Categoria: Aspectos Éticos

Decisões relativas à ressuscitação e cuidados de fim de vida em neonatos. Aspectos Bioéticos

Decisões relativas à ressuscitação e cuidados de fim de vida em neonatos. Aspectos Bioéticos

Decisions concerning resuscitation and endoflife care in neonates. Bioethical aspects (Part I).

Mariani G, Arimany M.Arch Argent Pediatr. 2023 Feb 1;121(1):e202202635. doi: 10.5546/aap.2022-02635.eng. Epub 2022 Oct 13.PMID: 36227176 Artigo Gratis! English, Spanish

Apresentação: Loyanne Vilela (R4 Neonaologia-HMIB) e Nathalia Predes (R5 UTI Ped-HMIB). Coordenação: Marta David Rocha de Moura

Lidar com a morte de um recém-nascido requer treinamento e reflexão sobre o processo de tomada de decisão de fim de vida, comunicação com a família e o cuidado a ser prestado. O objetivo deste artigo é analisar em profundidade os aspectos salientes da bioética neonatal aplicada a situações de fim de vida em recém-nascidos. Os autores descrevem  noções de futilidade terapêutica, redirecionamento de critérios de cuidado, direitos do paciente e da família e conceitos sobre o valor da vida.

MON0GRAFIA NEONATOLOGIA DO HMIB-2024 (Apresentação):Estudo de limite de viabilidade em uma UTI neonatal terciária do Distrito Federal (Coorte 2019-2020)

MON0GRAFIA NEONATOLOGIA DO HMIB-2024 (Apresentação):Estudo de limite de viabilidade em uma UTI neonatal terciária do Distrito Federal (Coorte 2019-2020)

Gabrielly Nascimento Ferreira. Orientação: Evely Mirela S. França.

Entre os fatores cruciais para uma abordagem perinatal ativa são, tanto obstétricos (esteroide pré-natal sulfato de magnésio, parto cesariano quando indicado, partos em hospitais especializados) como neonatais (Cuidado Ativo). O aconselhamento pré-natal adequado, com tomada de decisão personalizada e consistente com os desejos dos pais, é a abordagem preferida. Na coorte de 2019-2020, a taxa de sobrevivência no grupo 24 semanas foi de 55%. Análise da  base de dados desse estudo mostrou que nessa faixa de idade gestacional, os usos de esteroide pré-natal e sulfato de magnésio foram respectivamente 55.5% e 44.4%. Esse cenário pode possibilitarmos estender a reanimação a esses bebes, no entanto, quando HOUVER PARTICIPAÇÃO  PERINATAL ATIVA (OBSTETRAS, NEONATOLOGISTAS E FAMÍLIA). Esse tema será discutido na Reunião Perinatal (Obstetrícia/Neonatologia) da Unidade no dia 25 de novembro, dentro do mês da prematuridade. O maior respeito com os prematuros  é abordá-los com conhecimento, sempre envolvendo a família, fulcro em torno do qual giram todas as nossas decisões nessas faixas de idades gestacionais mais tenras.

MON0GRAFIA NEONATOLOGIA DO HMIB-2024 : ESTUDO DE LIMITE DE VIABILIDADE EM UMA UTI NEONATAL TERCIÁRIA DO DISTRITO FEDERAL

MON0GRAFIA NEONATOLOGIA DO HMIB-2024 : ESTUDO DE LIMITE DE VIABILIDADE EM UMA UTI NEONATAL TERCIÁRIA DO DISTRITO FEDERAL

Gabrielly Nascimento Ferreira. Orientador: Evely Mirela S. França.

Fatores cruciais para uma abordagem perinatal ativa são tanto obstétricos quanto neonatais.

