Categoria: Distúrbios Neurológicos

Hemorragia intraventricular no pré-termo-2018

Hemorragia intraventricular no pré-termo-2018

Paulo R. Margotto, Joseleide de Castro.

Capitulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2019, em Preparação.

A despeito dos avanços nos cuidados perinatais nas últimas décadas, o recém-nascido (RN) pré-termo continua de alto risco para o desenvolvimento de hemorragia intraventricular e lesão da substancia branca adjacente. Ambas as condições constituem o maior problema no cuidado neonatal moderno e contribuem significativamente para a morbimortalidade nestes RN, assim como déficits neurocomportamentais a longo prazo.

A HIV é estudada há mais de 25 anos. A sua incidência está relacionada à prematuridade, ao aumento da sobrevivência nos RN com peso ao nascer abaixo de 1000g e, sobretudo às práticas neonatais e a gerência dos serviços obstétricos e neonatais.  Em 1978, Papile e cl relataram uma incidência de 35 – 45 % (1 ¤ 3 a 1 ¤ 2 das autópsias) nos RN com peso ao nascer abaixo de 1500g. Atualmente, as formas mais severas de HIV ocorrem nos RN abaixo de 1000g: aproximadamente 26% nos RN entre 501 e 759g e 12% nos RN com peso ao nascer entre 751 e 1000g. A importância desta informação se deve por duas razões: a sobrevivência dos RN nestas faixas de peso aumenta cada vez mais e tanto a mortalidade como os déficits neurocomportamentais ocorrem com maior probabilidade nos RN com severa HIV. Nos RN <32 semanas, Inder e cl relataram uma incidência entre15-25% e Brower e cl, 5,6%

Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF, no ano de 2008, a HIV (todos os graus) ocorreu em 11.6% nos RN entre 26 e 34 semanas de idade gestacional. Estudo da nossa Unidade, em 2011 mostrou uma incidência de HIV graus II-IV em 20% nos RN entre 25-27 semanas 6 dia, 11% entre 28-29 semanas 6 dias,   caindo para 1,3% entre 30 semanas e 31 semanas e 6 dias.

A incidência de hemorragia intraventricular grave baseada na análise retrospectiva de 35939 recém-nascidos a termo – relato de dois casos e revisão da literatura

A incidência de hemorragia intraventricular grave baseada na análise retrospectiva de 35939 recém-nascidos a termo – relato de dois casos e revisão da literatura

Vários fatores influenciam a predisposição para a HIV grave em neonatos a termo, devendo ser levado em conta período perinatal complicado por sofrimento fetal, trauma de nascimento e asfixia. O recém-nascido a termo com HIV geralmente apresenta sinais como convulsões, apneia, irritabilidade ou letargia e vômitos com desidratação. Flacidez, perda de reação pupilar, coma, irritabilidade, vômitos, choro estridente, opistótono, febre ou hipotermia, hipoglicemia ou hiperglicemia, hipotonia são menos freqüentes em recém-nascidos a termo, porém mais frequentemente observados em prematuros. No entanto, é possível que a etiopatogenia não possa ser definida claramente, mesmo com os estudos genéticos (polimorfismos do gene do fator V de Leiden, polimorfismo da variante da metilenotratrahidrofolato redutase (MTHFR). Assim, os autores recomendam a  ultrassonografia craniana em um grupo específico de recém-nascidos a termo (levando-se em consideração os fatores de risco para HIV)

Fatores de risco para hemorragia intraventricular em recém-nascidos asfixiados a termo tratados com hipotermia.

Fatores de risco para hemorragia intraventricular em recém-nascidos asfixiados a termo tratados com hipotermia.

Risk factors for intraventricular hemorrhage in term asphyxiated newborns treated with hypothermia. Al Yazidi G, Srour M, Wintermark P.Pediatr Neurol. 2014 Jun;50(6):630-5. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2014.01.054. Epub 2014 Feb 10. Review.PMID: 24731482.Similar articles. Canada. l.Artigo Integral.

