Autor: Paulo Margotto

Este site tem por objetivo a divulgação do que há mais de novo na Medicina Neonatal através de Artigos (Resumidos, Apresentados, Discutidos e Originais), Monografias das Residências Médicas, principalmente do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB/SES/DF), Apresentações de Congresso e Simpósios (aulas liberadas para divulgação, aulas reproduzidas). Também estamos disponibilizando dois livros da nossa autoria (Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a Edição, 2013 e Neurossonografia Neonatal, 2013) em forma de links que podem ser baixados para os diferentes Smartphone de forma inteiramente gratuita. A nossa página está disponível para você também que tenha interesse em compartilhar com todos nós os seus conhecimentos. Basta nos enviar que após análise, disponibilizaremos. O nome NEONATOLOGIA EM AÇÃO nasceu de uma idéia que talvez venha se concretizar num futuro não distante de lançarmos um pequeno livro (ou mesmo um aplicativo chamado Neonatologia em Ação) para rápida consulta à beira do leito. No momento estamos arduamente trabalhando com uma excelente Equipe na elaboração da 4a Edição do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, que conterá em torno de mais 100 capítulos, abordando diferentes temas do dia a dia da Neonatologia Intensiva, com lançamento a partir do segundo semestre de 2018. O site também contempla fotos dos nossos momentos na Unidade (Staffs, Residentes, Internos). Todo esforço está sendo realizado para que transportemos para esta nova página os 6000 artigos do domínio www.paulomargotto.com.br, aqui publicados ao longo de 13 anos.Todas as publicações da página são na língua portuguesa. Quando completamos 30 anos do nosso Boletim Informativo Pediátrico com Enfoque Perinatal (1981- 2011), o berço do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, escrevemos e que resumo todo este empenho no engrandecimento da Neonatologia brasileira: nestes 30 anos, com certeza, foram várias as razões que nos impulsionam seguir adiante, na conquista do ideal de ser sempre útil, uma doação constante, na esperança do desabrochar de uma vida sadia, que começa em nossas mãos. Este mágico momento não pode admitir erro, sob o risco de uma cicatriz perene. É certamente emocionante fazer parte desta peça há tantos anos! "Não importa o quanto fazemos, mas quanto amor colocamos naquilo que fazemos"
Uso de epinefrina endotraqueal inicial versus epinefrina intravenosa durante a ressuscitação cardiopulmonar neonatal na sala de parto: revisão de um banco de dados nacional

Uso de epinefrina endotraqueal inicial versus epinefrina intravenosa durante a ressuscitação cardiopulmonar neonatal na sala de parto: revisão de um banco de dados nacional

doc Epinefrina_venosa _ endoraqueal
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Use of Initial Endotracheal Versus Intravenous Epinephrine During Neonatal Cardiopulmonary Resuscitation in the Delivery Room: Review of a National Database.Halling C, Conroy S, Raymond T, Foglia EE, Haggerty M, Brown LL, Wyckoff MH; American Heart Association’s Get With The Guidelines–Resuscitation Investigators.J Pediatr. 2024 Aug;271:114058. doi: 10.1016/j.jpeds.2024.114058. Epub 2024 Apr 16.PMID: 38631614.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O presente  estudo multicêntrico retrospectivo relata dados de 408 recém-nascidos que receberam epinefrina durante a reanimação cardiopulmonar na Sala de Parto (RCP-SALA DE  PARTO). Desde 2006, o Programa de Reanimação Neonatal  recomenda a administração de epinefrina preferencialmente pela veia umbilical com a ET listada como uma rota alternativa. Este estudo sugere que o uso inicial de epinefrina ET é razoável durante RCP-SALA DE PARTO, pois houve maiores taxas de retorno da circulação espontânea (ROSC) em comparação com a administração inicial de epinefrina IV (grupo de epinefrina ET inicial, no entanto, inclui bebês que também receberam epinefrina IV). NO ENTANTO, a administração de epinefrina IV não deve ser adiada em bebês que não respondem a uma dose inicial de epinefrina ET, pois quase metade desses bebês posteriormente recebeu epinefrina IV antes de atingir o ROSC. Atenção! 58,3% dos bebês atingiram ROSC após epinefrina IV sozinha (inclui doses únicas e múltiplas), enquanto 47,0% dos bebês atingiram ROSC com epinefrina ET sozinha (doses únicas e múltiplas), sugerindo que os bebês têm maior probabilidade de atingir ROSC após a administração de epinefrina IV. Devido a essa incerteza e apoiado por nossas descobertas, é razoável administrar pelo menos uma dose intravenosa (ou intraóssea se via cordão umbilical  não puder ser obtida) de epinefrina antes da cessação dos esforços de ressuscitação. Os bebês que atingiram ROSC, isso ocorreu mais rápido se eles inicialmente receberam epinefrina IV (9 minutos) em comparação com epinefrina ET (12 minutos). Isso é importante, pois a ressuscitação prolongada (mais de 10 minutos) foi associada a maiores taxas de mortalidade e maior risco de neurodeficiência!

