Artigo 5.525 (31/12/2021): Ensaio OPTIMIST e o impacto da terapia com surfactante minimamente invasiva
Peter Dargaville (Austrália). 25º Congresso de Perinatologia (online), 1-4 de dezembro de 2021.
Dargaville PA, Kamlin COF, Orsini F, Wang X, De Paoli AG, Kanmaz Kutman HG, Cetinkaya M, Kornhauser-Cerar L, Derrick M, Özkan H, Hulzebos CV, Schmölzer GM, Aiyappan A, Lemyre B, Kuo S, Rajadurai VS, O’Shea J, Biniwale M, Ramanathan R, Kushnir A, Bader D, Thomas MR, Chakraborty M, Buksh MJ, Bhatia R, Sullivan CL, Shinwell ES, Dyson A, Barker DP, Kugelman A, Donovan TJ, Tauscher MK, Murthy V, Ali SKM, Yossuck P, Clark HW, Soll RF, Carlin JB, Davis PG; OPTIMIST-A Trial Investigators.JAMA. 2021 Dec 13. doi: 10.1001/jama.2021.21892. Online ahead of print.PMID: 34902013
Realizado por Paulo R. Margotto.
O estudo OPTIMIST teve como objetivo examinar o efeito da aplicação seletiva do surfactante minimamente invasiva (MIST- minimally invasive surfactant therapy) em prematuros de 25º – 286 semanas de idade gestacional com Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) em CPAP com baixa FiO2 na sobrevivência sem displasia broncopulmonar (DBP). O ensaio começou em dezembro de 2011. Os bebês foram recrutados de 33 Centros e 11 países. O recrutamento cessou em março de 2020, com 81% do recrutamento total, devida à pandemia da COVID-19 que levou a cessação da pesquisa em muitos países (o envolvimento inicial de 5187 bebês entre 25 a 28 semanas, após as exclusões, permaneceu no estudo 485 bebês, sendo 241 tratados com surfactante minimamente invasivo e 244controles). O surfactante foi instilado usando um cateter vascular de calibre 16 (Angiocath, Becton Dickinson) ou um cateter próprio (LISAcath, Chiesi Farmaceutici), marcado para indicar a profundidade de inserção correta além das cordas vocais (1,5 cm para idade gestacional <27 semanas; 2 cm caso contrário). Por meio de laringoscopia direta, o cateter foi inserido na traqueia (máximo de 3 tentativas) e surfactante (200 mg / kg de alfa poractante; Chiesi Farmaceutici) foi administrado em 3 a 4 alíquotas, com uma pausa de 10 segundos entre cada um. O uso de CPAP foi aplicado em toda a extensão, com o objetivo de otimizar a dispersão do surfactante da traqueia promovida pela respiração espontânea.Morte ou displasia broncopulmonar avaliada na idade pós-menstrual de 36 semanas ocorreu em 105 bebês (43,6%) no Grupo MIST e em 121 bebês (49,6%) no grupo de controle; RD, -6.3% [95% CI, -14.2% to 1.6%]: RR ajustado 0,87 [IC de 95%, 0,74 a 1,03]; P = 0,10 ). A incidência de DBP em sobreviventes de 36 semanas de idade pós-menstrual foi reduzida no grupo MIST (37,3%) vs (45,3%) no grupo de controle: Risco Relativo (RR) ajustado 0,83 (IC 95%, 0,70 a 0,98) – P = 0,03), com redução do risco absoluto de 8% e o número necessário para se beneficiar de 12. A necessidade de intubação dentro de 72 horas após o nascimento foi reduzida no grupo MIST (36,5% vs 72,1% no grupo de controle): RR ajustado de, 0,50 [IC 95%, 0,40 a 0,64]; P < 0,001), assim como a incidência de pneumotórax com necessidade de drenagem (4,6% vs 10,2): RR ajustado de 0,44 [IC 95%, 0,25 a 0,78]; P = 0,005). No grupo MIST, houve menos ventilação mecânica via tubo endotraqueal, menos dias de CPAP, menos dias de ventilação mecânica + CPAP e menos dias de todo suporte respiratório. Este ensaio é, até o momento, o maior estudo para investigar a administração de surfactante em bebês prematuros, uma vez que a necessidade de oxigênio de 30% foi excedida. Revisão Cochrane de ensaios diretos de aplicação de surfactante por meio de um cateter fino ou tubo endotraqueal forneceu fortes evidências em favor do método de aplicação de cateter fino (para morte ou displasia broncopulmonar: RR, 0,59 (IC 95%, 0,48-0,73). Nos Guidelines de Consenso Europeu no manuseio da SDR, a administração do surfactante minimamente invasiva é o modo preferencial de administrar o surfactante para bebes respirado espontaneamente, desde que os clínicos sejam experientes com essa técnica. Nos complementos, como Fusch (Alemanha), chamamos essa técnica de Mini INSURE. Intubar para fazer o surfactante, deixa muita incerteza na extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de extubar fica muitas vezes faltando! – 10% não são extubados na primeira hora no INSURE!). Ao fazer o surfactante sem a INTUBAÇÃO, o surfactante é aplicado através de uma sonda pela traqueia com bebês em respiração espontânea (seria um mini INSURE). Este método combina os efeitos positivos de CPAP nasal e do surfactante. A ideia é que é mais adequado fisiologicamente inspirar surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva como o procedimento INSURE segundo Anela Kribs, Alemanha). Em 1977 Björklund LJ et al demonstraram que a ventilação manual, pode causar lesão pulmonar e diminuir o efeito do tratamento com surfactante subsequente. Inflações manuais para expandir os pulmões e facilitar a dispersão do surfactante podem talvez ter efeito oposto e resultar em distribuição desigual do surfactante, diferente do que ocorre durante a respiração espontânea. Não temos usado sedação durante a técnica. Segundo Peter Dargaville (comunicação pessoal), não indica sedação durante a administração minimamente invasiva do surfactante, pois para obter o máximo de entrega de surfactante usando essa técnica é melhor que a criança esteja respirando espontaneamente com uma glote funcional.