Autor: Paulo Margotto

Este site tem por objetivo a divulgação do que há mais de novo na Medicina Neonatal através de Artigos (Resumidos, Apresentados, Discutidos e Originais), Monografias das Residências Médicas, principalmente do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB/SES/DF), Apresentações de Congresso e Simpósios (aulas liberadas para divulgação, aulas reproduzidas). Também estamos disponibilizando dois livros da nossa autoria (Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a Edição, 2013 e Neurossonografia Neonatal, 2013) em forma de links que podem ser baixados para os diferentes Smartphone de forma inteiramente gratuita. A nossa página está disponível para você também que tenha interesse em compartilhar com todos nós os seus conhecimentos. Basta nos enviar que após análise, disponibilizaremos. O nome NEONATOLOGIA EM AÇÃO nasceu de uma idéia que talvez venha se concretizar num futuro não distante de lançarmos um pequeno livro (ou mesmo um aplicativo chamado Neonatologia em Ação) para rápida consulta à beira do leito. No momento estamos arduamente trabalhando com uma excelente Equipe na elaboração da 4a Edição do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, que conterá em torno de mais 100 capítulos, abordando diferentes temas do dia a dia da Neonatologia Intensiva, com lançamento a partir do segundo semestre de 2018. O site também contempla fotos dos nossos momentos na Unidade (Staffs, Residentes, Internos). Todo esforço está sendo realizado para que transportemos para esta nova página os 6000 artigos do domínio www.paulomargotto.com.br, aqui publicados ao longo de 13 anos.Todas as publicações da página são na língua portuguesa. Quando completamos 30 anos do nosso Boletim Informativo Pediátrico com Enfoque Perinatal (1981- 2011), o berço do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, escrevemos e que resumo todo este empenho no engrandecimento da Neonatologia brasileira: nestes 30 anos, com certeza, foram várias as razões que nos impulsionam seguir adiante, na conquista do ideal de ser sempre útil, uma doação constante, na esperança do desabrochar de uma vida sadia, que começa em nossas mãos. Este mágico momento não pode admitir erro, sob o risco de uma cicatriz perene. É certamente emocionante fazer parte desta peça há tantos anos! "Não importa o quanto fazemos, mas quanto amor colocamos naquilo que fazemos"
Três é melhor que dois: eficácia relacionada à dose do gel de dextrose para hipoglicemia neonatal em bebês de risco, uma iniciativa de melhoria da qualidade

Três é melhor que dois: eficácia relacionada à dose do gel de dextrose para hipoglicemia neonatal em bebês de risco, uma iniciativa de melhoria da qualidade

Three is Better Than TwoDoserelated Efficacy of Dextrose Gel for Neonatal Hypoglycemia in At-Risk Infants, a Quality Improvement Initiative. Gao M, Jin J, Schon J, Kelly E, Osorio SN, Hemway RJ, Iyare A, Perlman J, Tiwari P.J Perinatol. 2025 Apr 12. doi: 10.1038/s41372-025-02298-x. Online ahead of print.PMID: 40221610. Estados Unidos.

Realizado por Paulo R. Margotto.

 

O gel de dextrose oral a 40% é um tratamento não invasivo e econômico que pode reverter a hipoglicemia neonatal em neonatos de risco. A abordagem clínica para hipoglicemia neonatal consistia até duas doses de gel de dextrose em conjunto com alimentação enteral como modalidade de tratamento primário para nossa população-alvo de bebês em risco glicemia (≤40 nas primeiras 4 h ou ≤45 após as primeiras 4 h. Duas doses de gel de dextrose em bebês não produziram nenhuma alteração observável nas medidas de desfecho. No entanto, o aumento da dosagem para um MÁXIMO DE TRÊS DOSES resultou em uma redução significativa no número total de internações  de maior gravidade na Unidade de Enfermagem Neonatal de alta acuidade que cuida de bebês que requerem cuidados médicos adicionais, mas não atendem aos cuidados de nível de UTI neonatal, alem de diminuiu o número total de bebês de risco internados nesse setor. Portanto, três doses de gel de dextrose administradas a bebês de risco com hipoglicemia neonatal reduziram a necessidade de intervenção adicional, sugerindo a eficácia do gel de dextrose relacionada à dose no alívio das consequências da hipoglicemia neonatal.

 

NOVIDADES E ATUALIZAÇÕES NAS INFECÇÕES FÚNGICAS EM RECÉM-NASCIDO

NOVIDADES E ATUALIZAÇÕES NAS INFECÇÕES FÚNGICAS EM RECÉM-NASCIDO

Palestra Proferida pelo Dr. Paolo Manzoni (Itália) no IX Encontro Internacional de Neonatologia ocorrido em Gramado (3 a 5/4/2025).

