Categoria: Farmacologia Neonatal

Distúrbios Metabólicos-2020

Distúrbios Metabólicos-2020

doc NOVO-Disturbios_metabolicos
Por |

Paulo R. Margotto, Evely Mirela

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, 4a Edição, 2019 (em preparação).

Uso de sensor de glicose (monitorização contínua da glicose) : funciona como uma variável contínua semelhante à saturação de oxigênio; muitos episódios de hipoglicemia documentados (tanto pelo sangue quanto pelas medições pelo sensor de glicose), se resolveram espontaneamente. Além disso, não foram observados pelas enfermeiras a beira-leito sinais clínicos que podem ser interpretados como sintomas de hipoglicemia. Os beneficio do uso do sensor de glicose incluem a redução de tratamento desnecessário da hipoglicemia, identificação de pacientes que apresentaram resolução espontânea da hipoglicemia antes de intervenções, além da redução de exposição ao procedimento doloroso. Pode ser de valor na detecção de hipoglicemia grave por hiperinsulinemia ou por outros distúrbios metabólicos  No entanto, o sensor de glicose pode aumentar o tratamento desnecessário de hipoglicemia insignificante. Estudo recente mostrou que a  titulação de glicose guiada pelo sensor de glicose pode aumentar com sucesso o tempo no intervalo euglicêmico, reduzir a hipoglicemia e minimizar a variabilidade glicêmica nos pré-termos durante a primeira semana de vida.

–Gel de dextrose (200mg/kg) massageado na mucosa bucal; repetir se 30 minutos após continuar com baixo s níveis de glicose ou persistir  hipoglicemia  recorrente, repetir até 6 doses em 48 horas (reduz o número de episódios de hipoglicemia, a taxa de recorrência de hipoglicemia e aumenta as taxas de aleitamento materno exclusivo na alta, com diminuição da necessidade de admissão à UTI Neonatal para tratar a hipoglicemia). O gel de dextrose aumenta a glicemia em média de 11,7 mg%. Aos 2 anos,  felizmente, não houve diferenças entre os grupos em relação ao desenvolvimento neurossensorial, processamento de dificuldades. O uso de gel de dextrose não elimina a necessidade de terapia intravenosa.

Makker K et al relataram que a transferência para a  UTIN para a gestão da hipoglicemia neonatal  caiu de 8,1% para  3,7% com o uso adjuvante de gel de dextrose a 40% (200mg/kg), com  redução de 57% (OR de  0.43, IC a 95% de  0.22, 0.83). A taxa de exclusividade para a  amamentação aumentou de 6% para 19%.Houve uma redução de gastos hospitalares de 801.276 USD para 387.688 USD.

Recente metanálise da Cochrane não encontrou efeitos adversos do gel de dextrose a 40% durante o período neonatal ou aos 2 anos de idade e recomendou o uso de gel de dextrose como uma abordagem de primeira linha para o controle glicêmico de prematuros tardios e bebês a termo. Reduz a incidência de separação mãe-bebê para tratamento e aumenta a probabilidade de amamentação completa após a alta, em comparação com o gel placebo. O gel de dextrose oral deve ser considerado tratamento de primeira linha para bebês com hipoglicemia neonatal.

Dor Neonatal – 2019

Dor Neonatal – 2019

doc NOVO_DOR_NEONATAL
Por |

Autores: Paulo R. Margotto, Ludmylla Beleza

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Inantil de Brasília, 4a Edição, 2018 (em preparação)

Nos últimos 5-10 anos descobrimos que os recém-nascidos (RN) prematuros são mais susceptíveis à dor que os RN a termo. Os prematuros têm limiares mais baixos para o reflexo de retirada do membro (reflexo flexor vaso-cutâneo) que tem uma porção aferente medida pelas fibras C, fibras que mediam estímulos neurológicos. Também há uma maturação retardada das fibras inibitórias descendentes (a porção excitatória deste sistema se desenvolve cedo, não havendo inibição descendente que se desenvolve mais tarde). Há 3 estudos evidenciando que os bebês têm um limiar mais alta de dor nas extremidades superiores em comparação com as extremidades inferiores, porque as fibras inibitórias descendentes alcançaram a porção cervical da coluna dorsal e ainda tem que crescer para a porção lombar. Assim, existem diferentes níveis de dor (muito mais dor será produzida nas extremidades inferiores que nos braços e mãos).

Uma das causas freqüentemente colocada para justificar que o RN (prematuro e a termo) não tem percepção da dor é a falta de mielinização. É importante lembrar que mesmo no adulto, 75% dos impulsos noceptivos são carreados através de fibras periféricas não mielinizadas. Dados neuroanatômicos recentes mostram que a mielinização está presente nas vias tálamo-corticais a partir da 22a – 23a semana de idade gestacional, estando completamente mielinizado na 37a semana de gestação (com 30 semanas, as vias noceptivas até o tálamo já estão completamente mielinizadas) e já tem conexão tanto com o sistema límbico como com o sistema cortical.Assim, o RN, incluindo o RN pré-termo extremo  possui substrato neurológico para a nocicepção, ou seja, o RN está apto a integrar e responder ao estímulo doloroso.

