junho 2025 – Página: 2 – Dr. Paulo Roberto Margotto

Prematuros extremos: o manejo que faz toda a diferença

Manejo_prematuro_extremo

Por Paulo Margotto | 14/06/2025

Profa. Walusa Assad Gonçalves Ferri. Live ocorrida no dia 10 de junho de 2025, sob a Coordenação da Dr. Marta David Rocha e Moura

Realizado por Paulo R. Margotto.

O manejo de prematuros extremos exige abordagem multidisciplinar, com foco na prevenção da falência energética, monitoramento hemodinâmico preciso, suporte para infecções suaves e nutrição otimizada. A ecocardiografia funcional e biomarcadores são ferramentas essenciais para personalizar o tratamento, enquanto a prevenção de lesões oxidativas e complicações neurológicas, como a leucomalácia, é fundamental para melhorar a sobrevida e a qualidade de vida.

Hot points da Terapia Nutricional no recém-nascido pré-termo

HOT POINTS DA TERAPIA NUTRICIONAL NO RECEM

Por Paulo Margotto | 13/06/2025

Apresentação de Rubens Feferbaum no XXXII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo, 12-17/5/2025

Realizado por Paulo R. Margotto.

São abordados os Desafios e Diretrizes da Terapia Nutricional em recém-nascidos pré-termos, com foco em nutrição parenteral (NP), enteral (NE), transição entre elas, colostroterapia e prevenção de complicações. Objetivos da Terapia Nutricional: promover crescimento semelhante ao intrauterino (15 g/kg/dia); garantir desenvolvimento neurológico adequado; prevenir doenças crônicas não transmissíveis a longo prazo; evitar subnutrição e catabolismo proteico; proteger o sistema nervoso central e reduzir inflamação, considerando eixos como intestino-cérebro e intestino-pulmão. Recomenda-se iniciar NP imediatamente após o nascimento com acesso vascular, fornecendo 1,5 g/kg/dia de aminoácidos (AA) no 1º dia, progredindo para 2,5–3,5 g/kg/dia (máximo 3 g/kg/dia para evitar sepse). Evidência: baixa, recomendação forte (ASPEN). Aminoácidos: Cisteína (antioxidante), taurina (desenvolvimento retinal) e arginina (óxido nítrico, insulina) são cruciais. Estabilizam glicemia e reduzem catabolismo. Lipídios: Iniciar com 1–2 g/kg/dia, progredindo para 3–4 g/kg/dia. Emulsões multicompartimentadas (óleo de peixe, ômega-3) reduzem inflamação e melhoram capacidade antioxidante. NICE (2020) recomenda início precoce. Eletrólitos: Suplementar sódio, potássio, cálcio e fósforo desde o 1º dia para evitar Síndrome de Realimentação (SR), caracterizada por hipofosfatemia (<4 mg/dL, grave <2,5 mg/dL), hipocalemia (<3 mEq/L) e hipomagnesemia (<1,5 mEq/L). Fósforo é crítico devido à depleção placentária. Micronutrientes: Zinco, selênio e outros são essenciais, mas há limitações no Brasil. Deficiência de selênio agrava displasia broncopulmonar e retinopatia. Colostroterapia: Modula microbiota intestinal, reduzindo enterocolite necrosante. Na ausência do colostro da própria mãe, pode ser usado o colostro pasteurizado (contém pré-bióticos, oligossacarídeos [HMOs] que são resistentes à pasteurização e promovem Lactobacillus e Bifidobacterium. Progressão: Avanço de 18–30 mL/kg/dia com leite humano não aumenta riscos (sepse, enterocolite). Não medir resíduo gástrico rotineiramente, salvo se colorido. Fortificação: Essencial para prematuros de muito baixo peso, garantindo crescimento e mineralização óssea. Transição NP/NE: Fase crítica para evitar déficits nutricionais. Manter NP até NE atingir 135 mL/kg/dia (leite fortificado) ou 110 kcal/kg/dia. Aporte proteico mínimo: 4 g/kg/dia. Complicações: Síndrome de Realimentação: Risco em 20–38% dos prematuros extremos, associada a hipofosfatemia e sepse. Prevenir com suplementação precoce de fósforo e monitoramento de eletrólitos. Colestase Associada à NP: Reduzida com NE precoce, ciclagem de NP (a cada 12 horas) e emulsões multicompartimentadas (óleo de peixe, vitamina E). Evitar jejum prolongado

Limiar para iniciar compressões torácicas para bradicardia ao nascimento.

