Valores Normais de Pressão Arterial Nos Recém-Nascidos Prematuros e a Termo
Patrick MacNamara (Canadá/EUA) no 22º Simpósio Internacional do Santa Joana em 11 a 14 de setembro de 2019
Discussão Clínica:Fatores associados com transfusão de concentrado de hemácias em pré-termos de muito baixo peso de Unidades Neonatais brasileiras; Cuidados ventilatórios peri-operatórios no neonato; Efeitos fetal e neonatal da N-acetilcisteína quando usada para neuroproteção na corioamnionite materna; Ensaio randomizado do uso precoce de hidrocortisona demonstra potenciais efeitos indesejáveis no neurodesenvolvimento na idade pré-escolar; Caso Clínico Distrofia Miotônica de Steinert
Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HMIB/SES/DF
Prevenção pós-natal da hemorragia peri/intraventricular do recém-nascido pré-termo-2019
Paulo R. Margotto.
Então, falando francamente!: Primeiros 3-4 dias de vida
Os 15 mandamentos!
Atrasar o clampeamento do cordão (quando não possível: ordenha)
Evitar aspirações de cânulas de rotina
Evitar o manuseio excessivo; evitar o barulho
Aconchegar o recém-nascido
Avaliar a presença de dor; Evitar punções de calcanhares; Agrupar tarefas;
RN no respirador: avaliar a assincronia; evitar PaCO2>52mmHg (3 primeiros dias de vida)
Evitar excessivas aspirações traqueais
Ao usar o surfactante: nas primeiras 2 horas de vida
Priorizar o uso de CPAP nasal
Evitar rápida otimização da pressão arterial com dopamina
Evitar pneumotórax
Evitar infusão rápida de volumes
Identificar RN com PCA que necessitam de tratamento
Prevenir a hiperglicemia, a hipernatremia
Considerar cafeína precocemente
Colapso circulatório de início tardio e risco de paralisia cerebral em prematuros extremos
Late-Onset Circulatory Collapse and Risk of Cerebral Palsy in Extremely Preterm Infants.Yasuoka K, Inoue H, Egami N, Ochiai M, Tanaka K, Sawano T, Kurata H, Ichiyama M, Fujiyoshi J, Matsushita Y, Sakai Y, Ohga S; Neonatal Research Network of Japan..J Pediatr. 2019 Sep;212:117-123.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2019.05.033. Epub 2019 Jun 20.PMID:31229321.Similar articles.
Realizado por Paulo R. Margotto.
Essa condição é caracteriza como hipotensão (não responsiva a expansores de volume ou inotrópicos, MAS RESPONSÍVEL AOS CORTICOSTEROIDES), oligúria e nenhuma causa aparente, incluindo sepse, sangramento ou enterocolite necrosante (ECN) antes do início; emerge após a primeira semana de vida em um recém-nascido prematuro extremo geralmente estável.
Preocupa devido a sua associação com a leucomalácia periventricular (LPV) cística e possível associação com a paralisia cerebral (PC) aos 3 anos, objetivo desse estudo.
O estudo é da Rede de Pesquisa Neonatal do Japão (NRNJ) que inclui 204 Unidades de Terapia Intensivas Neonatais participantes que registram todas as informações clínicas de bebês nascidos com um peso de ≤1500 gramas (3474 bebês com idade gestacional média de 260/7 semanas (IQR 245/7-270/7 semanas) e um peso ao nascer de 769 gramas (IQR, 632-924 gramas), de 2008 a 2012). O colapso circulatório de início tardio ocorreu em 666 bebês (19,17% – aproximadamente 1 em cada 5 prematuros extremos). A análise de regressão logística multivariável revelou que o colapso circulatório de início tardio foi significativamente e independentemente associado à PC (aOR-odds ratio ajustada- de 1,52; IC95%, 1,13-2,04) e um QI <50 (aOR, 1,83; IC95%, 1,23-2,72), sendo considerado um novo risco para a PC. Essa associação se manteve significativa com a exclusão de confundidores (hemorragia intraventricular, persistência do canal arterial, enterocolite necrosante ou uma combinação dessas doenças (aOR, 1,45; IC 95%, 1,01-2,08).
Estudos evidenciaram que a insuficiência adrenocortical relativa pode persistir após o período de transição em recém-nascidos prematuros, que se pensa ser uma das principais causas de aparecimento do colapso circulatório de início tardio nesses bebês.
Foi sugerido que o colapso circulatório de início tardio, que provavelmente está associado a problemas permanentes, deve ser tratado o mais precoce possível e na maioria dos casos, a hidrocortisona é eficaz no tratamento dessa condição (dose inicial de 0,5-2mg/kg; a terapia foi individualizada, dependendo do quadro clínico e resposta ao tratamento inicial pelos neonatologistas responsáveis). O tempo o médio entre a dose inicial de hidrocortisona e as melhorias foi de 4 horas).
