Mês: fevereiro 2018

Displasia broncopulmonar-2018

Displasia broncopulmonar-2018

Autor: Paulo R. Margotto

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, SES/DF, Brasília,  4a Edição, em preparação

Poets CF e Lorenz L recentemente (2018)  revisaram   os dados sobre a prevenção da displasia broncopulmonar (DBP) com foco em metanálises recentes. As intervenções com eficácia comprovada na redução da DBP incluem o uso primário do suporte respiratório não-invasivo, a aplicação de surfactante sem ventilação endotraqueal e o uso de ventilação direcionada ao volume em lactentes que necessitem de intubação endotraqueal. Após a extubação, a ventilação nasal sincronizada é mais eficaz do que a pressão positiva contínua nas vias aéreas na redução da DBP. Farmacologicamente, o início do citrato de cafeína no dia 1 ou 2 pós-natal parece mais eficaz do que um início posterior. A aplicação de vitamina A intramuscular durante as primeiras 4 semanas reduz a DBP, mas é caro e doloroso e, portanto, não é amplamente utilizado. A hidrocortisona com baixa dose nos primeiros 10 dias previne a DBP, mas foi associada com quase o dobro de casos de sepse de início tardio em bebês nascidos com 24 a 25 semanas de gestação. A administração de dexametasona a lactentes que ainda exigem ventilação mecânica em torno da 2a-3a  semanas pós-parto pode representar a melhor opção entre restringir esteróides a bebês em risco de DBP enquanto ainda proporciona alta eficácia. Outras intervenções ainda apenas apoiadas por estudos de coorte incluem alimentação exclusiva do leite materno e uma melhor prevenção de infecções nosocomiais.

Segundo Eduardo Bancalari, será que vamos conseguir prevenir ou nunca a DBP? Se pegarmos um RN com 23-24-25  semanas, acredito  que nunca vamos conseguir fazer com que estes  pulmões respirando gás tenham um desenvolvimento totalmente normal. Entretanto,  com base novas pesquisas, no futuro vamos  conseguir   ter  certa melhoria no desenvolvimento destes pulmões.

Quanto à hipertensão pulmonar asssociada a Displasia broncopulmonar:

A incidência da displasia broncopulmonar associada à hipertensão pulmonar (DBP-HP) varia entre de 8% a 42% (a HP  no 7º dia de vida e a tardia, com 36 semanas pós-menstrual). A exata etiologia é pouco conhecida. Recentes evidências tanto em humanos como em animais, mostram que a restrição do crescimento intrauterino aumenta o risco desta condição. Lesão precoce ao desenvolvimento pulmonar piora a alveolarização e a angiogênese e evidências indicam que o prematuro extremo produz um atraso no desenvolvimento dos vasos pulmonares. A exposição a altas concentrações de oxigênio leva a remodelação e parada do desenvolvimento de pequenos vasos pulmonares, produzindo disfunção vascular e hipertensão pulmonar. Com o tempo, esta hipertensão pulmonar leva a hipoxemia que induz mais remodelamento vascular e eventualmente leva a hipertrofia do ventrículo direito. Nos casos mais severos, a hipertrofia ventricular direita progride para insuficiência ventricular direita, cor pulmonale e morte.

Mirza H et al relataram que a hipertensão pulmonar precoce (entre 10-14 dias de vida) foi associada com moderada/severa  displasia broncopulmonar (BPD) ou morte na 36° semana pós-menstrual.

Entre os fatores de risco se destacam o sexo masculino, menores idades gestacionais  e peso ao nascer, além de pequeno para a idade gestacional, FiO2>30% aos 10 dias de vida. A ausência de HP aos 7 dias de vida associou-se a um risco muito baixo de HP tardia associada à DBP. Essa é a razão pela qual se especula a realização de ecocadiogramas precoces em prematuros de alto risco para DBP e HP tardia para futuros estudos preventivos e terapêuticos. Maiores valores do CRIB (Índice de Risco Clínico para Bebês) associaram-se significativamente com a maior ocorrência de  DBP-HP e níveis de saturação entre 90-95% versos 88-92%, com menor incidência de DBP-HP na 36ª semana de idade  gestacional pós-menstrual.

Surfactante Pulmonar Exógeno – 2018

Surfactante Pulmonar Exógeno – 2018

Autor: Paulo R. Margotto

Capitulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, SES/DF, 4a Edição, em preparação!