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Por Paulo Margotto | 12/06/2025

Threshold to initiate chest compressions for bradycardia at birth: A narrative review. Binkhorst M, van Elsäcker E, Matthijsse RP, Antonius T, Timmermans NA, Te Pas AB, de Boode WP, Hogeveen M. J Perinatol. 2025 May 13. doi: 10.1038/s41372-025-02320-2. Online ahead of print.PMID: 40360699 Review.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A ressuscitação neonatal foca na ventilação eficaz devido à hipóxia/asfixia como principal causa de bradicardia ao nascimento, diferentemente de adultos, onde eventos cardiovasculares predominam. Diretrizes globais, como as do Conselho Europeu de Ressuscitação (ERC) e da American Heart Association (AHA), recomendam iniciar compressões torácicas (CC) se a frequência cardíaca (FC) permanecer <60 bpm após 30 segundos de ventilação de pressão positiva (VPP) adequada. Este limiar, baseado em consenso de especialistas e dados limitados de animais, é considerado pragmático, mas carece de evidências robustas. Estudos indicam que a ventilação eficaz pode restaurar a FC em muitos casos, reduzindo a necessidade de CC, que são raras (0,03-0,3% dos recém-nascidos). Pesquisas observacionais sugerem que CC são frequentemente iniciadas prematuramente, antes de otimizar a ventilação, o que pode ser ineficaz ou prejudicial. Modelos animais mostram que a bradicardia (30-60 bpm) pode ser um mecanismo de defesa (reflexo de mergulho), preservando perfusão coronária e cerebral, e que CC podem interferir no enchimento ventricular e na ventilação, além de causar traumas físicos e hipotermia. Uma revisão narrativa, atualizada até março de 2024, não encontrou estudos comparando limiares de FC para CC. Um modelo matemático sugere que CC são benéficas apenas em assistolia ou bradicardia grave (<30 bpm). Uma pesquisa com 183 neonatologistas revelou que 74,9% apoiariam adiar CC por até 120 segundos em bradicardia moderada (30-60 bpm) para priorizar ventilação eficaz. Portanto, a evidência clínica é escassa, mas dados de animais, modelos matemáticos e opiniões de especialistas sugerem reconsiderar o limiar de <60 bpm para CC, priorizando ventilação adequada. Ensaios clínicos randomizados são necessários para definir limiares ideais.

Mudanças Climáticas e o Impacto na Saúde Perinatal

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Por Paulo Margotto | 12/06/2025

Palestra Apresentada por Clery B. Gallacci no XXXII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo 12-17/5/2025).

Realizado por Paulo R.Margotto.