Os autores apresentam um caso grave de síndrome hipóxico-isquêmica em hipotermia terapêutica que apresentou instabilidade hemodinâmica, distúrbio de coagulação, convulsões eletrográficas (tornaram-se mais progressivas à medida que o reaquecimento progrediu, associam-se a pior desfecho neurológico e  esses bebês deveriam ser monitorizados com eletroencefalograma contínuo, para a pronta identificação das convulsões e tratamento imediato, segundo publicação desse mês, precisamente dia 11/9, de  Fitzgerald MP et al) e, na fase de reaquecimento, HIV à direita com extensão parenquimatosa à direita parieto-occipital e para o ventrículo esquerdo, além de infarto nas páreas watershed bilaterais. A hipotermia terapêutica e o reaquecimento podem causar flutuações no fluxo sanguíneo cerebral, nos pacientes com risco de HIV. A redução da temperatura corporal diminuiu o fluxo sanguíneo cerebral, mas o reaquecimento deve ser feito  de modo que  o fluxo seja restabelecido normalmente. O processo de reaquecimento tipicamente causa vasodilatação periférica, o que aumenta volume sanguíneo intravascular e frequentemente leva à hipotensão, havendo um desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. Estudo subseqüente desse grupo (2015) mostrou que 70%da ocorrência da HIV ocorreu durante o processo de reaquecimento, período provavelmente que corresponde às maiores flutuações do fluxo sanguíneo cerebral nesses pacientes). Assim, os esforços devem ser direcionados no sentido de manter a estabilidade hemodinâmica nesses pacientes, sobretudo  durante a fase de reaquecimento (observem os níveis de lactato nos primeiros 4 dias nesses pacientes, um potencial marcador  do estado hemodinâmico desses pacientes, segundo Al Balushi A et al, 2016)

Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo-2018

Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo-2018

Paulo R. Margotto

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, em Preparação, 2019.

A hemorragia intraventricular (HIV) é observada com muito maior freqüência nos recém-nascidos (RN) pré-termos, originando o sangue da matriz germinativa subependimária. Já nos RN a termo, a HIV pode  resulta do plexo coróide ou do tálamo. A trombose dos seios venosos cerebrais desempenha importante papel.Uma grande  HIV no RN a termo parece ser um evento raro associado com hipoxia e trauma. No entanto, uma considerável proporção de casos de HIV no RN a termo fica sem fatores patogenéticos definidos.

Os recém-nascidos asfixiados tratados com hipotermia podem estar em maior risco de hemorragia intraventricular, especialmente naqueles com instabilidade hemodinâmica significativa. A hemorragia intraventricular parece se desenvolver muita mais durante a última parte do tratamento de hipotermia ou durante o reaquecimento.

Al Balushi A e cl, em 2016, os níveis de lactato durante os primeiros 4 dias de vida devem ser seguidos como um potencial marcador de estado hemodinâmico subótimo em recém-nascidos asfixiados a termo tratados com hipotermia, para quem a manutenção da homeostase durante o tratamento de hipotermia é de extrema importância para aliviar a lesão cerebral.

Assim, os esforços devem ser direcionados no sentido de manter a estabilidade hemodinâmica nesses pacientes, sobretudo  durante a fase de reaquecimento

 

Alimentação enteral como um adjunto à hipotermia nos neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica

Alimentação enteral como um adjunto à hipotermia nos neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica

Enteral Feeding as an Adjunct to Hypothermia in Neonates with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy.Chang LL, Wynn JL, Pacella MJ, Rossignol CC, Banadera F, Alviedo N, Vargas A, Bennett J, Huene M, Copenhaver N, Sura L, Barnette K, Solomon J, Bliznyuk NA, Neu J, Weiss MD.Neonatology. 2018;113(4):347-352. doi: 10.1159/000487848. Epub 2018 Mar 6.PMID: 29510382.Similar articles.

Apresentação:MR2 Amanda Luiza Oliveira Taffner.Coordenação: Karina do Nascimento e Márcia Pimentel de Castro.Hospital Universitário de Brasília/Universidade  de Brasília.

Nos EUA é comum reter dieta enquanto na hipotermia  devido à preocupação com a ocorrência da enterocolite necrosante ou intolerância alimentar, embora não há forte evidência para essa prática. No entanto, a ausência da alimentação enteral pode exacerbar a inflamação intestinal. Nos prematuros o atraso da dieta está associado a inflamação e aumento da morbidade. No presente estudo, 17 pacientes com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) em hipotermia terapêutica (HT)  iniciaram a nutrição enteral mínima (NEM) e 17 não. Os autores relataram, no grupo NEM,  reduções clinicas significativas na duração da nutrição parenteral, no tempo de receber dieta oral plena, e hospitalização, além de não haver evidências do aumento da inflamação sistêmica (a resposta inflamatória no intestino pode ser um “motor” para inflamação sistêmica) e sem diferenças no exame de imagem (ressonância magnética) entre os grupos. No estudo de Thyagarajan B et al, 2015 (nos links!) os autores sugerem que os alimentos entéricos podem ser tolerados por recém-nascidos com EHI recebendo HT sem aumento significativo de complicações. Isto pode ser devido a um aumento gradual no fluxo sanguíneo intestinal nos primeiros dias de vida pós-natal, o que melhora a tolerância à alimentação. Sabe-se que a hipotermia é protetora contra a lesão de reperfusão da isquemia intestinal. No 11o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, em junho de 2018 (nos links!) Josef Neu pergunta: Por quê não alimentar esses bebês em HT? No Capítulo sobre Asfixia Perinatal (nos links!)do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco (prelo)discutimos considerar essa possibilidade nos RN mais estáveis (sem uso de drogas inotrópicas) e com lactato>2mmol/L. No Reino Unido mais da metade dos Neonatologistas tem utilizado essa prática .

