Mês: dezembro 2018

A experiência de amamentação em crianças com hérnia diafragmática congênita ou atresia de esôfago

A experiência de amamentação em crianças com hérnia diafragmática congênita ou atresia de esôfago

The experience of breastfeeding infants affected by congenital diaphragmatic hernia or esophageal atresia.Salvatori G, Foligno S, Massoud M, Piersigilli F, Bagolan P, Dotta A.Ital J Pediatr. 2018 Jul 3;44(1):75. doi: 10.1186/s13052-018-0509-6.PMID: 29970173.Free PMC Article.Similar articles. Artigo Livre!

Apresentação: Letícia Rodrigues de Moraes,R4 em Neonatologia do HMIB/SES/DF. Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta.

A porcentagem de aleitamento materno exclusivo e complementar para crianças operadas para  atresia de esôfago (EA) e  hérnia diafragmática congênita (CDH) é baixa tanto durante a internação quanto após a alta hospitalar.  Estas taxas permanecem baixas após três meses de vida. Crianças com EA são amamentadas em menor frequência em comparação com aqueles com CDH.As principais barreiras à amamentação provavelmente estão relacionadas à cirurgia e ao curso perioperatório. Esse estudo mostra que é necessário melhorar as taxas de amamentação em recém-nascidos submetidos a cirurgia para CDH e EA já durante a hospitalização.

  • Um benefício adicional poderia ser alcançado, acompanhando também a expansão da “iniciativa hospital amigo da criança, dez passos” criado pela OMS para as UTINs [11, 12, 21], onde os bebês são hospitalizados após a cirurgia.
  • Aconselhamento pré-natal adequado, uma sala dedicada para ordenha da mama, método canguru, treinamento de enfermeiros e médicos e supervisão de consultores de lactação com certificação internacional  deveriam ser considerados padrões para os hospitais. Os autores também acreditam que seria útil apoiar a amamentação após a alta, seja com visitas clínicas e por meio de chamadas telefônicas.
Óxido nítrico no tratamento de prematuros com SDR grave e hipertensão pulmonar

Óxido nítrico no tratamento de prematuros com SDR grave e hipertensão pulmonar

Nitric oxide for the treatment of preterm infants with severe RDS and pulmonary hypertension.

Dani C, Corsini I, Cangemi J, Vangi V, Pratesi S.Pediatr Pulmonol. 2017 Nov;52(11):1461-1468. doi: 10.1002/ppul.23843.PMID: 29058384.Similar articles

Apresentação:

Milena Pires R3 Neonatologia/HMIB/SES/DF

Coordenação: Dra Adriana Kawaguchi

A Síndrome do Desconforto Respiratório-doença da membrana hialina (SDR) pode ser agravada pelo desenvolvimento concomitante de shunt extrapulmonar direita para a esquerda devido à hipertensão pulmonar (HP) ou shunt intrapulmonar devido a alterações na relação ventilação-perfusão. Nessa situação o óxido nítrico inalatório (NOi) pode melhorar a oxigenação pelo seu efeito vasodilatador, com diminuição da resistência vascular pulmonar. O estudo foi realizado em um único Centro em RN<30 semanas ou peso ao nascer <1250g, grave na primeira semana de vida, compreendendo 42 RN (28 com HP e 14 sem HP). O ecocardiograma foi realizado entre 12-24 horas. Foram considerados os responsivos ao tratamento com NOi quando apresentavam uma diminuição na FiO2 maior que 30% em 6 horas. Os bebês que responderam foram os que apresentaram maior peso ao nascer, maior FIO2 basal, maior IO (índice de oxigenação) e menor relação Saturação de O2/FiO2. Além disso, 90% dos lactentes que responderam ao NOi apresentavam HP em comparação com 48% dos RN sem HP que não responderam.  A regressão logística multivariada demonstrou que A análise de regressão logística multivariada  FiO2>65%, peso ao nascer>750g e a presença de HP associaram-se independentemente à resposta ao NOi. Nesse estudo a HP ocorreu em 67% dos pacientes com SDR grave. Assim, os autores acreditam  que a terapia com NOi não pode ser recomendada para o tratamento rotineiro de insuficiência respiratória em neonatos prematuros, mas o “uso clínico nessa população deve ser deixado a critério clínico”, para o qual o diagnóstico de HP deve ser considerado.