  • As intervenções obstétricas consideradas como indicadores para uma abordagem eficaz são parto em hospital especializado, ciclo completo de esteróides pré-natais, parto cesáreo e tratamento tocolítico.
  • Quando os partos são realizados em hospitais especializados aumenta as chances de vida dos RNs no limite da viabilidade em 40%, sendo essa 10% maior do que quando o parto é realizado em um centro não especializado.
  • Além disso, o aconselhamento pré-natal adequado, com tomada de decisão personalizada e consistente com os desejos dos pais, é a abordagem preferida.

Neste estudo, foi encontrado que o limite de viabilidade seria de prematuros acima de 24 semanas, e tendo como “zona cinzenta” o período gestacional de 23 semanas a 23 semanas e 6 dias, sendo o óbito associado ao quadro de hemorragia pulmonar e quando classificado como pequeno para idade gestacional. Concluímos que em um período de 10 anos, foi reduzido o limite de viabilidade em 2 semanas

  • Fragilidades do Estudo:
  • Esse estudo apresenta algumas fragilidades. Além de ser um estudo retrospectivo, com análise de dados em prontuário eletrônico, o número da amostra foi relativamente pequeno, selecionados dentro de um único serviço de saúde.
Nanoprematuros-Cuidados Essenciais com prematuros

Nanoprematuros-Cuidados Essenciais com prematuros

Felipe Motta.

Na América Latina, o limite de viabilidade está entre 25-26 semanas de idade gestacional  Nos Canadá, Japão, Suécia , a sobrevivência de bebês  com 24 semanas está acima de 60%, chegando a 77% no Japão. Mais recentemente, entre os nano prematuros, no Japão a sobrevivência está em 82% com qualidade de vida. Há uma abordagem selecionada para esse bebês periviaveis (assistência na Sala de Parto, surfactante, hemodinâmica, oferta hídrica,ventilação). A nossa Unidade de Neonatologia do HMIB está Reconstruindo o nosso Limite de  viabilidade, discussão que ocorrerá ainda esse mês.

Atitudes públicas em relação à ética e às práticas na tomada de decisões sobre o fim da vida de neonatos

Atitudes públicas em relação à ética e às práticas na tomada de decisões sobre o fim da vida de neonatos

Public Attitudes Toward Ethics and Practices in End-of-Life DecisionMaking for Neonates.Schneider K, Roll S, Tissen-Diabaté T, Bührer C, Garten L.JAMA Netw Open. 2024 Jan 2;7(1):e2353264. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.53264.PMID: 38270948 Artigo Gratis!

                                                                             Realizado por Paulo R. Margotto.

O envolvimento dos pais na tomada de decisões para neonatos em situação de fim de vida de vida ganhou maior aceitação entre os neonatologistas (65,6% dos participantes da pesquisa alemã): os médicos devem considerar os desejos e a opinião dos pais na sua decisão. Interessante! quase metade dos entrevistados neste estudo acreditava que os médicos não dão atenção suficiente à qualidade de vida pós-tratamento do indivíduo ao tomar decisões importantes sobre o tratamento.

Artigo 5.379: Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva

Artigo 5.379: Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva

Jonathan M. Klein (University of Iowa (EUA).  12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020.  Realizado por Paulo R. Margotto.

