Mês: dezembro 2018

Discussão Clínica: Crescimento e marcadores bioquímicos nos prematuros; Incidência e fatores de risco para hemorragia intraventricular severa no prematuro; Medidas Clínicas para Proteção Pulmonar nas Primeiras 24 horas (Manaus); Enterocolite necrosante induzida por proteína alimentar; Enterocolite necrosante: a lógica da prevenção (Manaus)

Discussão Clínica: Crescimento e marcadores bioquímicos nos prematuros; Incidência e fatores de risco para hemorragia intraventricular severa no prematuro; Medidas Clínicas para Proteção Pulmonar nas Primeiras 24 horas (Manaus); Enterocolite necrosante induzida por proteína alimentar; Enterocolite necrosante: a lógica da prevenção (Manaus)

Paulo R. Margotto

A placenta na encefalopatia neonatal

A placenta na encefalopatia neonatal

The Placenta in Neonatal Encephalopathy: A Case-Control Study.Vik T, Redline R, Nelson KB, Bjellmo S, Vogt C, Ng P, Strand KM, Nu TNT, Oskoui M.J Pediatr. 2018 Nov;202:77-85.e3. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.06.005. Epub 2018 Jun 29.PMID: 30369428.Similar articles.

Apresentacão:Leonardo Muriell, Tomás Silva, Lucas Figueiredo Lacerda, Mário de Souza Brandão Neto, Matheus Beserra Braga. Coordenação:  Paulo R. Margotto

  • Pelo o fato da função placentária exercer papel crítico na sobrevivência e o desenvolvimento saudável do feto, tem havido interesse no papel da placenta na etiologia da encefalopatia neonatal. Estudos anteriores relataram que placentas dos recém-nascidos com encefalopatia neonatal em comparação a placentas de recém-nascidos com idade gestacional semelhante sem encefalopatia neonatal foram frequentemente eram mais pesadas ou leves, infartadas, infectadas, inflamadas sem infecção ou disfuncional, como inferido na presença de restrição do crescimento. Estudos anteriores sobre o tema eram de conveniência ou se seja, placentas dos RN com encefalopatia que eram submetidas à hipotermia. No presente estudo caso-controle, os autores examinaram a associação de lesões microscópicas na placenta com encefalopatia neonatal em um coorte consecutivo de nascidos a termo ou próximo do  prazo, filhos únicos , tratados em um único Hospital, utilizando critérios de consenso publicados. As placentas foram pesadas ao nascimento e na patologia, sem cordão e membranas. Mudanças consistentes com má perfusão vascular fetal (definida como: constelação de lesões trombo-obstrutivas no lado fetal da placenta e inclui lesões previamente descritas como vasculopatia trombótica fetal)  global foram quase 3 vezes mais frequente nas placentas dos recém-nascidos  com encefalopatia neonatal (n = 15; 20%) do que nas placentas controle (n = 19; 7%; OR 3,2; IC 1,5-6,6. A perfusão vascular fetal parece se  desenvolver durante as últimas 2-3 semanas de gestação e até 48 horas antes do parto e entre as causas, incluem  obstrução crônica parcial ou repetida do cordão umbilical, insuficiência cardíaca e hiperviscosidade. A placenta continua sendo um recurso subexplorado para investigação clínica em distúrbios neurológicos e do desenvolvimento e em eventos perinatais antecedentes a incapacidades do desenvolvimento. Surgindo de células fetais, a placenta é o maior órgão  fetal, fundamental para o desenvolvimento do feto e do cérebro fetal. Estudos experimentais oferecem exemplos de novos mecanismos envolvendo a placenta que podem influenciar o desenvolvimento cerebral. A avaliação placentária sistemática poderia ser incorporada em ensaios clínicos de intervenções terapêuticas para encefalopatia neonatal. Estudos anteriores e incluindo esse, mostram que  as lesões trombovasculares no lado fetal da placenta é muitas vezes parte de um caminho para a encefalopatia neonatal.
  • Nos complementos (links) em Significado Perinatal do Peso da Placenta escrevemos que é necessário que o médico que assiste o RN, em especial na Sala de Parto, tenha o conhecimento das associações de alterações do crescimento fetal e placentário para uma adequada assistência a estes RN e a correlação direta destas associações com patologias perinatais. O exame da placenta pode provê esclarecimento a respeito do ambiente intrauterino. Na Sala de Parto você pode classificar a placenta imediatamente ao nascer em Grande, Adequada ou Pequena utilizando a Curva de Classificação da Placenta com cordão e membranas elaborada por nós ( a partir de 4.413 nascimentos após a exclusões, 29 a 44 semanas de idade gestacional). Já na Sala de Parto você pode avaliar o peso da placenta e detectar discrepância entre o peso placentário e o fetal, em particular nos RN com restrição do crescimento intrauterino. A avaliação da placenta tem sido essencial para elucidação das alterações fisiopatológicas que levam à leucomalácia periventricular (LPV) no processo perinatal (distúrbios na circulação placentária contribuem para o desenvolvimento da LPV na maioria dos casos de injúria cerebral ocorrida no período pré-natal e periparto). Edema vilositário e vasculite coriônica são fatores de risco significativos para o desenvolvimento de Hemorragia Intraventricular em RN com Idade Gestacional < 34 semanas. A insuficiência placentária relacionado com restrição do crescimento intrauterino tem sido associada  com a difusão restrita e uma aparente diminuição do coeficiente de difusão na ressonância magnética. A presença de maior número  de lesões na placenta se associou significativamente a um pior resultado nas avaliações do neurodesenvolvimento, independente do grau de encefalopatia. As crianças nascidas a termo, baixo peso placentário foi associado com um aumento de risco duplo para paralisia cerebral espástica bilateral (incluindo tetraplegia e diplegia) (OR 2,1, IC95% 1,5-2,9). Nas crianças nascidas pré-termo, altas proporções placentárias foram associadas com risco aumentado de quadriplegia. A placenta é uma importante, mas muitas vezes ignorada, fonte de informações. Assim, o destino da placenta não pode continuar sendo o balde!
Monografia/Pediatria (HMIB), 2017:Infecção do trato urinário: proposta de rotina de atendimento à população pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília

Monografia/Pediatria (HMIB), 2017:Infecção do trato urinário: proposta de rotina de atendimento à população pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília

Anna Lopes Jorge.

Introdução: A infecção do trato urinário (ITU) na população pediátrica constitui importante problema de saúde pública. As apresentações clínicas variam conforme a faixa etária, o segmento do trato urinário acometido, o estado nutricional do paciente, alterações anatômicas e funcionais. A falha quanto ao diagnóstico precoce e quanto ao tratamento adequado, podem culminar em lesão renal com formação e
progressão de cicatriz renal, hipertensão arterial sistêmica, e doença renal crônica terminal.
Objetivos: Criar uma proposta de rotina de atendimento a crianças com suspeita de ITU, buscando normatizar, com base em evidências científicas, a avaliação, o diagnóstico e o tratamento na emergência pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB). Materiais e métodos: Foi realizada busca na
literatura, com utilização da técnica PICO, além de pesquisa em Bases de Dados Medline/Pubmed, BVS, Coleção Cochrane, busca manual de literatura cinzenta, protocolos estaduais e/ou federais e guias desenvolvidos pelas sociedades brasileiras correspondentes à ITU. Após a compilação e o resumo das informações mais relevantes, foram adaptados os protocolos já existentes na literatura de uso no
HMIB e proposta uma nova abordagem.
Conclusão: O correto manejo da criança com suspeito de ITU depende da coleta de exames de urina de forma adequada para urocultura, com mínima taxa de contaminação. A criação de uma proposta de rotina para o atendimento de crianças com suspeita de ITU visa diminuir os entraves para o diagnóstico precoce e aumentar a taxa de eficácia do tratamento inicial.

Manejo da dor nos recém-nascidos

Manejo da dor nos recém-nascidos

Pain management in newborns.Hall RW, Anand KJ.Clin Perinatol. 2014 Dec;41(4):895-924. doi: 10.1016/j.clp.2014.08.010. Epub 2014 Oct 7. Review.PMID:25459780.Free PMC Article.Similar articles. Artigo Livre.

