Categoria: Distúrbios Respiratórios

O ventrículo esquerdo na hérnia diafragmática congênita: implicações no manejo da hipertensão pulmonar

O ventrículo esquerdo na hérnia diafragmática congênita: implicações no manejo da hipertensão pulmonar

The Left Ventricle in Congenital Diaphragmatic Hernia: Implications for the Management of Pulmonary Hypertension..Kinsella JP, Steinhorn RH, Mullen MP, Hopper RK, Keller RL, Ivy DD, Austin ED, Krishnan US, Rosenzweig EB, Fineman JR, Everett AD, Hanna BD, Humpl T, Raj JU, Abman SH; Pediatric Pulmonary Hypertension Network (PPHNet).J Pediatr. 2018 Jun;197:17-22. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.02.040. Epub 2018 Apr 5. No abstract available.PMID: 29628412.Similar articles.

Apresentação:Lucas Danilo Soares Silva Nascimento e Thalissa Jubé Bernardes.Coordenação: Paulo R. Margotto.

Manuseio da Hérnia Diafragmática Congênita (HDC): uma Emergência Médica que precisamos estarmos aliados à ecocardiografia na melhor tomada de decisão, antes de acionarmos a artilharia farmacológica que muitas vezes pode complicar mais. É um desafio persistente! Em busca de bases mais sólidas (e inteligentes) para o melhor manuseio desta complexa patologia, do ponto de vista médico, trouxemos o artigo de Kinsella JP et al, EUA, 2018, O ventrículo esquerdo na hérnia diafragmática congênita: implicações no manejo da hipertensão pulmonar. A severa hipertensão pulmonar complica o curso da HDC e é associada com menor sobrevivência. A detecção da relativa hipoplasia do ventrículo esquerdo (VE) antes de 24 semanas de gestação na HDC isolada foi associada a uma mortalidade de 100%. A desproporção ventricular cardíaca esquerda  foi associada com a gravidade da hipoplasia pulmonar (o pulmão hipoplasiado retorna menos sangue  ao átrio esquerdo, contribuindo para a hipoplasia do VE). A oclusão traqueal fetal endoscópica (FETO) tem resultado em resultados inconsistentes quanto à hipoplasia do VE. No tratamento agudo pós-natal, os neonatologistas tem focado no manejo da HDC  em agentes vasodilatadores (óxido nítrico inalado-iNO), mas hipoplasia de VE e a disfunção diastólica são cada vez mais reconhecidas como causas potenciais de falha do tratamento que limitam a eficácia dos vasodilatadores pulmonares. O estudo controlado  do  uso do iNO na HDC mostrou significativamente maior necessidade de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea n grupo que recebeu iNO, sugerindo um potencial efeito adverso no início da terapia com iNO em alguns lactentes. Uma possível explicação da pior resposta ao INO na HDC seria a  hipoplasia do VE que complica o curso na HDC grave do lado esquerdo, causando a hipertensão venosa pulmonar devido à disfunção diastólica do VE. Assim, a ecocardiografia precoce é essencial na determinação da conduta: na presença de resistência vascular pulmonar supra-sistêmica com desempenho adequado do VE, o shunt é tipicamente da direita para a esquerda no forame oval, contribuindo a dessaturação pré-ductal. Esses achados ecocardiográficos sugerem uma resposta favorável à vasodilatação pulmonar. É importante que saibamos que as consequências hemodinâmicas da hipoplasia do VE na HDC esquerda podem se apresentar imediatamente após o nascimento! A diminuição do desempenho sistólico do VE pode compartilhar fisiopatologia semelhante a pacientes com a síndrome da  hipoplasia de coração esquerdo. Assim, a avaliação ecocardiográfica precoce e frequente da função cardíaca e da pressão arterial pulmonar pode guiar as intervenções terapêuticas, determinando, inclusive as Diretrizes para o manejo da hipertensão pulmonar nestes bebês, segundo a American Heart Association e a American Thoracic Society. Portanto, evitar drogas vasodilatadoras pulmonares até que a ecocardiografia demonstre um desempenho adequado do VE. O uso de milrinona, pelo seu efeito inotrópico (aumenta a contração sistólica cardíaca) e lusitrópico (melhora do relaxamento diastólico cardíaca) melhorou a medida funcional tanto do Ventrículo direito (VD) como do VE, além diminuir a pressão venosa pulmonar através de seus efeitos cardíacos e sistêmicos e pelo seu pequeno efeito vasodilatador pulmonar. Na presença de pressão arterial pulmonar supra-sistêmica, um argumento razoável pode ser feito para recrutar o ducto arterial com PGE1 para aliviar o VD e permitir que o VD contribui para a circulação sistêmica quando a contribuição do VE para o débito cardíaco está comprometida. A insuficiência adrenal comumente complica o curso precoce de recém-nascidos com HDC, e a terapia de reposição (hidrocortisona em baixas doses) deve ser considerada. Portanto, a ecocardiografia seriada deve ser usada para demonstrar a resposta à terapia e mudanças na fisiologia subjacente ao longo do tempo.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR e VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO: infecção, populações de risco e profilaxia

