Categoria: Distúrbios Respiratórios

Surfactante Endotraqueal Combinado Com Budesonida na SDRA Neonatal

Surfactante Endotraqueal Combinado Com Budesonida na SDRA Neonatal

Endotracheal Surfactant Combined With Budesonide for Neonatal ARDS. Deliloglu B, Tuzun F, Cengiz MM, Ozkan H, Duman N.Front Pediatr. 2020 May 5;8:210. doi: 10.3389/fped.2020.00210. eCollection 2020.PMID: 32432062 Free PMC article. Artigo Livre!

Apresentação: Ana Elisa Oliveira Rosa E Sousa . Coordenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta.

A SDRA é um diagnóstico novo em recém-nascido (RN), diagnosticado pelos Critérios de Montreux: início agudo (dentro de uma semana) índice de oxigenação [PaO2/FiO2] >4, opacificação bilateral difusa na imagem pulmonar e edema pulmonar não cardíaco confirmado pela ecocardiografia). O estado inflamatório exarcebado pulmonar é a parte central da fisiopatologia. Pensou-se no uso da budesonida, um potente anti-inflamatório pulmonar local como uma opção. Os autores relatam dois casos, sendo o primeiro um RN de 23 sem, 470g, trigemelar, no respirador aos 3º dias de vida, com piora clinica compatível cm SDRA pelos Critérios de Monteux, sendo decidido usar surfactante (100mg/kg) +budesonida (0,25mg/kg) 2 vezes com intervalo de 8 horas, com melhora em 12 horas e desmame do respirador com 48 dias e alta domiciliar com 95 dias de vida. O segundo bebês, de 2 semanas, 694g, ventilação de alta fequência aos 14 dias, sem resposta ao esteróide e com 28 dias, piora clínica em ventilação volume garantido, sendo diagnosticado SDRA, recebendo surfactante+budesonida via endotraqueal. O bebê foi extubado com 48 dias e vida e alta domiciliar com 76 dias. Na UTI Pediátrica, a incidência é de 2,9-9,5/100.000, com taxa de mortalidade de 18-35%%. Na Neonatologia a mortalidade é relatada em 17,3% na 36ª semana pós-menstrual. Entre os gatilhos nos neonatos, a sepse foi a mais importante (39,1%), sendo esses gatilhos importantes na inativação do surfactante. No entanto, junto com a budesonida, o surfactante pode aumentar a sua distribuição e efeito. Esse é o primeiro relato do uso da combinação surfactante+budesonida na SDRA neonatal.Consultamos 4 renomados Professores da Austrália e Estados Unidos em que enfatizam  a possível estratégia da combinação do surfactante+budesonida na prevenção da  displasia broncopulmonar (DBP), como também com melhores resultados do neurodesenvolvimento. Dargaville enviou para nós um capítulo de livro (2020) em  mostra que  na DBP ocorre ma disfunção do surfactante endógeno, razão pela qual não tem indicação nessa situação; no entanto,  destaca vantagens do surfactante exógeno como veículo de agente terapêutico  na luta contra a DBP. Segundo Alan Jobe, o surfactante sozinho não ajuda, mas a budesonida é um potente anti-inflamatório e pode ser distribuído no pulmão lesionado com um pouco de surfactante. A inflamação pulmonar é central na fisiopatologia da displasia broncopulmonar (DBP) em bebês muito prematuros.  O surfactante transporta a budesonida pelo pulmão distal, onde ocorre a diminuição alveolar da DBP (80% da budesonida podem permanecer nos pulmões por até 8 horas após a instilação intratraqueal de surfactante + budesonida). Essa combinação, segundo Bancalari pode vir a constituir uma “bala mágica” na DBP. A corioamnionite diminui a ação da budesonida.

Suspensão da cafeína em neonatos prematuros: quanto tempo para o nível cair abaixo da faixa terapêutica?

Suspensão da cafeína em neonatos prematuros: quanto tempo para o nível cair abaixo da faixa terapêutica?

Stopping caffeine in premature neonates: how long does it take for the level of caffeine to fall below the therapeutic range?Chung J, Tran Lopez K, Amendolia B, Bhat V, Nakhla T, Slater-Myer L, Saslow J, Aghai ZH.J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 Feb 20:1-5. doi: 10.1080/14767058.2020.1729117. Online ahead of print.PMID: 32079435.

Apresentação: Jamille Coutinho Alves. Coordenação: Paulo R. Margoto e Marta David Rocha de Moura.

