Mês: maio 2021

Óxido nítrico e oxigênio – um casamento feito no céu ou no inferno?

Óxido nítrico e oxigênio – um casamento feito no céu ou no inferno?

Satyyan Laskhminrusimha (EUA).

VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto

O autor nos leva a imaginar que o Óxido Nítrico inalado (iNO) seja o Noivo e o Oxigênio, a Noiva! Quanto à NOIVA: com três pais (Joseph, Carl Scheele e Antoine Lavoisier) tem cerca de 2,5 bilhões de anos, surgindo a partir da fotossíntese pelas cianobactérias no oceano e combinando com o metano, formou CO2 e água, diminuindo os gases de efeito estufa, resfriando o mundo, aumentando a sua concentração até 21%. É importante que saibamos que hipoxia causa vasoconstrição pulmonar e a normoxia, vasodilatação pulmonar, mas, no entanto, a hiperoxia com PaO2 acima de 100 mmHg não causa vasodilatação adicional. O local da vasoconstricção pulmonar é nas arteríolas pulmonares pré-capilares (sensores primários do oxigênio na vasculatura pulmonar), sendo a vasoconstricção ditada principalmente pela pressão parcial de O2 alveolar (PAO2). Na hipertensão pulmonar, a monitorização da PaO2 pré-ductal é mais importante quando você maneja o paciente com hipertensão pulmonar, mais do que com a PaO2 pós-ductal. Veja que o Intensivismo Neonatal é um equilíbrio difícil (é como caminhar no fio): alta PaCO2 e baixa PaO2 reduzem a circulação pulmonar e esplâncnica (risco de enterocolite necrosante); por outro lado, baixa PaCO2 e alta PaO2, há redução do fluxo sanguíneo cerebral, afetando o cérebro e a retina. Assim, ótima oxigenação é um equilíbrio delicado entre a reatividade vascular cerebral (retina) e pulmonar/ esplâncnica. Agora, o NOIVO: as origens do NO começaram com a síntese e o uso da dinamite que contém nitroglicerina embalada em 1860. As diferentes respostas dos trabalhadores despertaram a atenção de pesquisadores, levando a descoberta do fator relaxamento derivado do endotélio (EDTR) e o óxido nítrico relaxava a musculatura lisa dos vasos sanguíneos, o que levou os autores Robert F Furchgott, Louis J Ignarro e Ferid Murada ao Prêmio Nobel de Fisiologia em Medicina em 1988.  Na transição do nascimento, o aumento da circulação pulmonar acredita-se ser mediado pelo óxido nítrico, sendo evidenciado que produção endógena de NO ao nascimento é fundamental para a transição ao nascimento que é a vasodilatação pulmonar. Em 1999 o FDA aprovou o uso de NO em bebês com mais de 34 semanas de idade gestacional com insuficiência respiratória hipoxêmica associada á hipertensão pulmonar evidenciada pelo ecocardiograma.  O iNO aumentou a oxigenação e diminuiu a necessidade de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea. Por outro lado a disfunção de ventrículo esquerdo (VE) que pode resultar em hipertensão pulmonar hiperdinâmica não responde ao iNO (risco de edema pulmonar). No bebê com coração esquerdo hipoplásico, não deve ser usado o iNO porque nesses pacientes com hipoplasia do coração esquerdo o shunt mantém a circulação sistêmica aos órgãos. Se dermos iNO a, resistência vascular pulmonar vai cair, portanto, abolindo o shunt D-E e privando a circulação sistêmica, levando a oligúria, hipotensão arterial, choque, convulsões e outras anormalidades (ele comparou essa situação a vaso sanitário onde o vaso está bloqueado e esse bloqueio é característico da disfunção do VE). VEJAMOS AGORA O CASAMENTO ENTRE O2 E NO: Tanto o óxido nítrico (NO) como o oxigênio (O2) são poderosos e específicos vasodilatadores. Quando usados juntos deveriam favorecer a vasodilatação. Por outro lado, quando damos excesso de O2, resulta na formação de ânions superóxido e quando combinado com o NO (ambos são radicais livre!) pode formar o peroxinitrito, um potente vasoconstrictor. E aqui, termina o casamento. Para evitar que isso ocorra é muito importante usar o O2 em concentrações ótimas e evitar o excesso de O2 quando estamos tratamento os bebês com hipertensão pulmonar com iNO. De fato, o iNO, os anions superóxido e o peroxinitrito foram chamados, o bom, o rim e o horrível na fisiologia cardiovascular. O NO é influenciado pelo oxigênio, tornando-se pró-inflamatório ou antiinflamatório na dependência da concentração de oxigênio (então, desmame o oxigênio ao usar o NO). O QUE PODE SER O INFERNO? Entre todos os fatores o NO parece ser aquele com maior razão de chance de causar câncer depois de estar na UTI. Esse excesso de NO e O2 na UTI pode causar possivelmente alterações epigenéticas nas células sanguíneas e outros órgãos, levando a um riso aumentado de carcinogenicidade. Portanto, passamos pela lua de mel e o céu quando usamos de forma moderada e por curto tempo O2 e o iNO. Evite deixar o paciente recebendo 100% de O2 e iNO por um longo tempo. Ainda não sabemos todos os efeitos dos dois gases. Assim, como na vida, manter a esposa feliz, usando o oxigênio de forma moderada com o prognóstico muito melhor nessa situação.