Para um melhor entendimento da fisiopatologia dessa condição buscamos mais estudos, todos japoneses, de 2010 a 2019. Os bebes que apresentaram colapso circulatório de início tardio tinham, com maior frequência, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular grave, maior tempo de ventilação mecânica, maior área adrenal real ou igual à prevista no valor ao nascimento e inalterada em 3 semanas ao ultrassom da supra-renal, uso de levotiroxina sódica-LT4 (o hormônio tireoidiano aumenta o metabolismo e a depuração do cortisol), uso do fentanil dentro de duas semanas (os opioides têm um efeito ou induz uma diminuição no ACTH ou glicocorticóides e a administração crônica pode ser associada à diminuição da resposta à doença aguda), hiponatremia (um baixo nível sérico de sódio pode ser um achado prodrômico de colapso circulatório de início tardio). Interessante que a cafeína foi protetora (cafeína eleva a concentração sérica de cortisol em humanos e roedores). Durante o estágio agudo do colapso circulatório a principal prioridade foi o início precoce da terapia com glicocorticoides (o tempo médio entre a dose inicial de hidrocortisona e as melhorias foi de 4 horas).
Por que existe só no Japão? Fora do Japão o colapso circulatório de início tardio pode ser diagnosticado como outras condições, tais como deterioração da função respiratória, disfunção renal, uma insuficiência adrenal relativa associada à sepse não comprovada e assim por diante.
Sessão de Anatomia Clínica: Tumor de Wilms/Síndrome Genética/Plano de Cuidados Paliativos Perinatal
Lorena de Mello Ferreira Silva Andrade,
Joseleide Castro/ Marta David Rocha de Moura,
Patologista: Marcos Segura
Discussão Clínica: Zika vírus perinatal
Paulo R. Margotto
Uso da dieta cetogênica em convulsões farmacorresistentes
Paulo R. Margotto
Quanto à dieta cetogênica (dieta rica em gordura e pobre em carboidratos) tem sido mostrado ser um tratamento efetivo (melhora a frequência/gravidade das crises em cerca de 50%) para reduzir convulsões em bebês e crianças com epilepsia resistente a medicamentos, principalmente com convulsões focais migratórias; ter permitido que os pacientes sejam desmamados de anticonvulsivante contínuos sem recorrência de status epilepticus; a dieta cetogênica diminuiu dramaticamente as Proteobactérias (bactérias patogênicas: Escherichia, Salmonella e Vibrio) que predominam na microbiota das crianças com epilepsia refratária, assim como aumento de Bacteoides; entre os mecanismos de ação: a dieta cetogênica pode ter um papel na facilitação do aumento da produção de ácido inibidor do ácido aminobutírico elevando o limiar de convulsão estabilizando o potencial de membrana em neurônios, explicando os efeitos anticonvulsivantes, além de atuar na alternância da função dos neurotransmissores, interrompendo a transmissão sináptica do glutamato excitatório; entre as indicações: hiperglicinemia não-cetótica (NKH), um erro inato devastador do metabolismo da glicina, causado pela atividade deficiente da enzima de clivagem da glicina, erros inatos de metabolismo incluindo a deficiência de piruvato desidrogenase (E1) e deficiência de proteína transportadora de glicose 1 (GLUT1). Finalizando a correlação do ultrassom (US) craniano coma ressonância magnética nos principais erros inatos do metabolismo (nas mãos de profissionais experientes e usando modernos aparelhos, o US é muito bom na detecção de anormalidades estruturais, lesões destrutivas e frequentemente, anormalidades estruturais sutis).
