Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo (Apresentação)-2018
Paulo R. Margotto
Epinefrina versus dopamina no choque séptico neonatal: um estudo duplo-cego randomizado controlado
Epinephrine versus dopamine in neonatal septic shock: a double-blind randomized controlled trial. Baske K, Saini SS, Dutta S, Sundaram V.Eur J Pediatr. 2018 Jun 23. doi: 10.1007/s00431-018-3195-x. [Epub ahead of print].PMID: 29936590.Similar articles.
Apresentação: Alessandra Sousa Marques (R2 de Pediatria).Hospital Universitário de Brasília ( HUB\UNB).Coordenação : Karina Nascimento Costa .Márcia Pimentel de Castro.
A escolha vasopressores no choque séptico neonatal é empírica e a dopamina é o fármaco vasoativo de primeira linha convencional, muitas vezes extrapolados de dados de adultos e pediátricos.A dopamina atua principalmente através da liberação de norepinefrina a partir de vesículas pré-sinápticas. Em recém-nascidos doentes, os estoques de norepinefrina podem se esgotar poucas horas após o início da doença. Além disso, a conversão de dopamina em noradrenalina está diminuída em recém-nascidos extremamente prematuros e hipotensos. Portanto, a dopamina pode ser ineficaz em alguns neonatos.Além disso, a dopamina pode levar a efeitos endócrinos adversos e autorregulação cerebral anormal em bebês prematuros (aumentar a cada 1mcg/kg/min para evitar aumento súbito do fluxo sanguíneo cerebral).
O presente estudo, comparando epinefrina e dopamina no choque séptico neonatal não responsivo a fluidos não demonstrou diferença nos resultados (proporção de neonatos que alcançaram a reversão do choque nos primeiros 45 minutos, estabilidade hemodinâmica, moralidade nos primeiros 28 dias de vida). No entanto, para os bebês ≤30 semanas e 6 dias, a epinefrina mostrou melhor desempenho. Nos links trouxemos mais informações. No choque séptico pediátrico, comparando dopamina x epinefrina, a dopamina aumentou 6,5 vezes mais a mortalidade, além de taxas mais elevadas de infecção (28,5% versos 2,3% com a epinefrina) Há 10 anos foi evidenciado o papel da noradrenalina (NA) no choque séptico do recém-nascido a termo (a maior parte tinha hipertensão pulmonar associada), com melhora do desempenho cardíaco, além do efeito vasodilatador pulmonar e melhora da pressão de perfusão e função dos órgãos nos recém-nascido com choque refratário. Em 2018, foi evidenciado pela primeira vez o papel da noradrenalina no choque séptico do pré-termo:houve melhora do estado de choque em 80% da coorte estudada. Segundo os autores canadenses, o risco potencial de hipertensão pulmonar persistente no período neonatal levantou preocupações sobre os efeitos pulmonares da noradrenalina; no entanto, no período neonatal, a NA parece exibir efeito vasodilatador , quando comparado à dopamina, que é amplamente utilizada em todo o mundo apesar de ter demonstrado aumentar a resistência vascular pulmonar e a pressão arterial pulmonar em recém-nascidos. Finalmente, a Ecocardiografia Funcional (Joseleide de Castro e Paulo R. Margotto), Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4 Edição, Em Preparação, que avalia a função e não a estrutura e nos possibilita entender a fisiologia, permitindo definir a melhor opção de tratamento para esta criança, pelo melhor entendimento de sua fisiologia(Paulo R. Margotto)
Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo-2021
Paulo R. Margotto
Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, HMIB/SES/DF, Brasília 4a Edição, 2021.
A hemorragia intraventricular (HIV) é observada com muito maior freqüência nos recém-nascidos (RN) pré-termos, originando o sangue da matriz germinativa subependimária. Já nos RN a termo, a HIV pode resulta do plexo coróide ou do tálamo. A trombose dos seios venosos cerebrais desempenha importante papel.Uma grande HIV no RN a termo parece ser um evento raro associado com hipoxia e trauma. No entanto, uma considerável proporção de casos de HIV no RN a termo fica sem fatores patogenéticos definidos.