Nos complementos (links) trouxemos uma revisão seletiva sobe 1) o papel do NOi na prevenção da displasia broncopulmonar-DBP (o NOi não reduz a taxa de DBP em prematuros, independentemente da precocidade da gravidade da doença respiratória) 2) displasia broncopulmonar associada à hipertensão pulmonar (DBP-HP) cuja incidência  varia entre de 8% a 42% (a HP  no 7º dia de vida e a tardia, com 36 semanas pós-menstrual). Quanto à etiologia da HP na DBP provavelmente se deva à lesão precoce no desenvolvimento pulmonar, com  piora da alveolarização e a angiogênese e evidências indicam que o prematuro extremo produz um atraso no desenvolvimento dos vasos pulmonares. A exposição a altas concentrações de oxigênio leva a remodelação e parada do desenvolvimento de pequenos vasos pulmonares, produzindo disfunção vascular e hipertensão pulmonar. Entre os fatores de risco se destacam o sexo masculino, menores idades gestacionais  e peso ao nascer, além de pequeno para a idade gestacional, FiO2>30% aos 10 dias de vida. A ausência de HP aos 7 dias de vida associou-se a um risco muito baixo de HP tardia associada à DBP. Essa é a razão pela qual se especula a realização de ecocadiogramas precoces em prematuros de alto risco para DBP e HP tardia para futuros estudos preventivos e terapêuticos. Maiores valores do CRIB (Índice de Risco Clínico para Bebês) associaram-se significativamente com a maior ocorrência de  DBP-HP e níveis de saturação entre 90-95% versos 88-92%, com menor incidência de DBP-HP na 36ª semana de idade  gestacional pós-menstrual. No tratamento se destaca o uso do sildenafil, bloqueador da fosfodiesterase 5 (pode ter benefício na angiogênese!), mostrando seguro, com benefícios hemodinâmicos e diminuição da mortalidade, apesar de necessitar de mais estudos. Cautela com a ocorrência de hipotensão arterial!Usamos o sildenafil nas doses de 0,5mg/Kg/dose de 8/8 horas, aumentando para 1-2mg/kg/dose de 4/4 horas. Quanto ao NOi, segundo Belik, a nova tendência a dar o óxido nítrico inalatório para prematuros com displasia broncopulmonar  é uma tentativa de evitar esse bloqueio ou inibição do processo de angiogênese;  o óxido nítrico é um estimulador da angiogênese. Então a lógica de dar óxido nítrico por tempo prolongado nessas crianças não é com a finalidade de se obter a vasodilatação, mas sim promover a angiogênese. Encerramos discutindo a importância da ecocardiografia para o uso racional das drogas vasoativas na hipertensão pulmonar neonatal.

Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica/sequência rápida de intubação

Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica/sequência rápida de intubação

Paulo R. Margotto, Martha David Rocha Moura

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2019, em preparação

DEVEMOS USAR DE ROTINA ANALGÉSICOS NOS RECÉM-NASCIDO VENTILADOS?

Segundo Hall  e cl  para algumas terapias como drogas anticanceres, o benefício a longo prazo do tratamento é superior aos efeitos adversos. É este o caso para a analgesia em todo recém-nascido ventilado? A análise de importantes resultados de morte e evidências ultrassonográficas de lesão cerebral não mostrou melhora na morbimortalidade ou morbidade com o uso de opióide. Metanálise realizada por Bellú e cl (Cochrane) não demonstrou diferença entre os grupos com uso e não uso de morfina quanto a displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante ou duração de internação hospitalar. Os recém-nascidos mais prematuros  que receberam morfina demoraram significativamente mais tempo para atingirem a nutrição enteral plena em relação aos controles. Inclusive dados de longo follow-up (5-6 anos) não mostrou diferença significante no neurodesenvolvimento entre as crianças que receberam e as que não receberam morfina. No entanto, de Graaf e cl mostraram evidência de efeitos negativos da morfina na função cognitiva nas crianças aos 5 anos de idade que receberam morfina na ventilação mecânica no período neonatal. Portanto, os opióides nos RN em ventilação mecânica devem ser usados seletivamente, quando indicado pelo julgamento clínico e pelas avaliações dos indicadores de dor e somente após a estabilização do paciente, apesar da ventilação mecânica constituir uma intervenção dolorosa e desconfortante. A terapia com narcóticos para os RN ventilados só pode ser considerada provada e eticamente mandatória somente se o seu valor estiver estabelecido em um ou mais ensaios randomizados e cegos com número suficiente de RN para avaliar todos os benefícios potenciais e efeitos adversos.

Displasia broncopulmonar

Displasia broncopulmonar

Paulo R. Margotto.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2019, em preparação.

