Categoria: Distúrbios Neurológicos

Entendendo a Certificação do Exame Neurológico para a Hipotermia Tardia e Otimização dos Ensaios de Resfriamento

Entendendo a Certificação do Exame Neurológico para a Hipotermia Tardia e Otimização dos Ensaios de Resfriamento

Guilherme Sant´Anna (Canadá)

Hipotermia terapêutica em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica. 1º Simpósio Internacional de Neonatologia do Distrito Federal, 1º Simpósio Internacional de Neonatologia do HMIB “DR. PAULO ROBERTO MARGOTTO”, 25 a 27 de outubro de 2018

Alteração da conectividade microestrutural dos pedúnculos cerebelares superior e médio relacionada à disfunção motora em crianças com leucomalácia periventricular por prematuridade : um estudo de tratografia por DTI

Alteração da conectividade microestrutural dos pedúnculos cerebelares superior e médio relacionada à disfunção motora em crianças com leucomalácia periventricular por prematuridade : um estudo de tratografia por DTI

Altered microstructural connectivity of the superior and middle cerebellar peduncles are related to motor dysfunction in children with diffuse periventricular leucomalacia born preterm: a DTI tractography study.Wang S, Fan GG, Xu K, Wang C.Eur J Radiol. 2014 Jun;83(6):997-1004. doi: 10.1016/j.ejrad.2014.03.010. Epub 2014 Mar 22.PMID: 24703518.Similar articles.

Coordenação: Drs. Joseleide de Castro, Raphael Calmon (Neuroradiologista), Sérgio H. Veiga (Neurologista) e Paulo R. Margotto

A tratografa é uma nova técnica de ressonância magnética que permite o mapeamento e, portanto, a avaliação de diferentes tratos da substância branca do sistema nervoso central. O estudo mostra a existência de lesão da massa branca nas vias do cerebelo em pacientes com leucomalácia periventricular LPV difusa, sugerindo que esses bebês também apresentam anormalidades da sustância branca no cerebelo. Vejam que existe uma  relação trófica entre o desenvolvimento de tecidos cerebrais e cerebelares. O cerebelo é uma chave importante em muitas funções, incluindo a cognitiva, habilidades motoras finas, coordenação e sequenciamento motor. Esse achado pode ser devido ao dano da alça transneural entre o cérebro e o cerebelo causado por LPV difusa. Precisamos saber que a  função motora requer redes extensas entre o cérebro e o cerebelo. Muitos estudos demonstraram que o cerebelo pode participar das funções motoras superiores. A má conexão das fibras neurais nesses pedúnculos cerebelares ocasionada pela LPV difusa  pode resultar em menor eficiência de comunicação entre o cerebelo e córtex cerebral específico. Nos links trouxemos uma informação de 2018: a Rede Coreana de Neonatologia demonstrou que as chances de leucomalácia periventricular entre os recém-nascidos com muito baixo peso em 2 vezes ou mais entre crianças que recebem ventilação mecânica por mais de 2 semanas (OR ajustada de 2,29 com IC a 95% de 1,34-5,02).

 

Hemorragia intraventricular nos neonatos de 23 a 26 semanas de gestação:análise retrospectiva de fatores de risco

Hemorragia intraventricular nos neonatos de 23 a 26 semanas de gestação:análise retrospectiva de fatores de risco

Intraventricular hemorrhage in neonates born from 23 to 26 weeks of gestationRetrospectiveanalysis of risk factors.

Szpecht D, Nowak I, Kwiatkowska P, Szymankiewicz M, Gadzinowski J.Adv Clin Exp Med. 2017 Jan-Feb;26(1):89-94. doi:0.17219/acem/65311.PMID: 28397438.Free Article.Similar articles. Artigo Livre!

  • Após a análise de vários fatores de risco revelou que a possibilidade de aparecimento da HIV grau 3 e 4 nesses pré-termo extremos entre RN do grupo A (23ª – 24ª semana) e B (25ª -26ª semana) aumentou apenas entre os RN que foram tratados para hipotensão com catecolaminas (OR 2.031 com IC a  95%de 0.269–24.21- p = 0.033 e OR de 1.989 com IC a 95% de 0.224–16.55-p=0.024), respectivamente. Esse achado não ocorreu se mãe tivesse recebido esteróide pré-natal. O estudo aborda a controversa associação entre hipotensão pós-natal nesses recém-nascidos e os desfechos, havendo evidência que o tratamento piora os desfechos, incluindo risco de leucomalácia periventricular! O importante é que  conheçamos e aceitemos a definição de hipotensão permissiva, ou seja, aceitar níveis menores aos definidos quando não acompanhados de  sinais clínicos, ( perfusão, diurese, níveis de lactato). Os resultados do presente estudo são importantes porque eles aconselham cautela ao administrar o tratamento com catecolaminas a recém-nascidos prematuros (analise a possibilidade do uso de hidrocortisona como terapia inicial para esses recém-nascidos!). É crucial comparar os possíveis benefícios com riscos potenciais. O uso de esteróide nos pré-termos extremos tem mostrado  efeitos protetores, exceto para os RN<22 semanas. Assim, parece ser razoável diminuir o limite inferior da administração do esteróide pré-natal e estabelecer na 23ª semana de gravidez. Cuidado com as expansões!!!!Outro grande problema nas UTI Neonatais é o excesso de expansão volêmica. É lógico que a expansão volêmica tem a sua importância nos momentos certos. Estudo de  Ewer  AK et al  evidenciou a maior mortalidade nos RN expandidos. Lembrar que os RN prematuros demoram 6-8 horas para urinar
LESÃO NEUROLÓGICA ISQUÊMICA E HEMORRÁGICA DO PREMATURO: PATOGENIA, FATORES DE RISCO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

