Categoria: Distúrbios Neurológicos

Segurança e resultados a curto prazo da hipotermia terapêutica nos pré-termo entre 34-35 semanas de idade gestacional com encefalopatia hipóxico-isquêmica

Segurança e resultados a curto prazo da hipotermia terapêutica nos pré-termo entre 34-35 semanas de idade gestacional com encefalopatia hipóxico-isquêmica

Safety and Short-Term Outcomes of Therapeutic Hypothermia in Preterm Neonates 34-35 Weeks Gestational Age with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy.  Rao R, Trivedi S, Vesoulis Z, Liao SM, Smyser CD, Mathur AM.J Pediatr. 2017 Apr;183:37-42. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.11.019. Epub 2016 Dec 13.PMID: 27979578 Similar articles.

Apresentação: Fernanda Medeiros, Luana Capinam, Victor Santos. Coordenação: Paulo R. Margotto

  • O sucesso da hipotermia terapêutica (HT) em neonatos ≥ de 36 semanas levou a especulações sobre os benefícios a serem estendidos aos prematuros.Pesquisa mostrou que a HT pode oferecer neuroproteção em modelos animais pré-termo  e em crianças pré-termo  com enterocolite necrosante. O mesmo grupo que mostrou que a HT nos recém-nascidos (RN) de 33 a 35  semanas aumentou a morbimortalidade e portanto contra-indicou o seu uso nesta faixa de idade gestacional, está recrutando RN nesta faixa de idade gestacional para HT. Observa-se cada vez mais entre os neonatologista o uso da HT para RN que não preenchem os critérios dos ensaios iniciais.O presente estudo, usando a HT nos RN entre 34-35semanas (n=31) descreve a segurança e resultados a curto prazo (lesão cerebral pela ressonância magnética aos 10 dias de vida),comparando com uma coorte de RN a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) submetida a HT(n=32).Complicações associadas à hipotermia terapêutica foram observadas em 90% dos prematuros e 81,3% dos recém-nascidos a termo (P = 0,30). Nas crianças pré-termo, hiperglicemia (58,1% vs 31,3%, P = 0,03) e reaquecimento antes da conclusão da HT (19,4% vs 0,0%, P = 0,009) foram mais prováveis em comparação com bebês nascidos a termo. Todas as mortes ocorreram no grupo pré-termo (12,9% vs 0%, P = 0,04). A neuroimagem mostrou a presença de lesão em 80,6% dos prematuros e em 59,4% dos lactentes nascidos a termo (p = 0,07), sem diferenças na gravidade da lesão. A lesão da substância branca foi mais prevalente em prematuros em comparação com bebês a termo (66,7% vs 25,0%, P = 0,001). Entre as limitações, a falta do grupo controle nos pré-termo e o seguimento. Os autores concluem que os dados, bem como relatos de casos isolados de resfriamento em recém-nascidos prematuros tardios, sugerem que a hipotermia terapêutica pode ser estendida a neonatos ≥34 semanas de gestação. Sugere que as taxas da maioria dos eventos adversos associados ao processo de resfriamento ativo são semelhantes às observadas em neonatos a termo.Os resultados podem refletir uma vulnerabilidade seletiva de lesão substância branca nesta idade gestacional.No entanto,  riscos de mortalidade e efeitos colaterais justificam cautela com o uso de hipotermia terapêutica em bebês prematuros. . Segundo Gary Weine, daqui do Simpósio,  para os bebês de 35 semanas, podem ser resfriados, uma vez que os riscos são menores que os benefícios. No entanto, para os RN de 33 e 34 semanas, NÃO! Nos links citamos  1) estudo em andamento ( Preemie Hypothermia for Neonatal Encephalopathy, de Roger Faix e Abbot Laptook, do NICHD Neonatal Research Network – NCTO1793129 N=168  RN (40 envolvidos)/Temp Esofágica de 33,5oC), cujo resultado será morte ou moderada a severa deficiência no neurodesenvolvimento 18-22 meses 2) a possibilidade de extensão da HT além de 6 horas, principalmente o estudo de Laptook AR et al, 2017 cujo significado deste estudo é que   HT iniciada de 6 a 24 horas para recém nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica pode reduzir morte ou deficiência, mas há incerteza em sua eficácia.Com estes conhecimentos, o nosso Protocolo de Hipotermia Terapêutica será rediscutido com perspectiva de estendermos a HT além das 6 horas, priorizando aqueles bebês com grave EHI transferidos à nossa Unidade.

 

DIAGNÓSTICO E MANUSEIO DAS CONVULSÕES NEONATAIS

DIAGNÓSTICO E MANUSEIO DAS CONVULSÕES NEONATAIS

Krisa Van Meurs (Estados Unidos). 23o Congresso Brasileiro de Perinatologia, 14 a 17 de setembro de 2016, Gramado, RS. Realizado por Paulo R. Margotto, Professor de Neonatologia (6a Série da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília); Hospital Materno Infantil de Brasília (SES/DF).