Os recém-nascidos asfixiados tratados com hipotermia podem estar em maior risco de hemorragia intraventricular, especialmente naqueles com instabilidade hemodinâmica significativa. A hemorragia intraventricular parece se desenvolver muita mais durante a última parte do tratamento de hipotermia ou durante o reaquecimento.
Al Balushi A e cl, em 2016, os níveis de lactato durante os primeiros 4 dias de vida devem ser seguidos como um potencial marcador de estado hemodinâmico subótimo em recém-nascidos asfixiados a termo tratados com hipotermia, para quem a manutenção da homeostase durante o tratamento de hipotermia é de extrema importância para aliviar a lesão cerebral.
Assim, os esforços devem ser direcionados no sentido de manter a estabilidade hemodinâmica nesses pacientes, sobretudo durante a fase de reaquecimento
Caso Clínico: Megacólon congênito
BEATRIZ BARROS – R3 CIRURGIA PEDIÁTRICA. COORDENADOR: DR. WALLACE ACIOLI/ANA PAULA AMARAL. Marcos SEGURA (Patologista).
A discussão foi ilustrada pela presença das células ganglionares, células responsáveis pela peristalse normal. Entre as complicações do pós-operatório, o destaque para a enterocolite necrosante: A enterocolite associada à doença de Hirschsprung é a maior causa de morbimortalidade após a operação definitiva (não ocorre em pacientes que estão com colostomia) e está associada à estase intestinal com proliferação de patógenos que invadem a mucosa e subsequente resposta inflamatória local e sistêmica. O diagnóstico precoce é crucial para que o tratamento seja instituído prontamente, diminuindo as complicações associadas. Como já mencionado anteriormente, o tratamento inclui irrigações retais com solução fisiológica e antibióticos, além de repouso intestinal e reposição volêmica. Esta é uma complicação que não pode ser prevista nem evitada.
Ecocardiografia funcional
Joseleide de Castro, Paulo R. Margotto.
A monitorização hemodinâmica configura um desafio nas Unidades neonatais, frente à diversidade de situações apresentadas nesse universo, passando pela delicada transição para a vida extrauterina às situações críticas enfrentadas pelas diversas patologias onde o controle hemodinâmico é crucial para o sucesso do tratamento.
Na maioria das Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTINs), a função cardiovascular é avaliada apenas pela freqüência cardíaca contínua, pressão arterial, monitorização ou sinais clínicos mal validados, como tempo de enchimento capilar. Estes sinais indiretos de avaliação da perfusão tecidual tem significado limitado, mas são amplamente utilizados rotineiramente em cuidados clínicos neonatais.
Apesar da importância desses parâmetros, não existe uma boa correlação destes com o Débito Cardíaco (DC) que seria o padrão ouro para avaliar a oferta de oxigênio aos tecidos.
Além disso, a avaliação hemodinâmica no recém-nascido muito prematuro é especialmente problemática durante os primeiros dias de vida. A utilização de medidas indiretas fornecem informações, freqüentemente limitadas, sobre as complexidades da função cardíaca, mudanças na resistência vascular periférica e pulmonar, shunt intracardíacos e extracardíacos, e a circulação transicional do recém-nascido
Apesar de todo avanço tecnológico presente nas Unidades Neonatais, a avaliação hemodinâmica ainda carece de elementos que otimizem e antecipem os eventos críticos.
Nas últimas décadas o uso da Ecocardiografia na beira do leito como ferramenta complementar da avaliação clinica tem sido difundida em inúmeras UTINs ao redor do mundo.
