Categoria: Neurossonografia Neonatal

IMPORTÂNCIA DO ULTRASSOM (US) TRANSFONTANELAR NA UTI NEONATAL

IMPORTÂNCIA DO ULTRASSOM (US) TRANSFONTANELAR NA UTI NEONATAL

Paulo R. Margotto.

Live do Hospital Brasília, REDE DASA.

Brasília 13 de junho de 2022.

OBJETIVO: reflexão  do porque você solicitou o US transfontanelar.

“A enorme massa do saber quantificável e tecnicamente utilizável não passa de veneno se for privada da força libertadora da reflexão” (eu acrescentaria: do compartilhamento)

J. Adorno

NEUROIMAGEM NA UTI NEONATAL: Protocolo em Aprovação

NEUROIMAGEM NA UTI NEONATAL: Protocolo em Aprovação

Paulo R. Margotto, Sérgio Henrique Veiga, Joseleide G. Castro

                                                    ULTRASSOM CRANIANO

 -O ultrassom craniano (USc), QUANDO SERIADO, fornece informações críticas sobre:

-a lesão cerebral em bebês prematuros e

-sua evolução ao longo do tempo

O USc seriado (semanal nos pré-termos extremos e sempre na idade equivalente a termo) permite:

-detectar cistos na substância branca tão pequenos quanto 2mm!

– permite a avaliação do crescimento do cérebro, um importante preditor do resultado do neurodesenvolvimento (importância de ser realizado na idade equivalente a termo)

-documentar a incidência da hemorragia na matriz germinativa e permite a identificação de fatores de risco pré-natais e perinatais e tempo da lesão,

-identificar lesões cerebelares 4mm pela mastóide (os <4 mm, somente pela ressonância magnética)

-acompanhar a progressão da dilatação ventricular pós-hemorrágica antes dos sintomas clínicos,

-diagnosticar infartos isquêmico e hemorrágico cerebrais

-identificar a LPV cística e

-identificar sinais subsequentes de perda de volume da substância branca cerebral (ventriculomegalia com bordas ventriculares irregulares, afastamento da cisura interhemisférica).

Ao combinarmos o reconhecimento dessas formas de lesão cerebral com avaliação do crescimento do cérebro na idade equivalente termo por meio de medidas quantitativas, podemos melhorar a capacidade preditiva da ultrassonografia craniana

 

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: ABSCESSO CEREBRAL

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: ABSCESSO CEREBRAL

Paulo R. Margotto.

Trata-se de um lactente de 4 meses de vida, ex-prematuro de 28 semanas e 4 dias (reanimação  ao nascer, surfactante,  sepse precoce, apneias e assistência ventilatória não invasiva).

Ultrassom transfontanelar com 30 dias, sem anormalidades. Ecocardiograma (13 dias) normal. Fundo de olho (2 meses) normal. Hemoculturas mostraram  Staphylococcus  haemophyticus, sensível  à vancomicina e linezolida, Klebisiella pneumoniae/Enterobacter cloacae.

Há 15 dias mãe relata aumento do crânio, porém com bom estado geral e amamentando. Há 10 dias, febre (38,8º C), quando procurou atendimento ambulatorial , sendo iniciado amoxacilina (sem relato de dose). No 6º dia da medicação, voltou a apresentar febre, sendo levado ao atendimento médico, quando foram coletados exames (leucocitose de 30.000) e EAS normal. Iniciado ceftriaxona (100mg/kg/dia).

Dois dias após, vômitos, sonolência, fontanela abaulada, sendo realizado TC de crânio (1/4) que mostrou extensa área hipodensa e com efeito expansivo acometendo grande parte do lobo frontal direito, região insular, núcleo capsular à direita, além de comprometimento ventricular. O ceftriaxona foi mantido. Perímetro cefálico de 40 cm.

Avaliado pela neurocirurgia que fez punção ventricular de alívio, sendo retirado 40 ml de LCR (citobioquímica compatível com infecção do SNC).    

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL – Compartilhando imagens: Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) Grave -Sinal das 4 Colunas.

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL – Compartilhando imagens: Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) Grave -Sinal das 4 Colunas.

Paulo R. Margotto.

