos para prematuros extremos com idade gestacional menor que o limite de viabilidade: reflexão bioética sobre a prática em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Marília Aires de Oliveira

Tese de Dissertação:  UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA, FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE, PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOÉTICA, 2020.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Bioética da Universidade de Brasília, como parte dos requisitos para a obtenção do  do Título de Mestre em Bioética. Orientadora: Profa. Dra. Eliane Maria Fleury Seidl.

O desenvolvimento técnico-científico na área de saúde melhorou a qualidade do atendimento ao recém-nascido prematuro. Entretanto, para aqueles nascidos com o arcabouço orgânico muito imaturo, a possibilidade de sobrevida é ínfima e a presença de sequelas futuras é grande. Para eles a implementação dos cuidados paliativos (CP) é fundamental, porém suas características específicas dificultam manejos mais basilares, como controle de dor e nutrição. Neste contexto, a busca por ferramentas multidisciplinares, como as da bioética, que possibilitem a reflexão sobre o cuidado habitualmente oferecido é muito importante. O objetivo geral deste trabalho foi analisar, sob os referenciais da bioética de Intervenção, de Proteção e da Declaração Universal sobre Bioética de Direitos Humanos (DUBDH), os CPs oferecidos a bebês nascidos com idade gestacional (IG) inferior ao limite de viabilidade, em um hospital da rede pública do Distrito Federal, a partir de levantamento de dados secundários obtidos de prontuários (Estudo 1) e da percepção de profissionais de saúde que atuam na área (Estudo 2). No Estudo 1 foi feito levantamento das informações sobre 25 neonatos nascidos entre 01 de janeiro de 2017 e 31 de dezembro de 2018, com IG entre 20 semanas e 23 semanas e 6 dias. Foram descritas características como peso, IG, tempo de sobrevivência e cuidados recebidos até o óbito, evidenciando-se a pouca clareza dos registros encontrados. No Estudo 2 foram feitas entrevistas semiestruturadas com nove
profissionais de saúde, sendo aplicada análise quantitativa e qualitativa. Dos resultados obtidos, destaca-se que no prontuário dos neonatos estavam omitidas informações sobre o pré-natal em 56% dos casos e sobre a descrição dos cuidados ofertados em 32%. O peso dos recém-nascidos variou entre 115g e 725g, e 16% receberam manobras de reanimação cardiopulmonar. O tempo de vida oscilou de 5 a 21715 minutos, com mediana de 100 minutos, sendo que nenhum paciente sobreviveu. Sobre os cuidados ofertados até o óbito, 24% receberam alguma forma de oxigenioterapia e 12% suporte intensivo em leito de UTI. Não houve nenhuma anotação em prontuário eletrônico sobre atendimento espiritual e o psicológico só foi registrado em 12% dos casos. Nas entrevistas realizadas observou-se que 44% dos profissionais sabiam qual era a IG considerada limite de viabilidade no serviço em questão, e 66% afirmaram que é ofertado oxigenioterapia para os prematuros extremos inviáveis. Na análise de conteúdo emergiram quatro eixos temáticos principais: cuidados paliativos, sofrimento dos profissionais de saúde, dificuldades de comunicação e demandas dos profissionais. O preenchimento inadequado dos prontuários, com a consequente falta de informação, a não implantação do preconizado pelos CPs e o irregular apoio psicológico e espiritual para a família ferem os princípios da autonomia, da beneficência e da não maleficência. Estando em condição de vulnerabilidade acrescida, é necessário que o
prematuro e sua família sejam protegidos e tenham seus direitos garantidos. As recomendações da DUBDH contribuem para assegurar um cuidado humanizado e ético, beneficiando o paciente e sua família. Conclui-se que a implantação plena dos CPs para o prematuro com IG menor que o limite de viabilidade é adequada e firmemente embasada pela bioética, porém há necessidade de que seus conceitos sejam mais divulgados, debatidos e aprendidos pelas equipes de saúde e pela comunidade a fim de propiciarem benefício mútuo.