Jen-Tien Wung, M.D., FCCM. Neonatal Intensivist Professor of Pediatrics Columbia University Medical Center New York City (CHONY)
1º Simpósio Internacional de Neonatologia do Distrito Federal, 1º Simpósio Internacional de Neonatologia do HMIB “DR.PAULO ROBERTO MARGOTTO” (25-27 de outubro de 2018)
Jen-Tien Wung, M.D., FCCM. Neonatal Intensivist Professor of Pediatrics Columbia University Medical Center New York City (CHONY)
1º Simpósio Internacional de Neonatologia do Distrito Federal, 1º Simpósio Internacional de Neonatologia do HMIB “DR.PAULO ROBERTO MARGOTTO” (25-27 de outubro de 2018)
Paulo R. Margotto
1º Simpósio Internacional de Neonatologia do Distrito Federal, 1º Simpósio Internacional de Neonatologia do HMIB “DR. PAULO ROBERTO MARGOTTO” (25 a 27 de outubro de 2018)
Há pessoas que nos falam e nem as escutamos, há pessoas que nos
ferem e nem cicatrizes deixam, mas há pessoas que simplesmente
aparecem em nossas vidas e nos marcam para sempre. Cecília Meireles
Paulo R. Margotto
1o Simpósio Internacional de Neonatologia do Distrito Federal. 10 Simpósio Internacional de Neonatologia do HMIB “Dr. Paulo R. Margotto” 25-27 de outubro de 2018
Paulo R. Margotto
1o Simpósio Internacional de Neonatologia do Distrito Federal. 10 Simpósio Internacional de Neonatologia do HMIB “Dr. Paulo R. Margotto” 25 a 27 de outubro de 2018
Não temos usado probióticos nos recém-nascidos pré-termos de risco para enterocolite necrosante, tal como a expressiva maioria dos Centros Neonatais do Brasil, apesar dos resultados favoráveis das metanálises.
Acreditamos que seria inoportuna comparar o uso de probióticos a estratégias solidamente estabelecidas como o uso de surfactante e corticosteróides antenatais,como proposto pelo australiano Tarnow-Mordi W em recente Editorial publicado online no Journal of Pediatrics (2014).
Ainda há incertezas não totalmente resolvidas, como:clareza nas preparações dos probióticos, diversas espécies com diferentes efeitos, dosagem, vivos ou atenuados, falta de regulação federal dos probióticos como aditivos alimentares ou droga, número insuficiente de recém-nascidos<1000g para a avaliação (maior risco de enterocolite necrosante), menor taxa de uso de leite humano nos estudos e o desconhecimento de efeitos a longo prazo da alteração da microbiota intestinal.
Usamos precocemente na nossa Unidade colostro e leite da própria mãe o mais precoce possível para estes recém-nascidos de risco, (iniciando nas primeiras 24 se possível) evidência sólida de que estamos promovendo o crescimento das bifidobactérias (inibe o crescimento de coliformes e outros organismos potencialmente patogênicos).
A administração de probióticos nesses pacientes pode influenciar a longo prazo do padrão bacteriano.
LaGrandeur RG, Tran M, Merchant C, Uy C.Transfusion-related acute lung injury following PDA ligation in a preterm neonate.J Neonatal Perinatal Med. 2017;10(3):339-342. doi: 10.3233/NPM-16107.