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: Encefalopatia hipóxico-isquêmica: lesão talâmica

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: Encefalopatia hipóxico-isquêmica: lesão talâmica

Paulo R. Margotto

Parto normal, idade gestacional de 39 semanas + 1 dia, APGAR: 4 / 6, Peso de Nascimento: 3360 gramas, RNT / AIG.  Sexo: Masculino TS: A+ CD neg. Não responsivo a ventilação com pressão positiva, necessidade de intubação orotraqueal, transferido então à UTI após estabilização inicial. Permaneceu intubado por 9 dias com altos parâmetros.

Submetido ao Protocolo de Hipotermia Terapêutica para asfixia perinatal conforme Protocolo. Evoluiu grave com necessidade de drogas vasoativas (dopamina e dobutamina). Sedação com fentanil e midazolam. Seguimento conjunto com neurologia pediátrica.      Ecocardiograma evidenciou hipertensão pulmonar e disfunção de ventrículo esquerdo.

          Diagnósticos: Desconforto respiratório precoce, Asfixia perinatal, Hipertensão pulmonar

 

Eletroencefalograma aos 2 dias de vida, ainda sob sedação, mostrou atividade elétrica cerebral de base desorganizada para a idade devido a excesso de descontinuidade. Transientes agudos eletrográficos positivos em região temporal bilateral. No presente estudo, não se observam alterações sugestivas de status epilepticus ou crises eletrográficas

 

Alta com 22 dias com 3.370g

Caso clínico: Colestase Neonatal (e lesão dos núcleos da base pela Encefalopatia hipóxico-isquêmica)

Caso clínico: Colestase Neonatal (e lesão dos núcleos da base pela Encefalopatia hipóxico-isquêmica)

Apresentação: Jamille Coutinho Alves (R4 Neonatologia/HMIB/SES/DF). Coordenação: Miza Vidigal