A displasia broncopulmonar (DBP) constitui um dos mais importantes desafios e um problema persistente na moderna medicina neonatal. Nos Estados Unidos por volta de 5000 a 12000 recém-nascidos (RN) desenvolvem DBP cada ano e esta está associada com aumento do risco de paralisia cerebral e atraso neurocomportamental.

A displasia broncopulmonar (DBP) foi inicialmente descrita por Northway e cl em 1967 como uma injúria pulmonar em prematuros submetidos ao oxigênio e a ventilação mecânica. Os achados patológicos que predominavam eram a lesão da via aérea, severa fibrose do   parênquima e inflamação.  Com o uso do esteróide pré-natal, o uso do surfactante pulmonar e o uso de ventilação mecânica mais “gentil”, a DBP tornou-se infrequente nos RN com mais de 1.200g ou maiores de 30 semanas de gestação.

No entanto, nos RN prematuros extremos (RN < 1.000g) a incidência de DBP, definida com a necessidade de O2 às 36 semanas de gestação pós-concepção está em torno de 30% (às vezes necessitam de O2 por meses ou anos). Interessante que o pulmão destes RN com a nova displasia broncopulmonar (N-DBP) não apresenta as lesões descritas no passado e apresentam primariamente uma diminuição da septação alveolar e diminuição do desenvolvimento vascular, ou seja, o houve uma parada no desenvolvimento pulmonar. O achado patológico consistente nos RN pré-termos que receberam suporte ventilatório é a diminuição da alveolarização. Comparando-se com as descrições antigas de DBP, os novos pré-termos com DBP não têm metaplasia escamosa das vias aéreas, nem fibrose peribrônquica, nem severa fibrose septal alveolar e nem mudanças vasculares hipertensivas. No entanto, o espessamento da musculatura das vias aéreas e o desarranjo da arquitetura fibro-elástica persistem como anormalidades na nova DBP. O achado mais consistente inclui a hipoplasia alveolar, a fibrose  sacular variável  e mínima lesão das vias aéreas. Este novo achado indica uma interferência no desenvolvimento anatômico normal do pulmão que pode evitar o crescimento e desenvolvimento pulmonar subsequente.

Variações no alvo de saturação de oxigênio e Triagem da retinopatia da prematuridade de saturação de oxigênio,Retinopatia da Prematuridade e Critérios de tratamento Na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: uma pesquisa internacional

Variações no alvo de saturação de oxigênio e Triagem da retinopatia da prematuridade de saturação de oxigênio,Retinopatia da Prematuridade e Critérios de tratamento Na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: uma pesquisa internacional

Variations in Oxygen Saturation Targeting, and Retinopathy of Prematurity Screening and Treatment Criteria in Neonatal Intensive Care Units: An International Survey.Darlow BA, Vento M, Beltempo M, Lehtonen L, Håkansson S, Reichman B, Helenius K, Sjörs G, Sigali E, Lee S, Noguchi A, Morisaki N, Kusuda S, Bassler D, San Feliciano L, Adams M, Isayama T, Shah PS, Lui K; on behalf of the International Network for Evaluating Outcomes (iNeo) of Neonates.Neonatology. 2018;114(4):323-331. doi: 10.1159/000490372. Epub 2018 Aug 8.PMID: 30089298.Similar articles.

Apresentação: Bárbara Valadão Junqueira, Eduarda Vidal Rollenberg  e Tayane Oliveira Pires. Coordenação:Paulo R. Margotto.