A cafeína é usada no tratamento de apneia em recém-nascidos prematuros por seu baixo efeito colateral, dosagem única diária e maior estabilidade farmacológica.  É eficaz na redução de episódios de apneia.  Aumenta a taxa de sobrevida, reduz a incidência de displasia broncopulmonar e melhora resultados do desenvolvimento neurológico.  A dose recomendada é 20-25 mg/kg com manutenção de 5-10 mg/kg/dia. Período de monitoramento de recorrência de apneia é uma das considerações para alta hospitalar segura, geralmente este período é de 5-7 dias após a suspensão da cafeína. A concentração sérica de cafeína é mantida de 5-20 mg/L em prematuros.

Os autores realizaram análise retrospectiva de todos os recém-nascidos (RN) de muito baixo peso (definido pelos autores ≤1500g) admitidos na UTI nível III, tendo como objetivo primário a proporção de RN com níveis terapêuticos de cafeína 5 dias após a descontinuação (nível baixo [subterapêutico]: <5mg/L versos nível alto: ≥ 5m/L). A cafeína foi usada para todos os prematuros com idade gestacional ≤ 30 semanas e sintomáticos>30 semanas. A dose usada: ataque de 20mg/Kg e dose de manutenção de 5 mg/kg/dia (podendo ser aumentado até 10mg/kg), doses habitualmente usadas por todos nós. A droga foi suspensa na idade gestacional pós-menstrual de 34 semanas e não houver apneia ou eventos relacionados à apneia por 3-4 dias.

Os autores relataram que os bebês que receberam uma dose de manutenção mais alta de cafeína (> 5 mg/kg/dia) têm maior chance de ter um nível de cafeína de ≥ 5 mg/L (2,3 vezes mais com intervalo de confiança de 1,28-4,13 – p<0,05). Bebês prematuros devem ser monitorados quanto à recorrência da apneia por mais de 5 a 7 dias após a interrupção da cafeína ou os médicos podem considerar verificar os níveis de cafeína antes da alta (difícil de realizar no nosso meio!). Nos complementos, comentamos essa preocupação quanto ao nível sérico da cafeína devido ao risco da ocorrência da Hipoxia Intermitente do Prematuro.  Dobson NR et al sugerem o aumento da dose e tempo da cafeína devido a provavelmente insuficiência de concentrações de cafeína devido ao aumento progressivo do metabolismo da cafeína após 36 semanas de idade gestacional pós-menstrual, indicando que estes episódios de hipoxia intermitentes sejam devidos a imaturidade do sistema respiratório. Koch G et al, com bases em simulações, sugerem aumentar a dose de cafeína 1mg/kg a  cada 1-2 semanas nas primeiras 8 semanas (6 mg / kg / dia na segunda semana, 7 mg / kg / dia na terceira à quarta semana e 8 mg / kg / dia na quinta à oitava semana, garante concentrações estáveis de cafeína com um concentração alvo mínima de 15 mg / L evitando assim  episódio de hipoxia intermitente)

 

Apneia nos neonatos prematuros: qual é o papel do refluxo gastroesofágico: Uma revisão sistemática

Apneia nos neonatos prematuros: qual é o papel do refluxo gastroesofágico: Uma revisão sistemática

Apnea in preterm neonates: what’s the role of gastroesophageal reflux? A systematic review.Quitadamo P, Giorgio V, Zenzeri L, Baldassarre M, Cresi F, Borrelli O, Salvatore S.Dig Liver Dis. 2020 Jul;52(7):723-729. doi: 10.1016/j.dld.2020.03.032. Epub 2020 May 15.PMID: 32423847 Review.

Apresentação: Marta David  Rocha de Moura/Paulo R. Margotto.

O QUE ESSE ESTUDO ADICIONA

As evidências atuais sobre o papel da RGE no aparecimento de apneias em neonatos prematuros são precárias e controversas.

  • De acordo com os dados disponíveis, não deve ser iniciado um tratamento empírico com medicamentos anti-refluxo em neonatos prematuros com apneia.
  • Em um subgrupo de neonatos prematuros, os episódios de apneia estão significativamente ligados ao RGE, mas ainda é impossível definir se isso acontece por acaso ou por causa de uma relação causal.
    Os médicos devem tentar identificar esses neonatos por meio de MII-pH combinado e polissonografia ou monitoramento cardiorrespiratório.
  • Na opinião dos autores, futuros ensaios multicêntricos com grandes séries de neonatos são necessários para esclarecer a relação entre apneia da emauridade e RGE.
Uma pequena viagem de 2006 a 2020 com o tema Refluxo Gastroesofágico e Apneia! Embarquem! AGORA!

Uma pequena viagem de 2006 a 2020 com o tema Refluxo Gastroesofágico e Apneia! Embarquem! AGORA!

Paulo . Margotto.