Por quê colhemos sangue na mãozinha ao invés do calcanhar? Nos últimos 5-10 anos descobriu-se que os RN prematuros são mais susceptíveis à dor que os RN a termo. Os prematuros têm limiares mais baixos para o reflexo de retirada do membro (reflexo flexor vaso-cutâneo), que tem uma porção aferente medida pelas fibras C, sendo estas responsáveis por mediar os estímulos neurológicos. Também possuem uma maturação retardada das fibras inibitórias descendentes (a porção excitatória deste sistema desenvolve-se cedo, não havendo inibição descendente, que se desenvolve mais tarde). Há 3 estudos evidenciando que os bebês têm um limiar mais alto de dor nas extremidades superiores em comparação com as extremidades inferiores, já que as fibras inibitórias descendentes alcançaram apenas a porção cervical da coluna dorsal, tendo ainda que crescer para a porção lombar. Dessa forma, existem diferentes níveis de dor de acordo com a porção do corpo em que é aplicada (muito mais dor será produzida nas extremidades inferiores que nos braços e mãos).  A venopunção no dorso das mãos é muito menos dolorosa do que  a coleta no calcanhar, além de que a primeira é um procedimento rápido e se obtém  mais freqüentemente sucesso com apenas uma punção.

Síndrome de abstinência neonatal – 2021

Síndrome de abstinência neonatal – 2021

doc NOVO-Sindrome de Abstinencia Neonatal
Por |

Autores:  Paulo R. Margotto, Sergio Henrique Veiga

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, 4a Edição, 2021

Os efeitos das drogas sobre o feto estão na dependência de vários fatores, entre os quais, o tipo de droga, a quantidade, a frequência do uso e o período gestacional em que ocorreu o uso. Entre estas substâncias, se destacam a cocaína e o crack (subproduto da cocaína). Quando misturada com bicarbonato de sódio ou amônia, forma pedras de cocaína, que recebem o nome de crack (do verbo to crack, que significa quebrar, devido aos pequenos estalidos produzidos pelos cristais ao serem queimados, como estivem sendo quebrados). Assim, a cocaína pode ser consumida através do fumo (cachimbo, cigarro). A cocaína, considerada estimulante do sistema nervoso central, age inibindo a:    –recaptação da norepinefrina (daí seus efeitos: vasoconstrição, hipertensão arterial, taquicardia)

–da dopamina (daí seus efeitos: sensação de euforia, aumento do estado de alerta, redução da fadiga, estimulação sexual; a depleção dos estoques de dopamina pelo uso continuado da droga leva o usuário a um estado depressivo, sintomas de abstinência).

-da serotonina nos terminais nervosos pré-sinápticos, ocorrendo uma estimulação prolongada destes receptores na membrana pós-sináptica.

A cocaína passa rapidamente através da placenta por difusão simples. Os efeitos da cocaína no feto podem estar aumentados, devido às modificações do metabolismo da cocaína durante a gestação (há uma redução da atividade da colinesterase plasmática, com diminuição do metabolismo da cocaína).

Surfactante Pulmonar Exógeno – 2021

Surfactante Pulmonar Exógeno – 2021

doc NOVO_SURFACTANTE_PULMONAR
Por |

Autor: Paulo R. Margotto

Capitulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, SES/DF, 4a Edição, em preparação!

Para os RN ≥26 SEMANAS COM BOM DRIVE RESPIRATÓRIO PROCEDER AO MINI  INSURE

                                 Evitando a intubação precoce na Sala de Parto/Menor duração da ventilação mecânica

A displasia broncopulmonar (DBP) é multifatorial (ventilação mecânica [VM] precoce, gravidade do desconforto respiratório ao nascer, restrição do crescimento intrauterino, corioamnionite, persistência do canal arterial, altas ofertas de oxigênio, baixos níveis de PaCO2), razão pela qual se torna difícil a sua prevenção. Entre os fatores envolvidos se destaca a forma pela qual os recém-nascidos são atendidos na Sala de Parto. A prática de menor taxa de intubação e menor duração da VM tem demonstrado menor incidência de DBP (a chance de DBP foi de 2,4 e 14,9 vezes com o uso da ventilação mecânica > 24 horas e acima de 7 dias, respectivamente). Assim, use o menor tempo possível a VM. Evite a VM ao nascer. Use formas alternativas à VM (CPAP nasal; Ventilação não invasiva [VNI]). Certo que nem sempre é possível, mas deve ser tentado.

MINI INSURE/ Razões para a eficácia

Os estudos têm evidenciado ser factível e sem efeitos colaterais a aplicação do surfactante exógeno por meio de um tubo fino pela traquéia em bebês em respiração espontânea. Seria considerado um Mini INSURE (Intubação, Surfactante e Extubação), porém, neste caso do INSURE, o E (de extubação) fica sempre faltando.