         COLESTASE

  • Nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, que requerem nutrição parenteral prolongada, a alteração hepática que cursa com colestase representa um importante problema, tão cedo como duas semanas.
  • Uma complicação da nutrição parenteral é a lesão hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição parenteral total devido a enterocolite necrosante, cirurgia gastrintestinal, síndrome do intestino, condições que levam a problemas inflamatórios, profilaxia com fluconazol, dificuldade de nutrição enteral (cada 10 mL/kg de aumento na dieta significa uma redução de risco de 34% de colestase associada a nutrição parenteral), dismotilidade intestinal, maior ingesta de carboidratos e lipídios (pelo maior risco de esteatose hepática), efeitos tóxicos dos componentes da nutrição parenteral ou falta de nutrientes específicos e os relacionados à doença do paciente.
  • Nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, que requerem nutrição parenteral prolongada, a alteração hepática que cursa com colestase representa um importante problema, tão cedo como duas semanas.
  • Uma complicação da nutrição parenteral é a lesão hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição parenteral total devido a enterocolite necrosante, cirurgia gastrintestinal, síndrome do intestino, condições que levam a problemas inflamatórios, profilaxia com fluconazol, dificuldade de nutrição enteral (cada 10 mL/kg de aumento na dieta significa uma redução de risco de 34% de colestase associada a nutrição parenteral), dismotilidade intestinal, maior ingesta de carboidratos e lipídios (pelo maior risco de esteatose hepática), efeitos tóxicos dos componentes da nutrição parenteral ou falta de nutrientes específicos e os relacionados à doença do paciente       NECROSE NEURONAL SELETIVA
    • gânglia basal: muito vulnerável a hipoperfusão. Os núcleos mais consistentemente e severamente envolvidos são o putamen, o globus pallidus e o tálamo. A lesão neuronal a gânglia basal resulta em uma lesão característica, que é o status marmoratus. A patogênese parece agora estar relacionada primariamente com a morte neuronal glutamato-induzida.
    • Esta lesão afeta mais RN a termo (em RN prematuro ocorre em menos de 5%). A hipermielinização, que é característico da lesão, confere o aspecto marmoráceo da gânglia basal e daí vem o termo status marmoratus ou état marbré. Os núcleos mais severamente envolvidos no status marmoratus são o putamen, particularmente a sua porção dorsal, o globus pallidus e o tálamo (esta distribuição é diferente do padrão de lesão da gânglia basal que ocorre no kernicterus, no qual predomina a lesão no globus pallidus e núcleos subtalâmicos). Grandes alterações ocorrem no tálamo em 80-90% dos casos, ocorrendo o envolvimento do córtex em aproximadamente 60% dos casos.
Preditores precoces de hiperbilirrubinemia em recém-nascido à termo

Preditores precoces de hiperbilirrubinemia em recém-nascido à termo

Early predictors of neonatal hyperbilirubinemia in full term newborn.Khairy MA, Abuelhamd WA, Elhawary IM, Mahmoud Nabayel AS.Pediatr Neonatol. 2019 Jun;60(3):285-290. doi: 10.1016/j.pedneo.2018.07.005. Epub 2018 Jul 26.PMID: 30100519 Free article. Artigo Gratuito!

Apresentação: Jamille Coutinho Alves. Coordenação: Miza Vidigal.

  • No estudo atual, a relação média B/A do cordão foi significativamente maior em neonatos que desenvolveram hiperbilirrubinemia do que naqueles que não o fizeram (0,86±0,14 versus 0,44±0,19)
  • A relação B/A pode ser reduzida devido a alguns fatores que influenciam a constante de ligação intrínseca albumina-bilirrubina (pode ser reduzido por drogas (por exemplo, ceftriaxona) e na presença de outros constituintes do plasma que se ligam à bilirrubina não conjugada bloqueada (como apolipoproteínas e alfa-fetoproteína).
  • Semelhantes resultados foram relatados por vários pesquisadores, que encontraram casos com albumina de cordão menor que <2,8 mg/dl e que desenvolveram mais hiperbilirrubinemia significativa com necessidade de fototerapia e exsanguíneotransfusão
  • Com a falta de estudos feitos sobre a relação B/A do cordão como preditor de hiperbilirrubinemia significativa, este trabalho abre a janela para mais estudos a serem realizados neste campo, com a ciência da necessidade de ensaios em maior escala, incluindo pré-termo.
  • Neste estudo, a relação B/A do cordão provou predizer o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia neonatal significativa.
  • Recém-nascidos com bilirrubina total sérica do cordão ≥1,84 mg/dl, albumina do cordão ≤3 g/dl ou razão B/A de cordão ≥0,61 estavam em risco de desenvolver hiperbilirrubinemia com necessidade de intervenções
Indicadores de qualidade em terapia nutricional de recém-nascidos pré-termo internados em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Indicadores de qualidade em terapia nutricional de recém-nascidos pré-termo internados em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

HOLZBACH, Luciana CarlaMOREIRA, Renata Andrade de Medeiros  and  PEREIRA, Renata Junqueira. Indicadores de qualidade da terapia nutricional e desfechos clínicos em uma unidade de terapia intensiva neonatal. Rev. Nutr. [online]. 2021, vol.34, e200213.  Epub Mar 15, 2021. ISSN 1678-9865.  https://doi.org/10.1590/1678-9865202134e200213.

