Discontinuing Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Infants 32 Weeks gestational Age: A Randomized Control Trial. Kakkilaya V, Tang A, Wagner S, Ridpath J, Ibrahim J, Brown LS, Rosenfeld CR.J Pediatr. 2021 Mar;230:93-99.e3. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.10.045. Epub 2020 Oct 28.PMID: 33127365. Estados Unidos.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Apesar de seu amplo uso (base do suporte respiratório no nascimento prematuro, na pós-extubação, na apneia do prematuro) o método ideal para descontinuar a terapia com NCPAP em bebês nascido prematuramente permanece obscuro. Quatro métodos principais de descontinuação de NCPAP foram estudados, incluindo a interrupção repentina de um nível predeterminado, ciclo de tempo gradual, desmame gradual da pressão e desmame de NCPAP para cânula nasal de alto fluxo. Recente estudo de  Kakkilaya V et al (março de 2021). Os autores inscreveram 226 recém-nascidos entre setembro de 2014 e fevereiro de 2018, sendo 116 foram aleatoriamente designados para o grupo controle (NCPAP interrompida em 5 cm H2O) e 110 para o grupo de desmame (diminuída progressivamente a cada 24h para um valor de 3 cm H2O). O resultado primário, número total de dias em NCPAP, não foi diferente entre os dois grupos de tratamento. Da mesma forma, não houve diferenças em nenhum dos desfechos secundários (duração do oxigênio suplementar, tempo de internação ou número de dias de cuidados intensivos. O grupo de controle teve quase duas vezes mais probabilidade de falhar na primeira tentativa de parar NCPAP (P = 0,01) e quatro vezes mais chance de ter falhado ≥2 tentativas de parar NCPAP (P <0,01), principalmente entre os bebês de 23-27 semanas. Esses autores concluem que o desmame gradual da pressão facilita a cessação bem-sucedida de NCPAP em bebês nascidos prematuramente sem prolongar a duração da terapia. Outros estudos mostraram que redução para cânula nasal acelera o processo de desmame, mas está associada a uma maior duração da administração de oxigênio e o desmame intervalado (CPAP “on” e CPAP “off” não apresenta benefícios e provavelmente não deve ser aplicado em bebês prematuros. Estudo de 2019 de Lam R et al, analisando a capacidade funcional residual (CFR) no grupo de bebês estáveis em NCPAP estendida por duas semanas versos descontinuação de NCPAP, no grupo de NCPAP estendida, foi significativamente maior. A tensão mecânica de CPAP aplicada aos pulmões de animais jovens pode estimular o crescimento pulmonar e ter outros efeitos moleculares benéficos, havendo sugestão QUE CPAP PODE ESTIMULAR A ANGIOGÊNESE. A prática de maior tempo no uso de NCPAP é defendida pelo Columbia University Medical Center, onde o uso de CPAP inicial foi defendido. Todos os pacientes desse estudo preencheram os critérios de estabilidade predefinidos em aproximadamente 32 semanas de idade, e apenas 1 dos 26 (3,8%) atribuídos ao grupo NCPAP estendida falhou nesses critérios, sendo necessária a reaplicação de NCPAP. Como fazemos na Unidade de Neonatologia do HMIB: bebê com pulmão normal, não mostrando evidências de aumento do trabalho respiratório, tem um bom ganho de peso, sem apneia ou bradicardia nas 24 horas anteriores, FiO2 de 21%, pressão de 5 cm H20 (não fazemos diminuição gradativa da pressão), suspendemos CPAP em torno de 32 semanas de idade pós-menstrual. O objetivo da manutenção por um tempo maior advém do efeito angiogênico da manutenção de CPAP como demonstrado pelos estudos. Se a pressão estiver em 6 ou 7 cm H20,  faz-se a redução  à  medida que vai ocorrendo a estabilização. De acordo com a tolerância, em FiO2 de 21% e pressão de 5cm H2O às 32 semanas de idade pós-menstrual, retira-se a pressão positiva continua nasal das vias aéreas.