LESÃO NEUROLÓGICA ISQUÊMICA E HEMORRÁGICA DO PREMATURO: PATOGENIA, FATORES DE RISCO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Paulo R. Margotto.

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2019, em Preparação.

A maior seqüela em longo prazo da leucomalácia periventricular é a diplegia espástica, o maior déficit motor no RN pré-termo. Este distúrbio motor caracteriza-se por uma paresia espástica, afetando principalmente membros inferiores. A LPV afeta particularmente as fibras descendentes do trato cortiço- espinhal para os membros inferiores, ou seja, a topografia da lesão inclui a região da substância branca cerebral na qual atravessa as fibras descendentes do córtex motor. Severas lesões se estendendo à corona radiata e ao centro semi-oval podem levar ao comprometimento das extremidades superiores, assim como das funções intelectuais. A lesão aos neurônios da placa subcortical ou uma tardia migração de astrócitos na organização das camadas corticais superficiais podem explicar os possíveis papéis da LPV na deficiente organização neuronal cortical, o que por as vez traduz impacto subseqüente na função cognitiva. Confirmando estes achados, Inder et al., utilizando-se da ressonância magnética, detectaram deficiente desenvolvimento cortical a termo quando ocorreu a lesão na substância branca. Estudo através de tratografia tem mostrado (uma nova técnica de ressonância magnética que permite o mapeamento e, portanto, a avaliação de diferentes tratos da substância branca do sistema nervoso central) a existência de lesão da massa branca nas vias do cerebelo em pacientes com leucomalácia periventricular  difusa.  A leucomalácia periventricular difusa pode causar o desenvolvimento incompleto das vias cérebro-cerebelares ou outras lesões ou perda de células de Purkinje não específicas do cerebelo, o que poderia levar a transmissões de sinal deficientes entre o córtex cerebral e o cerebelo. As lesões da substância branca do cerebelo que foram detectadas no estudo pode ser devido ao dano da alça transneural entre o cérebro e o cerebelo causado por leucomalácia periventricular difusa. Também é importante que saibamos que  a função motora requer redes extensas entre o cérebro e o cerebelo. Muitos estudos demonstraram que o cerebelo pode participar das funções motoras superiores. Na idade equivalente a termo, os volumes cerebelares estão diminuídos em recém-nascidos prematuros quando há dano na substância branca cerebral.

Estudo recente da Rede Coreana de Neonatologia demonstrou que as chances de leucomalácia periventricular entre os recém-nascidos com muito baixo peso em 2 vezes ou mais entre crianças que recebem ventilação mecânica por mais de 2 semanas (OR ajustada de 2,29 com IC a 95% de 1,34-5,02).

Prevenção pós-natal da hemorragia peri/intraventricular do recém-nascido pré-termo-2018

Prevenção pós-natal da hemorragia peri/intraventricular do recém-nascido pré-termo-2018

Paulo R. Margotto.

Então, falando francamente!: 1meiros 3-4dias de vida (Os 15 mandamentos!)

›Atrasar o clampeamento do cordão (quando não possível: ordenha)

›Evitar aspirações de cânulas de rotina

›Evitar o manuseio excessivo; evitar o barulho

›Aconchegar o recém-nascido

›Avaliar a presença de dor; Evitar punções de calcanhares; Agrupar tarefas;

›RN no respirador: avaliar a assincronia; evitar PaCO2>52mmHg (3os dias vida)

›Evitar excessivas aspirações traqueais

›Ao usar o surfactante: nas primeiras 2 horas de vida

›Priorizar o CPAP nasal

›Evitar rápida otimização da pressão arterial com dopamina

›Evitar pneumotórax

›Evitar infusão rápida de volumes

›Identificar RN com PCA que necessitam  de tratamento

›Prevenir a hiperglicemia, a hipernatremia

›Usar cafeína precocemente

 

 

Hemorragia intraventricular no pré-termo-2018

Hemorragia intraventricular no pré-termo-2018

Paulo R. Margotto, Joseleide de Castro.

Capitulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2019, em Preparação.

A despeito dos avanços nos cuidados perinatais nas últimas décadas, o recém-nascido (RN) pré-termo continua de alto risco para o desenvolvimento de hemorragia intraventricular e lesão da substancia branca adjacente. Ambas as condições constituem o maior problema no cuidado neonatal moderno e contribuem significativamente para a morbimortalidade nestes RN, assim como déficits neurocomportamentais a longo prazo.