Apresentação Deyse Costa, R4 de Neonatologia (HMIB/SES/DF). Coordenação : Doutora Miza Vidigal

A prática atual exige que a equipe médica e de enfermagem faça uma avaliação global da dor em neonatos ou aplique métodos validados de pontuação de dor antes de tomar as ações apropriadas para melhorar a dor ou o desconforto do recém-nascido. A adoção de um método objetivo de avaliação da dor aumenta muito a qualidade do tratamento da dor em UTINs, evitando a dor não tratada ou a analgesia excessiva. Talvez o método mais eficaz para eliminar a dor neonatal seja reduzir o número de procedimentos realizados. As UTINs e os Berçários de recém-nascidos devem desenvolver políticas que limitem o manuseio e os procedimentos invasivos, sem comprometer o cuidado dos bebês. O uso de terapias não farmacológicas (são seguras e eficazes) é frequentemente recomendado como o primeiro passo no tratamento da dor neonatal. Nos RN ventilados não se recomenda o uso profilático  rotineiro de opióides (fentanil) em infusões contínuas, principalmente em RN entre 24-26 semanas e com hipotensão prévia. Nos complementos (links) discutimos o uso de Ketamina na Neonatologia (o seu uso deve ser evitado; por atuar como antagonista dos receptores N-metil-D-aspartato [NMDA]) durante o período fetal tardio ou neonatal precoce pode iniciar uma ampla neurodegeneração apoptótica no cérebro);uso da Dexmedetomidina (mostrou-se eficaz na sedação de prematuro e a RN a termo sem efeitos adversos); Síndrome de abstinência:o uso de metadona associou-se independentemente a um menor tempo de internação (redução de 15 a 20%); UTI Neonatal : barulhenta, dolorosa e estressante (Segundo Lawhon, temos apenas um único cérebro durante toda a vida; todas as experiências são importantes; O crescimento cerebral depende de experiência.; a experiência do bebe cujo cérebro está  se desenvolvimento na UTI será afetado pela qualidade do atendimento e do cuidado, do  manuseio que fazemos). Devemos considerar a UTI Neonatal como uma Sala de Intenso Desenvolvimento Cerebral (o cérebro pode ser particularmente vulnerável a excitação e superestimulação induzida pela dor que podem resultar em danos neuronais durante um período em que as redes neurais são conexões altamente imaturas). Encerro citando Linda Hatfield, 2014: Experiências dolorosas são capazes de reescrever o cérebro do adulto

Dor neonatal e redução do cuidado materno: estressores precoces que interagem para impactar o desenvolvimento cerebral e comportamental

Dor neonatal e redução do cuidado materno: estressores precoces que interagem para impactar o desenvolvimento cerebral e comportamental

Neonatal pain and reduced maternal care: Early-life stressors interacting to impact brain and behavioral development.Mooney-Leber SM, Brummelte S.Neuroscience. 2017 Feb 7;342:21-36. doi: 10.1016/j.neuroscience.2016.05.001. Epub 2016 May 7. Review.PMID: 27167085.Similar articles.

Apresentação: Lara Ramos Pereira (R4 em Neonatologia do HMIB/SES/DF).

Coordenação: Miza Vidigal.