 

Resultados do neurodesenvolvimento de prematuros com enterocolite necrosante: uma revisão sistemática e meta-análise

Resultados do neurodesenvolvimento de prematuros com enterocolite necrosante: uma revisão sistemática e meta-análise

doc Enteroc_Necrosant_Neurdesenvolv
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Neurodevelopmental outcomes of preterm with necrotizing enterocolitis: a systematic review and meta–analysis.Wang Y, Liu S, Lu M, Huang T, Huang L.Eur J Pediatr. 2024 Aug;183(8):3147-3158. doi: 10.1007/s00431-024-05569-5. Epub 2024 Apr 30.PMID: 38684534 Artigo Gratis! Review.

Realizado por Paulo R. Margotto.

As taxas de mortalidade para ECN permanecem altas, com estimativas atingindo 20–30%. Além disso, 9–36% das crianças sobreviventes enfrentam sequelas de longo prazo no sistema digestivo, como síndrome do intestino curto e estenose intestina, um fardo financeiro substancial para as famílias e a sociedade. A incidência de deficiente neurodesenvolvimento nessas crianças (pior se cirurgia) é de aproximadamente 40%, o dobro daquela em crianças sem ECN, além de maior incidência de hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, paralisia cerebral (PC) e deficiência visual e auditiva grave em crianças com ECN.Esses achados foram demonstrados nessa metanálise envolvendo 60.346 participantes (33 estudos). A nutrição parenteral que excede 20 dias está associada ao comprometimento cognitivo em crianças com ECN de 2 a 3 anos. Nos complementos, a ocorrência  de infarto hemorrágico periventricular ocorre 2,8 vezes mais.

Bebês Prematuros Não São Bebês Pequenos: A Ressuscitação de um Bebê Prematuro com Menos de 26 Semanas Deve Ser Iniciada com Oxigênio A 100%?

Bebês Prematuros Não São Bebês Pequenos: A Ressuscitação de um Bebê Prematuro com Menos de 26 Semanas Deve Ser Iniciada com Oxigênio A 100%?

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Preterm infants are not small term infants: Should the resuscitation of a <26-week preterm infant be initiated with 100% oxygen? Bowditch SP, et al. J Perinatol. 2024. PMID: 39080404 No abstract available.

Realizado por Paulo R.Margotto.