Indicadores de qualidade da terapia nutricional e desfechos …

Apresentação: Luciana Trindade (R4 neo). Coordenação:   Miza Vidigal

■O presente trabalho aponta para a utilização de indicadores de qualidade em TN, para aperfeiçoamento, monitorização e padronização de técnicas dentro da UTIN. Sugere-se a adoção dos indicadores: tempo para início da TN; adequação energética e proteica; déficit energético cumulativo; jejum prolongado e adequação do resíduo gástrico como parâmetros de qualidade a serem monitorados na UTIN.

NOTA: Quanto ao início do lipídio:

o lipídio (1g/kg/dia) deve ser  prescrito na primeira prescrição da nutrição parenteral. Assim esse bebê acaba recebendo lipídios geralmente após 12 horas de vida. Como cita Jonathan Klein  em sua excelente Palestrada no Simpósio do Rio de Janeiro, frisando que o seu Serviço em Iowa apresenta os melhores resultados no mundo em termos de morbimortalidade nos recém-nascidos  prematuros extremos: Lipídios antes de 12 horas de vida, tem um grande risco de hemorragia pulmonar. Nunca ultrapassar 3g/kg/dia (ele inclusive não ultrapassa 2g/kg/dia!) , devido ao risco importante de hipertensão arterial pulmonar (45% dos bebês com essa oferta podem apresentar esse quadro respiratório)

Doenças Maternas Infecciosas e Amamentação

Doenças Maternas Infecciosas e Amamentação

Doenças maternas infecciosas e amamentação
Departamento Científico de Aleitamento Materno

Presidente: Elsa Regina Justo Giugliani
Secretária: Graciete Oliveira Vieira

Conselho Científico: Carmen Lúcia Leal Ferreira Elias, Claudete Teixeira Krause Closs,
Roberto Mário da Silveira Issler, Rosa Maria Negri Rodrigues Alves,
Rossiclei de Souza Pinheiro, Vilneide Maria Santos Braga Diégues Serva

Apresentação: Thalita Ferreira MR5 de Neonatologia. Coordenação: Maria Luiza.

Está bem fundamentado que o leite materno é a forma mais completa de nutrição dos lactentes, incluindo os recém-nascidos pré-termo. No entanto, existe um número limitado de doenças infecciosas maternas em que a amamentação está contraindicada, como na infecção pelo HIV-1 e HIV-2 (em países como o Brasil) e pelo HTLV-1 e HTLV-2. Em outras doenças infecciosas, intervenções preventivas podem ser tomadas com o intuito de garantir a manutenção do aleitamento materno, como o uso de imunoglobulina sérica, vacinação ou medicação antimicrobiana profilática, que protegem as crianças contra a transmissão
vertical de doenças. Em algumas circunstâncias, a avaliação caso a caso pode ajudar o médico a decidir se a exposição a determinados vírus ou bactérias através do leite materno justifica a interrupção do aleitamento materno. O profissional de saúde deve despender esforços para que não seja realizada a interrupção desnecessária do aleitamento materno.

Nos complementos, Vacinação da  Gestante e Amamentação:

  • O Departamento Científico de Imunizações da Sociedade de Pediatria (2021) para grávidas e puérperas recomenda para as mulheres pertencentes ao grupo de risco e nestas condições, a vacinação poderá ser realizada após avaliação cautelosa dos riscos e benefícios e com decisão compartilhada, entre a mulher e seu médico prescritor.
  • Até o momento não existe documentação de transmissão pelo leite materno
  • Afim com o CDC norte americano e o RCOG de Londres, a SBP recomenda a amamentação em mães suspeitas ou infectadas e orienta   que  ao amamentar a mãe deve lavar AS MÃOS antes de tocar no bebê na hora da mamada, USAR MÁSCARA FACIAL DURANTE A AMAMENTAÇÃO
  • O Aleitamento Materno deve ser a primeira opção de alimentação para RN de mãe com suspeita ou confirmação de COVID 19
Abordagem clínica da hipocalcemia no período neonatal e na infância: quem deve ser tratado?

Abordagem clínica da hipocalcemia no período neonatal e na infância: quem deve ser tratado?

Clinical Approach to Hypocalcemia in Newborn Period and Infancy: Who Should Be Treated?Vuralli D.Int J Pediatr. 2019 Jun 19;2019:4318075. doi: 10.1155/2019/4318075. eCollection 2019.PMID: 31320908 Free PMC article. Review. Artigo Gratuito!