A Conferência de Jonathan Klein (Estados Unidos) sobre Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva, por ocasião do bem sucedido 12º Simpósio Internacional de Neonatologia online com tradução simultânea. Jonathan Kein trás impressionantes números de sobrevivência (58%!) e de resultados de neurodesenvolvimento (11% de incapacidade severa e/ou paralisia cerebral entre 18-24meses!) desses bebês periviáveis 22-23 semanas. Eles acreditam que não é algo impossível (são pacientes difíceis, com certeza, mas não impossíveis). Trata-e de uma filosofia envolvida na medicina para cuidar desses pequeninos pacientes conquistada pela EXCELÊNCIA, comparável à chegada do homem à lua! Estão envolvidos 3 pilares: Competência (preparação total e completa dedicação), Trabalho em Equipe (respeitando e utilizando a capacidade dos outros; o sucesso depende do esforço de todos) e Identificação de Diferenças nesses Bebês Periviáveis (são bebês diferentes daqueles de 25-26 semanas). É difícil, mas não é impossível! Na Unidade eles têm um lugar separado com uma equipe médica e enfermagem separada, atendendo esses bebês mais críticos (75% trabalham nessa Unidade e o restante na outra Unidade). Há sempre um fellow, residentes, nutricionistas, farmacêuticos, terapeutas respiratórios e intensivistas neonatais. Além da decisão de reanimar, o mais importante é o tipo de cuidado. A principal causa de óbito nesses bebês periviáveis é a infecção e a hemorragia intraventricular. A abordagem desses bebês começa com os esteróides antenatais (dobra a sobrevida!). Evitar a hiperoxemia e a hipoxemia (iniciam a reanimação com 50% de oxigênio, atingindo Saturações de O2 entre 80-85% com 5-10 minutos de vida). Como esses bebês nascem na faze canalicular do desenvolvimento pulmonar e os segmentos cranianos amadurecem mais rápido do que os caudais, você pode ter algumas áreas do pulmão que são maduras o suficiente para a sobrevivência, mesmo com 22 semanas se você não danificar os pulmões. Essa é a razão pela qual esses bebês periviáveis ficam em ventilação de alta frequência por 66 dias (saem ao redor de 30 semanas de idade pós-menstrual!). Extubamos somente no momento em que os bebês estão prontos para terem um drive respiratório sustentável. Não pressionamos para falhar. A falha de extubação aumenta a mortalidade. Outra estratégia é a repetição do surfactante entre o 7º e 10º dia de vida para evitar o slump pós-surfactante (queda do surfactante) que ocorre em 20% nos bebês <1000 (fique atento naqueles que necessitam inicialmente de 2 ou mais doses de surfactante, pois esses tem o risco de 2 vezes mais de apresentar slump pós-surfactante!).Iniciam aminoácidos ao nascer até 4g/kg,  glicose na taxa de 4mg/kg/min, maiores taxas hídricas e lipídios após 12 horas iniciando com  0,5-1g/kg no máximo de 2g/kg ( maiores taxas associam-se com hemorragia pulmonar e maior mortalidade). Usam com frequência hidrocortisona na dose de estresse por dias, semanas ou meses dependendo da estabilidade e óxido nítrico inalatório se precisarem de mais de 70% de oxigênio. A sobrevida entre 22-23 semanas de idade gestacional é extremamente difícil, mas não é impossível. Não são casos sem esperanças! Na Unidade de Neonatologia do HMIB, a partir de nossos dados, o limite de viabilidade é ≥ 25 semanas, havendo uma possibilidade de atuação na zona cinzenta (24-24 sem 6 dias) na qual a abordagem obstétrica (esteroide pré-natal, tocólise, cesariana) tem importante impacto na decisão do neonatologista. Associado a esta interação obstetra-neonatologista, fatores que devem ser levados em conta na melhor decisão principalmente naqueles no limite da periviabilidade (próximos à viabilidade que é 25 semanas de idade gestacional), são: o sexo feminino, o nascimento único e o peso ao nascer. “Para reconhecer que o maior erro não é tentar e falhar, mas ao tentar, não fazer o máximo possível porque ao tentar, não demos o nosso melhor” Gene Kranz, NASA Flight Director.