Apresentação: Milena Pires R3 Da Unidade de Neonatologia do HMIB. Coordenação: Dra Miza Vidigal
Os autores descrevem um caso de TRALI (transfusion-related acute lung injury) após uma transfusão seguida à cirurgia para a ligadura do canal arterial. A TRALI se caracteriza por uma insuficiência respiratória hipoxêmica de início súbito e infiltrados bilaterais na radiografia torácica na ausência de lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório aguda pré-existente e sem evidência de sobrecarga circulatória. Esta condição é devido ao seqüestro de neutrófilos por receptores da microvasculatura (esses neutrófilos estimulados são então ativados por anticorpos antígenos leucocitários humanos (anti-HLA) ou anticorpos antígenos neutrofílicos humanos (anti-HNA) presentes no doador. Isso desencadeia uma cascata inflamatória, levando ao edema pulmonar não cardiogênico. O presente caso apresentou TRALI reversa, pequeno subconjunto, pelo qual os anticorpos circulantes anti-HLA ou anti-HNA no receptor ativam os antígenos leucocitários no produto do sangue doado.Nos links, discutimos a conduta, reforçando que a estratégia nesses casos é um tratamento de suporte.
Nebulised surfactant to reduce severity of respiratory distress: a blinded, parallel, randomised controlled trial.
Minocchieri S, Berry CA, Pillow JJ; CureNeb Study Team.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018 Jul 26. pii: fetalneonatal-2018-315051. doi: 10.1136/archdischild-2018-315051. [Epub ahead of print].PMID: 30049729.Similar articles.
Apresentação: Christian de Magalhães, Juliano Toledo e Talita Palonne. Coordenação: Paulo R. Margotto.
Já é do conhecimento de todos que o tratamento não invasivo da síndrome do desconforto respiratório neonatal (SDR), com pressão positiva contínua nas vias aéreas nasais (nCPAP) vem aumentando em todo o mundo (inclusive vamos abordar sobre o tema no1o Simpósio Internacional do HMIB), devido aos problemas relacionados com a intubação. O uso de surfactante nebulizado já foi usado em 1964 e estudos posteriores usam-no via nebulização em jato, uma técnica ineficiente. Novos nebulizadores de membrana vibratória em miniatura via máscara facial são mais eficientes que os nebulizadores a jato, reduzindo o desperdício de surfactante (esse sistema de membrana vibratória aumenta a entrega do surfactante ao sistema respiratório do neonato, sem desnaturação da proteína ou diluição em aerossol). Porém a entrega de surfactante permanece menor quando a nebulização é feita por máscara quando comparada ao uso do tubo traqueal. A primeira dose foi de 200mg/kg com o nebulizador de membrana vibratória posicionado entre a máscara e o circuito de nCPAP de bolhas (uma segunda dose de 100mg/kg seria usado se necessário 12 horas após). Os RN com SDR moderada a leve incluídos tinham idades gestacionais entre 29-33 sem 6 dias (64 RN, 32 RN no grupo do surfactante nebulizado versos 32 RN no grupo controle), sendo subdivididos em dois subgrupos de 29-31 sem 6 dias e 32-33 sem 6 dias). Esses autores australianos mostraram que a nebulização do surfactante reduziu a necessidade de intubação dentro de 72 horas após o nascimento no grupo de 32 a 33sem+6 (1 em cada 11 crianças recebendo CPAP mais surfactante nebulizado foi intubado em comparação com 10 de 13 crianças recebendo apenas nCPAP), porém não houve diferença no risco de intubação nos grupos de 29 a 31sem 6 dias. Esses achados exigem confirmação em um futuro ensaio clínico randomizado com poder adequado. Nos links uma ampla discussão do uso de Surfactante + Budenosida inalatória, com evidência de diminuição de 50% da incidência da displasia broncopulmonar, sem nenhum efeito adverso sobre o desenvolvimento neurológico!A justificativa dessa combinação é baseada no fenômeno físico, o “efeito Marangoni”, basicamente a transferência de massa ao longo de uma interface entre dois fluidos devido a um gradiente de tensão superficial (interessante a nebulização da budesonida em o surfactante como veículo não foi eficaz).Interessante que mais de 80% de budesonida pode permanecer no pulmões por até 8 horas (5-10% por 1 semana!) após instilação intratraqueal com o surfactante, além de seu uso como veículo, o surfactante pode também aumentar a solubilidade da budesonida e aumentar a sua absorção.Mais interessante é que, em estudos animais, não foi detectada budesonida ou seus metabólitos na substância branca cerebral! . Enquanto não tenhamos evidências mais robustas quanto ao uso do surfactante nebulizado e inclusive, instilação surfactante + budesonida nebulizada, podemos sim ser menos invasivos na administração do surfactante, como o seu uso através de um cateter ou sonda gástrica via endotraqueal concomitantemente com o uso de CPAP nasal (a idéia é que é mais adequado fisiologicamente inspirar surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva como o procedimento INSURE(intubação-surfactante-extubação)
Umbilical cord milking for neonates who are depressed at birth: a randomized trial of feasibility.Girish M, Jain V, Dhokane R, Gondhali SB, Vaidya A, Aghai ZH.J Perinatol. 2018 Sep;38(9):1190-1196. doi: 10.1038/s41372-018-0161-4. Epub 2018 Jul 5.PMID: 29973664.Similar articles.