Apresentação: Jamille Alves e Larissa Dutra. Coordenação: Miriam Leal.

  • Introdução
  • A hipocalcemia é um problema metabólico comum no período neonatal e na infância. Há consenso quanto ao tratamento dos casos sintomáticos, quanto ao nível de cálcio no qual o tratamento será iniciado e as opções de tratamento ainda são controversas na hipocalcemia assintomática.
  • Métodos
  • Este artigo de revisão cobrirá a hipocalcemia com referência específica à homeostase e definição do cálcio, etiologia, diagnóstico e tratamento da hipocalcemia no período do recém-nascido e da infância.
  • Resultados
  • A hipocalcemia é definida como cálcio sérico total <8 mg / dL (2 mmol / L) ou cálcio ionizado <4,4 mg / dL (1,1 mmol / L) para bebês nascidos a termo ou prematuros com peso> 1500 g ao nascimento e cálcio sérico total <7 mg / dL (1,75 mmol / L) ou cálcio ionizado <4 mg / dL (1 mmol / L) para recém-nascidos de muito baixo peso com peso <1500 g. A hipocalcemia de início precoce geralmente é assintomática; portanto, o rastreamento de hipocalcemia na 24ª e 48ª hora após o nascimento é garantido para bebês com alto risco de desenvolver hipocalcemia. A hipocalcemia de início tardio, geralmente sintomática, desenvolve-se após as primeiras 72 he próximo ao final da primeira semana de vida. A ingestão excessiva de fosfato, hipomagnesemia, hipoparatireoidismo e deficiência de vitamina D são as causas mais comuns de hipocalcemia de início tardio. A hipocalcemia deve ser tratada de acordo com a etiologia. A reposição de cálcio é a base do tratamento. A reposição elementar de cálcio de 40 a 80 mg / kg / d é recomendada para recém-nascidos assintomáticos. Cálcio elementar de 10 a 20 mg / kg (1–2 mL / kg / dose de gluconato de cálcio a 10%) é administrado como uma infusão intravenosa lenta no tratamento agudo de hipocalcemia em pacientes com sintomas de tetania ou convulsão hipocalcêmica.
  • Conclusão
  • Uma vez que a maioria dos bebês com hipocalcemia são geralmente assintomáticos, os níveis séricos de cálcio total ou ionizado devem ser monitorados em bebês prematuros com idade gestacional <32 semanas, bebês pequenos para a idade gestacional, bebês de mães diabéticas e bebês com asfixia pré-natal grave com 1 minuto Pontuação de Apgar de <4. O tratamento da hipocalcemia deve ser iniciado imediatamente em bebês com níveis reduzidos de cálcio, durante a investigação da etiologia.
Livro: Neurossonografia Neonatal, 2a Edição, HMIB/SES/DF

Livro: Neurossonografia Neonatal, 2a Edição, HMIB/SES/DF

Paulo R. Margotto.

LINK: https://drive.google.com/file/d/1TFKcSNe7-YKXuFKIZOAHgzhT1lhsFPAU/view?usp=sharing