Guilherme Sant´Anna (McGill,Canadá)

           INDICAÇÕES PARA DESCONTINUAR NCPAP

 O principal determinante na decisão de implementar a estratégia de desmame é o status do paciente em tratamento.

1. Bebês prematuros precisam estar em ar ambiente, não mostrando evidências de aumento do esforço respiratório, ter um bom ganho de peso sem apneia ou bradicardia nas 24 horas anteriores ao desmame. Além disso, taxas mais baixas de displasia broncopulmonar (DBP) foram documentadas quando NCPAP é deixado no local até que os prematuros estejam próximos de 32 semanas de idade gestacional pós-menstrual e em ar ambiente.
2. Para os bebês prematuros que têm DBP e precisam de CPAP com bolha até 34-36 semanas de gestação, modo alternativo, como alto fluxo, precisa ser entretido para que a alimentação com mamadeira possa ser iniciada. Mesmo que os bebês em CPAP podem ser alimentados com mamadeira com sucesso, sem risco de aspiração.
3. O método ideal de desmame de uma criança do CPAP permanece incerto. Poucas sugestões incluem

• Desmame a FiO2 para 0,21 antes do desmame de CPAP (para reduzir o risco de exposição ao oxigênio em bebês prematuros.
• Não é necessário diminuir as pressões abaixo de 5 cmH2O antes da remoção. Se a pressão for acima de 5 cmH2O, o nível precisa ser desmamado para 5 cmH2O antes do desmame.
• Nos casos de ruptura do septo nasal, tente outros tipos de interface.
• Não é necessário ligar ou desligar o CPAP, pois isso foi associado à piora dos resultados. Tentar desmamar o CPAP assim que o bebê for considerado pronto, dada a resolução do processo patológico inicial e a tolerância do bebê fora de CPAP durante o atendimento. O bebê permanecerá sem CPAP, a menos que retrações significativas, apneia, bradicardia e aumento da necessidade de oxigênio sejam observados. CPAP deve permanecer no leito por 24 horas até que o teste seja considerado bem-sucedido

Andrade CF, Ferreira HP, Fischer GB.J Bras Pneumol. 2011 Mar-Apr;37(2):259-71. doi: 10.1590/s1806-37132011000200017.PMID: 21537663 Free article. Review. English, Portuguese. Artigo Livre!

Apresentação: Laura Pereira Nishioka. Coordenação: Diogo Pedroso. Revisão e Complementação: Paulo R. Margotto.

As malformações congênitas do pulmão são raras e variam muito na sua forma de apresentação clínica e gravidade, dependendo principalmente do grau de envolvimento pulmonar e de sua localização na cavidade torácica. Elas podem se manifestar em qualquer idade e podem ser fonte de importante morbidade e mortalidade em lactentes e crianças. Os indivíduos com malformações congênitas do pulmão podem apresentar sintomas respiratórios ao nascimento, enquanto outros podem permanecer assintomáticos por longos períodos. Atualmente, com o uso rotineiro da ultrassonografia pré-natal, vem ocorrendo um aumento no diagnóstico mais precoce dessas malformações. A manifestação clínica dessas malformações varia desde uma disfunção respiratória pós-natal imediata a um achado acidental na radiografia de tórax. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato oferecem a possibilidade de um desenvolvimento pulmonar absolutamente normal. Quando assintomáticos, a conduta para o tratamento dos pacientes com malformações pulmonares ainda é controversa, uma vez que o prognóstico dessas afecções é imprevisível. O manejo dessas lesões depende do tipo de malformação e de sintomas. Devido ao risco de complicação, a maioria dos autores sugere a ressecção da lesão no momento em que essa é identificada. A lobectomia é o procedimento de escolha, fornecendo excelentes resultados a longo prazo. Este artigo descreve as principais malformações pulmonares congênitas, seu diagnóstico e controvérsias quanto o tratamento.