Categoria: Imunologia do recém-nascido

Integrando o diagnóstico salivar no recém-nascido: da avaliação do desenvolvimento à predição de morbidades

Integrando o diagnóstico salivar no recém-nascido: da avaliação do desenvolvimento à predição de morbidades

Jill L. Maron. Palestra administrada por Jill L. Maron (EUA), ocorrida no VIII Encontro Internacional de Neonatologia realizado em Gramado (RS), entre os dias 13 e 15 de abril de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Há séculos que se diz que a ‘saliva é o espelho do corpo”. Na cultura chinesa se usa a saliva há milhares de anos para  monitorar a saúde do paciente. A saliva dá uma oportunidade sem precedente  de avaliar eventos em tempo real  em uma população vulnerável, podendo monitorar o desenvolvimento e o estado de saúde desses bebês. Nessa Palestra foi abordado o diagnóstico salivar na  INFECÇÃO! Para nós Neonatologistas a descriminação precisa entre bebê infectados e não infectados represente um grande desafio. A maioria dos bebês expostos a antibióticos no período neonatal são somente porque trata de um bebê com suspeita de infecção. A infecção não tem sido confirmada. Se você está infectado, qual é a resposta do Hospedeiro? Não importa se a infecção é bacteriana, fúngica ou viral, pneumonia, infecção no trato urinário, bacteremia, só importa que o hospedeiro tenha uma resposta à infecção. Demonstramos a PCR salivar se correlacionou com os níveis séricos, principalmente com a PCR sérica ≥ 10 mg/L (área sob a curva de 0,81), assim como com as  citocinas (uma simples gota de saliva analisando 11 citocinas demonstrou uma acurácia na precisão de infecção foi de  87%). Nos casos de Síndrome de Abstinência Neonatal, (SAN) os bebês  tem um fenótipo alimentar  muito singular : alimentação descoordenada ou inefetiva e depois se segue por hiperfagia. Através de amostras de saliva coletadas dentro ao nascimento, antes da intervenção farmacológica, mostramos que os meninos tinham mais expressão do DRD2 (gene de recompensa) que precisavam  de tratamento (exatamente, uma maior expressão de leptina). Então a comida é uma nova droga e com diferenças específicas em relação ao gênero nessas vias que dão a base molecular para os desfechos clínicos nesses bebês com SAN e os meninos com mais frequência sofrerão de abstinência. Através da saliva foi demonstrado que exposição pré-natal aos opioides pode promover inflamação, resultando em alterações na sinalização de recompensa e lesões na substância branca no cérebro em desenvolvimento, com efeitos únicos específicos do sexo. Assim, as análises salivares perinatais têm uma ampla gama de aplicações: avaliação do desenvolvimento, vigilância de infecção e impacto dos opioide no desenvolvimento do cérebro e comportamento.  A saliva é uma janela para o neurodesenvolvimento, infecções, alimentação oral,  surgimento da fala, colonização de micróbios. Tudo isso está na saliva. Espero que  possamos  reimaginar  o cuidado. Tudo que compartilhei com vocês hoje  vem de uma gota de saliva  por vez.

Início precoce da antibioticoterapia e desfechos em curto prazo em prematuros: uma análise de coorte retrospectiva unicêntrica

Início precoce da antibioticoterapia e desfechos em curto prazo em prematuros: uma análise de coorte retrospectiva unicêntrica

Early initiation of antibiotic therapy and shortterm outcomes in preterm infants: a single-centre retrospective cohort analysis. Köstlin-Gille N, Serna-Higuita LM, Bubser C, Arand J, Haag L, Schwarz CE, Heideking M, Poets CF, Gille C.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2023 May 3:fetalneonatal-2022-325113. doi: 10.1136/archdischild-2022-325113. Online ahead of print.PMID: 37137680.                         Alemanha.

Realizado por Paulo R. Margotto

Em resumo, esse estudo de  análise retrospectiva confirma estudos anteriores de que os antibióticos estão associados a um desfecho negativo em curto prazo em prematuros, em particular a um risco aumentado de DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP) (no modelo de regressão logística multivariável, o início da antibioticoterapia nos dois primeiros dias pós-natais e entre o 3º e o 6º dia permaneceu independentemente associado à DBP (OR 3,1 e 2,8). Além disso, mostramos que especialmente o início muito precoce da antibioticoterapia nos primeiros 2 dias de vida pós-natal foi associado a um risco aumentado de DBP em comparação com a antibioticoterapia posterior. Nossos dados sugerem que, especialmente para antibioticoterapia empírica primária em prematuros se extremo baixo peso, é necessário revisar minuciosamente as indicações e desenvolver métodos para identificar lactentes com baixo risco de SEPSE DE INICIO PRECOCE, a fim de evitar especificamente antibióticos. Não é a colonização dos pulmões em si, mas sim a presença de certas espécies bacterianas que desencadeia a inflamação no contexto da DBP.