As  maturações da maturação cerebral observadas em prematuros em múltiplas fases de desenvolvimento podem se manifestar como deficiências cognitivas e alterações comportamentais (ansiedade / depressão) visto em prematuros mais tarde na vida. Além da própria prematuridade, estressores na UTI Neonatal podem alterar a maturação cerebral nesses recém-nascidos (RN), como dor neonatal, diminuição do cuidado materno, alteração de estimulação luminosa, ventilação mecânica, procedimentos de enfermagem e tratamentos médicos. Curiosamente, estudos animais anteriores mostraram o cuidado materno como um potencial papel modulatório de estresse da dor neonatal. Ambas as dor neonatal e redução dos cuidados maternos promovem uma exarcebação  da ativação do eixo HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL (HHA), podendo inclusive reprogramá-lo com alterações na secreção de glicocorticoide e ACTH! Um maior número de procedimentos dolorosos foram associados com redução de maturação da massa branca e cinzenta em prematuros comparados com RN a termo em idade gestacional equivalente. Um maior número de estressores, incluindo procedimentos dolorosos, foi associado com diminuição da largura do lobo frontal e parietal do cérebro, medidas de difusão alteradas e conectividade funcional nos lobos temporais, e anormalidades no comportamento motor  e neurocomportamentais no exame de recém-nascidos prematuros. E também: a dor neonatal se associou ao comprometimento do desenvolvimento do trato corticoespinhal dos pré-termo e diminuição do perímetro cefálico, diminuição da espessura cortical nos lobos parietal e frontal, assim como nos volumes cerebelares e também  alterações na ritmicidade cortical! E mais: a dor neonatal pode levar a morte de neurônios jovens (mecanismo: especula-se que a alta estimulação de neurônios fisiologicamente imaturos pode levar a hipe restimulação e dano excitotóxico). Uma maneira de aumentar o cuidado materno na UTIN é a Posição Canguru que funciona como um analgésico não farmacológico para os neonatos e está relacionado a resultados positivos que vão desde desenvolvimento cerebral típico a um melhor desenvolvimento cognitivo. Adolescentes ex-prematuros que receberam Cuidado Canguru apresentaram menor latência de potencial evocado motor, e tempo de transferência inter-hemisféricos mais rápidos durante a estimulação magnética transcraniana, sugerindo longa duração de melhorias da conectividade do cérebro após o Canguru. Portanto A PRESENÇA MATERNA E O TOQUE SÃO BENÉFICOS PARA O DESENVOLVIMENTO DE BEBÊS PREMATUROS. Devemos sempre propiciar e sermos facilitadores desta interação!

Monografia-HMIB/2018 (Pediatria):Rotina para diagnóstico e tratamento de meningite e meningoencefalite na Emergência Pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília

Monografia-HMIB/2018 (Pediatria):Rotina para diagnóstico e tratamento de meningite e meningoencefalite na Emergência Pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília

Amanda Dias Cardoso Viana.

A meningite e as meningoencefalites são infecções agudas do sistema nervoso central que requerem diagnóstico e tratamento imediato, por seu potencial de gravidade.Por isso torna-se imprescindível elaborar uma rotina de atendimento na emergência pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília (uma das referências do Distrito federal. Os agentes etiológicos variam de acordo com a faixa etária. Geralmente crianças menores de um ano apresentam manifestações clínicas inespecíficas e os maiores sintomas clássicos:alteração neurológica, convulsões, vômitos, sinais de irritação meníngea.

O principal método diagnóstico é através da punção lombar, para a análise do líquido cefaloraquidiano (CSF), que deve ser avaliado quanto a bioquímica, bacterioscopia e celularidade colhido cultura (padrão ouro). Nos casos de suspeita de agentes virais pode-se solicitar PCR(reação em cadeia de polimerase) do líquor para auxílio diagnóstico.

Após a suspeita clínica de meningite, deve-se iniciar antibioticoterapia precoce (na primeira hora). O fármaco escolhido de acordo com a faixa etária pediátrica e deve ultrapassar a barreira hematoencefálica, sendo de primeira escolha as cefalosporinas de terceira geração. A corticoterapia com dexametasona está indicada em meningites causadas pelos agentes etiológicos pneumococo e haemophilus. A quimioprofilaxia é indicada para contactantes íntimos do portador da doença e deve ser realizada com rifampicina como 1a escolha.

Discussão Clínica:Antibióticos na primeira semana de vida e asma atópica aos 12 anos; Manejo Respiratório de Bebês Extremamente Prematuros: Uma Pesquisa Internacional; Dexmedetomidina como sedativo contínuo único durante a ventilação não-invasiva: uso Típico, efeitos Hemodinâmicos e retirada; Apneia Neonatal e Refluxo Gastroesofágico-Existe algum problema?