Realizamos  uma ligeira revisão sobre o tema de 2006 a 2020, com a Apresentação do Dr. Josef Neu, no 110 Simpósio Internacional de Neonatologia no Rio de Janeiro em junho de 2018.  Existe um amplo consenso de que o refluxo gastroesofágico (RGE) é desencadeado por relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, enquanto a apneia, a bradicardia e a dessaturação resultante são desencadeadas pelo controle respiratório imaturo. É possível que, ocasionalmente, esta última seja uma resposta protetora para evitar que o refluxo entre na via aérea. A apneia, como uma resposta protetora, pode compreender o fechamento reflexo das cordas vocais, resultando em apneia obstrutiva, cessação central da produção neural respiratória ou características de ambos (apneia mista).  Há pouca dúvida de que o refluxo atingindo a laringe ou a faringe pode desencadear apneia, no entanto, os casos de refluxo que chegam a orofaringe são muitos baixos (em torno de 3-3,5%). E para criar mais polêmica, a apneia é que pode ocasionar o RGE (a depressão respiratória, induzida por hipoxia, pode diminuir o tônus do esfíncter esofágico inferior, predispondo ao refluxo). Utilizando técnicas mais refinadas para o diagnóstico do RGE, comprovou que menos de 3% dos eventos cardiorrespiratorios ocorrem após um evento de RGE e este não se associa ao aumento da duração ou gravidade do evento cardiorrespiratório. A grande maioria dos neonatologistas fazem o diagnóstico de RGE devido a presença de apneia, dessaturação, bradicardia e intolerância alimenta. A farmacoterapia para o RGE pode aumentar a morbidade sem evidências claras de eficácia. No entanto, 67% dos neonatologistas entrevistados relataram o uso de medicamento para tratar a apnéia dos prematuros e a maioria (74%) iniciam a terapia empiricamente. Entre os medicamentos, os  supressores de ácidos e os procinéticos são os mais usados. Esses medicamentos podem AUMENTAR os eventos associados ao RGE! Não se deve apoiar medicamentos anti-refluxo na apnéia da prematuridade! Estas medicações supressores de ácidos aumentam significativamente o risco de enterocolite necrosante (6,6x mais!), aumento do risco de sepse (5,5 vezes mais e morte, aumento da gastrina sérica com risco de estenose hipertrófica e alteração da digestão como resultado da diminuição da atividade de lipases dependentes de ácido. A acidez gástrica pode se um mecanismo protetor contra a colonização respiratória e gastrintestinal com patógenos nosocomiais e subsequente bacteremia. Considere a posição prona do lado esquerdo (reduz significativamente o RGE (devido a configuração anatômica do estômago e junção gastroesofágica, menor exposição ao ácido esofágico e maiores relaxamentos esofágicos inferiores). Não há vantagem do uso de bebê conforto, pois aumenta a frequência do RGE. Uso de espessante do leite: não há estudos que evidenciem que aumentando a consistência da dieta diminua o RGE, inclusive pode aumentar o risco de enterocolite necrosante tardia. Finalizando, a mensagem: a campanha “Escolhendo com Sabedoria” (Programa Choosing Wisely) colocou o uso rotineiro de medicamentos anti-refluxo para RGE em prematuros no topo de sua lista de práticas na medicina a ser evitada. Se usar a terapia essa deve ser continuada apenas com benefício claro, monitorado de perto e tentativa de descontinuação porque as mudanças maturacionais podem tornar a farmacoterapia desnecessária. lembrem-se: quanto mais prematuro for o recém-nascido (RN) mais apneia ele apresenta, maior imaturidade do trato gastrintestinal e conseqüentemente mais refluxo gastroesofageano (RGE). As evidências atuais sobre o papel da RGE no aparecimento de apneias em prematuros são precárias e controversas. No entanto, são necessários  futuros ensaios multicêntricos com grandes séries de neonatos para esclarecer a relação entre APNEIA DA PREMATURIDADE  e RGE

Malformações congênitas do pulmão: problemas não resolvidos e questões não respondidas

Malformações congênitas do pulmão: problemas não resolvidos e questões não respondidas

Congenital Lung Malformations: Unresolved Issues and Unanswered Questions. Federica Annunziata 1Andrew Bush 2Francesco Borgia 3Francesco Raimondi 1Silvia Montella 1Marco Poeta 1Melissa Borrelli 1Francesca Santamaria 1. Affiliations PMID: 31249823. PMCID: PMC6584787. DOI: 10.3389/fped.2019.00239. Artigo Livre!