A HIV é estudada há mais de 25 anos. A sua incidência está relacionada à prematuridade, ao aumento da sobrevivência nos RN com peso ao nascer abaixo de 1000g e, sobretudo às práticas neonatais e a gerência dos serviços obstétricos e neonatais.  Em 1978, Papile e cl relataram uma incidência de 35 – 45 % (1 ¤ 3 a 1 ¤ 2 das autópsias) nos RN com peso ao nascer abaixo de 1500g. Atualmente, as formas mais severas de HIV ocorrem nos RN abaixo de 1000g: aproximadamente 26% nos RN entre 501 e 759g e 12% nos RN com peso ao nascer entre 751 e 1000g. A importância desta informação se deve por duas razões: a sobrevivência dos RN nestas faixas de peso aumenta cada vez mais e tanto a mortalidade como os déficits neurocomportamentais ocorrem com maior probabilidade nos RN com severa HIV. Nos RN <32 semanas, Inder e cl relataram uma incidência entre15-25% e Brower e cl, 5,6%

Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF, no ano de 2008, a HIV (todos os graus) ocorreu em 11.6% nos RN entre 26 e 34 semanas de idade gestacional. Estudo da nossa Unidade, em 2011 mostrou uma incidência de HIV graus II-IV em 20% nos RN entre 25-27 semanas 6 dia, 11% entre 28-29 semanas 6 dias,   caindo para 1,3% entre 30 semanas e 31 semanas e 6 dias.

A incidência de hemorragia intraventricular grave baseada na análise retrospectiva de 35939 recém-nascidos a termo – relato de dois casos e revisão da literatura

A incidência de hemorragia intraventricular grave baseada na análise retrospectiva de 35939 recém-nascidos a termo – relato de dois casos e revisão da literatura

Vários fatores influenciam a predisposição para a HIV grave em neonatos a termo, devendo ser levado em conta período perinatal complicado por sofrimento fetal, trauma de nascimento e asfixia. O recém-nascido a termo com HIV geralmente apresenta sinais como convulsões, apneia, irritabilidade ou letargia e vômitos com desidratação. Flacidez, perda de reação pupilar, coma, irritabilidade, vômitos, choro estridente, opistótono, febre ou hipotermia, hipoglicemia ou hiperglicemia, hipotonia são menos freqüentes em recém-nascidos a termo, porém mais frequentemente observados em prematuros. No entanto, é possível que a etiopatogenia não possa ser definida claramente, mesmo com os estudos genéticos (polimorfismos do gene do fator V de Leiden, polimorfismo da variante da metilenotratrahidrofolato redutase (MTHFR). Assim, os autores recomendam a  ultrassonografia craniana em um grupo específico de recém-nascidos a termo (levando-se em consideração os fatores de risco para HIV)

Fatores de risco para hemorragia intraventricular em recém-nascidos asfixiados a termo tratados com hipotermia.

Fatores de risco para hemorragia intraventricular em recém-nascidos asfixiados a termo tratados com hipotermia.

Risk factors for intraventricular hemorrhage in term asphyxiated newborns treated with hypothermia. Al Yazidi G, Srour M, Wintermark P.Pediatr Neurol. 2014 Jun;50(6):630-5. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2014.01.054. Epub 2014 Feb 10. Review.PMID: 24731482.Similar articles. Canada. l.Artigo Integral.

Os autores apresentam um caso grave de síndrome hipóxico-isquêmica em hipotermia terapêutica que apresentou instabilidade hemodinâmica, distúrbio de coagulação, convulsões eletrográficas (tornaram-se mais progressivas à medida que o reaquecimento progrediu, associam-se a pior desfecho neurológico e  esses bebês deveriam ser monitorizados com eletroencefalograma contínuo, para a pronta identificação das convulsões e tratamento imediato, segundo publicação desse mês, precisamente dia 11/9, de  Fitzgerald MP et al) e, na fase de reaquecimento, HIV à direita com extensão parenquimatosa à direita parieto-occipital e para o ventrículo esquerdo, além de infarto nas páreas watershed bilaterais. A hipotermia terapêutica e o reaquecimento podem causar flutuações no fluxo sanguíneo cerebral, nos pacientes com risco de HIV. A redução da temperatura corporal diminuiu o fluxo sanguíneo cerebral, mas o reaquecimento deve ser feito  de modo que  o fluxo seja restabelecido normalmente. O processo de reaquecimento tipicamente causa vasodilatação periférica, o que aumenta volume sanguíneo intravascular e frequentemente leva à hipotensão, havendo um desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. Estudo subseqüente desse grupo (2015) mostrou que 70%da ocorrência da HIV ocorreu durante o processo de reaquecimento, período provavelmente que corresponde às maiores flutuações do fluxo sanguíneo cerebral nesses pacientes). Assim, os esforços devem ser direcionados no sentido de manter a estabilidade hemodinâmica nesses pacientes, sobretudo  durante a fase de reaquecimento (observem os níveis de lactato nos primeiros 4 dias nesses pacientes, um potencial marcador  do estado hemodinâmico desses pacientes, segundo Al Balushi A et al, 2016)