O Programa de Ressuscitação Neonatal (NRP) sugere que pode ser razoável iniciar a ressuscitação com 21% a 30% de oxigênio, que é então titulado com base na oximetria de pulso. No entanto, a Canadian Neonatal Network relatou maiores taxas de mortalidade e lesão neurológica entre bebês prematuros ≤27 semanas de gestação após a implementação das recomendações de baixo oxigênio! Uma análise de subgrupo não pré-especificada de um ensaio comparando 21% a 100% de oxigênio mostrou menor mortalidade hospitalar em bebês < 29 semanas de gestação quando a ressuscitação foi iniciada com oxigênio a 100% [ 6 ]. Oei et al. mostraram que bebês < 32 semanas de gestação que não atingiram SpO 2  ≥ 80% em 5 minutos após o nascimento tiveram risco aumentado de hemorragia intraventricular (HIV) grave e morte. Metanálise de rede de Sotiropoulous et al (2024) com 1003 pacientes em 12 estudos mostrou que a alta concentração inicial de oxigênio reduziu as chances de morte em comparação com a baixa e possivelmente reduziu a mortalidade. A alta FIO2 inicial teve maiores chances em comparação com a baixa FiO2 de atingir SpO 2  ≥ 80% em 5 minutos. Por quê? Esses bebês <26 semanas estão numa fase canalicular, a vasculatura pulmonar em bebês prematuros é menos sensível ao oxigênio e a hipóxia por troca gasosa inadequada pode então contribuir potencialmente para a depressão respiratória e menor ventilação. As metas atuais de saturação de oxigênio recomendadas pelo NRP são baseadas em bebês nascidos a termo submetidos a clampeamento imediato do cordão umbilical (ICC) e que não necessitam de suporte respiratório. Há estudos em andamento nesse tema, enquanto isso médicos podem, se concentrar na titulação dos níveis de oxigênio para atingir uma SpO2 2mínima de 80% em 5 minutos após o nascimento

 

Criação de uma Escala de Classificação para ensinar Administração de Surfactante Menos Invasiva (LISA) em Simulação

Criação de uma Escala de Classificação para ensinar Administração de Surfactante Menos Invasiva (LISA) em Simulação

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Creation of a rating scale to teach Less Invasive Surfactant Administration (LISA) in simulation.Rostoker H, Guillois B, Caradec A, Lecomte F, Oriot D, Chollat C.BMC Med Educ. 2024 Feb 14;24(1):146. doi: 10.1186/s12909-024-05118-6.PMID: 38355497. Artigo Gratis!

Apresentação: Luísa Fischer (R4 Neonatologia do HMIB/SES/DF). Coordenação: Carlos A. Zaconeta

A técnica de Administração Minimamente Invasiva de Surfactante (LISA), conhecida entre nós como Mini Insure (ou seja um INSURE sem extubação) envolve a injeção de surfactante na traqueia através de um cateter fino durante a laringoscopia, mantendo a ventilação não invasiva sobre o nariz da criança. Depois que o surfactante é injetado, o cateter é removido. A principal vantagem deste método é que ele evita a intubação e todos os riscos associados. Reduz a média de dias de ventilação mecânica, lesão pulmonar relacionada à intubação e necessidade de oxigênio aos 28 dias de vidas, em comparação com o método INSURE (INtubation SURfactant Extubation). A simulação  é uma excelente abordagem para aprender a técnica e esse estudo desenvolveu e validou uma escala de classificação para o ensino dessa técnica em simulação com o objetivo de reduzir o risco de erro e evitar a realização do procedimento em um paciente pela primeira vez.

ALL CARE IS BRAIN CARE (Todo cuidado é cuidado com o cérebro)

ALL CARE IS BRAIN CARE (Todo cuidado é cuidado com o cérebro)

doc All Care is Brain Care
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Sonia Bonifacio (EUA) no NEOBRAIN BRASIL-2024 entre  8-9 março, São Paulo.