DISPLASIA BRONCOPULMONAR e VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO: infecção, populações de risco e profilaxia

Luciana de Freitas Velloso Monte.
Coordenadora da Pneumologia Pediátrica.
Hospital da Criança de Brasília José Alencar.
Hospital de Base-DF.
Professora de Pediatria – Universidade Católica de Brasília.

A DBP é causa significativa de morbidade nos lactentes, sendo muito importante o seu diagnóstico adequado, bem como a prevenção e o
tratamento. ‣ Infecção pelo VSR é a maior causa de re-internação em bebês com BDP. ‣ O VSR é o principal responsável por infecções respiratórias inferiores em lactentes, gerando alta taxa de internações e morbimortalidade. ‣ Ainda não há tratamento específico para o VSR; a prevenção é de extrema importância. ‣ O palivizumabe é um anticorpo monoclonal contra o VSR seguro e eficaz, reduzindo as taxas de hospitalização nos grupos de alto risco.  Há grande discussão sobre o “ponto-de-corte” da idade gestacional para a recomendação da imunoprofilaxia. ‣ A ANS incluiu o palivizumabe no rol de cobertura dos convênios a partir de janeiro de 2018.

Hérnia diafragmática congênita

Hérnia diafragmática congênita

Paulo R. Margotto, Geórgia Quintiliano C. da Silva, Evely Mirela F. França,  Samiro Assreuy,  Jefferson G. Resende, Martha G. Vieira. apítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2018, em Preparação.

A principal fisiopatologia subjacente da HDC parece ser uma combinação de imaturidade pulmonar e hipoplasia ipsilateral e contralateral, o que leva a hipertensão pulmonar. Isso pode ser ainda agravado pelo subdesenvolvimento ventricular esquerdo e hipertrofia ventricular direita, resultando em disfunção ventricular. Esta é a razão pela qual a ecocardiografia é de fundamental importância na condução racional da administração das drogas vasoativas e inclusiva na administração de prostaglandina E-1. A HDC não é uma emergência cirúrgica (como nos anos 80) e sim uma EMERGÊNCIA FISIOLÓGICA. Já na Sala de Parto, o clampeamento tardio do cordão é de fundamental importância (a pressão arterial pulmonar é 20 mmHg menor do que naqueles RN com hérnia diafragmática com clampeamento imediato do cordão umbilical, segundo  informação recente do australiano Stuart Hooper, apresentado no 7o Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal em abril de 2018. O reparo cirúrgico do defeito diafragmático deve ser realizado após a estabilização  médica da hipertensão pulmonar, incluindo pressão arterial média para a idade gestacional, saturação pré-ductal de 85-95% com FiO2 abaixo de 50%, lactado abaixo de 3 mmol/L, débito urinário superior a 1 ml/Kg/hora.

Trajetória da cafeína na Neonatologia: 2006 a 2018

Trajetória da cafeína na Neonatologia: 2006 a 2018

Paulo R. Margotto

 

  • O principal estudo de Barbara Schmidt, em 2006 (1006 foram para o grupo da cafeína e 1000 para o grupo placebo), mostrou, como resultado inesperado, menor displasia broncopulmonar (DBP), além e menor incidência de canal arterial patente. O seguimento aos 18 a 21 meses (2007) melhorou a taxa de sobrevivência sem desabilidade neurocomportamental (reduziu a taxa de paralisia cerebral e atraso cognitivo), além de não aumentar o risco de morte ou incapacidade naqueles reanimados vigorosamente na Sala de Parto. Em 2010, foi evidenciado que a cafeína precoce diminui o tempo de ventilação mecânica, sendo cafeína considerada por Aranda, como a bala de prata da Neonatologia (umas das terapias mais seguras, mais custo-efetivas e eficazes no recém-nascido). Aos 5 anos (2012), houve evidência de diminuição significativa na função motora grossa e no distúrbio da coordenação no grupo da cafeína. Aos 11 anos do uso da cafeína (2007), não se mostrou efeitos na duração do sono ou apneia do sono (inclusive aos 5 anos de idade) e com diferença significativa para a menor deficiência motora no grupo da cafeína, sem diferenças na deficiência funcional e na performance acadêmica, demonstrando que nas doses, usadas neste ensaio, a cafeína neonatal é efetiva e segura na idade escolar média. Treze hospitais acadêmicos no Canadá, Austrália, Grã-Bretanha e Suécia (2018) demonstraram que aos 11 anos, a terapia com cafeína neonatal foi associada a melhor habilidades visuomotora, visuoperceptual e visuoespacial, nas crianças nascida com muito baixo peso. O uso precoce da cafeína (<3 dias) tem mostrado diminuição da DBP, apesar de estudo recente do grupo de Bancalari (2018) ter mostrado maior tendência à mortalidade no grupo da cafeína precoce, o que fez com que o estudo fosse interrompido e segundo os autores, é possível que o efeito da cafeína na mortalidade e nas morbidades neonatais possa ser superestimado devido à interrupção precoce do estudo (poder estatístico menor do que o planejado pelo término antecipado do estudo). Concluindo, Revisão Sistemática, Metanálise e Aplicação da  Classificação de Recomendações (2018) do grupo de Patel (Atlanta, EUA), englobando 39.549 RN paro o uso precoce versos tardio  da cafeína (estudos observacionais)  concluiu que  o início precoce da cafeína, em comparação com o início tardio, está associado a uma diminuição do risco de displasia broncopulmonar, tanto nas análises multivariadas  não ajustada (OR de 0,59; IC a 95%:0,39 a 0,90 [n= 63049 ])  como na análise ajustada (OR de  0,69; IC a 95%: 0,64-0,75), assim como com uma dose maior de cafeína (estamos evitando usar doses maiores devido a preocupações quanto a hemorragia cerebelar, convulsões, taquicardia). Interessante que uma análise post hoc de subgrupo do ensaio CAP também suporta o efeito benéfico do início precoce de cafeína no risco de DBP. No entanto, por tratar de estudos observacionais, poderiam ser influenciados pela confusão por indicação de tratamento precoce com cafeína. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usado precocemente a cafeína na dose habitual para um grupo selecionado de RN em ventilação não invasiva com grande chance de ventilação mecânica (RN≤1250g).
Cafeína é um fator de risco para a osteopenia da prematuridade nos pré-termo:estudo de coorte

Cafeína é um fator de risco para a osteopenia da prematuridade nos pré-termo:estudo de coorte

Caffeine is a risk factor for osteopenia of prematurity in preterm infants: a cohort study.