Cuidado Perinatal Ativo de Bebês Prematuros na Rede Neonatal Alemã

Cuidado Perinatal Ativo de Bebês Prematuros na Rede Neonatal Alemã

der Wense A, Weller U, Active perinatal care of preterm infants in the German Neonatal Network.Humberg A, Härtel C, Rausch TK, Stichtenoth G, Jung P, Wieg C, Kribs A, von Höhn T, Olbertz DM, Felderhoff-Müser U, Rossi R, Teig N, Heitmann F, Schmidtke S, Bohnhorst B, Vochem M, Segerer H, Möller J, Eichhorn JG, Wintgens J, Böttger R, Hubert M, Dördelmann M, Hillebrand G, Roll C, Jensen R, Zemlin M, Mögel M, Werner C, Schäfer S, Schaible T, Franz A, Heldmann M, Ehlers S, Kannt O, Orlikowsky T, Gerleve H, Schneider K, Haase R, Böckenholt K, Linnemann K, Herting E, Göpel W.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020 Mar;105(2):190-195. doi: 10.1136/archdischild-2018-316770. Epub 2019 Jun 27.PMID: 31248963.

Apresentação: Flávia Moura (R3 em Neonatologia/HMIB). Coordenação: Marta David Rocha de Moura. Revisão e Complementação: Paulo R. Margotto

uO cuidado perinatal ativo de bebês prematuros melhora a sobrevida, especialmente na fronteira da viabilidade. As diretrizes atuais na Alemanha recomendam cuidados perinatais ativos para bebês ≥ 24 semanas de gestação. O cuidado perinatal ativo em 22 semanas é recomendado somente após aconselhamento e consentimento dos pais. Na  GNN, a hemorragia intracraniana de alto grau ainda é uma das principais causas de óbito. A hemorragia pulmonar o é causa relevante de óbito em todas idades gestacionais. As taxas de sobrevida específica da idade gestacional em 24 semanas foram altas no Japão (84%), Finlândia (71%) e Suécia (70%), mas muito baixas em muitas outras redes, com uma taxa de sobrevida total de 64%. Nessa Rede Alemã de Neonatologia a sobrevida na mesma idade gestacional foi de 75% de 1165 bebês durante os anos de 2011-2016. Mortalidade de bebês no limite da viabilidade é um bom marcador para a qualidade do atendimento. No entanto, a qualidade de vida relacionada à saúde após a alta é um fator importante para a participação na vida adulta. Foi encontrado um aumento significativo do uso de esteroides pós-natal em Centros com alta sobrevida. Uma abordagem proativa de cuidado perinatal diminui a mortalidade, especialmente em idades gestacionais mais baixas. Além do  mais, a participação em uma rede de Centros Perinatais diminui a mortalidade, em particular em centros com sobrevida inicial mais baixa. Esses dados podem influenciar as futuras recomendações nacionais, sugerindo que bebês prematuros NÃO devem ser excluídos do cuidado perinatal ativo devido aos limites definidos com base na idade gestacional e recomendações de apoio com ênfase no aconselhamento dos pais, levando em consideração a experiência específica da UTI Neonatal.

Repercussões Cardiometabólicas em Adultos após o Nascimento Prematuro (O Bebê Prematuro na Vida Adulta)

Repercussões Cardiometabólicas em Adultos após o Nascimento Prematuro (O Bebê Prematuro na Vida Adulta)

Neena Modi (Professora Titular de Medicina Neonatal no Imperial College London. Consultora em Medicina Neonatal na Medicine at Chelsa and Westminster NHS Foundation Trust)

12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020

 Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto.

