Artigo 5.379: Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva
Jonathan M. Klein (University of Iowa (EUA). 12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020. Realizado por Paulo R. Margotto.
A Conferência de Jonathan Klein (Estados Unidos) sobre Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva, por ocasião do bem sucedido 12º Simpósio Internacional de Neonatologia online com tradução simultânea. Jonathan Kein trás impressionantes números de sobrevivência (58%!) e de resultados de neurodesenvolvimento (11% de incapacidade severa e/ou paralisia cerebral entre 18-24meses!) desses bebês periviáveis 22-23 semanas. Eles acreditam que não é algo impossível (são pacientes difíceis, com certeza, mas não impossíveis). Trata-e de uma filosofia envolvida na medicina para cuidar desses pequeninos pacientes conquistada pela EXCELÊNCIA, comparável à chegada do homem à lua! Estão envolvidos 3 pilares: Competência (preparação total e completa dedicação), Trabalho em Equipe (respeitando e utilizando a capacidade dos outros; o sucesso depende do esforço de todos) e Identificação de Diferenças nesses Bebês Periviáveis (são bebês diferentes daqueles de 25-26 semanas). É difícil, mas não é impossível! Na Unidade eles têm um lugar separado com uma equipe médica e enfermagem separada, atendendo esses bebês mais críticos (75% trabalham nessa Unidade e o restante na outra Unidade). Há sempre um fellow, residentes, nutricionistas, farmacêuticos, terapeutas respiratórios e intensivistas neonatais. Além da decisão de reanimar, o mais importante é o tipo de cuidado. A principal causa de óbito nesses bebês periviáveis é a infecção e a hemorragia intraventricular. A abordagem desses bebês começa com os esteróides antenatais (dobra a sobrevida!). Evitar a hiperoxemia e a hipoxemia (iniciam a reanimação com 50% de oxigênio, atingindo Saturações de O2 entre 80-85% com 5-10 minutos de vida). Como esses bebês nascem na faze canalicular do desenvolvimento pulmonar e os segmentos cranianos amadurecem mais rápido do que os caudais, você pode ter algumas áreas do pulmão que são maduras o suficiente para a sobrevivência, mesmo com 22 semanas se você não danificar os pulmões. Essa é a razão pela qual esses bebês periviáveis ficam em ventilação de alta frequência por 66 dias (saem ao redor de 30 semanas de idade pós-menstrual!). Extubamos somente no momento em que os bebês estão prontos para terem um drive respiratório sustentável. Não pressionamos para falhar. A falha de extubação aumenta a mortalidade. Outra estratégia é a repetição do surfactante entre o 7º e 10º dia de vida para evitar o slump pós-surfactante (queda do surfactante) que ocorre em 20% nos bebês <1000 (fique atento naqueles que necessitam inicialmente de 2 ou mais doses de surfactante, pois esses tem o risco de 2 vezes mais de apresentar slump pós-surfactante!).Iniciam aminoácidos ao nascer até 4g/kg, glicose na taxa de 4mg/kg/min, maiores taxas hídricas e lipídios após 12 horas iniciando com 0,5-1g/kg no máximo de 2g/kg ( maiores taxas associam-se com hemorragia pulmonar e maior mortalidade). Usam com frequência hidrocortisona na dose de estresse por dias, semanas ou meses dependendo da estabilidade e óxido nítrico inalatório se precisarem de mais de 70% de oxigênio. A sobrevida entre 22-23 semanas de idade gestacional é extremamente difícil, mas não é impossível. Não são casos sem esperanças! Na Unidade de Neonatologia do HMIB, a partir de nossos dados, o limite de viabilidade é ≥ 25 semanas, havendo uma possibilidade de atuação na zona cinzenta (24-24 sem 6 dias) na qual a abordagem obstétrica (esteroide pré-natal, tocólise, cesariana) tem importante impacto na decisão do neonatologista. Associado a esta interação obstetra-neonatologista, fatores que devem ser levados em conta na melhor decisão principalmente naqueles no limite da periviabilidade (próximos à viabilidade que é 25 semanas de idade gestacional), são: o sexo feminino, o nascimento único e o peso ao nascer. “Para reconhecer que o maior erro não é tentar e falhar, mas ao tentar, não fazer o máximo possível porque ao tentar, não demos o nosso melhor” Gene Kranz, NASA Flight Director.