Apresentação: Maria Eduarda Canellas – R4 Neonatologia HMIB/SES/DF. Coordenação: Dr. Carlos Zaconeta

DIRETO AO PONTO: Aspiração traqueal nos prematuros extremos ventilados. Qual é a frequência?

DIRETO AO PONTO: Aspiração traqueal nos prematuros extremos ventilados. Qual é a frequência?

Paulo R. Margotto.

Um regime de aspiração de baixa frequência (a cada 8 horas, conforme necessário) pode ser implementado sem aumentar a incidência de infecção hospitalar, pneumonia associada à ventilação mecânica, colonização bacteriana nosocomial das vias aéreas, frequência de reintubação, necessidade de drenagem postural, gravidade da displasia broncopulmonar, mortalidade neonatal, duração ventilação mecânica ou tempo de internação ou seja a uma redução substancial na frequência de aspiração endotraqueal parece ser segura

 

A Fisioterapia na UTI Neonatal

A Fisioterapia na UTI Neonatal

Amanda Torrezan Galigali Pereira da Luz, Ana Carolina Pereira de Oliveira Ziller, Jane Júnia S. Ramos Albernaz, Letícia Martins Narciso, Marcela Soares Silva Ferreira, – Nara Vanessa da Costa Sousa.

Capítulo do livro Assistência o Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, Brasília, 4a Edição, 2020, no Prelo

A aspiração endotraqueal pode ocasionar uma série de complicações, como hipoxemia, atelectasia, trauma da mucosa, aumento da pressão intracraniana, alterações cardiovasculares diversas, causadas pela hipoxemia e alterações no sistema nervoso autônomo. Portanto, a American Association of Respiratory Care recomenda que as aspirações sejam realizadas de acordo com sinais clínicos e sintomas, como: piora do desconforto respiratório, presença de secreções no interior da cânula, agitação e queda da saturação de oxigênio detectada pela oximetria de pulso.

Pacientes em uso de NO (óxido nítrico), pré-termos extremos, em protocolo de manuseio mínimo e com hemorragia pulmonar devem ser aspirados somente quando for absolutamente necessário. O fisioterapeuta, como parte integrante da equipe multiprofissional, deve garantir que apenas os procedimentos necessários sejam realizados nos recém-nascidos que fazem parte desse tipo de protocolo, especialmente nas primeiras 72h de vida.   

Aspiração: introduzir a sonda correspondente ao tamanho do tubo endotraqueal. (controlar a pressão de sucção (100-120mmHg). Não realize aspiração traqueal com muita frequência (a sucção altera sensivelmente a pressão arterial e o fluxo sanguíneo cerebral com risco de hemorragia intraventricular); por exemplo, observe que o RN com DMH não apresenta muita secreção nas primeiras 48h!”

Apneia Neonatal

Apneia Neonatal

APRESENTAÇÃO: LARISSA ARAÚJO DUTRA DA SILVEIRA. R3 NEONATOLOGIA-HMIB/SES/DF. COORDENAÇÃO: PAULO R.  MARGOTTO.

Apneia no recém-nascido a termo

  • Apneia pode ser a única manifestação de uma convulsão
  • Tramonte e Goodkin: RNT, APGAR 9/9, com 6h de vida iniciou com quadros de apneia
  • Cada convulsão no EEG era acompanhada por manifestações clínicas de apneia e diminuição da saturação de O 2 . Nenhuma atividade clínica convulsiva foi notada durante a observação direta
  • Suspeita de convulsões associadas à apneia poderia ser aventada em recém-nascido a termo quando outras causas de apnEia tivessem sido excluídas. Assim, no recém-nascido a termo, episódios de apneia devem ser vistos como uma manifestação potencial de convulsão e adequadamente avaliadas.
Fatores de risco associados com transtornos respiratórios em pré-termos tardios

Fatores de risco associados com transtornos respiratórios em pré-termos tardios

Risk factors associated with respiratory disorders in late preterm infantsSuga S, Yasuhi I, Aoki M, Nomiyama M, Kubo N, Kawakami K, Okura N, Okazaki K, Ota A, Kawada K.J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(3):447-51. doi: 10.3109/14767058.2014.1003804. Epub 2015 Feb 25.PMID: 25714477 Clinical Trial.

Apresentação:Tatiana Beleza MR3 Neonatologia.   Coordenação: Marta D.R de Moura.

A análise  multivariadas de regressão logística ajustando para fatores de confusão, a idade gestacional (IG) ao nascimento (odds ratio ajustada 0,40 por semana [intervalo de confiança de 95%, 0,25-0,61]), parto cesáreo (4,18 [2.11–8.84]) e um baixo índice de Apgar (33,3 [9,93–121,3]) foram fatores de risco independentes associados com desconforto respiratório nos prematuros tardios.