Para os RN ≥26 SEMANAS COM BOM DRIVE RESPIRATÓRIO PROCEDER AO MINI  INSURE

                                 Evitando a intubação precoce na Sala de Parto/Menor duração da ventilação mecânica

            A displasia broncopulmonar (DBP) é multifatorial (ventilação mecânica [VM] precoce, gravidade do desconforto respiratório ao nascer, restrição do crescimento intrauterino, corioamnionite, persistência do canal arterial, altas ofertas de oxigênio, baixos níveis de PaCO2), razão pela qual se torna difícil a sua prevenção. Entre os fatores envolvidos se destaca a forma pela qual os recém-nascidos são atendidos na Sala de Parto. A prática de menor taxa de intubação e menor duração da VM tem demonstrado menor incidência de DBP (a chance de DBP foi de 2,4 e 14,9 vezes com o uso da ventilação mecânica > 24 horas e acima de 7 dias, respectivamente). Assim, use o menor tempo possível a VM. Evite a VM ao nascer. Use formas alternativas à VM (CPAP nasal; Ventilação não invasiva [VNI]). Certo que nem sempre é possível, mas deve ser tentado.

MINI INSURE/ Razões para a eficácia

            Os estudos têm evidenciado ser factível e sem efeitos colaterais a aplicação do surfactante exógeno por meio de um tubo fino pela traquéia em bebês em respiração espontânea. Seria considerado um Mini INSURE (Intubação, Surfactante e Extubação), porém, neste caso do INSURE, o E (de extubação) fica sempre faltando.

            Este método combina os efeitos positivos do uso de CPAP nasal e do surfactante. A idéia é que é mais adequado inspirar fisiologicamente o surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva, como acontece quando realizado o procedimento INSURE.

            Com este procedimento o RN pode manter o padrão respiratório e talvez continue se beneficiando do CPAP nasal. Com a inspiração espontânea poderá haver um turnover mais rápido do surfactante, em comparação com os RN intubados. Em contraste, a intubação faz a expiração ser quase impossível. Insuflações manuais para expandir os pulmões e facilitar a dispersão do surfactante podem talvez exercer efeito oposto e resultar em distribuição desigual do surfactante, ao contrário do que ocorre durante a respiração espontânea.

            Utilizando a técnica de tomografia de impedância elétrica que se correlaciona bem com as mudanças reais na aeração pulmonar, Van der Burg PS et al (Alemanha, 2016) demonstrou:

                          -distribuição homogênea do volume final da expiração pulmonar 60 minutos após.

                          -rápida e significativa queda da FiO2

                          -melhora significativa na razão SatO2/FiO2 cinco minutos após

             O efeito mais homogêneo no volume final da expiração pulmonar, em relação ao método INSURE (tubo endotraqueal) possivelmente pode ser explicado pela:

  • presença de pressão negativa na respiração espontânea e
  • a taxa de infusão lenta do surfactante

Resultados promissores com o MINI INSURE

      Os estudos têm demonstrado menores taxas de intubação, melhor neurodesenvolvimento, menor falha do CPAP nasal, menor duração da ventilação mecânica, incluindo CPAP nasal, menores taxas de DBP moderada a grave, inclusive em RN <28 semanas, menos lesão cerebral, maior sobrevivência, menos retinopatia da prematuridade.

     Segundo Sankar ML, 2016, há necessidade de explorar métodos alternativos de administração simples de surfactante que não envolvam a intubação Estes métodos minimamente invasivos serão muito úteis em países de baixa e média renda, onde profissionais de saúde adequadamente treinados em todos os nascimentos são um dos principais desafios para a administração bem sucedida da terapia de reposição do surfactante.

Dados preliminares sobre a administração minimamente invasiva de surfactante são promissores.

Monografia-Pediatria-HMIB: Manejo e proposta de protocolo para o atendimento das crises epilépticas em Pediatria atendidas no Serviço de Emergência do Hospital Materno Infantil de Brasília

Monografia-Pediatria-HMIB: Manejo e proposta de protocolo para o atendimento das crises epilépticas em Pediatria atendidas no Serviço de Emergência do Hospital Materno Infantil de Brasília

AUTOR: Matheus Rocha Pereira Klettenberg        

ORIENTADORA:  Ludmila Inácio de Lima Uchôa