Seu objetivo seria de fornecer informações hemodinâmicas em tempo real para dar suporte às decisões clinicas e monitorar a resposta ao tratamento
MENOS É MAIS: MODERNA NEONATOLOGIA
Less is More: Modern Neonatology.Kugelman A, Borenstein-Levin L, Jubran H, Dinur G, Ben-David S, Segal E, Haddad J, Timstut F, Stein I, Makhoul IR, Hochwald O.Rambam Maimonides Med J. 2018 Jul 30;9(3). doi: 10.5041/RMMJ.10344. Review.PMID:.30089091.Similar articles
Apresentação: Leandro Lúcio de Aguiar e Bruno Scandiuzzi Nylander Brito Coordenação: Paulo R. Margotto. Internato 6ª Série da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília.
Sabemos que os bebês mais prematuros são mais suscetíveis a tratamentos intensivos, invasivos e prolongados e assim, eles experimentam mais iatrogênese (chega a quase 60% entre os RN de 24-27 semanas e 40% entre 28-31 semanas!).Esta é a razão pela devemos ser menos agressivos e mais gentis com bebês prematuros, iniciando no pré-natal (esteróide), na Sala de Parto (clampeamento tardio do cordão, aspiração de vias aéreas, oxigenação) e na UTI Neonatal, priorizando a ventilação não invasiva com administração de surfactante de forma menos invasiva. A ventilação mecânica deve ser evitada sempre que possível (prefira a ventilação controlada por volume!) e ao usá-la, programar a sua imediata extubação.
Alimentação enteral como um adjunto à hipotermia nos neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica
Enteral Feeding as an Adjunct to Hypothermia in Neonates with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy.Chang LL, Wynn JL, Pacella MJ, Rossignol CC, Banadera F, Alviedo N, Vargas A, Bennett J, Huene M, Copenhaver N, Sura L, Barnette K, Solomon J, Bliznyuk NA, Neu J, Weiss MD.Neonatology. 2018;113(4):347-352. doi: 10.1159/000487848. Epub 2018 Mar 6.PMID: 29510382.Similar articles.
Apresentação:MR2 Amanda Luiza Oliveira Taffner.Coordenação: Karina do Nascimento e Márcia Pimentel de Castro.Hospital Universitário de Brasília/Universidade de Brasília.
Nos EUA é comum reter dieta enquanto na hipotermia devido à preocupação com a ocorrência da enterocolite necrosante ou intolerância alimentar, embora não há forte evidência para essa prática. No entanto, a ausência da alimentação enteral pode exacerbar a inflamação intestinal. Nos prematuros o atraso da dieta está associado a inflamação e aumento da morbidade. No presente estudo, 17 pacientes com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) em hipotermia terapêutica (HT) iniciaram a nutrição enteral mínima (NEM) e 17 não. Os autores relataram, no grupo NEM, reduções clinicas significativas na duração da nutrição parenteral, no tempo de receber dieta oral plena, e hospitalização, além de não haver evidências do aumento da inflamação sistêmica (a resposta inflamatória no intestino pode ser um “motor” para inflamação sistêmica) e sem diferenças no exame de imagem (ressonância magnética) entre os grupos. No estudo de Thyagarajan B et al, 2015 (nos links!) os autores sugerem que os alimentos entéricos podem ser tolerados por recém-nascidos com EHI recebendo HT sem aumento significativo de complicações. Isto pode ser devido a um aumento gradual no fluxo sanguíneo intestinal nos primeiros dias de vida pós-natal, o que melhora a tolerância à alimentação. Sabe-se que a hipotermia é protetora contra a lesão de reperfusão da isquemia intestinal. No 11o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, em junho de 2018 (nos links!) Josef Neu pergunta: Por quê não alimentar esses bebês em HT? No Capítulo sobre Asfixia Perinatal (nos links!)do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco (prelo)discutimos considerar essa possibilidade nos RN mais estáveis (sem uso de drogas inotrópicas) e com lactato>2mmol/L. No Reino Unido mais da metade dos Neonatologistas tem utilizado essa prática .