Paulo R. Margotto

ASFIXIA PERINATAL – 2018

ASFIXIA PERINATAL – 2018

Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha Gonçalves, Paulo R. Margotto,Ludmilla Beleza

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2019, em preparação.

Asfixia perinatal é uma injuria sofrida pelo feto ou pelo recém-nascido (RN) devido à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos. Associa-se a acidose láctica e, na presença de hipoventilação, a hipercapnia. A asfixia pode ser o resultado do insulto crónico, subagudo ou agudo sofrido pelo feto.

Realizar um diagnóstico bem fundamentado de  asfixia confirmando ou refutando a etiologia perinatal  é de extrema importância para a família e para os profissionais, pois um diagnóstico apressado pode acarretar sofrimento familiar e, cada vez com maior frequência,  repercussões médico-legais tanto para obstetras como para neonatologistas.

Contudo, definir asfixia não é simples e isto faz com que seja difícil comparar todos os trabalhos clínicos existentes, uma vez que com freqüência, as definições utilizadas são diferentes. Vários estudos têm evidenciado que o escore de Apgar é insuficiente, como critério único, para o diagnóstico de asfixia perinatal.  Uns  dos critérios mais usados para caracterizar a presença de asfixia são os da Academia Americana de Pediatria que reserva o termo asfixia para pacientes que apresentam os seguintes fatores associados:

  1. Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical;
  2. escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;
  3. manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia);
  4. Disfunção orgânica multisistêmica (ex:  sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).

 

Crises eletroencefalográficas em recém-nascidos prematuros na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Crises eletroencefalográficas em recém-nascidos prematuros na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Electrographic Seizures in Preterm Neonates in the Neonatal Intensive Care Unit.Buraniqi E, Sansevere AJ, Kapur K, Bergin AM, Pearl PL, Loddenkemper T.J Child Neurol. 2017 Sep;32(10):880-885. doi: 10.1177/0883073817713918. Epub 2017 Jul 9.PMID: 28691593.Similar articles.

Apresentação: Fernando Reginato Bau (R4 em Neonatologia do HMIB). Coordenação: Joseleide de Castro, Sérgio H Veiga e Paulo R. Margotto.

  • Devido à dissociação eletroclínica freqüente entre a apresentação de convulsões clínicas e os padrões de convulsão do EEG, a utilização da eletrografia contínua permite a detecção de convulsões no EEG em uma população de alto risco para convulsão, como os prematuros (essas crises eletrográficas podem ocorrer entre 4-48% nesses RN).No presente estudo, 23% dos RN prematuros submetidos a monitorização de EEG clinicamente indicada tinham convulsões, com 33% dessas convulsões sendo convulsões de EEG sem clara correlação clínica, ou 8% da coorte total monitorada com EEG contínuo (todas foram capturadas até 7,3 horas). Sem monitoramento contínuo de EEG, muitas convulsões seriam perdidas! As diretrizes da American Clinical Neurophysiology Society ( ACNS) recomendam que os neonatos com alto risco de convulsões sejam monitorados com EEG convencional por 24 horas para monitorar as convulsões e, se convulsões forem detectadas, a monitoração EEG deve continuar até que o paciente esteja livre de convulsões por 24 horas (dada a alta porcentagem de crises EEG nessa coorte, o EEG contínuo é necessário, já que o tratamento precoce pode afetar a carga epiléptica e possivelmente o resultado do desenvolvimento). Nos links, informações sobre desacoplamento eletroclínico das convulsões (58% das convulsões persistentes tiveram desacoplamento de expressões elétricas e clínicas de convulsões), apenas 1/3 das crises EEGs se expressam clinicamente, além dos Neonatologistas não reconhecerem ou interpretaram mal estas manifestações clínicas e os melhores resultados estruturais cerebrais quando se tratam as convulsões clínicas e  eletroencefalográficas. Segundo Lloyd et al, bebês de menor idade gestacional,  com baixos escores de Apgar, maiores escores do CRIB II e evidência de lesão cerebral no ultrassom estão sob risco elevado de convulsões, sugerindo que esses bebês podem ser considerados para início precoce da minitorização EEG, de acôrdo com as Diretrizes da American Clinical Neurophysiology Society. Sem a monitorização EEG nestes bebês prematuros é muito difícil a detecção com precisão das convulsões.
Benefícios do início do tratamento de hipotermia dentro de 6 horas vs 6-12 horas em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal moderada

Benefícios do início do tratamento de hipotermia dentro de 6 horas vs 6-12 horas em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal moderada

Benefits of starting hypothermia treatment within 6 h vs. 6-12 h in newborns with moderate neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy.Jia W, Lei X, Dong W, Li Q.BMC Pediatr. 2018 Feb 12;18(1):50. doi: 10.1186/s12887-018-1013-2.PMID: 29433475. Free PMC Article.Similar articles.