Relatamos um caso grave de EHI grave com discussão, cujo ultrassom craniano com 14 horas de vida mostrou grave lesão nos núcleos da base e tálamo caracterizando o Sinal das 4 Colunas no plano coronal, causada pela moderada ou severa hiperecogenicidade do tálamo e putamen, além de fluxo sanguíneo reverso (IR>1), um sinal de morte encefálica.

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

Paulo R. Margotto.

São 2 casos, sendo um de Divinópolis enviado pelo Dr. Júlio César Veloso. Em ambos os casos, recém-nascidos a termo, convulsões nas primeiras 24 horas de vida, sem histórias perinatais de risco para sangramento. Foram submetidas, além da ultrassonografia transfontanelar, à tomografia de crânio e ressonância magnética, não sendo demonstradas malformações vasculares (pode estar presente na metade dos casos relatados!) pela angiotomografia e angiorressonância magnética de crânio tanto arterial como venosa. Também não identificadas alterações laboratoriais hematológicas, incluindo estudo genético em um dos casos. O AVC Hemorrágico Neonatal é diagnosticado em um recém-nascido com acúmulo focal de sangue no parênquima cerebral (confirmado por autópsia ou imagem) com ou sem sangue intraventricular ou subaracnoide. O lobo temporal é a localização mais comum para o AVC Hemorrágico Neonatal idiopático A literatura tem demonstrado que a maioria ocorre em RN a termo, 65% cursam com convulsões 67 a 75% são idiopáticos. Segunda Donna Ferriero, a apneia pode ser um sinal de convulsão subclínica. É importante que se tenha pelo menos um ultrassom craniano e se os achados do ultrassom estiverem confusos, faça ressonância magnética. Está indicado também  fazer o EEG de amplitude integrada para documentar a convulsão. A boa notícia, melhor de todas que podemos dar aos pais: a taxa de recorrência em crianças com AVC neonatal é de <1% comparado com taxa de AVC na infância que é 25 a 30%. Mais promissoras são as novas abordagens pelas quais a Plasticidade potente do cérebro em desenvolvimento pode ser aproveitada para melhorar o neurodesenvolvimento

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: Leucomalácia multicística periventricular pré-natal e Toxoplasmose

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: Leucomalácia multicística periventricular pré-natal e Toxoplasmose

Paulo R. Margotto.

CASO CLÍNICO

 

Recém-nascido (RN) de 34 sem+ 2 dias, peso de 1905g, comprimento de 44 cm e perímetro cefálico de 28 cm (abaixo do percentil 5 da Curva de Crescimento Intrauterina de Margotto, adotada na Unidade), chorou ao nascer, sem necessidade de reanimação, liquido amniótico claro.

Diagnóstico por ultrassom obstétrico pré-natal de ventriculomegalia + hepatoesplenomegalia. Sorologias maternas: testes rápidos para sífilis e HIV não reagentes / Demais sorologias do primeiro trimestre não reagentes / CMV imune e  Toxoplasmose suscetível. Investigação clínica laboratorial mostrou IgM PARA TOXOPLASMOE REAGENTE,  IgM e IgG não reativos para   citomegalovírus. Líquor céfalo-raquidino com 962 mg de proteínas. Fundo de olho mostrou uveíte/vitreíte em ambos os olhos, sem  coriorretinite, devendo ser revisto. Iniciado tratamento com corticosteroide (devido à hiperproteinorraquia) e sufadiazina+ pirimetamina+ ácido fólico. RM fetal (33 semanas): dilatação do sistema ventricular supratentorial periventricular e outro subcortical no centro semioval esquerdo podendo representa calcificações ou componente hemático.

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: AVC hemorrágico por Doença Hemorrágica Precoce por Deficiência de Vitamina K

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: AVC hemorrágico por Doença Hemorrágica Precoce por Deficiência de Vitamina K

Paulo R. Margotto.

CASO CLÍNICO

Recém-nascido (RN) de parto vaginal, 40 semanas+3 dias, peso de 3880g (GIG) sexo feminino, apresentação cefálica com Apgar 9/9 e Liquido amniótico claro. Recebeu Vitamina K 1 mg IM.

Após 1 hora, realizado exame físico sem malformações aparentes, e encaminhada ao Alojamento Conjunto.

O RN retornou ao Centro Obstétrico (CO)  com 17 horas de vida devido cianose recorrente.

Os pais relatam que os episódios começaram mais ou menos com 9 horas de vida e, segundo os pais, ela apresenta cianose e “pára de respirar, fica com o olhar parado”.

No CO foram presenciados 3 episódios de cianose e num deles, a saturação caiu até 73%,e com duração de 30-40 segundos.

Recebeu ataque de Fenobarbital 20 mg/kg na ocasião.

Com 24 horas de vida apresentou mais 5 episódios Prescrito novo ataque de Fenobarbital (total acumulado 40mg/kg). Após esse evento, não apresentou novos episódios similares.

Devido aos episódios recorrentes de apneia foi trocado suporte ventilatório para CPAP nasal.

Com 24 horas de vida, foram realizados exames hematológicos: Fibrinogênio normal. PT (Prothrombin Time: avalia V, VII e X)  23,4 seg (10,0 – 14,0). Atividade da Protrombina: 35,8 %(70,0 – 120,0). Plaquetas: normais. PTT (Partial Thromboplastin Time avalia os fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I ) não realizado

Recebeu 5mg de Vitamina K endovenoso : o PT passou para 14, 3 seg e a Atividade de protrombina  passou para 75%.

Com PT prolongado + plaquetas normais e a resposta à Vitamina K, o diagnóstico mais provável foi de Doença Hemorrágica Precoce do Recém-Nascido.

Com 24 horas de vida (Figura 1) e 48 horas de vida  foram realizados os ultrassom transfontanelares  que mostraram área hiperecogênica na região temporal esquerda.

Neurossonografia Neonatal-compartilhando imagens: Calcificações intracranianas

Neurossonografia Neonatal-compartilhando imagens: Calcificações intracranianas

Paulo R. Margotto.

Recém-nascido a termo, paro normal, Apgar de 9,10, idade gestacional 40 sem 6 dias, peso ao nascer de 2700g perímetro cefálico  de 31cm ,comprimento de 47 cm, Pequeno para a idade gestacional (PIG) Simétrico e Microcefalia (Curva de crescimento intrauterino de Margotto,PR 1995- [Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal pregnancies].Margotto PR.J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21. doi: 10.2223/jped.696.PMID: 14689030 Free article. Portuguese). Mãe apresentou exantema com prurido  com 37 semanas de idade gestacional.  Com 5 horas, crise convulsiva motora tônica à esquerda (recebeu fenobarbital- sem novos episódios). EEG mostrou atividade elétrica levemente desorganizada para a idade, transientes com incidência aumentada, uma crise eletrográfica região centro parietal esquerda. Foi associado o levetiracetam. Apresentou rastreio para infecção positivo associado à piora clínica sendo tratado para sepse tardia. Hemocultura positiva par E. coli. Tomografia computadorizada de crânio mostrou extensos focos de calcificações periventriculares. A ultrassonografia transfontanelar mostrou  calcificação na região parietal bilateral. O seguimento conjunto com a Infectologia Pediátrica mostrou: -toxoplasmose: sorologias da mãe e do recém-nascido não reagente, -citomegalovírus: PCR na urina não detectado, -sorologia de arboviroses, dengue e chikungunya: IgG reagente, IgM não reagente; -Zeca vírus: não reagente –Parvovirose B19: IgG reagente e IgM reagente.  Alta hospitalar com acompanhamento com Pediatra, Infectologia Pediátrica, Neurologia Pediátrica.