Este método combina os efeitos positivos do uso de CPAP nasal e do surfactante. A idéia é que é mais adequado inspirar fisiologicamente o surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva, como acontece quando realizado o procedimento INSURE.

Com este procedimento o RN pode manter o padrão respiratório e talvez continue se beneficiando do CPAP nasal. Com a inspiração espontânea poderá haver um turnover mais rápido do surfactante, em comparação com os RN intubados. Em contraste, a intubação faz a expiração ser quase impossível. Insuflações manuais para expandir os pulmões e facilitar a dispersão do surfactante podem talvez exercer efeito oposto e resultar em distribuição desigual do surfactante, ao contrário do que ocorre durante a respiração espontânea.

Utilizando a técnica de tomografia de impedância elétrica que se correlaciona bem com as mudanças reais na aeração pulmonar, Van der Burg PS et al (Alemanha, 2016) demonstrou:

-distribuição homogênea do volume final da expiração pulmonar 60 minutos após.

-rápida e significativa queda da FiO2

-melhora significativa na razão SatO2/FiO2 cinco minutos após

O efeito mais homogêneo no volume final da expiração pulmonar, em relação ao método INSURE (tubo endotraqueal) possivelmente pode ser explicado pela:

  • presença de pressão negativa na respiração espontânea e
  • a taxa de infusão lenta do surfactante

Resultados promissores com o MINI INSURE

Os estudos têm demonstrado menores taxas de intubação, melhor neurodesenvolvimento, menor falha do CPAP nasal, menor duração da ventilação mecânica, incluindo CPAP nasal, menores taxas de DBP moderada a grave, inclusive em RN <28 semanas, menos lesão cerebral, maior sobrevivência, menos retinopatia da prematuridade.

Segundo Sankar ML, 2016, há necessidade de explorar métodos alternativos de administração simples de surfactante que não envolvam a intubação Estes métodos minimamente invasivos serão muito úteis em países de baixa e média renda, onde profissionais de saúde adequadamente treinados em todos os nascimentos são um dos principais desafios para a administração bem sucedida da terapia de reposição do surfactante.

 

Uso de diuréticos em Neonatologia: mais controvérsias do que indicações

Uso de diuréticos em Neonatologia: mais controvérsias do que indicações

doc Diureticos_no_RN
Por |

Paulo R. Margotto. Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição,  2021. A furosemida tem sido o sétimo medicamente mais comumente relatados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), com mais de 8% dos pacientes expostos a este agente. Interessante que s diuréticos são frequentemente prescritos off-label (não há indicação do FDA [Food and Drug Administration]) aos recém-nascidos (RN) prematuros, particularmente na prevenção ou tratamento da displasia broncopulmonar (DBP). De todas as terapias adjuntas no prematuro com DBP, a terapia diurética é uma das mais abusadas, sem evidência de benefícios substanciais. O capítulo discute o uso do diurético em várias situações, com ênfase na displasia broncopulmonar (à luz  das evidências disponíveis, não há espaço para o seu uso na DBP, principalmente o uso de espironolactona como “poupadora de potássio” [ora se o néfron não responde à aldosterona, também não vai responder ao seu inibidor]) antes das transfusões sanguíneas (metanálise englobando adultos e crianças,  mostrou insuficiente evidência na determinação se a pré-medicação  na transfusão sanguínea com diurético de alça previne importante morbidade clínica relacionada à transfusão), na hipercalcemia (diurese excessiva pode levar à depleção de volume, hipocalemia e piora da  hipercalcemia),  na lesão renal (antes da furosemida para o tratamento da lesão renal  oligúrica, deve ser corrigida a hipotensão arterial e significante acidose), nas cirurgias cardiovasculares (o uso, de preferência, tem sido recomendado infusão contínua), na hipoalbuminemia (a literatura adulta mostra que não há  qualquer justificativa para o uso rotineiro de furoremida e albumina para vencer a resistência diurética nos pacientes  hipoalbuminêmicos; na lesão pulmonar induzida pela transfusão sanguínea (por não haver disfunção cardíaca e  sobrecarga de volume, os diuréticos não são indicados), na persistência do canal arterial (a furosemida pode aumentar a síntese de prostaglandina) além das suas toxicidades, principalmente a ototoxicidade (risco de deficiência neurossensorial de 6,8 vezes mais nos recém-nascidos que receberam terapia diurética acima de 14 dias), nefrocalcinose (uma dose acumulativa de 10mg/kg de peso aumenta o risco em 48 vezes de nefrocalcinose) e doença metabolica óssea da prematuridade (não somente com a furosemida, mas também os diuréticos alternativos, como  hidroclorotiazida e espironolactona). além da melhor forma de infusão, contínua ou intermitente (o uso intermitente da furosemida pode causar imprevisíveis flutuações na concentração sérica da droga, expondo o paciente a maior risco de ototoxicidade e nefrotoxicidade).

Embora existam muitos desafios,  devem ser realizados estudos adicionais para garantir que os diuréticos sejam seguros e eficazes em bebês prematuros.