Apresentação:Fernanda Reginatto R4 Neonatologia/HMIB.Coordenação: Adriana Kawaguchi.Brasília, 25 de agosto de 2018

  • A encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal (EHI) continua sendo uma causa devastadora de morte no período perinatal, bem como de futuras anormalidades do neurodesenvolvimento. A hipotermia é um tratamento eficaz comprovado da EHI e pode melhorar a sobrevida e o prognóstico a longo prazo das crianças. Tem sido sugerido que o tratamento da EHI com hipotermia deve começar dentro de 6 horas após a isquemia por hipoxia, mas muitos recém-nascidos (RN) são internados no Hospital >6 horas após a EHI, particularmente aqueles que vivem em áreas rurais. O momento exato da janela terapêutica após a EHI é praticamente desconhecido em recém-nascidos humanos e precisa ser mais investigado. Em pacientes admitidos >6 horas após a EHI, a hipotermia ainda pode ser realizada e fornecer alguns benefícios. De acordo com o horário de início do tratamento, os RN (n=63) foram subdivididos nos grupos <6 h (35 RN) e 6-12 h (28 RN) e de acôrdo com a gravidade da EHI foram divididos em grupos moderado e grave. O grupo controle recebeu tratamento convencional. Para determinar o grau de dano neuronal e prognóstico foi dosada (antes e 3 dias após a hipotermia terapêutica) a enolase neurônio-específica (NSE), um índice bioquímico precoce para danos cerebrais neonatais, assim como a ressonância magnética 2 semanas após. Os resultados mostraram que, em RN com EHI moderada, os tempos iniciais de terapia com hipotermia <6 h e 6-12 h mostraram efeitos curativos. Nos pacientes com EHI severa, apenas o início da terapia de hipotermia dentro de 6 horas mostrou efeitos curativos. No presente estudo, a hipotermia melhorou as taxas de morte neonatal e incapacidade aos 18 meses. Nos links trouxemos outras informações sobre o tema como a de Saliba E (o benefício neurológico se sebropõe ao risco da hipotermia terapêutica quando resfriado entre 6-12 horas se houve perda da janela de 6 horas). Segundo Laptook AR et al,   hipotermia terapêutica (HT) pode demorar mais de 6 horas para ser iniciada quando o paciente reside em áreas remotas e necessita de transporte ou a EHI leva mais de 6 horas p/ ser reconhecida. Através da análise bayesiana (permite a integração ou atualização de informações prévias com novos dados para obter um resumo final da informação), os autores afirmaram  que há uma probabilidade de 76% de qualquer redução na morte ou deficiência, e uma probabilidade de 64% de pelo menos 2% menos de condição de morte ou desabilidade aos 18-22 meses). No entanto, é importante que tenhamos em mente que o resultado deste artigo não muda a prioridade de identificar e iniciar a hipotermia terapêutica antes das 6 horas de vida! Com estes conhecimentos, o nosso Protocolo de Hipotermia Terapêutica estendeu a janela terapêutica para 6-12 horas com o objetivo de priorizar aqueles bebês com grave EHI transferidos à nossa Unidade
CRISES CONVULSIVAS NO PERÍODO NEONATAL

CRISES CONVULSIVAS NO PERÍODO NEONATAL

Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Joseleide G. Castro.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, 4a Edição, 2018, em Preparação.

Convulsões ocorrem com maior frequência no período neonatal do que em qualquer outra fase da vida e são a principal emergência neurológica nos recém-nascidos (RN). Elas podem causar ou refletir alteração funcional no cérebro em desenvolvimento e poderão determinar consequências permanentes desde o período neonatal até as fases posteriores na vida.  Segundo Volpe estudos baseados na população usando uma definição clínica de convulsões indicam diferenças acentuadas na incidência em função do peso ao nascer, com valores tão elevados quanto 57,5 ​​por 1000 em lactentes com peso ao nascer inferior a 1500 g, mas apenas 2,8 por 1000 para bebês com peso ao nascer de 2500 a 3999 g. A mortalidade relatada no RN com convulsão gira em torno de 40% e 1/3 dos RN sobreviventes apresentam sequelas neurológicas. A mortalidade em consequência de crises convulsivas nos RN secundária a síndrome hipóxico-isquêmica permanece acima de 50%.

A crise convulsiva ocorre devido a uma descarga elétrica síncrona e excessiva de um grupo ou da totalidade de neurônios. A maior ocorrência de convulsões no período perinatal deve-se a uma maior excitabilidade do cérebro neste período da vida, como será descrito em seguida