Ali E, Rockman-Greenberg C, Moffatt M, Narvey M, Reed M, Jiang D.BMC Pediatr. 2018 Jan 22;18(1):9. doi: Apresentação: Mateus Chadud de Pádua Resende, Pedro Henrique de Souza Tavares, Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília. Coordenador:Paulo Roberto Margotto

A partir de resultados em estudos animais (ratos) sugerindo que a cafeína reduz a densidade óssea através do aumento da osteoclastogênese e seu efeito calciúrico, foi conduzido um estudo piloto nos RN recebendo cafeína, avaliando a dose cumulativa ou a duração,  para a possibilidade de associação entre cafeína e doença metabólica óssea da prematuridade [DMO] (n-109 RN<32 semanas e peso ao nascer< 1500g). Não houve grupo controle pois todos recebiam cafeína, no entanto foram controlados fatores de risco, como diurético, nutrição parenteral, esteróide, ingesta de Vitamina D, paridade, fosfato sérico, idade gestacional e gênero. Diferente do estudo de Viswanathan et al (2014), os presente autores relataram significativa associação do uso de cafeína (dose acumulativa e duração) e DMO, principalmente nos menores prematuros, assim como com a dose acumulativa de esteróides, sem diferença entre os sexos. Concluem os autores que estudos adicionais são necessários para determinar menores doses efetivas de cafeína, diferentes estratégias de ventilação, ingestão adequada de vitamina D. Enquanto seria prudente triar estes bebês para DMO com intervalo menor (cada 2 semanas ao invés de cada 21 dias!). Quanto à trajetória da cafeína na Neonatologia: o principal estudo de Barbara Schmidt, em 2006 (1006 foram para o grupo da cafeína e 1000 para o grupo placebo), mostrou, como resultado inesperado, menor displasia broncopulmonar (DBP), além e menor incidência de canal arterial patente. O seguimento aos 18 a 21 meses (2007) melhorou a taxa de sobrevivência sem desabilidade neurocomportamental (reduziu a taxa de paralisia cerebral e atraso cognitivo), além de não aumentar o risco  de morte ou incapacidade naqueles reanimados vigorosamente na Sala de Parto. Em 2010, foi evidenciado que a cafeína precoce diminui o tempo de ventilação mecânica, sendo cafeína considerada por Aranda, como a bala de prata da Neonatologia (umas das terapias mais seguras, mais custo-efetivo e eficazes no recém-nascido). Aos 5 anos (2012), houve evidência de diminuição significativa na função motora grossa e no distúrbio da coordenação no grupo da cafeína. Aos 11 anos do uso da cafeína (2007), não se mostrou efeitos na duração do sono ou apneia do sono (inclusive aos 5 anos de idade) e com diferença significativa para a menor deficiência motora no grupo da cafeína, sem diferenças na  deficiência funcional e na performance acadêmica, demonstrando que nas doses, usadas neste ensaio, a cafeína neonatal é efetiva e segura na idade escolar média. Treze hospitais acadêmicos no Canadá, Austrália, Grã-Bretanha e Suécia (2018) demonstraram que aos 11 anos, a terapia com cafeína neonatal foi associada a melhor habilidades visuomotora, visuoperceptual e visuoespacial, nas crianças nascida com muito baixo peso. O uso precoce da cafeína (<3 dias) tem mostrado diminuição da DBP, apesar de estudo recente do grupo de Bancalari (2018) ter mostrado maior tendência à mortalidade no grupo da cafeína precoce, o que fez com que o estudo fosse interrompido e segundo os autores, é possível que o efeito da cafeína na mortalidade e nas morbidades neonatais possa ser superestimado devido à interrupção precoce do estudo (poder estatístico menor do que o planejado pelo término antecipado do estudo). Concluindo, Revisão Sistemática, Metanálise e Aplicação da  Classificação de Recomendações (2018) do grupo de Patel (Atlanta, EUA), englobando 39.549 RN paro o uso precoce versos tardio  da cafeína (estudos observacionais)  concluiu que  o início precoce da cafeína, em comparação com o início tardio, está associado a uma diminuição do risco de displasia broncopulmonar, tanto nas análises multivariadas  não ajustada (OR de 0,59; IC a 95%:0,39 a 0,90 [n= 63049 ])  como na análise ajustada (OR de  0,69; IC a 95%: 0,64-0,75), assim como com uma dose maior de cafeína (estamos evitando usar doses maiores devido a preocupações quanto a hemorragia cerebelar, convulsões, taquicardia). Interessante que uma análise post hoc de subgrupo do ensaio CAP também suporta o efeito benéfico do início precoce de cafeína no risco de DBP. No entanto, por tratar de estudos observacionais, poderiam ser influenciados pela confusão por indicação de tratamento precoce com cafeína. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usado precocemente a cafeína na dose habitual para um grupo selecionado de RN em ventilação não invasiva com grande chance de ventilação mecânica (RN≤1250g).