Apresentação: Thainá de Araújo Rodrigues, Marina Souza Rocha, Marina Machado Magalhães Cardoso. Coordenação: Paulo R. Margotto
Esse estudo piloto quase randomizado é o primeiro estudo de transfusão placentária em recém-nascidos deprimidos ao nascer e que provavelmente necessitam de ressuscitação imediata. Técnica de ordenha: cerca de 20 cm do cordão umbilical foram ordenhados em direção ao bebê com o cordão umbilical intacto; a ordenha foi repetida duas vezes após o preenchimento do cordão umbilical, totalizando três vezes a ordenha total do cordão umbilical. Tem sido recomendado pelas Sociedades que o clampeamento tardio do cordão não seja realizado no RN deprimido que necessita de imediata reanimação.Assim, a ordenha do cordão umbilical passa ser uma alternativa ao clampeamento tardio do cordão que pode conseguir resultados semelhantes ao atraso no clampeamento do cordão. O sangue do cordão umbilical é uma rica fonte de células-tronco hematopoiéticas, monócitos e células-tronco não hematopoiéticas. A transfusão placentária pode fornecer células-tronco que podem ter a capacidade de reparar lesões cerebrais em RN com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). Os autores demonstraram que essa técnica não atrasa a ressuscitação ou afeta negativamente os esforços de ressuscitação para os RN que necessitam. A ordenha de cordão umbilical não foi associada a desfechos neonatais adversos de curto prazo, incluindo morte e exame neurológico anormal na alta. Um maior ensaio clínico é necessário para avaliar os benefícios a longo prazo da ordenha de cordão umbilical em recém-nascidos com EHI. Trouxemos outras informações nos links:com a ordenha do cordão pode haver o risco de aumento de hemorragia intracraniana devido ao aumento da pressão arterial (Patel, Austrália, 2018). No entanto a ordenha com repreenchimento do sangue que vem da placenta, não ocorre tanto aumento da pressão arterial, segundo Hope (Austrália, 2018) e esse autor vai mais longe:do ponto de vista científico, porque não reanimar ligado ao cordão para manter a sua resposta adaptativa ao que o bebê vem fazendo há horas? Já estão em curso ensaios que devem preencher esta lacuna até 2020.
Paulo R. Margotto
Respiratory Compliance in Late Preterm Infants (340/7-346/7 Weeks) after Antenatal Steroid Therapy.Go M, Schilling D, Nguyen T, Durand M, McEvoy CT.J Pediatr. 2018 Oct;201:21-26. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.05.037. Epub 2018 Jun 25.PMID: 29954604.Similar articles.