  • A incidência de retinopatia da prematuridade-retinopaty of prematurity (ROP) no recém-nascidos (RN) entre 24-27 semanas, varia em diferentes Centros Neonatais (4,4 a 30,4%). Diferentes práticas de cuidados  e critérios de tratamento estão entre os possíveis fatores contribuintes nessas variáveis observadas. No entanto recentes publicações  sobre os alvos de saturação de oxigênio (SpO2) em prematuros tem feito com que muitos Centros tenham revisto e mudado seus alvo alvos. Na identificação de possíveis fatores contribuintes para a  variação observada nas taxas de ROP graves e tratadas, os pesquisadores analisaram os dados do Centro Internacional para Avaliação de Resultados em Neonatos (iNeo), com participação de 390 Centros de 11 países. Foram especificamente avaliada a saturação limite de oxigênio e qualquer mudança recente, o critério para rastreamento da ROP, os exames iniciais de retina, o uso de fotografias digitais e os critérios de tratamento. Os autores identificaram  uma variação considerável nas metas de SpO2, tanto dentro das Redes quanto entre os países, apesar das recentes mudanças feitas por muitas UTI Neonatais para adotar metas mais altas de SpO2, com o limite superior mais frequentemente estabelecido em 94-95%, e o limite inferior em 90%, além de uma tendência a reduzir os alvos de SpO2. Há também  considerável variação nos critérios para a  triagem  e tratamento para retinopatia da prematuridade dentro das Redes como entre os países.  Em 2015, em comparação com o estudo anterior, menos UTI Neonatais definiram seus alvos como > 95% ou < 85%. Pesquisas colaborativas em andamento são necessárias para identificar e monitorar os efeitos das mudanças nas práticas neonatais e otimizar os resultados para bebês muito prematuros. Nos links uma trajetória de 13 anos sobre esse importante tema na UTI Neonatal: do estudo SUPPORT, cuidados devem ser tomados quanto aos alvos de saturação de oxigênio, uma vez que os baixos níveis podem levar ao aumento da mortalidade (aumento de 1 morte para cada 2 casos de retinopatia severa evitados no grupo com menores alvos de saturação de oxigênio.
  • Segundo Bancalari, a saturação do oxímetro de pulso está nos fornecendo valores que variam 2-3% acima da saturação verdadeira medida pela gasometria arterial. Não há uma resposta clara do porque deste erro, entretanto é mais uma razão para evitarmos saturações muito baixas, pois a saturação do oxímetro pode estar  superestimando a saturação verdadeira, podendo ser que a PaO2 deste RN seja muito mais baixa  que ele esteja tendo e muito baixo do que realmente pensamos estar numa faixa de conforto par este bebê. RN em uso de dopamina, a SpO2 é maior que a Saturação de O2 pela gasometria! Segundo Sola, temos que evitar a HIPEROXEMIA (a causa dessa somos nós mesmos e assim, esse problema está em nossas mãos!). Altos níveis de oxigênio associam-se a severas morbidades, como displasia broncopulmonar,  deficiente crescimento, déficits visuais, paralisia cerebral, desabilidades neurossensoriais e cognitivas, deficiências comportamentais e educacionais, além do aumento do risco de câncer na infância (RR: 2,87;IC a 95%: IC 95% 1.46- 5.66). Segundo Sausgtad, restringir a suplementação de oxigênio na esperança de reduzir a morbidade não tem nenhum benefício importante e tem um risco de mortalidade inaceitável. A mortalidade e enterocolite necrosante (NEC) são significativamente maiores em pacientes com baixa saturação (risco relativo, RR 1,16 e 1,24, respectivamente), enquanto a retinopatia da prematuridade (ROP) é ​​reduzida (RR 0,74), felizmente sem alteração taxa de cegueira.  O “dilema do oxigênio” nos  bebês imaturos não está ainda resolvido, mas parece razoável priorizar a sobrevivência e menos enterocolite necrosante e retinopatia da prematuridade, que muitas vezes é tratável. Portanto, as metas de saturação devem ter como meta 90-94 / 95%. Limites de alarme deve ser apertado, por exemplo 89 e 95%. Bebês com restrição do crescimento intrauterino bebês devem ser mantidos com níveis elevados  dentro desta faixa, tentando evitar flutuações especialmente durante os primeiros 3 dias de vida. Metanálise recente de Askie mostrou que a menor faixa alvo de SpO2 foi associada a um maior risco de morte e enterocolite necrosante, mas um menor risco de tratamento de retinopatia da prematuridade. Entre nós em outubro de 2018, o Dr. Guilherme Sant`Anna (Canada) trouxe-nos a ideia do PROJETO COALA (Controlando Oxigênio Alvo Ativamente),  com alarmes entre 89% e 95%,devendo ser colocado em cada monitor da Unidade. Segundo Sola, o oxigênio é a droga mais usada na Neonatologia, por isto que é difícil modificar os hábitos. A questão é descobrir os erros e não a verdade (Karl Popper). A verdade é mutável. Temos sempre que descobrir os erros na nossa Unidade de Neonatologia e à luz das evidências, corrigí-los diuturnamente.
Óxido Nítrico Inalatório como terapia de resgate em RN prematuro com hipertensão pulmonar severa: relato de caso

Óxido Nítrico Inalatório como terapia de resgate em RN prematuro com hipertensão pulmonar severa: relato de caso

Inhaled nitric oxide as a rescue therapy in a preterm neonate with severe pulmonary hypertension: a case report.Busè M, Graziano F, Lunetta F, Sulliotti G, Du Ca V.Ital. J Pediatra. 2018 Mas 15;44(1):55. dói: 10.1186/s13052-018-0494-9.PMID: 29764471. Frei PMC Article.Similar articules. Artigo Livre.