Realizado por Paulo R. Margotto

É um desafio para todos os provedores. É importante minimizar os procedimentos dolorosos (a dor e o estresse são associados com alterações na microestrutura cerebral, nos volumes cerebrais, conectividade, além de mudanças pronunciadas no desenvolvimento talâmico e, portanto, na função cognitiva e motora). Ensaio clinico investiga se a atividade cerebral evocada por fatores nocivos é reduzida por carícias parentais antes do procedimento na primeira semana de vida (por exemplo, acariciando a perna 10 segundos antes do procedimento!). O cuidado Canguru associou-se com redução do estresse dos pais, melhorou a relacionamento dos pais, o apego, aumentou a produção de leite nas mães lactantes e maiores e mais longas taxas de amamentação, diminuiu a separação, diminuiu o trauma expresso pelos pais. A exposição à  conversa é importante no desenvolvimento  do trato da substância branca nos centros de linguagem. A leitura parental à beira do leito para os bebês de  23-31 semanas de gestação e 8 a 56 dias de idade mostrou menos episódios de dessaturação de oxigênio <85%. Na UTI é importante expressar a gratidão e o Amor pelo seu paciente  e pela sua Equipe para diminuir o burnout   e ter o melhor cuidado neonatal. Recomenda-se que os Berçários dos Hospitais implementem políticas que minimizem certas disparidades sociais e econômicas observadas quanto ao leite humano e o Cuidado Canguru. A abordagem  de todas as interações de cuidado com lentes neuroprotetoras é benéfico para os bebês e famílias. Estrutura para PROTEGER, PREVENIR, PROMOVER, PREPARAR pode prover ORIENTAÇÃO para todos os provedores de cuidados SEM CONSIDERAR o papel específico da UTI.

Contato Pele a Pele Precoce e Risco de Hemorragia Intraventricular e Sepse em Recém-Nascidos Prematuros

Contato Pele a Pele Precoce e Risco de Hemorragia Intraventricular e Sepse em Recém-Nascidos Prematuros

doc Contato_pele_a-pele precoce
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Early skin–to–skin contact and the risk of intraventricular haemorrhage and sepsis in preterm infants.Johansson MW, Lilliesköld S, Jonas W, Thernström Blomqvist Y, Skiöld B, Linnér A.Acta Paediatr. 2024 Aug;113(8):1796-1802. doi: 10.1111/apa.17302. Epub 2024 May 27.PMID: 38803030.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Quando iniciado imediatamente, ou o mais rápido possível após o nascimento, o cuidado mãe canguru (CMC) é uma das intervenções mais eficazes para prevenir a morte em bebês prematuros e de baixo peso ao nascer (BPN). A recomendação atual da OMS é iniciar o CMC imediatamente após o nascimento para todos os recém-nascidos com respiração espontânea. Duas áreas de preocupação clínica que podem limitar a implementação do contato pele a pele (CPP) precoce em bebês prematuros <31 semanas e 6 dias e <28 semanas são os riscos de hemorragia intraventricular (HIV) e sepse. O estudo incluiu 2514 bebês foram incluídos. Destes, 1005 eram <31 sem 6 dias  e 1509 <28 sem. A exposição foi definida como CPP no dia 0 e/ou 1 após o nascimento em comparação com nenhum CPP no dia 0 e/ou 1.Descobrimos que os riscos de HIV ou Sepse não aumentaram quando bebês quando foram expostos ao CPP com um dos pais durante este período. O risco de HIV foi menor especialmente nos RN <28 semanas! A proporção de bebês <28 semanas com sepse foi menor no grupo que foi exposto ao CPP precoce (pode ser que eles sejam colonizados por bactérias parentais protetoras em vez de bactérias hospitalares mais patogênicas). OU SEJA: No cenário atual, o risco de HIV ou sepse não aumenta quando um bebê extremamente ou muito prematuro é exposto ao CPP precoce.  Esse resultado se soma ao corpo de conhecimento que indica que o CPP precoce é seguro para bebês prematuros.

Implementação do Protocolo CPAP de Bolha Precoce e Taxas de Morte ou DBP Grave.

Implementação do Protocolo CPAP de Bolha Precoce e Taxas de Morte ou DBP Grave.