Apresentação: Carolina Colaço, Rodolfo Raposo, Samara Dallana. Coordenação: Paulo R. Margotto
Embora os prematuros tardios aparentem ter bom desenvolvimento e boa maturação pulmonar, evidências mostram que esses bebês apresentam maior mortalidade e morbidade associada à síndrome do desconforto e taquipneia transitória do recém-nascido, além de gerarem um grande impacto na utilização de recursos relacionados aos cuidados de saúde em comparação com bebês nascidos a termo. Estudos recentes tem relatado redução na taxa de complicações respiratórias neonatais nas crianças cujas mães receberam corticosteroides entre 34-36 semanas e 6 dias de gestação com avaliação de melhora da função pulmonar. No presente estudo os recém-nascidos prematuros (34-34 sem 6 dias) que receberam esteroides pré-natais aumentaram a complacência respiratória de forma significativa (25% superior aos controles- P=0,016), provavelmente devido à diminuição da Síndrome do desconforto respiratório e / ou taquipneia transitória do recém-nascido (pelo aumento d reabsorção do fluido pelo pulmão). No entanto, sem diferença na capacidade funcional residual entre os grupos. Houve uma diferença significativa na necessidade do uso de CPAP, com 16% no grupo tratado vs 68% no grupo não tratado (12% dos pacientes tratados necessitaram de oxigênio nas primeiras 24 horas vs 48% do grupo controle). Embora o estudo na seja randomizado, os resultados proveem suporte fisiológico para possíveis efeitos benéficos do esteroide pré-natal nos prematuros tardio. Nos links trouxemos uma pequena trajetória sobre o tema, desde 2005 quando se evidenciou benefício em recém-nascidos acima de 37 semanas, no entanto, o seguimento mostrou na idade de 8ª 15 anos, uma maior incidência de mal desempenho escolar no grupo do esteroide (17,7% x 8,5%-P<0,03).Entre 34-36s em6 dias é um período crítico no desenvolvimento cerebral (com 34 semanas, o peso cerebral é de apenas 65% de um RN a termo, os giros e sulcos cerebrais ainda estão incompletos. Entre 34 e 40 semanas de gestação, o volume cortical aumenta entre 25% e 50% e há nessa fase o desenvolvimento do cerebelo). Atenção deve ser dada à ocorrência de hipoglicemia (nesses bebês cujas mães receberam o esteroide pré-natal, o risco relativo para esta ocorrência foi de 1,60; IC 95%, 1,37 a 1,87; P <0,001).Portanto, Informações de 2017 mostram que a evidência é insuficiente para justificar uma recomendação de esteroide pré-natal após 34 semanas, mas no entanto um curso deste tratamento pode ser indicado em situações clínicas associadas com alto risco de severa síndrome do desconforto respiratório, principalmente nos caso de um nascimento por cesariana planejada (apenas um curso), com atenção no pós-natal para hipoglicemia, icterícia, hipotermia e dificuldade de digestibilidade. Mais pesquisas são necessárias para determinar quem são as candidatas apropriadas e como otimizar gestão após a administração de esteroides para prematuro tardio
Gustavo Borela Valente, Kate Lívia Alves Lima Patrícia Teodoro De Queiroz, Ludmylla de Oliveira Beleza , Marta David Rocha de Moura e Paulo Roberto Margotto.
24o Congresso de Perinatologia, 2018, 26 a 29 de setembro de 2018.
A técnica de administração minimamente invasiva do surfactante (LISA: less invasive surfactant) é conhecido na Unidade de Neonatologia como Mini Insure (é um Insure [Intubação-Surfactante-Extubação] que fica faltando o E de extubação, segundo Fush)
Não foi observado diferença com relação à mortalidade e dependência de O2 com 36 semanas de idade pós-menstrua entre os grupos; entretanto no grupo do Mini Insure o uso de oxigênio aos 28 dias foi menor (50% x 1005) no assim como um tempo menor de internação de 36,4 ± 27,5 dias x 46,7 ± 42,2 dias p < 0,01 e menos tempo de ventilação mecânica entre os grupos quando houve a falha do CPAP 6,5 ± 13 x 23,9 ± 33,2, p <0,001.
Conclusão: O uso do Mini Insure, mostrou-se uma técnica segura de administração de surfactante com baixa taxa de falha e com um tempo menor de internação e de necessidade de ventilação mecânica.