Apresentação:Maria Eduarda Canellas de Castro/ Coordenação: Adriana Fernandes Kawaguchi.

Os autores descreveram um caso de um recém-nascido pré-termo, nascido com 30 semanas + 1 dia de idade gestacional, com hipertensão pulmonar grave tratada com óxido nítrico inalatório (NOi) por 50 horas sendo extubada em 60 horas. Os autores desse estudo não excluem a possibilidade do ibuprofeno usado no fechamento do canal arterial ter sido a causa da hipertensão pulmonar! O papel do NOi nos pré-termos não está bem claro, no entanto estudos mostraram ser eficaz como terapia de resgate em situações de hipertensão pulmonar grave. Parece que a resposta ao NOi melhora significativamente com o aumento da idade gestacional: neonatos nascidos ≥29 semanas apresentam uma resposta significativamente maior em comparação aos neonatos <29 semanas. Essa terapia não deve ser usada de forma rotineira e quando o fizer, com cautela. Dani C et al sugerem que em uma situação com FiO2 >0,65, com diagnóstico ecocardiográfico da hipertensão pulmonar e o peso ao nascer >750 grama,s independentemente predizem um efeito benéfico do NOi em bebês muito prematuros com doença da membrana hialina. o  NOi Consensus Statement, de 2011 e o 2014 report from American Academy of Pediatrics recomendam o não uso do NOi para esta população (não reduz a mortalidade e nem a morbidade). O uso do NOi off-label (em prematuros) em 2013 nos EUA gerou um custo em torno de 19 milhões de dólares! A hipertensão pulmonar  do pré-termo geralmente é secundária à patologia pulmonar parenquimatosa,explicando o impacto limitado do NOi nestes pacientes. No entanto, existem alguns grupos de prematuros em que a hipertensão pulmonar grave é quase universal, particularmente nos nascidos após prolongado oligohidrâmnio (estes podem responde agudamente ao NOi).Como racionalizar o uso do NOi? Definir os subgrupos de prematuros em que o uso de NOi é mais eficaz  (>=29 semanas) e implementar o Ecocardiograma funcional (esse fornece um diagnóstico definitivo: identifica o RN que tem a hipertensão pulmonar como patologia predominante e que, por isso, mais se beneficia do uso de NOi). Ziegler DS et al relataram aumento significativo  do risco de câncer infantil (4meses-5 anos) com o uso do NOi (8,6 vezes mais). Os resultados do estudo de Manja V (2018) avaliando a tomada de decisões dos Neonatologistas em relação ao uso do NOi nos pré-termos demonstram uma tensão entre evidência e terapia baseada na fisiopatologia.

Trombocitopenia/Trombocitose

Trombocitopenia/Trombocitose

Paulo R. Margotto.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2019, em preparação.

Trombocitopenia é definida como contagem do número de plaquetas inferior a 150.000 / mm3 (sangue colhido com EDTA). Ocorre em 18 a 35% dos RN na UTI Neonatal (80% ocorre na primeira semana de vida), sendo mais comum nos RN com peso ao nascer <1000g (prematuros extremos). A classificação da trombocitopenia, segundo Christensen é: abaixo de 50.000/mm3 é considerada trombocitopenia grave (38% dos pré-termos extremos); entre 51 e 100.000/mm3 é considerada moderadamente severa (RN com restrição do crescimento intrauterino, RN de mães hipertensas); trombocitopenia leve: 101.000 a 149.000/mm3 (23% dos pré-termos extremos). Com a contagem de plaquetas acima de 100.000/mm3 não aumenta o risco de sangramento (não há aumento do tempo de sangramento nesta faixa de número de plaquetas).  Trombocitose, segundo a Organização Mundial de Saúde, é o úmero de plaquetas acima de 600.000/mm3. Outros definem por um número de plaquetas acima de 400.000, acima de 600.000 08 acima de 90.000/mm3. Wiedmeier SE et al, a partir de 47.000 indivíduos durantes os primeiros 90 dias de vida relataram que acima do percentil 95% o número de plaquetas pode ser tão alto como 750.000/mm3. Em estudo recente estes autores relataram trombocitose extrema o número de plaquetas acima de 1000.000/mm3.