Exames de Imagens do Cérebro Prematuro (Imaging the preterm brain)

Exames de Imagens do Cérebro Prematuro (Imaging the preterm brain)

Jarred Garfinkle, Canadá,  ocorrida por ocasião do Neobrain Highlights  (PBSF) no dia 5 de novembro de 2021.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Fazemos imagens do cérebro, através do ultrassom craniano (USc) e Ressonância magnética (RM) com suas vantagens e desvantagens para detectar lesão cerebral (precoce e severa) que possa impulsionar aos pais a redirecionar o cuidado, para promover informação aos pais e os médicos para prever o neurodesenvolvimento e necessidade de potenciais terapias e para  entender o impacto das práticas perinatais e neonatais no desenvolvimento do cérebro e lesão.  Quanto ao USc, entre as vantagens estão a realização a beira leito, baixo custo e sensível para detecção da lesão cística da substância  branca e desvantagens, inadequado para a lesão não cística da substância  branca  e não sensível para detecção de menores hemorragias cerebelares (<4mm). Já a RM tem a vantagem de ser mais sensível na detecção da lesão da substância branca e como desvantagem, maior custo e requer neurorradiolgista experiente. No estudo da lesão da substância branca é muito importante o ultrassom sequencial (inicialmente para detectar o tempo em que a lesão ocorreu  e se muito tardiamente, é possível que as lesões evoluam e podem ao ser vistas. O USc também nos permite a avaliação do crescimento do  cérebro através de avaliações de diferente diâmetros. Nos complementos, um melhor entendimento quanto à: Quando e em Quem devemos fazer o USc e RM? Diferente do que preconizam a Academia Americana de Pediatria (é um relatório clínico, não é uma diretriz de prática clínica ou declaração de política) e a Sociedade de Pediatria Canadense, no entanto, uma revisão da literatura sugere que as recomendações do relatório da AAP podem limitar as oportunidades para o avanço da prática neonatal relacionada ao cuidado neurológico do bebê prematuro por duas razões principais: 1) em primeiro lugar o foco do relatório da AAP está na lesão cerebral evidente e não na totalidade das anormalidades cerebrais recentemente identificadas nesta população de pacientes. A identificação de lesão e dismaturação no cérebro de bebês prematuros são importantes, não apenas para os médicos, mas também para as famílias, para definir o risco de neurodesenvolvimento que pode levar a intervenções pós-neonatais para melhorar o desfecho. A ressonância magnética e a USc são métodos complementares que informam esses resultados importantes em bebês prematuros de alto risco. Embora ambas as técnicas diagnostiquem lesões cerebrais evidentes, apenas a ressonância magnética pode mostrar menos lesões evidentes e os prejuízos subsequentes do crescimento e maturação do cérebro 2) em segundo lugar: o resultado do neurodesenvolvimento do bebê prematuro não melhorou nas últimas 2 décadas, destacando a necessidade para melhor delineamento dos principais fatores de resultados neurológicos adversos por meio de neuroimagem sistemática de bebês prematuros. Com essas informações, quando ao USc são atualmente recomendadas para os recém-nascidos ≤ 27 semana ou peso < 1000g: iniciar nos dias 3 e depois,  nos dias 7, 14, 28 e a cada duas semanas até a idade gestacional pós-menstrual próximo ao termo e para  recém-nascidos de  28-32 semanas,  iniciar entre 4-7 dias, dia 14, dia 28 e próximo ao  termo. Quanto à RM, para os  bebês <29 sem ou <1000g considerar RM SEM SEDAÇÃO, além de outras indicações adicionais. É fundamental envolver a família na neuroimagem, priorizando o papel significativo da comunicação qualificada de quaisquer resultados. Breve estará disponível o nosso protocolo de RM NA Unidade de Neonatologia do HMIB, confeccionado com a participação do neurologista pediátrico, Dr. Sérgio H. Veiga.

 

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: Leucomalácia Periventricular (com ressonância magnética)

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: Leucomalácia Periventricular (com ressonância magnética)

Paulo R. Margotto.

 CASO CLÍNICO

 

Bebê de 28 semanas e 2dias de idade gestacional, peso ao nascer de 1290g, Cesar Ana (amniorrex  prematura, sangramento transvaginal e apresentação pélvica). Necessitou de intubação na Sala de Parto, Apgar de 5, 7 e 8. Recebeu surfactante pulmonar com 20 minutos de vida. Rio X mostrou doença da membrana hialina. Evoluiu com displasia broncopulmonar (DBP) grave. Recebeu esteroide pós-natal (dexametasona) na segunda semana de vida e foi extubado com 19 dias de vida, no entanto dependente de O2 por DBP grave. O oxigênio foi suspenso aos 3 meses de vida.