Semelhante à imunidade intestinal, foi demonstrado para a imunidade pulmonar que o microbioma contribui decisivamente para sua maturação e que eventos particularmente muito precoces podem levar a mudanças duradouras na resposta a estímulos inflamatórios. 47 Isso poderia explicar por que a antibioticoterapia muito precoce iniciada imediatamente após o nascimento está associada a um risco aumentado de DBP.

PROTOCOLO DE VACINAÇÃO DE PREMATUROS NA UTIN E UCIN DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA

PROTOCOLO DE VACINAÇÃO DE PREMATUROS NA UTIN E UCIN DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA

Carlos Moreno Zaconeta, Ludmylla Beleza, Priscila Rabelo Guimarães, Aldo Roberto Ferrini Filho, Gabriela Oliveira Alves, Vitória Mendes de Lima Unidade de Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília Dr. Antônio Lisboa.

Os recém nascidos prematuros são imunodeficientes por definição. A imunidade inata é repleta de deficiências. A pele é fina e imatura, incapaz de produzir ácidos graxos. As secreções são pobres em IgA e lisozima. O mecanismo mucociliar é ineficiente e a tosse é fraca. Não é infrequente que utilizem inibidores da bomba de prótons. Os níveis de complemento permanecem baixos até o último trimestre, pois não existe passagem transplacentária, a reserva de neutrófilos equivale a 20% da do RN a termo e são menos deformáveis e os macrófagos são ineficientes na apresentação de antígenos. A imunidade adaptativa também é deficitária pois recebe poucos estímulos da imunidade inata, os linfócitos T tem resposta mais lenta, a produção de IgM e IgG é deficitária, mas em compensação, a imunidade adaptativa responde muito bem ao estímulo com vacinas, mesmo considerando a idade cronológica.

Considerando então a imunodeficiência, que é a  imunidade adaptativa que melhor funciona no prematuro e que esta responde bem ao estímulo com vacinas, era de se esperar que os prematuros fossem considerados população prioritária para receber imunizantes. No entanto, na realidade as taxas de atraso vacinal nos prematuros  são surpreendentemente baixas no mundo inteiro,  variando de 30-70%, com tempo de atraso de 6 a 40 semanas para as diferentes vacinas . Em 2021 foi realizada uma pesquisa na Unidade de Neonatologia do HMIB que mostrou que de 22 prematuros com mais de 60 dias de vida internados na UTI neonatal, apenas um tinha o calendário vacinal completo (4,5%). Em fevereiro de 2022 foi criado um grupo de estudos composto por médicos, enfermeiras e farmacêuticas (incluindo residentes das três áreas) com a finalidade de criar  um protocolo de vacinação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e Unidade de Cuidado Intensivo (UCIN) e que resultou no protocolo aqui apresentado.

Colostroterapia-2020 (É necessário aguardar 48 hs de vida para iniciar?)

Colostroterapia-2020 (É necessário aguardar 48 hs de vida para iniciar?)

Apresentação: Luciana Trindade (R3 de Neonatologia/HMIB/SES/DF. Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta.

“É necessário aguardar 48 horas de vida para iniciar o procedimento? No caso de pacientes estáveis, é possível iniciar antes deste tempo? “

  • Geralmente 48h em nossa Unidade por dois motivos: 1) a maioria dos estudos inicia com este tempo de vida, o que nos garante segurança em nosso procedimento; 2) as mães estão mais presentes após 48h de vida do RN (antes, geralmente, estão muito debilitadas para ir à Unidade e/ou fazer a ordenha) e com uma quantidade de colostro adequada.
  • Só encontramos um estudo em que se inicia a colostroterapia com 24h de vida do RN (Álvarez EM, Cabanillas MVJ, Caballero MP, López LS, Kajarabille N, Castro JD, et al.Efectos de la administración de calostro orofaríngeo en recién nacidos prematuros sobre los niveles de inmunoglobulina A. Nutr Hosp, v.33: 233-238, 2015).

 

  • Não vemos  problema de iniciar neste período de 24h de vida, considerando-se este estudo supracitado, inclusive estamos fazendo.
  • Porém, antes de 24h de vida do RN não existem evidências que garantam aplicabilidade, benefícios e/ou segurança para instituição da colostroterapia. Assim, não acredito ser aconselhável iniciar este procedimento antes de 24h de vida.
Colostroterapia

Colostroterapia

Fabiana Márcia de Alcântara Morais Ferreira, Ludmylla de Oliveira Beleza, Paulo R. Margotto.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, Em preparação, 2020

 

A colostroterapia é uma terapia de fácil aplicabilidade e segura que tem sido administrada em recém-nascidos de extremo baixo peso, a qual consiste na administração orofaríngea de colostro materno cru, com o fim diferente do nutricional, representando um verdadeiro suprimento imunológico. Além de anticorpos presentes no leite materno, o colostro humano contém inúmeros fatores bioquímicos e células imunocompetentes, que interagem entre si e com a mucosa do trato digestivo do RN. Assim, esses conferem não apenas imunidade passiva, como também estímulo ao desenvolvimento e maturação do próprio sistema imune de mucosas do neonato .