Apneia Neonatal-2018

Apneia Neonatal-2018

Adriana Kawaguchi, Paulo R. Margotto

Capítulo do livro Asistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, 4a Edição, 2018, Em Preparação.

Apneia é definida como uma interrupção do fluxo de ar nas vias respiratórias por um período igual ou superior a 20 segundos, ou por período de menor duração, se acompanhado de bradicardia, cianose ou palidez.A apneia da prematuridade reflete imaturidade do controle respiratório. Ela geralmente se resolve com idade gestacional pós-concepção 36 a 37 semanas em recém nascidos ≥ 28 semanas de gestação. Os recém-nascidos em < 28 semanas de gestação podem ter apnéia que persiste até ou além da gravidez a termo.

É necessária a diferenciação entre apnéia e respiração periódica. Esta última é caracterizada pela presença de movimentos respiratórios por um período de 10 a 15 segundos, intercalados por pausa respiratória de 5 a 10 segundos, sem cianose ou bradicardia. A respiração periódica ocorre em cerca de 25% dos recém-nascidos prematuros e em 2 a 6% dos bebês a termo. Tem bom prognóstico e não necessita de tratamento específico.

Não há dados que sugerem que o diagnóstico de apneia da prematuridade seja  associada a um risco aumentado de síndrome da morte súbita infantil (SMSI) ou que a monitorização domiciliar pode evitar SMSI em “ex-prematuros”. Apesar de recém-nascidos prematuros terem maior risco de SMSI, dados epidemiológicos e fisiológicas não suportam um nexo de causalidade com apneia da prematuridade. Dessa forma, o monitoramento domiciliar de rotina para recém-nascidos prematuros com apneia da prematuridade resolvida não é recomendado.

 

Gerenciamento de bebês extremamente baixo peso ao nascer na Sala de Parto

Gerenciamento de bebês extremamente baixo peso ao nascer na Sala de Parto

Management of Extremely Low Birth Weight Infants in Delivery Room.Nosherwan A, Cheung PY, Schmölzer GM.Clin Perinatol. 2017 Jun;44(2):361-375. doi: 10.1016/j.clp.2017.01.004. Epub 2017 Mar 9. Review.PMID: 28477666.Similar articles.

APRESENTAÇÃO: PATRÍCIA TEODORO DE QUEIROZ

R4 NEONATOLOGIA – HMIB/SES/DF

UNIDADE DE NEONATOLOGIA

COORDENAÇÃO: DIOGO PEDROSO

Prematuros extremos enfrentam grandes desafios no nascimento devido à sua fisiologia imatura levando a transição complicada. As morbidades multifatoriais e a falta de resultados robustos de desenvolvimento neurológico a longo prazo continuam sendo as principais barreiras no estabelecimento de diretrizes claras e bem definidas para a ressuscitação neonatal para essa população vulnerável.