Quanto ao esteroide ante-natal nos prematuros tardios:trouxemos informações de 2017 mostrando que a evidência é insuficiente para justificar uma recomendação de esteroide pré-natal após 34 semanas, mas, no entanto um curso deste tratamento pode ser indicado em situações clínicas associadas com alto risco de severa síndrome do desconforto respiratório, principalmente nos caso de um nascimento por cesariana planejada (apenas um curso),  com atenção no pós-natal para hipoglicemia, icterícia, hipotermia e dificuldade de digestibilidade

COVID-19 EM RECÉM-NASCIDOS E ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA: EVIDÊNCIAS ATUAIS E ABORDAGEM PRÁTICA

COVID-19 EM RECÉM-NASCIDOS E ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA: EVIDÊNCIAS ATUAIS E ABORDAGEM PRÁTICA

XXVII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo (Versão Inédita Online).

 Guilherme Sant´Anna (Canadá).

Realizado por Paulo R. Margotto.Neurossonografista das UTI Neonatais do Hospital Santa Lúcia, da Maternidade Brasília e Hospital Materno Infantil de Brasília.pmargotto@gmail.com. www.paulomargotto.com.br.

Entre os destaques: não há confirmação convincente de que haja transmissão vertical da COVID-19 no atual momento, a maior parte dos bebês não apresentam problema algum e a transmissão horizontal precoce é possível. Assim, o desconforto respiratório logo após o nascimento não é causado pela COVID-19 e sim pela prematuridade e outras morbidades. Talvez o problema maior seja nos Profissionais de Saúde que estão trabalhando dentro da UTI e os pais. Quanto à abordagem respiratória: seguir as normas do Programa de Reanimação, com pequenas modificações comentadas a seguir, minimizar a exposição do Profissional (menor número de pessoas na Sala de Parto), encaminhar o RN à UTI numa incubadora pelo caminho mais curto. Quanto à transmissão: ocorre por gotículas de ar que não tem capacidade de ficar flutuando no ar a longa distância (manter a distância entre 1-2 metros), contato com superfícies, aerossóis (vírus pode permanecer viável e contagioso em aerossóis por horas). Os adultos transmitem pela fala, tosse e respiração (no caso do RN, quando chora). Não se conhece a quantidade de vírus que contém essas partículas, porque a carga viral é diferente em cada paciente. O grande problema é quando produzimos aerossol através do procedimento ventilação mecânica, ventilação não invasiva, aspiração oral, nasal e traqueal, cânula de alto fluxo, ambú e máscara. No entanto, esses procedimentos são pobres na produção de aerossóis e os modelos matemáticos demonstram que a chance do Profissional de Saúde pegar a infecção por aerossol é muito baixa. Os Profissionais de Saúde que usaram máscaras cirúrgicas ficaram tão protegidos quando a N95. Não há um quadro típico de SARS-COV-2 em RN. Revisão sistemática de ventilação manual, antes ou depois da intubação, não foi associada a um aumento do risco de transmissão viral. Já a intubação traqueal aumenta 3 vezes mais a chance de adquirir a infecção (essa deve ser realizada pelo colega de maior experiência nesse momento de pandemia) A dispersão  do ar em procedimentos geradores de aerossol no RN de 3Kg, em relação a do adulto, é 23 vezes menor (ao redor de 2 cm!). Assim  a idéia de não querer usar a ventilação com ambú e máscara para evitar a produção de aerossol, não é uma idéia correta, pois, como vimos a dispersão é pequena em adulto e muito menor ainda em recém-nascidos (é importante evitar escape pela máscara! Com operador inexperiente, o escape pode ocorrer em até 40%). Devem ser usados os filtros hidrofóbicos bacterianos/virais na parte expiratória do sistema (não colocar entre o ambú e o paciente, pelo risco do aumento do espaço morte e aumento do CO2, principalmente em bebês <1000g). Em CPAP selo d´agua colocar o filtro antes do ar entrar na água para não espalhar no ar!Lembrar que esses bebês não nascem com coronavirus. A transmissão vertical  é muito rara. Quanto à aspiração, revisão sistemática mostrou que a aspiração de secreção não se associou ao aumento do risco de transmissão.  Existe alguma evidência que se for entubar por estar próximo ao doente, fazer a aspiração de forma contínua. Sempre aspirar o tubo em um sistema fechado.Não há nenhuma evidência que haja novos modos de ventilação para os pacientes positivos ou suspeitos que possa diminuir a produção de aerossóis e melhorar o prognóstico do paciente. É bom você lembrar que o bebê é seu amigo, você é o maior inimigo dele