Nesta    Conferência é resumido o que se sabe sobre o fenótipo cardiometabólico dos prematuros na idade adulta, assunto esse que vem mudando muito rapidamente e de grande interesse para todos os neonatologistas, cientistas clínicos e as famílias. O número de prematuros, a partir de 22 semanas, está aumentando e com melhora da sobrevida. Os estudos realizados por Neena Modi mostraram que os jovens adultos que nasceram prematuros, têm amento da adiposidade abdominal interna (a gordura interna abdominal é um biomarcador para o metabolismo alterado e preditor independe (2 vezes mais),  tem um risco aumentado de mortalidade prematura na vida adulta, em relação aos adultos que nasceram a termo. A idade gestacional é inversamente associada à doença cardíaca isquêmica no adulto jovem (18-43 anos, além de hipertensão arterial, tanto sistólica como diastólica (2 vezes mais nos que foram prematuros de 24-28 semanas). A cada 2mm de aumento na pressão sistólica associa-se a um aumento de 7%  na mortalidade por doença cardíaca isquêmica e 10% de aumento no risco de  acidente vascular cerebral (AVC). Da mesma forma, o diabetes tipo 2 é uma prevalência mais alta no adulto que nasceu prematuro (odds ratio de 1,68 para os  indivíduos que nasceram com menos de 35 semanas). A função e estrutura ventricular esquerda são adversas nos adultos jovem ex-prematuros (a massa ventricular esquerda é aumentada em média de 19 g e isso contribui para mais do que 50% de aumento do risco de eventos cardiovasculares clínicos na vida adulta). Também há expressivo aumento do risco de insuficiência cardíaca congestiva nesses adultos ex-prematuros, chegando a 17 vezes nos que foram prematuros< 28 semanas! Também esses adultos apresentam maior risco para síndrome metabólica. Nos adultos homens ex-prematuros ocorre o envelhecimento precoce e o aparecimento precoce de doenças que ocorreriam mais tarde na vida, a partir de estudos dos telômeros (repetições nas pontas dos cromossomos responsáveis pela manutenção da sua integridade, considerado marcadores robustos de envelhecimento celular – são mais curtos), o que não ocorre nas mulheres ex-prematuras (os estrogênios são protetores contra diminuição dos telômeros). Assim, o ciclo de vida do bebê prematuro sugere que a prematuridade é um fator de risco de um desfecho adverso na vida adulta e de um fenótipo de envelhecimento acelerado. O conhecimento da idade gestacional é relevante para os médicos adultos. Devemos também considerar as evidências e evitar protocolizar a prática sem evidências, aconselhar os pais e as próprias crianças sobre a salvaguarda da própria saúde e explicar a importância de evitar riscos que levam a progressão da doença crônica e monitorar essas crianças à medida que crescem: hipertensão, diabetes, dislipidemia e apoiar a pesquisa para identificar porque isso acontece e como identificar. O desafio da medicina neonatal é melhorar essas aberrantes trajetórias de saúde. É importante que tenham uma vida saudável. Essas crianças têm a possibilidade de controlar a sua própria saúde.

Cuidados Paliativos Pediátricos: O que são e qual sua importância? Cuidando da criança em todos os momentos

Cuidados Paliativos Pediátricos: O que são e qual sua importância? Cuidando da criança em todos os momentos

Departamento Científico de Medicina da Dor e Cuidados Paliativos
Presidente: Simone Brasil de Oliveira Iglesias
Secretário: Neulânio Francisco de Oliveira
Conselho Científico: Adolfo Marcondes Amaral Neto, Cristiane Rodrigues de Souza, Ivete Zoboli,
Patrícia Miranda do Lago, Sílvia Maria de Macedo Barbosa

COVID-19 e as Nossas Vidas – Pandemia, Cuidados e Crise Humanitária Cuidados Paliativos e Reflexões Bioética

COVID-19 e as Nossas Vidas – Pandemia, Cuidados e Crise Humanitária Cuidados Paliativos e Reflexões Bioética

Departamento Científico de Medicina da Dor e Cuidados Paliativos

Conselho Científico: Beatriz Elizabeth B Veleda Bermudez,
Ivete Zoboli Splara de Araújo (Relatora), Mariana Bohns Michalowskir,
Neulanio Francisco de Oliveira, Poliana Cristina Carmona Molinari
(Relatora)
Departamento Científico de Bioética

Presidente: Ana Cristina Ribeiro Zollner

Secretário: Nelson Grisard

Conselho Científico:Bruno Leandro de Souza, Delio José KIpper,
Dilza Teresinha Ambros Ribeiro, Eduardo Carlos Tavares,
Mario Roberto Hirschheimer (Relator), Paulo Tadeu Falange