As mudanças climáticas estão alterando o perfil dos pacientes em UTIs neonatais, com impactos significativos na saúde perinatal. Dados da OMS e UNICEF (2020) indicam um óbito de gestante a cada 2 minutos e 2 milhões de mortes de recém-nascidos no primeiro mês de vida globalmente. A cada 1°C acima de 23,9°C, a mortalidade pode aumentar 22,4%. Projeções para 2030-2050 estimam 250.000 mortes adicionais por ano devido à crise climática. Secas, altas temperaturas, umidade (micropartículas PM2,5, ozônio) e outras substâncias nocivas aumentam a prematuridade em 5% por 1°C de aumento e 16% em ondas de calor, além de causarem restrição de crescimento intrauterino e pré-eclâmpsia. Poluentes comprometem a vascularização placentária, aumentam níveis pressóricos e causam inflamação, afetando a saúde materna e fetal. Tabaco, álcool e cigarros eletrônicos agravam esses efeitos. A exposição a substâncias no intraútero e no primeiro ano de vida causa alterações estruturais e funcionais nos pulmões, agravando condições em prematuros e aumentando casos de asma, alergias e enfisema em crianças mais velhas. Altas temperaturas (3-8 semanas de gestação) e substâncias prejudiciais causam estresse oxidativo, umidade e deposição de metais (ferro, cobre, carbono negro) nos tecidos fetais, levando a afilamento do córtex cerebral, comprometimento cognitivo, autismo e alterações metabólicas a longo prazo. Impacto no coração: Calor extremo está associado a danos de septo (risco relativo de 1,3 a 3,24 após exposições prolongadas) e malformações como coartação da aorta e transposição de grandes vasos, devido a interrupções na visão proteica e alterações epigenéticas. Calor extremo está associado a danos de septo (risco relativo de 1,3 a 3,24 após exposições prolongadas) e malformações como coarctação da aorta e transposição de grandes vasos, devido a interrupções na visão proteica e alterações epigenéticas. Soluções: Reduzir poluição: usar carros elétricos, bicicletas, árvores plantares. Evite expor a incensos e lareiras durante a gravidez. Conscientização: levantar a bandeira sobre os climas, respaldados por evidências científicas. Preparação clínica: uso de ecocardiograma à beira-leito e manejo de malformações cardíacas. Ações individuais e coletivas são essenciais para mitigar esses efeitos e proteger gestantes e fetos.

Tempo para hemoculturas positivas em avaliações de sepse neonatal

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Por Paulo Margotto | 12/06/2025

Time to positive blood cultures in neonatal sepsis evaluations.Willey E, Mitchell M, Ehlert C, Swoveland J, Zembles T.J Perinatol. 2025 May 17. doi: 10.1038/s41372-025-02323-z. Online ahead of print.PMID: 40382485.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O objetivo do estudo foi avaliar o tempo até a positividade de hemoculturas (TTP) em neonatos internados em UTIN para sepse de início precoce (EOS, <72h de vida) ou tardia (LOS, ≥72h), visando determinar quando os antibióticos podem ser descontinuados com segurança. Trata-se de um estudo retrospectivo de coorte em uma UTIN nível IV (maio/2016 a junho/2023) com 151 neonatos com hemoculturas positivas tratados com antibióticos por ≥5 dias. TTP mediano geral: 17h (IQR 12–23),84% das culturas positivas em 24h; 96% em 36h.EOS: todas (100%) positivas em 24h (mediana 12h).LOS: 83% positivas em 24h; 96% em 36h (mediana 18h).Gram-negativas: 98% positivas em 24h (mediana 11h).Gram-positivas: 94% positivas em 36h (mediana 21h).Organismos comuns: Staphylococcus coagulase-negativo e Escherichia coli. Subanálise sem contaminantes: TTP mediano de 13h; 93% positivas em 24h, 98% em 36h. Os autores concluem que em neonatos com culturas negativas e boa aparência clínica, sem fonte infecciosa identificada, os antibióticos podem ser descontinuados com segurança em 36h, ou até 24h para cobertura de Gram-negativas. O estado clínico deve guiar a decisão. A redução da antibioticoterapia empírica minimiza riscos como alterações no microbioma, resistência bacteriana e morbidades neonatais.

Aumento do risco de autismo em crianças extremamente prematuras com retinopatia da prematuridade

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Por Paulo Margotto | 12/06/2025

Increased risk of autism in extremely preterm children with a history of retinopathy of prematurity. Lundgren P, Olsson HBK, Pivodic A, Jacobson L, Vallin L, Smith LE, Sävman K, Hellström A.Acta Paediatr. 2025 Jun;114(6):1161-1168. doi: 10.1111/apa.17539. Epub 2024 Dec 19.PMID: 39698790 Artigo Gratis!

Realizado por Paul R. Margotto.