As convulsões neonatais podem ser o primeiro e único sinal clínico de distúrbio do sistema nervoso central no recém-nascido e devido a baixa acurácia do diagnóstico baseado em sinais clínicos e a falta de estudos baseados em populações usando o EEG convencional (EEGc), a verdadeira incidência só pode ser estimada. Como já sabemos, as convulsões ocorrem mais em recém-nascidos (o cérebro neonatal é hiperexcitável, em relação ao do adulto) devido a:-crítico período de sinaptogênese; -receptores glutamatos (excitatórios) são abundantes;  receptores GABA (inibitórios) estão reduzidos (estes receptores exercem uma ação excitatória paradoxal nos neurônios imaturos devido ao aumento da expressão do transportador NKCCI. Durante toda a Conferência foi enfatizada importância do Eletroencefalograma, tanto convencional(EEGc), como o de amplitude (EEGa). Historicamente o diagnóstico de convulsão foi mais frequentemente baseado em sinais clínicos. No entanto, os estudos de EEG demonstraram que nem todo evento clínico suspeito é convulsão epiléptica (muitas convulsões neonatais são subclínicas). Assim o              diagnóstico impreciso de convulsão tem importantes conseqüências:, como subtratamento nos neonatos com convulsões subclínicas e exposição desnecessária a anticonvulsivantes nos   neonatos com atividade motora suspeita. Apenas 1/3 das crises EEGs se expressam clinicamente, além dos neonatologistas não reconhecerem ou interpretaram mal estas manifestações clínicas. Além do mais, o monitoramento EEG documenta a contínua expressão EEG após o uso de drogas antiepilépticas, após a supressão completa ou parcial dos comportamentos clínicos convulsivos (58% das convulsões persistentes tiveram desacoplamento de expressões elétricas e clínicas de convulsões). Sinais clínicos são ausentes em 89-90% nas convulsões eletrográficas. A definição de Status Epilepticus proposta para os neonatos é: convulsões presentes em mais de 50% do tempo gravado. Vejam o Guideline para a monitorização contínua EEG nos neonatos:1-recém-nascidos com alto risco para convulsões deveriam ser monitorizados por 24 horas. Se detectadas convulsões, a monitorização deveria continuar até pelo menos 24 horas sem convulsão;2-revisão por neurofisiologista após 1 hora de gravação e, depois, 2 vezes ao dia ou mais freqüentemente se clinicamente indicado, com relatos diários escritos; 3-observador ao lado do leito para documentar eventos clínicos suspeitos de convulsões, administração de drogas, alimentação; 4-EEGa ao lado do leito. Na abordagem terapêutica, os fatores a serem considerados são: duração, severidade e etiologia da convulsão; breves convulsões secundárias a distúrbios metabólicos reversíveis (como hipoglicemia) não requerem anticonvulsivante, enquanto convulsões devido a outras etiologias e que são prolongadas, deverão ser tratadas. A abordagem comum de tratar as convulsões clínicas sem a confirmação EEG resulta em tratamento inadequado das verdadeiras convulsões e expõem alguns recém-nascidos a medicações desnecessárias e potencialmente prejudiciais. O EEG convencional é crítico no diagnóstico e tratamento das convulsões. O ótimo protocolo para o tratamento das convulsões neonatais permanece desconhecido sendo urgentemente necessários mais estudos! Entre as novas drogas, bumetanide teve limitada redução na convulsão, além do maior risco de perda auditiva. Estamos aguardando os resultados do estudo de eficácia do levetiracetam (40-60mg/kg endovenoso no controle de convulsões comparado ao fenobarbital (20-40mg/kg) quando usado  como terapia de primeira linha. O tratamento das convulsões EEGs demonstrou melhor resultado na ressonância magnética a termo. Assim até que o EEG convencional seja amplamente disponível, provavelmente muitos bebês com convulsões não serão identificados, com maiores riscos de lesão cerebral  enquanto outros serão tratados desnecessariamente, expondo-os aos efeitos adversos dos anticonvulsivantes. Cuidado acompanhamento deve ser realizado nos neonatos que saem em uso de anticonvulsivantes (exposição prolongada ao fenobarbital pode inibir o crescimento cerebral a afetar adversamente o neurodesenvolvimento).

 

O ZIKA VÍRUS INFECTA PROGENITORES DA CÓRTEX NEURAL HUMANA E ATENUA SEU CRESCIMENTO

O ZIKA VÍRUS INFECTA PROGENITORES DA CÓRTEX NEURAL HUMANA E ATENUA SEU CRESCIMENTO

Tang H, Hammack C, Ogden SC, Wen Z, Qian X, Li Y, Yao B, Shin J, Zhang F, Lee EM, Christian KM, Didier RA, Jin P, Song H, Ming GL. 
Cell Stem Cell. 2016 Mar 3.  

Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. de Neonatologia  (6a Série) da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília)

EDITORIAL do Artigo: ZIKA VÍRUS E MICROCEFALIA

EDITORIAL do Artigo: ZIKA VÍRUS E MICROCEFALIA

Eric J. Rubin, M.D., Ph.D., Michael F. Greene, M.D., and Lindsey R. Baden, M.D.
From the Department of Immunology and Infectious Diseases,
Harvard School of Public Health (E.J.R.), and the Department
of Obstetrics and Gynecology, Massachusetts General Hospital (M.F.G.) — both in Boston. 
This article was published on February 10, 2016, at NEJM.org.

Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. de Neonatologia (6a Série) da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília