Paulo Margotto – Página: 13 – Dr. Paulo Roberto Margotto

Persistência do Canal Arterial em Pré-Termos Extremos: Tratar Precocemente? (26º Congresso de Perinatologia ocorrido em Florianópolis (SC) entre os dia 11-14 de outubro de 2023)

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Por Paulo Margotto | 10/11/2023

Palestra administrada por Adrianne Rahde Bischoff (EUA) no 26º Congresso de Perinatologia ocorrido em Florianópolis (SC) entre os dia 11-14 de outubro de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Inicialmente são colocados impressionantes resultados de sobrevivência dos recém-nascidos em tenras idades gestacionais (a sobrevida dos bebês de 22 a 24 semanas entre 2006-2019 foi de 60%, com 22 semanas, 77% e com 23 semanas e 85% com 24 semanas e a seguir, de 25 a 27 semanas 90 a 95%) com importantes dados de qualidade de vida. Em relação à PCA: todos os bebês ≤26 semanas fazemos uma ecocardiografia nas primeiras 12-18 horas de vida. É um screening hemodinâmico, não é especificamente para PCA. Classificamos os pacientes em: 1-Tem cardiopatia congênita: referenciar a cardiologia 2- Tem disfunção miocárdica (VE/VD): TRATAR COM DOBUTAMINA (2,5-10 mcg/kg/min como Primeira linha e outros agentes poderão ser necessários. 3- Hipertensão pulmonar: ÓXIDO NÍTRICO (20ppm) 4- PCA com shunt moderado/alto: TYLENOL EV de 15mg/kg/dose de 6/6 horas por 12-16 doses, na dependência do tempo em que inicia. Repetir o eco funcional dentro de 12 horas após no mínimo 12 doses de Tylenol 5- PEQUENA PCA OU PCA COM SHUNT DE BAIXO VOLUME: OBSERVAR: repetir o eco funcional como indicado clinicamente. Se o baixo volume do shunt for devido a alta resistência vascular pulmonar seguir com o eco funcional cada 1-2 dias até normalizar a resistência vascular pulmonar ou após iniciar o iNO por Insuficiência respiratória hipóxia. Na decisão de tratar o canal arterial foi desenvolvido um escore de PCA em Iowa (é uma abordagem multiparamétrica; cada medida na ecocardiografia tem suas limitações da técnica e de outros confundidores; assim uma abordagem olhando por vários marcadores é mais precisa e dá mais segurança para a ecografia que está sendo realizada. ; são dados pontos para esses marcadores de circulação pulmonar e marcadores de perfusão sistêmica. Escore >6: TRATAMENTO. Comparando Épocas (antes e depois da aplicação do Escore Hemodinâmico) foram relatadas grandes melhorias nos desfechos com o uso do escore nos bebês. 22 ⁺⁰ -23 ⁺⁶

Protocolo para o Uso de Dexametasona na Displasia broncopulmonar na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF

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Por Paulo Margotto | 10/11/2023

Paulo R. Margotto, Fabiano Cunha Gonçalves, Joseleide de Castro, Priscila Guimarães.

A maioria das Diretrizes contra-indica o uso precoce de corticosteroides (na primeira semana de vida), havendo maior consenso para o uso de CPN em baixas doses após a primeira semana de vida naqueles que permanecem ventilados com necessidades crescentes de oxigênio e agravamento da doença pulmonar.

–Esquema farmacoterapêutico: DEXAMETASONA (uso endovenoso)

0,3 mg/kg/dia: 3 dias (12/12 h)

0,2 mg/kg/dia: 3 dias (12/12 h)

0,1 mg/kg/dia: 3 dias (12/12 h)

Dose acumulativa: 1,8 mg/kg

– Intervalo entre ciclos, caso necessário: 14 dias

– Número máximo de ciclos: 3

Uso de Vasopressores para Choque Séptico em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

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Por Paulo Margotto | 10/11/2023

Use of vasopressors for septic shock in the neonatal intensive care unit.Foote HP, Benjamin DK, Greenberg RG, Clark RH, Hornik CP.J Perinatol. 2023 Oct;43(10):1274-1280. doi: 10.1038/s41372-023-01667-8. Epub 2023 Apr 13.PMID: 37055478.

Realizado por Paulo R. Margotto

Bebês prematuros têm fisiologia única, incluindo massa cardíaca diminuída e imatura com menos inervação adrenérgica e menos reserva vascular que pode exigir estratégias distintas de suporte vasopressor no choque séptico. O presente estudo incluiu quase 1.600 bebês em 175 locais, representando uma coorte substancialmente maior do que a publicada anteriormente. Os bebês que receberam hidrocortisona adjuvante para o tratamento de choque séptico tiveram chances reduzidas de mortalidade. Em comparação com os bebês tratados apenas com dopamina, as chances ajustadas de mortalidade foram significativamente maiores para aqueles tratados apenas com epinefrina (aOR 4,7 [IC 95%: 2,3–9,2]) A epinefrina é recomendada como terapia de primeira linha preferida para choque séptico em crianças mais velhas.

Avaliação Ultrassonográfica do Parênquima Cerebral em Bebês Prematuros com Exposição Pré-Natal aos Opioides

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Por Paulo Margotto | 09/11/2023

Ultrasound evaluation of brain parenchyma in preterm infants with prenatal opioid exposure. Tivnan P, Setty BN, Howard E, Agarwal J, Farris CW, Wachman EM, Castro-Aragon I.J Perinatol. 2023 Oct 20. doi: 10.1038/s41372-023-01804-3. Online ahead of print.PMID: 37863985. Estados Unidos.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O estudo mostrou tamanhos diminuídos do cérebro (diâmetro biparietal) e do cerebelo (transcerebelar), bem como outras medidas que incorporaram diversas estruturas, incluindo o comprimento dos gânglios da base até a ínsula, além diferenças volumétricas parenquimatosas reduzidas. Esses bebês têm perímetro cefálico menor em relação aos bebês não expostos ao nascer. Esse volumes cerebrais reduzidos persistem mais tarde na vida, com volumes reduzidos mostrados em crianças em idade escolar com exposição pré-natal, bem como em adultos jovens. aumentando potencialmente o risco de anomalias do desenvolvimento neurológico.

Antibióticos empíricos precoces e resultados clínicos adversos em bebês nascidos muito prematuros: uma coorte de base populacional

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Por Paulo Margotto | 09/11/2023

Early Empirical Antibiotics and Adverse Clinical Outcomes in Infants Born Very Preterm: A Population-Based Cohort. Vatne A, Hapnes N, Stensvold HJ, Dalen I, Guthe HJ, Støen R, Brigtsen AK, Rønnestad AE, Klingenberg C; Norwegian Neonatal Network.J Pediatr. 2023 Feb;253:107-114.e5. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.09.029. Epub 2022 Sep 28.PMID: 36179887. Artigo Gratis!

Realizado por Paulo R. Margotto.

Estudo da Rede Norueguesa de Neonatologia mostrou que a exposição precoce e prolongada a antibióticos na primeira semana pós-natal foi associada a ECN grave (2 vezes mais), DBP grave (2 vezes mais!) e morte após a primeira semana pós-natal (9 vezes mais!). Cada dia adicional de antibióticos foi associado a uma OR 14% maior de morte ou morbidade grave e DBP grave. NEM TUDO É SEPSE!!!

Fatores Associados com a Ocorrência de Paralisia Cerebral em Recém-Nascidos Prematuros Extremos

Apresentação PCxPT

Por Paulo Margotto | 09/11/2023

Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Ariadne Bueno de Almeida, Fabiana Moreira Pontes, Joseleide Gomes de Castro, Marta David Rocha de Moura, Rebecca Santana Alonso, Sérgio Henrique Veiga (Hospital Materno Infantil de Brasília, SES/DF) Tema Livre Apresentado no 26º Congresso Brasileiro de Perinatologia ocorrido em Florianópolis, SC, entre os dias 11 e 14 de outubro de 2023.

Estudo realizado na Unidade Neonatal do HMIB mostrou que a Hemorragia intraventricular grave e/ou leucomalácia periventricular associaram-se significativamente com paralisia cerebral (OR 59,3, IC95% 3,9-901, p<0,01)

DIRETO AO PONTO (Respostas a questionamentos): CORTICOSTEROIDE PÓS-NATAL (Displasia Broncopulmonar)

DIRETO AO PONTO-corticosteroide pós-natal-2023

Por Paulo Margotto | 09/11/2023

Paulo R. Margotto.

Devido a frequente necessidade de repetição do esquema DART(Dexamethasone: A Randomized Trial) de 2006 (as vezes 3 vezes com ma dose cumulativa de dexametasona de 2,67mg/kg no final, optamos pelo esquema do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Dose cumulativa: 1.8 mg/kg em 9 dias: 0.3 mg/kg/dia por 3 dias, 0.2 mg/kg/dia por 3 dias, 0.1 mg/kg/dia por 3 dias , duas doses diárias) A provável “bala de prata” para a displasia broncopulmonar pode vir com os resultados do estudo PLUSS TRIAL (corticosteroide intrapulmonar(budesonida + surfactante 200 mg/kg): corticosteroide intrapulmonar-budesonida (0,25mg/kg]) + surfactante (200 mg/kg). A budesonida (0,25 mg/kg) é MISTURADA com poractante alfa (200 mg/kg na primeira intervenção, 100 mg/kg na segunda intervenção), administrada por via intratraqueal através de um tubo endotraqueal ou cateter fino. ATENÇÃO: NÃO E SURFACTANTE + INSTILAÇÃO DE BUDESONIDA INTRAQUEAL! O estudo completou com o envolvimento da amostra planejada de 1060 prematuros extremos. Até que mais dados sejam produzidos e uma preparação combinada de corticosteroide/surfactante seja disponível comercialmente, a adoção dessa abordagem é desencorajadora

QUANDO INICIAR O CORTICOSTEROIDE PÓS-NATAL (DEXAMETASONA)

A decisão de iniciar o corticosteroide deve ser sempre discutida em Equipe e não decidida em plantões. A infecção entra como critério de exclusão

-nunca antes de 7 dias

– >10 dias:

1- ventilação mecânica com FiO₂acima de 30%, pressão média das vias aéreas (MAP) >9cmH₂O

e/ou

2-Estimativa do risco de DBP: Estimativa do risco de DBP: BPD Outcome Estimator (Vai abrir uma calculadora) (DIAS PÓS-NATAL :14 DIAS): >60% CONSIDERAR CORTICOTERAPIA

A dexametasona doses maiores diminuiu o risco para o desfecho composto de morte ou DBP em comparação com todos os outros tratamentos (controle, RR 0,69, IC 95% 0,59 a 0,80, evidência de alta qualidade (Susanne Hay et al, Cocharane, 2023)

1-Em face à necessidade de repetição do esquema DART (Dexamethasone: A Randomized Trial, 2006), às vezes 2 a 3 vezes com uma dose acumulativa de 2,67 mg/kg), a Equipe de Neonatologia do HMIB em Reunião do dia 8 de novembro de 2023, sob a Coordenação do Dr. Fabiano, Chefe da Unidade de Neonatologia, optamos pelo seguinte Esquema, já em uso há mais de 5 anos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS). O uso é endovenoso. Não usar se infecção.

Dose acumulativa: 1,8 mg/kg

0,3 mg/kg: 3 dias (12/12 h)

0,2 mg/kg: 3 dias (12/12 h)

0,1 mg/kg: 3 dias (12/12 h)

Caso haja necessidade, repetir o esquema 14 dias após.

Para pensar….os corticosteróides pós-natais são “foguetes equivocados” (Cochrane, 2017)!

NOVEMBRO ROXO:UTI NEONATAL HUJM/UFMT/CUIABÁ/MT: Importância do Neonatologista na Neurossonografia na UTI Neonatal-Lesão Cerebral no Pré-termo-

US-Cranio-Mato Grosso

Por Paulo Margotto | 08/11/2023

Paulo R. Margotto .

Live do dia 8 de novembro de 2023.

O ultrassom é uma ferramenta útil de cabeceira de leito, segura e acessível.
Deve ser realizada de forma sequencial com interpretação em TEMPO REAL
Deve constituir um segundo estetoscópio no exame do prematuro, tal como o ecocárdio funcional na decisão inteligente do uso de drogas vasoativas
Muito me honra em poder participar na mudança desse paradigma na abordagem cerebral na UTI Neonatal
O mês do prematuro são todos os meses
O MAIOR RESPEITO COM O PREMATURO É TRATÁ-LO COM CONHECIMENTO
E nas nossas Unidades Neonatais não fazemos nada mais do que isso!
Abordá-los com conhecimento com bases na evidência e experiência

Resultados de curto e longo prazo de neonatos prematuros com hipertensão pulmonar aguda grave após tratamento de resgate com óxido nítrico inalad0

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Por Paulo Margotto | 07/11/2023

Short–term and long–term outcomes of preterm neonates with acute severe pulmonary hypertension following rescue treatment with inhaled nitric oxide. Baczynski M, Ginty S, Weisz DE, McNamara PJ, Kelly E, Shah P, Jain A.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017 Nov;102(6):F508-F514. doi: 10.1136/archdischild-2016-312409. Epub 2017 May 8.PMID: 28483819

O que já se sabe sobre esse tópico?

Uma proporção de hipoxemia grave em recém-nascidos prematuros que se apresenta durante o período pós-natal imediato está associada à hipertensão pulmonar aguda.
Neste cenário, o tratamento com óxido nítrico inalado pode resultar em melhora aguda do estado de oxigenação.
Em comparação com casos históricos correspondentes não tratados, o tratamento com óxido nítrico inalado pode estar associado a uma mortalidade mais baixa.

OBJETIVO DO ESTUDO

O objetivo principal deste estudo foi caracterizar os padrões de resposta do iNO em bebês prematuros com HIPERTENSÃO PULMONAR AGUDA (APHT) e investigar sua relação com os resultados do desenvolvimento neurológico de curto e longo prazo.

O objetivo secundário foi identificar fatores associados a melhores resultados e resposta favorável à terapia com iNO.

A hipótese dos autores é a priori que em neonatos prematuros com APHT, uma resposta positiva à terapia de resgate com iNO estará associada a melhores resultados clínicos.

Desenho Estudo: de coorte retrospectivo durante um período de 6 anos.

Ambiente Unidade de Terapia Intensiva Neonatal terciária.

Pacientes: 89 neonatos <35 semanas de idade gestacional (IG) que receberam iNO de resgate para APHT, incluindo 62 tratados com ≤3 dias de idade (APHT precoce).

Intervenções: iNO Oi ≥ 1 hora.

RESULTADOS

A taxa de resposta positiva ao iNO foi de 46%.

Os respondentes apresentaram maior sobrevida sem incapacidade (51% vs 15%; p<0,01), menor mortalidade (34% vs 71%; p<0,01) e incapacidade entre os sobreviventes (17% vs 50%; p=0,06).

Maior IG (OR ajustado: 1,44 (IC 95% 1,10 a 1,89)), APHT no contexto de ruptura prolongada prematura de membranas (6,26 (IC 95% 1,44 a 27,20)) e resposta positiva ao NOi de resgate (5,81 (IC 95% 1,29) a, 26,18)) foram independentemente associados ao desfecho primário.

Em comparação com os casos tardios (>3 dias de idade), a APHT precoce apresentou maior taxa de resposta ao iNO (61% vs 11%; p<0,01) e menor mortalidade (43% vs 78%; p<0,01).

CONCLUSÃO

Uma resposta positiva ao iNO de resgate em bebês prematuros com aAPHT está associada ao benefício de sobrevivência, que não é compensado pela incapacidade a longo prazo.

O que este estudo acrescenta?

Os padrões de resposta ao tratamento de resgate com óxido nítrico inalado para neonatos prematuros com hipertensão pulmonar aguda são semelhantes aos relatados anteriormente para neonatos a termo.
Uma resposta positiva aguda à terapia está associada à menor mortalidade, bem como menor incapacidade a longo prazo entre os sobreviventes.
Os neonatos que se apresentam após os 3 dias de idade raramente respondem à terapia com óxido nítrico e têm mau prognóstico, particularmente quando associados a sepse com cultura positiva.

Nutrição enteral do pré-termo: incertezas e controvérsias (26º Congresso de Perinatologia ocorrido em Florianópolis (SC) entre os dia 11-14 de outubro de 2023)

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Por Paulo Margotto | 27/10/2023

Palestra administrada por Neena Modi (Reino Unido) no 26º Congresso de Perinatologia ocorrido em Florianópolis (SC) entre os dia 11-14 de outubro de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Entre as incertezas, o aporte proteico e o uso de leite pasteurizado de doadora. A ingesta proteica de 3,5 a 4,5 g/kg/dia é excessiva e perigosa para os prematuros. A própria fortificação do leite humano, em alguns bebês pode excede 5g/kg/dia. A alta ingesta de proteína é muito perigosa. Quanto ao neurodesenvolvimento, comparando uma oferta proteica de 3,4 x 2,6 g/kg de proteína, o grupo com maior oferta proteica teve, significativamente mais neurodesabilidade moderada a severa (RR ajustado de 1,95), mais moderado a severo atraso cognitivo (RR ajustado de 3,81) e menor escore Bayley III de linguagem (89,4 versus 92,5). Esse estudo representa uma evidência mais recente de alta qualidade que nos sugere ter o cuidado de dar proteína extra aos bebês. Há evidência de que exceder um aporte proteico acima de 2,5g/kg/dia de aminoácidos na primeira semana de vida pós-natal coloca em risco o neurodesenvolvimento e deve ser provavelmente evitado. Ureia sanguínea abaixo de 2 mmol/L sugere aporte inadequado de proteína. Acima de 5,7mmol/L, na ausência de lesão renal ou hemorragia gastrointestinal sugere uma ingesta proteica muito alta. O segundo ponto polêmico: leite pasteurizado de doadoras: o leite da própria mãe é o melhor para os bebês, principalmente os prematuros mas frequentemente há um volume inadequado disponível. O aleitamento materno é a medicina personalizada. Há evidências de qualidade moderada de que a alimentação com fórmula, particularmente fórmula para prematuros, em comparação com leite materno de doadora aumenta as taxas de ganho de peso, crescimento linear e crescimento da cabeça em bebês prematuros ou com baixo peso ao nascer hospitalizados. No entanto, o risco de enterocolite necrosante é maior com fórmula (1,87, IC 95% 1,23 a 2,85). Quanto ao neurodesenvolvimento: mais crianças no grupo de leite doado (27,2%) apresentavam pontuações compostas cognitivas indicativas de neurocomprometimento (<85) em comparação com o grupo de fórmula (16,2%). Estudo a ser publicado mostrou chance de sobrevida a 34 semanas de idade gestacional pós menstrual foi maior naqueles que receberam leite da própria mãe e/ou fórmula (n=7058) versos aqueles que receberam leite da própria mãe e /leite pasteurizado de doadora (n=967). Ficamos muito surpresos com esses dados, mas não podemos ignorá-los. Também não houve diferença na composição corporal entre fortificantes do leite materno com a proteína do leite de vaca versus a proteína do leite humano. Termina a Palestra abordando a comercialização industrial de leite pasteurizado de doadoras (caríssimo). A comercialização do leite humano está perpetuando a diferenças socioeconômicas (mulheres ricas podem pagar por esse produto caro de mulheres que não se beneficiam desse produto para o crescimento de seus bebês!). Esses fatos não são nada edificantes e éticos! Na nossa Unidade priorizamos SEMPRE o leite da própria mãe e caso insuficiente, pelo menos inicialmente, usamos leite materno pasteurizado de doadoras. As fórmulas devem ser evitadas na UTI Neonatal por várias razões entre as quais o risco maior de abundância significativa de genes de resistência a antibióticos (aumento de 70% em relação aos bebês alimentados apenas com leite materno ou alimentados com leite pasteurizado de doadoras suplementado com fortificante tanto com a proteína do leite humano como a proteína bovina). Nos casos em que os bebês precisam de nutrição suplementar, a adição de fortificante ao leite humano pasteurizado pode ter menos impacto no potencial de resistência a antibióticos do que a mudança para a fórmula.