doc CPAP_BOLHAS_PREMAT_2024
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Early Bubble CPAP Protocol Implementation and Rates of Death or Severe  BPD.de Carvalho Nunes G, Barbosa de Oliveira C, Zeid M, Leone M, Mardakis S, Remmer E, Boyer J, Hailu E, Altit G, Beltempo M, Shalish W, Sant’Anna G.Pediatrics. 2024 Jul 1;154(1):e2023065373. doi: 10.1542/peds.2023-065373.PMID: 38887808.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O objetivo do uso de CPAP é estabilizar os alvéolos, reduzir o trabalho de lesão relacionada à ventilação (VM). O objetivo deste estudo foi avaliar a associação do uso precoce  de bCPAP (CPAP de bolhas) com as taxas de mortalidade e displasia broncopulmonar (DBP) grave em bebês muito prematuros, sendo estudados 440 bebês. A administração de cafeína era um padrão de prática para todos os bebês com 28 semanas de idade. A falha do uso de  CPAP foi definida como FiO2 ≥0,5 com um nível de CPAP de 7cmH2O. Critérios para descontinuação do bCPAP, exigindo um mínimo idade pós-menstrual de 32 semanas para garantir exposição prolongada ao tratamento (a exposição prolongada ao bCPAP pode aumentar a remodelação e o crescimento pulmonar e diminuir a número de eventos respiratórios, como apneia ou bradicardia e hipoxemia intermitente.  Resultados Primários:Morte e DBP grave: o número de bebês livres de qualquer DBP aumentou de 55% a 60%, com menores taxas de DBP grave (de 12% antes da aplicação do Protocolo para 6% com a aplicação do Protocolo. Resultados secundários: número de crianças não requerendo  qualquer intubação nos primeiros 7 dias de idade aumentou de 19% para 40%. Portanto, em bebês muito prematuros, a implementação de um protocolo bCPAP precoce e abrangente foi associado a uma diminuição significativa nas intubações no primeira semana de vida, bem como diminuição das taxas de mortalidade e DBP grave.

SESSÃO ANÁTOMO-CLÍNICA: REPERCUSSÕES DA HIPERTENSÃO MATERNA

SESSÃO ANÁTOMO-CLÍNICA: REPERCUSSÕES DA HIPERTENSÃO MATERNA

ppt Sess_Anat_Hiperten_Matern-2024
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Luísa Fisher (R4 em Neonatologia do HMIB/SE/DF),  Marta David R. de Moura e Paulo R. Margotto. Patologista:  Carlos Henrique.

Trata-se de um recém-nascido de 32 semanas, com peso de 940g, pequeno para a idade gestacional  simétrico  e com placenta  pequena para a idade gestacional pesando 200g (Curva de Margotto, PR, 1995). Evoluiu grave com severa trombocitopenia e neutropenia e hemorragia intraventricular grave e discutimos essas alterações associadas a hipertensão materna e as alterações na placenta. A placenta mostrou  hipoxemia intervilosa crônica, associados a área de infarto e, na autópsia,  ausência de quadro infeccioso nas múltiplas amostras avaliadas.

Restrição do Crescimento Intrauterino e Desfechos Neonatais

Restrição do Crescimento Intrauterino e Desfechos Neonatais

doc RCIU_desfechos_neon
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Marta David Rocha de Moura (DF)

Na maioria dos casos, os fetos com restrição do crescimento intrauterino (RCIU) nascem pequenos para a idade gestacional (PIG), uma classificação que descreve recém-nascidos com peso ao nascer abaixo do 10º percentil para a idade gestacional. Apesar da alta comorbidade entre PIG e RCIU, é importante definir e diferenciar as duas condições. RCIU reflete sofrimento fetal, enquanto o RN PIG fornece apenas uma medida de tamanho, sem refletir diretamente a qualidade do crescimento pré-natal.

O status PIG não é suficiente para identificar a restrição de crescimento pré-natal; crianças que eram PIG são geralmente descritas como ex-fetos constitucionalmente pequenos. A diferenciação pós-natal entre RCIU e PIG pode ser difícil, e vários fatores pré-natais (como a avaliação do Doppler da artéria umbilical) já foram propostos para aumentar a precisão no diagnóstico. Apesar disso, PIG pode representar um subtipo tardio ou atenuado de RCIU ou mesmo um tipo diferente de alteração ambiental pré-natal; portanto, uma origem patológica de PIG não pode ser excluída.

A diferenciação pós-natal entre RCIU e PIG pode ser difícil, necessitando da inclusão de vários fatores pré-natais, como a avaliação Doppler da artéria umbilical, para aumentar a precisão no diagnóstico. Apesar disso, PIG pode representar um subtipo tardio ou atenuado de RCIU ou mesmo um tipo diferente de alteração ambiental pré-natal, de modo que uma origem patológica de PIG não pode ser excluída.