Discussão Clínica:Antibióticos na primeira semana de vida e asma atópica aos 12 anos; Manejo Respiratório de Bebês Extremamente Prematuros: Uma Pesquisa Internacional; Dexmedetomidina como sedativo contínuo único durante a ventilação não-invasiva: uso Típico, efeitos Hemodinâmicos e retirada; Apneia Neonatal e Refluxo Gastroesofágico-Existe algum problema?

Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF

Monografia-HMIB/2018 (Infectologia Pediátrica):Tratamento de Leishmaniose Visceral em lactentes Experiência de Hospital secundário do Distrito Federal

Monografia-HMIB/2018 (Infectologia Pediátrica):Tratamento de Leishmaniose Visceral em lactentes Experiência de Hospital secundário do Distrito Federal

Bruno Feitosa Santos.

A Leishmaniose, doença parasitária que no Brasil é causada por Leishmania chagasi, tem importante impacto em termos de morbidade e mortalidade. A forma visceral pode levar o paciente a óbito, se não for corretamente diagnosticada e medicada, podendo apresentar recidiva até um ano após tratada. O Ministério da Saúde do Brasil recomenda o uso de Anfotericina B lipossomal como primeira escolha para o tratamento em crianças menores de um ano pelo mau prognóstico para esta idade. Objetivo: Descrever a experiência do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB) no tratamento de lactentes. Material e método: Série de 41 casos internados de outubro de 2009 a dezembro de 2017, incluídos todos os pacientes com até 2 anos de vida e excluídos os pacientes com imunodeficiências congênitas ou adquiridas. Dezenove casos concluíram tratamento com Antimoniato de Meglumina e 22, com Anfotericina B lipossomal. Conclusões: Na amostra, o Z-Escore de peso para idade não teve impacto prognóstico. Falha ao tratamento, recidiva ou óbito só ocorreram no grupo tratado com Anfotericina. Não houve efeitos adversos com uso do antimonial pentavalente, mesmo em doses mais elevadas ou duração mais prolongada de tratamento.

Monografia/HMIB-2018 (Endoscopia Ginecológica):Correlação entre clínica e histopatologia de pólipos endometriais em mulheres pós menopausa

Monografia/HMIB-2018 (Endoscopia Ginecológica):Correlação entre clínica e histopatologia de pólipos endometriais em mulheres pós menopausa

Sarah Liz Lages Machado.

INTRODUÇÃO:  O câncer de endométrio é a sexta neoplasia mais prevalente entre as mulheres no mundo. A estimativa, para o biênio 2017/2018, é de 6.600 casos novos dessa condição, com um risco estimado de 5,54 casos a cada 100 mil mulheres. Por ser um câncer com significativa prevalência no Brasil, este estudo pretende correlacionar a clínica com a histopatologia dos pólipos endometriais.

OBJETIVOS: Estimar a frequência de lesões malignas diagnosticadas por histeroscopias em pacientes menopausadas, relacionar a clínica com a histopatologia dos pólipos endometriais e determinar os fatores de risco para o câncer de endométrio e caracterizar o perfil das pacientes com pólipos endometriais malignos na pós-menopausa.

MÉTODOS: Estudo do tipo transversal, retrospectivo e descritivo, no serviço de Reprodução Humana (RH) do HMIB, onde são referenciadas pacientes com endométrio espessado à ultrassonografia e sangramento vaginal pós-menopausa. Revisou-se prontuários de 186 pacientes menopausadas que foram submetidas a histeroscopias no serviço, no período de janeiro de 2015 a julho de 2017. As variáveis analisadas foram: idade, paridade, tipo de parto, tabagismo, uso de Terapia Hormonal, Índice de Massa Corpórea, espessura endometrial, sangramento vaginal, achados histeroscópicos, resultado histopatológico.

