Ultrasound evaluation of brain parenchyma in preterm infants with prenatal opioid exposure. Tivnan P, Setty BN, Howard E, Agarwal J, Farris CW, Wachman EM, Castro-Aragon I.J Perinatol. 2023 Oct 20. doi: 10.1038/s41372-023-01804-3. Online ahead of print.PMID: 37863985. Estados Unidos.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O  estudo mostrou tamanhos diminuídos do cérebro (diâmetro biparietal) e do cerebelo (transcerebelar), bem como outras medidas que incorporaram diversas estruturas, incluindo o comprimento dos gânglios da base até a ínsula, além  diferenças volumétricas parenquimatosas reduzidas. Esses bebês têm perímetro cefálico menor em relação aos bebês não expostos ao nascer. Esse volumes cerebrais reduzidos persistem mais tarde na vida, com volumes reduzidos mostrados em crianças em idade escolar com exposição pré-natal, bem como em adultos jovens. aumentando potencialmente o risco de anomalias do desenvolvimento neurológico.

Apresentação: Lucas do Carmo.

Coordenação: Nathalia Bardal e Paulo R. Margotto

Paulo R. Margotto.

Caso Clínico:

RN de  39 semanas e 2 dias, peso ao nascer de 2890g, Est 46,5  cm / PC 36,5 cm, Apgar de 1,4,6. Parto normal. Amniorrexe de 36h. Período expulsivo prolongado e uso de vácuo-extrator. RN nasceu banhado em líquido amniótico meconial, não chorou, atônico, em morte aparente, palidez importante e cianose generalizada. Realizado clampeamento imediato do cordão e levado para berço de reanimação. Feito aspiração de vias aéreas com saída de grande quantidade de líquido meconial. RN estava bradicárdico. Realizado VPP sem melhora. Intubado com TOT 3,5, sem intercorrências, com frequência cardíaca  > 100 bpm após ventilação. Seguia atônico, sem respiração espontânea e com palidez cutânea. Mantido intubado, monitorizado, ventilado com PI de 20 e PEEP 5. Sarnat e Sarnat grave. Gasometria da primeira hora com acidose metabólica grave (pH: 7.03; PCO2: 32; Lac>135; HCO3: 8.5 e B2: -22.3). Apresentou movimentos de hipertonia nas primeiras horas de vida, sendo feita dose de fenobarbital (ataque e manutenção). Evoluiu com instabilidade hemodinâmica, com necessidade de droga vasoativa (adrenalina em dose baixa). Enzimas cardíacas e hepáticas elevadas; além de aumento das escórias nitrogenadas. Reaquecimento sem intercorrências.

Paulo R.  Margotto

Em conclusão, tratam-se de dois prematuros com   leucomalácia periventricular (LPV) multicística, cujo fator de risco preponderante foi a INFECÇÃO no caso 1 com o desenvolvimento das lesões císticas mais precoces, aos 14 dias. No caso 2,   o fator de forte evidência foi o longo tempo de VENTILAÇÃO MECÂNICA (43 dias). Interessante que o gemelar 1 não desenvolveu LPV (só necessitou de assistência respiratória  em CPAP nasal)

A seguir descrevemos:

– o entendimento da LPV quanto à linha de tempo para o seu desenvolvimento,

– a importância o ultrassom cerebral seriado nesses bebês prematuros extremos na sua detecção precoce (acurácia de 91% sensibilidade de 100%), permitindo intervenção precoce  com melhora dos  resultados do neurodesenvolvimento

– a ênfase em dois fatores importantes de  risco, que foram a INFECÇÃO (caso 1) destaque para a rotura prematuras de membranas e a corioamnionite (dois preditores significante de LPV) e a DURAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA (caso 2) que leva a alterações na mielinização e adelgaçamento do corpo caloso, além  de perda neuronal difusa no córtex cerebral mais profundo, tálamo, hipocampo, globo pálido e cerebelo. EVITE VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA!

Paulo R. Margotto

                                                                                                              DVP-INFECÇÃO

A derivação ventrículo-peritoneal (DVP) é um dos procedimentos mais realizados em neurocirurgia. No entanto, a incidência de infecção secundária ao shunt V-P é um problema sério com uma taxa de infecção variando de 0,3% a 40%. A recorrência de infecção pelo shunt ocorreu em 27,27%. Todos os pacientes com infecção do shunt foram tratados com drenagem ventricular externa (DVE) e antibióticos. Staphylococcus epidermidis, Enterococcus fecium e Escherichia coli foram os organismos mais frequentemente identificados. S. epidermidis, E. fecium e E. coli foram freqüentemente detectados em pacientes com shunt associado à mielomeningocele.

Shunts inseridos para o tratamento de hidrocéfalos são mais vulneráveis à infecções bacterianas. No estudo de Arslan et al, as infecções de shunt ocorreram a uma taxa de 19,39%.

Com base na etiologia do hidrocéfalo, vários estudos foram realizados. A incidência de infecção de shunt é de 16 a 40% para crianças com mielomeningocele, 11 a 33% para aquelas com hemorragia intraventricular, 6 a 35% para pacientes com hidrocéfalo por obstrução congênita e 27 a 45% para crianças com infecção recorrente de shunt.

A hemorragia da matriz germinativa é o tipo mais comum de hemorragia intraventricular em bebês prematuros, particularmente bebês com muito baixo peso ao nascer. Crianças com hidrocéfalo secundário à hemorragia intraventricular são mais vulneráveis a desenvolver infecções de shunt devido à deficiência imunológica congênita. Portanto, a hemorragia intraventricular de recém-nascidos é um fator de risco potencial.

A colocação precoce de shunt para hidrocefalia  pós-hemorrágica é amplamente ineficaz e associada a um risco aumentado de infecção. Um estudo que incluiu 19 prematuros com hidrocefalia  pós-hemorrágica revelou uma taxa de infecção do shunt de aproximadamente 21%.

Medidas temporárias, como drenagem extraventricular ou punção ventricular, podem ser realizadas até que a tolerância do paciente aumente.

No estudo de Arslan et al a  incidência de infecção pelo shunt ventrículo-peritoneal ocorreu em 14,5% dos bebês com hemorragia intraventricular.

A perfuração intestinal tardia após a operação de DVP é uma causa de meningite recorrente, ocorrendo com uma incidência de 43%-48%. Para pacientes com meningite recorrente frequente, a perfuração intestinal deve ser considerada.

Sciubba et al, citados por Arslan et al,  relataram que a colocação de shunt V-P em neonatos prematuros foi associada a um aumento de aproximadamente cinco vezes no risco de infecções do shunt.

Uma revisão retrospectiva de Vinchon et al (citados por Arslan et L). sobre a incidência de infecções de shunt em neonatos prematuros levantou a recomendação de que punções ventriculares  e drenagem ventricular externa nessas crianças são eficazes até o tratamento mais definitivo com colocação de shunt.