O transtorno do espectro autista (TEA) é uma condição neurodesenvolvimental caracterizada por déficits na interação social e comportamentos repetitivos. Crianças extremamente prematuras (<28 semanas de idade gestacional) apresentam risco elevado de TEA (6-20%), especialmente aquelas com retinopatia da prematuridade (ROP), uma doença neurovascular que afeta a retina de prematuros. O TEA está ligado a danos cerebrais estruturais macroscópicos e microscópicos, e outras comorbidades neuropsiquiátricas, como deficiência intelectual e transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), são comuns, particularmente em bebês prematuros. O mundo todo, cerca de 1% das crianças são diagnosticadas com TEA, e algumas pesquisas sugerem que a prevalência está aumentando.Este estudo mostrou a associação entre ROP e TEA em crianças <28 sem lesões cerebrais ou distúrbios genéticos: ROP moderada a grave (estágio ≥2) foi associada a uma probabilidade triplicada de TEA (aOR 3,76; IC 95% 1,36–10,40; p=0,011) após ajustes. A retina, uma extensão do sistema nervoso central, compartilha origem neuroectodérmica com o cérebro, sugerindo que alterações na ROP podem refletir problemas neurais. Astrócitos e neuroinflamação são fatores comuns na ROP e no TEA, indicando possíveis mecanismos compartilhados, como hipóxia e estresse oxidativo. A alta prevalência de TEA (cerca de 20%) reforça a necessidade de rastreamento e avaliação precoce do neurodesenvolvimento nessas crianças, especialmente com histórico de ROP, para melhorar desfechos e qualidade de vida. Metanálise de seis coortes europeias indica que a exposição pré-natal ao paracetamol aumenta o risco de TEA (19%) e TDAH (21%), especialmente em meninos, possivelmente por estresse oxidativo e alterações no BDNF (Fator Neurotrófico derivado do cérebro). Quanto ao ácido fólico: Revisões sistemáticas mostram resultados inconsistentes. A suplementação pré-natal pode reduzir o risco de TEA (OR 0,57), mas doses elevadas ou autoanticorpos contra receptores de folato podem aumentar o risco, São recomendados rastreamento precoce de TEA em prematuros com ROP e Uso cauteloso de paracetamol na gravidez, apenas quando necessário.

DEFICIÊNCIA VISUAL CEREBRAL (DVC): importante desafio para a Neonatologia

Deficiência Visual Cerebral

Por Paulo Margotto | 12/06/2025

Joseph J. Volpe

MDCEREBRAL VISUAL IMPAIRMENT (CVI): IMPORTANT CHALLENGE FOR NEONATOLOGY (Newborn Brain Society).

Realizado por Paulo R. Margotto,

A DVC é a principal causa de deficiência visual pediátrica, frequentemente associada a eventos neonatais como prematuridade extrema ou encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). A DVC afeta a visão funcional, não necessariamente a acuidade visual, dificultando a triagem convencional. Características incluem dificuldade em focar objetos, processar cenas complexas, reconhecer rostos ou objetos, e problemas com atenção visoespacial. Esses déficits impactam o desenvolvimento cognitivo, social e educacional, tornando o diagnóstico precoce e intervenções direcionadas essenciais. Nos prematuros a lesão da substância branca, como leucomalácia periventricular (LPV), é a principal causa. Estudos mostram que 33-43% dos prematuros apresentam DVC, com disfunções relacionadas ao fluxo dorsal. Nos RN a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica, lesões parassagitais ou puntiformes da substância branca, predominantes no cérebro posterior, são prováveis causas de DVC, afetando 35-50% dos casos. O desafio para os neonatologistas: identificar neonatos em risco de DVC no período neonatal é crucial, utilizando ressonância magnética e tractografia para detectar lesões da substância branca. A detecção precoce permite monitoramento direcionado e intervenções durante o período de alta plasticidade cerebral (primeiros dois anos), promovendo melhorias no desenvolvimento visual, cognitivo e social.