Na colostroterapia, teoricamente, os fatores imunes no colostro interagem com os tecidos linfóides na orofaringe e estimulam o sistema imune do neonato quando administrados. São vários os protocolos de administração, mas, geralmente, inicia-se esta com 24 a 96 horas após o parto, com volume de 0,2 ml de colostro materno cru – 0,1ml em cada face interna da bochecha -, a cada 3 horas, por 72 horas a 7 dias de vida, a fim de conferir os benefícios

Antibióticos na primeira semana de vida foram associados com asma atópica aos 12 anos de idade

Antibióticos na primeira semana de vida foram associados com asma atópica aos 12 anos de idade

Antibiotics in the first week of life were associated with atopic asthma at 12 years of age.
Strömberg Celind F, Wennergren G, Vasileiadou S, Alm B, Goksör E.
Acta Paediatr. 2018 Mar 25. doi: 10.1111/apa.14332. [Epub ahead of print]
PMID: 29577417.Similar articles  Suécia.

Apresentação: Camila Prudente, Heloisa Shiratori, Melissa Baqueiro.Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília-6ª Série-Neonatologia.Coordenação: Paulo R Margotto.

´O sistema imune em desenvolvimento interage e é afetado pela microbiota gastrointestinal, que quanto mais diversificada tem sido associada a menores riscos de alergias e asma. A alteração da microbiota, principalmente durante um período de vida vulnerável, como o uso de antibiótico, pode afetar o desenvolvimento do sistema imunológico, alterando o risco de asma e alergia. A indicação mais comum de tratamento com antibióticos para recém-nascidos internados na enfermaria neonatal é suspeita de sepse, que muita vezes ultrapassa a 5 vidas (50% recebem antibióticos sem bacteremia comprovada!). Estes autores suecos evidenciaram que o tratamento com antibióticos durante a 1ª semana de vida foi um fator de risco independente para asma atópica (alérgica), mas não para asma não atópica aos 12 anos de idade (odds ratio ajustada, ou seja, corrigida para fatores de confundimento foi de 2,2 (1,2 – 4,2). Este achado sugere que asma atópica esteja associada à modulação imunológica em uma idade muito precoce. Interessante que nascer pequeno para a idade gestacional (PIG) aumentou significativamente o risco de asma  não atópica (odds ratio de 3,8 com IC a95% de 1,1-13,7) e a amamentação aos 4 meses diminuiu significativamente o risco de asma não tópica (odds ratio de 0,5  com IC a 95% de 0,3-0,95).Antibióticos podem afetar a flora intestinal e, nesse sentido, afetar a maturação do sistema imune e atrapalhar o desenvolvimento da tolerância imunológica. Nos links trouxemos mais evidências:o antibiótico neonatal aumentou o risco de chiado no peito tanto em termo como pré-termo (odds ratio  para 33 semanas foi de  2.9 (95% IC: 1.8–4.7), e para os RN de 37 semanas foi  2.9 (95% IC: 1.7– 4.9), com influência na flora intestinal com 1 mês de idade, predispondo ao eczema e chiado no peito aos 2 anos de idade. O cross-talk “conversa trocada” entre o intestino e o pulmão ocorre em vários níveis, incluindo respostas imunes mediadas por mucosas comuns ambos os tratos gastrintestinal e pulmonar , segundo Aaron Hamvas, por ocasião da sua Conferência na Suécia em 2015. O estudo INCA (INtestinal microbiota Composition after Antibiotic treatment in early life – Composição da microbiota intestinal após o tratamento com antibiótico precoce na vida), de 2018,  mostrou que o uso de 7 dias de antibiótico na primeira semana de vida  aumento significativo aumento de sibilância  e cólica no primeiro ano e fornece uma justificativa para a interrupção precoce de antibióticos em recém-nascidos sem infecção provada ou provável. Quanto  aos efeitos a curto prazo, é o aumento significativo da enterocolite necrosante, uma tragédia neonatal( patologia devastadora e prevenível) com antibioticoterapia empírica prolongada (altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal; prejudica importantes eventos de transição necessários para a homeostase intestinal), além do aumento de infecção por Candida (quando a incidência está acima de 10% torna-se necessária a revisão das políticas do uso de antibiótico na sua Unidade,principalmente o uso empírico!)  Portanto as evidências estão aí, tanto em animais como em humanos, mostrando que existe uma janela crítica precoce na qual os efeitos da disbiose intestinal mais influenciam no desenvolvimento imune e que tenhamos em mente estes conhecimentos para que possamos usar mais racionalmente os antibióticos no período neonatal. Tratamos de pessoas com potencial de vida de 80-90 anos.

Uso de imunoglobulina intravenosa em recém-nascidos em um hospital terciário universitário: um estudo retrospectivo de 11 anos

Uso de imunoglobulina intravenosa em recém-nascidos em um hospital terciário universitário: um estudo retrospectivo de 11 anos

Lani Lieberman, Jordan Spradbrow, Amy Keir, Michael Dunn, Yulia Lin, and Jeannie Callum (Canada).

Apresentação: Dra. Fernanda de Almeida Soares. 
R2 de Pediatria- HRAN. 
Coordenação: Dra. Marta David Rocha de Moura