A restrição do crescimento fetal é frequentemente associada a um feto que não consegue atingir seu potencial de crescimento genético e biológico, sendo a disfunção placentária uma das causas mais comuns.

Conclui-se em linhas gerais de acordo com o que foi estudado que a analise das artérias uterinas o Doppler do ducto venoso no monitoramento de RCIU precoce, dão suporte à aplicação da artéria cerebral média e/ou suas proporções para AU na vigilância de RCIU tardiamente suspeita. Coletivamente, esses parâmetros Doppler podem prever a deterioração fetal e orientar intervalos de vigilância ideais e o melhor momento de interrupção da gestação.

NOS COMPLEMENTOS: Na maioria dos casos, os fetos com restrição do crescimento intrauterino (RCIU) nascem pequenos para a idade gestacional (PIG), uma classificação que descreve recém-nascidos com peso ao nascer abaixo do 10º percentil para a idade gestacional. Apesar da alta comorbidade entre PIG e RCIU, é importante definir e diferenciar as duas condições. RCIU reflete sofrimento fetal, enquanto o RN PIG fornece apenas uma medida de tamanho, sem refletir diretamente a qualidade do crescimento pré-natal. Ananth CV, Vintzileos  AM sugerem  que em gestações pré-termo mais precoces, a definição de PIG pode ser definida como RCIU. Já os RN  PIG concebidos a termo tem maior probabilidade de ser constitucionalmente pequenos.

Associação da Exposição Neonatal a Antibióticos com a Trajetória de Crescimento a Longo Prazo em Crianças Nascidas Prematuramente

Associação da Exposição Neonatal a Antibióticos com a Trajetória de Crescimento a Longo Prazo em Crianças Nascidas Prematuramente

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Association of Neonatal Antibiotic Exposure with Long–Term Growth Trajectory Faltering in Preterm-Birth Children.Lin YC, Chu CH, Lin YK, Chen CC, Chen LW, Huang CC.Neonatology. 2024;121(3):396-405. doi: 10.1159/000535946. Epub 2024 Jan 29.PMID: 38286129 ARTIGO GRATIS!

Realizado por Letícia Perci (R4 da UTI Neonatal do Hospital Santa Lúcia Sul). Coordenação: Paulo R. Margotto.

A exposição a antibióticos no início da vida que altera o desenvolvimento do microbioma intestinal pode potencialmente impactar a saúde infantil a longo prazo. É importância de incluir a duração da exposição a antibióticos no estudo de resultados de crescimento de crianças nascidas prematuramente.Quase todos os neonatos nascidos muito prematuros são expostos a uma duração variável de antibióticos na UTIN. Estudos incluindo metanálises mostraram evidências de que a exposição a antibióticos no início da vida aumenta significativamente o risco de ganho de peso e obesidade na infância. 328  bebês prematuros (<32 semanas) sem infecção bacteriana comprovada, mas  que receberam antibioticoterapia empírica por 4 a 15 dias foram acompanhados até 60 meses de idade corrigida. Cada dia adicional de exposição a antibióticos foi associado a incrementos mais lentos em no z escore para o peso e  comprimento aos 6 a 60 meses de idade corrigida. O estudo mostra que  a duração da exposição neonatal aos antibióticos está associada não apenas à redução do crescimento extrauterino na idade gestacional a termo, mas também à diminuição das trajetórias de incremento de crescimento nos primeiros 5 anos de vida de crianças muito prematuras. Diferentes efeitos de programação metabólica podem ser induzidos por alterações na microbiota intestinal em resposta ao momento e à duração da exposição a antibióticos no início da vida em crianças. Esses achados destacam que um programa de administração de antibióticos em neonatos prematuros na UTIN é necessário não apenas para prevenir o surgimento de espécies bacterianas resistentes, mas também para proteger contra os efeitos adversos da exposição aos antibióticos nos resultados do crescimento longitudinal.