Os 7 anos que nos separam da 1ª Edição trouxe para essa nova Edição mais experiência no convívio com a ultrassonografia cerebral, um exame exequível na maioria das UTI Neonatais do Brasil, realizado de preferência, por profissionais envolvidos no cuidado dos recém-nascidos críticos, os Neonatologistas. Nesse período tivemos contato com a ressonância magnética com maior frequência, solidificando nossos achados ultrassonográficos, principalmente na encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). O ultrasssom (US) craniano é uma valiosa ferramenta de triagem no diagnóstico e manejo de neonatos encefalopáticos. A ultrassonografia Doppler seriada é um método útil não invasivo na precoce detecção e follow-up das conseqüências da severa asfixia perinatal. Tem o adicional benefício de ser seguro, econômico e portátil. Avanços em equipamentos e técnicas do ultrassom têm significativamente melhorado suas habilidades de detecção. Na EHI a ressonância magnética é o padrão ouro (provê informações anatômica e funcional), sendo importante na determinação da severidade da doença e prognóstico. Em malformações arteriovenosas, a exemplo da Malformação Aneurismática da Veia de Galeno (MAVG) também usamos a tomografia computadorizada com Reconstrução Sagital com Projeção de Intensidade Máxima (Reconstrução MIP), permitindo avaliar o efeito de massa sobre o 3o ventrículo e ventrículo lateral esquerdo compatível com MVG, associada à importante dilatação dos seios de drenagem. Utilizamos também a angio-ressonância magnética no esclarecimento do achado ao ultrassom de formação sacular com intenso turbilhonamento do fluxo sanguíneo peripontina à esquerda, a despeito do diagnóstico intrauterino de MAVG. O exame complementar confirmou malformação arteriovenosa de alto fluxo, com shunt dural, centrada na cisterna perimesencefálica e peritontina à esquerda, aparentemente proveniente da artéria basilar, determinando compressão do tronco encefálico adjacente. Além das clássicas janelas anteriores, o uso de janelas acústicas posteriores e póstero-lateral ou mastóide, abordadas nessa Edição, aumenta a acurácia diagnóstica do ultrassom cerebral na avaliação da região occipital e fossa posterior. Incluímos um novo capítulo intitulado Potenciais armadilhas na ultrassonografia craniana que mostra as armadilhas freqüentemente encontradas na ultrassonografia craniana e fornece pistas para diferenciar essas imagens enganosas das verdadeiras lesões. A familiaridade com esses recursos ajudará a evitar a prática desnecessária de complicações clínicas e explorações radiológicas. Com muita certeza, eu diria: foram 7 anos de muito aprendizado aqui reunido! Todo esse aprendizado tem sido divulgado para os demais colegas em Neurossonografia Neonatal-compartilhando imagens, disponível em www.paulomargotto.com.br no item Neurossonografia Neonatal. A beleza do ultrassom craniano vai além do exame, pois ao seu lado há quem espera de você um diálogo franco que possa manter a construção de um futuro programado desde a concepção para aquele bebê. Tudo é em tempo real! Devemos saber dialogar com os pais que esperam atentamente uma palavra que os orientem nesses difíceis momentos. Os pais observam todos os nossos gestos ao realizar o exame. Manter a calma e a serenidade são estratégias que aprendi ao longo desses mais de 30 aos que realizamos ultrassons cranianos. Não devemos ficar calados e na surdez ao clamor, emitir friamente laudos. Nestes mais de 30 anos, com certeza, foram várias as razões que nos impulsionam a seguir adiante, na conquista do ideal de ser sempre útil, uma doação constante, na esperança do desabrochar de uma vida sadia, que começa em nossas mãos. Este mágico momento não pode admitir erro, sob o risco de uma cicatriz perene. É certamente emocionante fazer parte desta peça há tantos anos!

Como diz Einstein, “Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como uma oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência  libertadora da beleza do reino do espírito, para seu próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro trabalho vir a pertencer”

 

Hiperglicemia e Infecção na UTI Neonatal

Hiperglicemia e Infecção na UTI Neonatal

Paulo Manzoni (Itália).

Conferência ocorrida no dia  27/3/2021 por ocasião do VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A hiperglicemia se se associa os desfechos que incluem aumento da morbimortalidade, maior frequência de morte antes da alta, assim como a hemorragia intracraniana, indução da retinopatia da prematuridade (ROP), displasia broncopulmonar (DBP), enterocolite necrosante (ECN) e permanência hospitalar prolongada. O limite para esses desfechos não está claro (>150mg%%; >200mg%). O que se sabe é que quanto mais tempo a hiperglicemia dura, mais frequentes são os desfechos graves. Atualmente a hiperglicemia está associada ao aumento da mortalidade nos bebês com sepse, assim como taxas aumentadas de infecção por Candida com risco de candidemia nos bebês de extremo baixo peso. A associação da hiperglicemia com infecção se deve ao aumento da adesão dos patógenos às células, aumento do crescimento de patógenos nos líquidos corporais, incentivo à formação de biofilme (as colônias se multiplicam mais rapidamente quando a concentração de glicose excede 200-240mg%) e níveis baixos de IGF-1 e aumento da concentração de glicose nos líquidos de superfície da via aérea, propiciando infecção por S.aureus e P. aeruginosa. Análise secundária de 2 estudos multicêntricos realizados na última década por Manzoni  P et al (800 bebês), após controlar todas as variáveis significativamente associadas com infecção,  como exposição a lactoferrina, peso  ao nascer, idade gestacional, a ocorrência de pelo menos um episódio de hiperglicemia teve uma associação significava e  independente com a ocorrência de sepse tardia (p=0,03-OR de 2,32). De nota, o início da infecção foi significativamente mais precoce nos bebês com hiperglicemia em relação aos normoglicêmicos. Houve uma associação muito forte e significativa de infecção tardia por gram-positivo (OR de 5,45-IC de 1,92-15,42-p=0,006) e para Candida (OR de 3,37 com IC de 1,00-11,97 p= 0,05), mas não para gram-negativo (p=0,23). O ponto chave dessa diferença está na indução do biofilme produzido pelo ambiente hiperglicêmico. A hiperglicemia foi também fortemente associada com colonização fúngica entérica (p=0,005). Gram-positivo e espécies fúngicas podem se alojar no biofilme e isso é menos provável com os gram-negativos A hiperglicemia foi fortemente associada com a ocorrência de severa ROP (p<0,001 ; OR de 6,44) e todas as causas de mortalidade antes da alta (OR de 7,18).O uso de insulina é arriscado devido às flutuações  dos níveis de glicemia que pode ser pior que a hiperglicemia.