Paulo R. Margotto
ASFIXIA PERINATAL – 2021
Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha Gonçalves, Paulo R. Margotto, Ludmilla Beleza
Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2021
Asfixia perinatal é uma injuria sofrida pelo feto ou pelo recém-nascido (RN) devido à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos. Associa-se a acidose láctica e, na presença de hipoventilação, a hipercapnia. A asfixia pode ser o resultado do insulto crónico, subagudo ou agudo sofrido pelo feto.
Realizar um diagnóstico bem fundamentado de asfixia confirmando ou refutando a etiologia perinatal é de extrema importância para a família e para os profissionais, pois um diagnóstico apressado pode acarretar sofrimento familiar e, cada vez com maior frequência, repercussões médico-legais tanto para obstetras como para neonatologistas.
Contudo, definir asfixia não é simples e isto faz com que seja difícil comparar todos os trabalhos clínicos existentes, uma vez que com frequência, as definições utilizadas são diferentes. Vários estudos têm evidenciado que o escore de Apgar é insuficiente, como critério único, para o diagnóstico de asfixia perinatal. Uns dos critérios mais usados para caracterizar a presença de asfixia são os da Academia Americana de Pediatria que reserva o termo asfixia para pacientes que apresentam os seguintes fatores associados:
- Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical;
- escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;
- manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia);
- Disfunção orgânica multisistêmica (ex: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).
Risco aumento de fratura com o uso de furosemida nas crianças com doença cardíaca congênita
Increased Fracture Risk with Furosemide Use in Children with Congenital Heart Disease.Heo JH, Rascati KL, Lopez KN, Moffett BS.J Pediatr. 2018 Aug;199:92-98.e10. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.03.077. Epub 2018 May 9.PMID: 29753543.Similar articles.
Apresentação: Amanda de Castro, Daniela Chechin, Milla Lafetá, Raiana Borges. Coordenação:Paulo R. Margotto
Em um período médio de seguimento de 3 anos de 3912 pacientes <12 anos com doença cardíaca congênita, comparando 3 grupos com maior uso de diurético, menor uso e grupo controle (não uso de diurético), os autores verificaram que nos pacientes com uso mais frequente de furosemida, o risco de fraturas foi 1,9 vezes mais (IC a 95% de 1,17-2,98), aumentando 1,15 vezes mais (IC a 95% de 1,08-1,23) para cada ano de idade, principalmente em pacientes brancos. Os níveis baixos de Vitamina D constituem fator de risco para as fraturas. A odds ratio (probabilidade) para fratura para os usuários de inibidores da bomba de prótons foi 1,6 (IC a 95% de 1,15-2.20) versos os que não usaram inibidores da bomba de prótons. Nos links, buscamos os mecanismos sugeridos da ação dos inibidores da bomba de prótons no osso: esses atuam na bomba de prótons dos osteoclastos e diminuem a acidificação da reabsorção da lacuna; também podem afetar negativamente o metabolismo ósseo e reduzir a densidade mineral óssea através da absorção deficiente de cálcio ou indução do hiperparatireoidismo secundário. Buscamos também outra informação do artigo: o uso de diuréticos tiazídicos podem ter efeitos benéficos no risco de fraturas, uma vez ue esses diminuem a perda óssea através da diminuição da excreção urinária de cálcio e pela facilitação da absorção intestinal de cálcio e a retenção de cálcio no esqueleto
Tese de Mestrado: COMPLICAÇÕES NEONATAIS E MATERNAS RELACIONADAS À HIPERTENSÃO EM GESTAÇÕES DE DESFECHO PREMATURO: UM ESTUDO DE COORTE
ALESSANDRA DE CÁSSIA GONÇALVES MOREIRA.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências para a Saúde da Escola Superior em Ciências da Saúde, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Ciências para a Saúde. Linha de Pesquisa: Qualidade na Assistência à Saúde
da Mulher. Orientadora: Profª Drª Maria Liz Cunha de Oliveira. Coorientador: Dr Paulo Roberto Margotto