RESULTADOS: A média e a mediana das pacientes analisadas no trabalho foram de 63,3 anos (44 – 89) e 62 anos, respectivamente. A média de idade de mulheres que apresentaram probabilidade de desenvolver câncer de endométrio (lesões pré-malignas e malignas) foi de 64 anos. Pacientes nuligestas possuíam maior risco de desenvolver lesões pré-malignas e malignas. Quanto menor o número de partos normais, maior probabilidade de desenvolver câncer de endométrio. A maioria das mulheres avaliadas possuíam IMC superior a 30. A média da espessura endometrial foi de 11 mm em ambos os grupos (11,93 mm para lesões benignas e 11,83 mm para lesões malignas). Não foi encontrada associação significativa com a presença de lesões pré-malignas e malignas. Todas as pacientes com diagnóstico de câncer de endométrio no histopatológico apresentaram sangramento uterino anormal pós-menopausa. Mulheres tabagistas apresentaram maior percentual no grupo de lesões pré-malignas e malignas (28,57%). Paciente com  laudo descritivo do exame histeroscópico de características malignas não possuiu maior probabilidade de apresentar câncer de endométrio no laudo histopatológico (2,41%). Metade das pacientes não foram biopsiadas (50,54%).  Este acontecimento se deve ao fato de que durante a realização da histeroscopia não foram detectadas patologias suspeitas que justifiquem a realização de biópsia ou não foi possível realizar o procedimento (atrofia endometrial ou estenose de colo uterino).  No entanto, dentre as pacientes biopsiadas, observou-se lesões malignas em 6 delas (3,22%).

CONCLUSÃO: Concluir que a presença de lesões pré-malignas e malignas em pólipos endometriais varia de acordo com o subgrupo analisado, sendo mais frequente nas pacientes com idade ≥ 60 anos, com sangramento uterino anormal pós-menopausa, nuligestas, obesas e tabagistas. Com isso, uma abordagem efetiva e individualizada, capaz de diagnosticar o mais precocemente possível e assim encaminhar a paciente ao tratamento adequado é, portanto, o mais recomendável, considerando a associação da malignidade da lesão endometrial com fatores clínicos.

Monografia-HMIB-2018(Alergia e Imunologia):Anafilaxia: conhecimento médico sobre o diagnóstico e manejo clínico. Estudo com pediatras e residentes em pediatria de dois hospitais de Brasília – DF

Monografia-HMIB-2018(Alergia e Imunologia):Anafilaxia: conhecimento médico sobre o diagnóstico e manejo clínico. Estudo com pediatras e residentes em pediatria de dois hospitais de Brasília – DF

Haline Freitas Berbet.

 

Introdução: A anafilaxia é definida como uma reação sistêmica grave, de início rápido e que pode levar ao óbito, onde há comprometimento de um ou mais sistemas, associado ou não a envolvimento cutâneo. Sua verdadeira incidência ainda é desconhecida. O diagnóstico é eminentemente clínico, e segue os critérios da World Allergy Organization (WAO).O tratamento possui três pilares principais: administração rápida de adrenalina, decúbito dorsal com membros inferiores elevados e manutenção adequada da volemia. A droga de primeira escolha é a adrenalina intramuscular.

Objetivos: Avaliar o nível de conhecimento médico de pediatras e residentes de pediatria dos principais serviços de emergência pediátrica do Distrito Federal (HMIB e HRT), bem como determinar as diferenças de respostas e erros em cada categoria.

Resultados: Foram avaliados 27 médicos assistentes e 36 residentes em pediatria. Praticamente todos os entrevistados desconhecem a anafilaxia induzida pelo exercício, cerca de 1/3 dos médicos erraram na forma de administração de adrenalina, uma parcela significativa dos médicos prescreveram adrenalina para tratamento de urticária, sem critérios para anafilaxia e apenas 6,4% dos entrevistados tinham conhecimento do glucagon como medicação de primeira escolha nos casos de pacientes em uso de betabloqueador. Poucos pediatras (30%) responderam que forneceriam receita de adrenalina autoinjetável.

Conclusão: Apesar dos esforços, ainda percebe-se que, em geral, os pediatras desconhecem o diagnóstico e manejo clínico correto da anafilaxia, fazendo-se necessário uma atualização das equipes.