Como Fazer a Retirada de Opioide/Midazolam no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal; Intoxicação por Metadona (2022)
Paulo R. Margotto
Joseleide de Castro
Priscila Guimarães
A literatura apresenta várias abordagens para prevenir sintomas de abstinência de opiáceos. O uso de um protocolo padronizado de desmame de opioides reduziu as taxas de abstinência em comparação com os planos de desmame não padronizados (a ocorrência de abstinência à retirada dos opioides na pediatria varia de 0 a 100%, com literatura mais recente citando 45 a 86% na UTI Pediátrica). O objetivo dessa abordagem é a padronização do desmame do opioide (fentanil) e benzodiazepínico (midazolam) na prevenção mais segura dos sintomas de abstinência, além de abordarmos a Síndrome de Abstinência Neonatal de mães usuárias de crack, com enfoque também na intoxicação por metadona. No processo do desmame do opioide, tolerância e sintomas de abstinência são efeitos potencialmente prejudiciais que estão relacionados com a dose total e duração da infusão de fentanil. A síndrome de abstinência pela retirada do opioide ocorre devido ao uso inadequado da dose de metadona e que uma dose de metadona corretamente calculada a partir da taxa de infusão de fentanil antes de sua descontinuação, significaria diminuir a incidência da síndrome de abstinência aos opioides. Nesse desmame, diferentes estratégias tem sido utilizadas, assim como a dose de equivalência entre fentanil e metadona tem variado entre os autores, associada à falta de evidências robustas sobre o tema. Devido aos efeitos adversos neurológicos do Midazolam nos prematuros (deficiente nível de consciência, movimentos discinéticos, mioclonia e atividade epileptiforme, déficits neurológicos) além de hipotensão arterial, não temos usado esse sedativo em prematuros, de forma especial nos prematuros extremos. Há menos informação na literatura e experiência quanto ao desmame dos benzodiazepínicos, além de diferentes estratégias. Como com os opioides, equivalentes de ação mais longa são disponíveis para os benzodiazepínicos e barbitúricos com agentes como lorazepam e fenobarbital. Quanto a Síndrome de Abstinência Neonatal pelo uso materno de drogas ilícitas (crack, heroína, morfina), a decisão da abordagem farmacológica após a avaliação clínica usando a Escala de Avaliação de Lipsitz, a literatura sugere o uso de metadona. Devemos estar atento à intoxicação pela metadona na UTI Neonatal que além da depressão respiratória, depressão do estado mental, disforia, prurido e hipotensão, o RN pode também apresentar Síndrome de Rigidez Torácica, tal como pode ocorrer com ouso de fentanil. Para essa condição temos a naloxona (ou naloxone), antagonista potente e competitivo do receptor μ-opioide, deslocando os opioides dos receptores cerebrais e restaurando a respiração e a consciência. Atua rapidamente para reverter à depressão respiratória mediada centralmente como resultado da sobredosagem de opioides (geralmente leve de 2-5 minutos para fazer efeito). Nessa situação e principalmente se convulsão, o fenobarbital pode atuar como indutor enzimático (a metadona é metabolizada para um metabólito inato principalmente pela enzima do citocromo P450 (CYP), principalmente CYP3A4, que por sua vez é ativada pelo fenobarbital). Frisamos também que para evitar a superdosagem de metadona, a Equipe de cuidados deveria implementar a testemunha obrigatória de diluição de medicação (por exemplo, um segundo membro para verificar os cálculos de diluição). Finalmente, frisamos que a implementação de um protocolo padronizado de desmame de opioides e benzodiazepínicos (os mais usados, fentanil e midazolam) beneficiaria os pacientes, reduzindo adequadamente a exposição à opioides e / ou benzodiazepínicos e prevenindo a abstinência, além de evitar a exposição prolongada e desnecessária a esses medicamentos.
Frisamos também que para evitar a superdosagem de metadona, Equipes de cuidados deveriam implementar a testemunha obrigatória de diluição de medicação (por exemplo, um segundo membro para verificar os cálculos de diluição).
UTI PEDIÁTRICA: Efetividade e Segurança de um Modelo de Visita Extendida na Unidade de Cuidado Intensiva na Prevenção do Delirium: Antes e Após o Estudo
Effectiveness and Safety of an Extended ICU Visitation Model for Delirium Prevention: A Before and After Study.Rosa RG, Tonietto TF, da Silva DB, Gutierres FA, Ascoli AM, Madeira LC, Rutzen W, Falavigna M, Robinson CC, Salluh JI, Cavalcanti AB, Azevedo LC, Cremonese RV, Haack TR, Eugênio CS, Dornelles A, Bessel M, Teles JMM, Skrobik Y, Teixeira C; ICU Visits Study Group Investigators.Crit Care Med. 2017 Oct;45(10):1660-1667. doi:10.1097/CCM.0000000000002588.PMID: 2867190.Similar articles
Apresentação: Laura Nishioka. Coordenação: Alexandre P. Serafim
Além de ser seguro e associado a melhores resultados para os pacientes, uma política de visitação estendida, ajudando a respeitar e preservar os laços do paciente com a família, é um meio importante para manter a humanidade do paciente em um momento tão difícil. Este componente de cuidado centrado no paciente e na família é um objetivo viável, com muitos benefícios potenciais para pacientes e familiares.
Discussão Clínica: Atraso no clampeamento do cordão (ACC) e hiperbirrubinemia; ACC nos RN entre 22-27 semanas de gestação; Tempo para epinefrina e sobrevivência após parada cardiorrespiratória pediátrica no Hospital Cardiológico; Dopamina versos Epinefrina no Choque séptico; Drogas vasoativas
Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HMIB/SES/DF