Usos Práticos da Espectroscopia Infravermelha Próximo (NIRS) na UTI Neonatal: A Experiência de Stanford

Usos Práticos da Espectroscopia Infravermelha Próximo (NIRS) na UTI Neonatal: A Experiência de Stanford

Krisa van Meurs (EUA).

Conferência ocorrida no dia  27/3/2021 por ocasião do VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O NIRS é uma monitorização da oxigenação tecidual regional contínua em tempo real não invasiva (dá a medida não invasiva da relação oxigenação e perfusão dos órgãos). É mais usada para cérebro (rScO2), rim (rSO2) e tecidos esplâncnicos.  Assim, com bases nessas informações, a zona segura é saturação cerebral entre 55 e 85% e a área de cautela, quando a saturação cerebral estiver está entre 45-55% e a zona de perigo, quando a saturação está <45%. Quais bebês podem se beneficiar da monitorização do NIRS: prematuros abaixo de 29 semanas de gestação, bebês com suspeita de PCA hemodinamicamente significativo, encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragia intraventricular grau  III/IV, cardiopatia congênita complexa, hérnia diafragmática congênita, recém-nascidos criticamente doentes com instabilidade hemodinâmica (pré-ECMO ou ECMO), gastrosquise com silo em redução. Na hipocapnia, há baixa da rScO2 (vasoconstrição cerebral. Na persistência do canal arterial (PCA) hemodinamicamente significativa, baixa rScO2 e alta extração cerebral de oxigênio (devido a um escape ductal e isto altera a perfusão do cérebro e demais órgãos). Na encefalopatia hipóxico-isquêmica, a saturação cerebral alta e a extração cerebral de oxigênio baixa, reflexo da falha secundária de energia com redução do consumo de oxigênio pelo cérebro muito lesado. alta saturação de oxigênio cerebral por 24 horas associa-se desfecho do neurodesenvolvimento ruim. A saturação de oxigênio cerebral  acima de 90% nesse bebe com severa encefalopatia hipóxico-isquêmica é devida à diminuição da extração de oxigênio pelo cérebro severamente lesado. Valores baixos de saturação cerebral no NIRS pode estar relacionados a  excesso de sangue  venoso  na área da hemorragia  ou a diminuição da circulação. A correlação do EEG (anormal) com o NIRS pode ser útil.

NIRS é uma medida útil não invasiva de oxigenação e perfusão de órgãos  que dá informações importantes  sobre o equilíbrio  do aporte  e consumo de oxigênio. Nos complementos, os bebês prematuros com hipotensão tratados com altas doses de dopamina, aqueles nos quais  a saturação cerebral ficou  abaixo de 50% por mais de 10% do tempo, associou-se a um pior desfecho do neurodesenvolvimento e desses mesmos atores, saturação cerebral abaixo de 55% ou menor do que 1,5 desvio padrão nos prematuros estava associado com pior desfecho após 24 meses. Foi calculado que para cada 1% do tempo gasto abaixo do limiar houve um aumento de 2% na chance de resultado cognitivo adverso ou morte.