Realizado por Paulo R. Margotto.

Dados da ultima déca (1995-2019) na Espanha  mostram que a mortalidade global por Candida fica em torno de 20%. Portanto é um microrganismo que pode matar o prematuro, sendo então importante limitar a sua incidência de qualquer forma possível. Há que diz que temos a “regra de 90%” de infecção por Candida; 90% ocorrem nos prematuros extremos (menos que 1500g e/ou menos que 32 semanas de idade gestacional ao nascer), 90% são causadas por Candida spp (outros fungos são muito incomuns) e 90% são de aquisição nosocomial (infecções devido à transmissão vertical constituem a minoria dos casos). Há um risco de 4 vezes maior nos de infecção fúngica nos neonatos submetidos a procedimentos cirúrgicos. No entanto, o risco mais importante foi a presença de um CATETER VENOSO CENTRAL, pela formação do biofilme, podendo ser uma fonte de disseminação  de trombos sépticos  de Candida com alta probabilidade de desenvolvimento de uma infecção sistêmica (RR de 5,87-IC a 95% de 2.88-11.97 – p=0,001). Medicação que dever ser evitada são BLOQUEADORESS H2: cada dia adicional de bloqueadores H2 confere um aumento de 6,3% na chance do desenvolvimento de infecção fúngica ( OR de 1.063 (1.025-1,102 –P=0.01). Além disso neonatos submetidos a INSULTO HIPÓXICO tem a probabilidade maior de colonização intestinal e translocação para os linfonodos mesentéricos, com  maior probabilidade da disseminação sistêmica de infecção por Candida. Assim, o ambiente hipóxico dá a Candida uma capacidade maior de disseminação. A colonização e a criação do BIOFILME FÚNGICO é a chave para a progressão da infecção sistêmica nos prematuros, como olho (retina), rim (bola fúngica), SNC (meningite) fígado/baço e ossos (osteomielite). O biofilme fúngico protege as Candidas dos antifúngicos, pois poucos antifúngicos conseguem penetrar no biofilme. E o que vemos nesse gráfico a seguir: concentração de fármaco para entrar  no biofilme  de diferente antifúngicos e as doses necessárias para que o medicamento entrar no biofilme. O fluconazol não consegue penetrar no biofilme , ao passo que a anfotericina lipídica,  especialmente a micafungina e caspofungina  conseguem realmente penetrar no biofilme. Então vejam que  duas novas classes de agentes antifúngicos, as formulações lipídicas de Anfotericina B e as Equinocandinas (essas tem pouca toxicidade!), apresentam nova atividade contra biofilmes de Candida. A TROMBOCITOPENIA foi incluída como um dos principais critérios diagnósticos  para separar infecção fúngica da infecção bacteriana. A HIPERGLICEMIA é importante fator de risco ((risco de 3,37 com IC de 1,00-11,97 p= 0,05).  A demora mais de 48 para começar o tratamento a chance de mortalidade é três vezes maior comparado com o tratamento mais precoce. Nos preocupamos muito com RETINOPATIA (3,4 vezes mais- IC a 95% de 2,24-4,95) e ENDOFTALMITE, características mais associadas as infecções fúngicas do que as bacterianas. Tratamento ótimo: ATAQUE COM DUREZA! Devemos remover o cateter venoso central tão logo detectamos a candidemia nos neonatos (caso contrário o seu bebê vai morrer em poucos dias devido ao biofilme e esses não podem ser erradicados!). O FLUCONAZOL NÃO SERÁ USADO PARA O TRATAMENTO (não penetra no biofilme e NÃO pense em aumentar a sua dose!!!). As EQUINOCANDINAS são uma classe de antifúngicos que é ADEQUADA para o TRATAMENTO de  SEPSE FÚNGICA INVASIVA (são ativas contra os biofilmes RECENTES e ANTIGOS  de Candida albicans  (12 horas ou 5 dias).

Óxido Nítrico inalado nos prematuros<34 semanas. Quando usar (o que as evidências nos trazem)

Óxido Nítrico inalado nos prematuros<34 semanas. Quando usar (o que as evidências nos trazem)

Discussão Clínica na Unidade de Neonatologia  do Hospital Materno Infantil de Brasília

Paulo R. Margotto.

O uso  do iNO abaixo de 34 semanas, segundo A Academia Americana de Pediatria é um tratamento off – label, no entanto  o aumento do seu uso nos pré-termos, inclusive extremos tem aumentado no mundo, mesmo estudos recentes mostrando uma falha de eficácia COM INCLUSIVE AUMENTO DE MORTALIDADE .No entanto, algumas considerações tem sido levantadas a respeito do seu uso: RN 27 sem, peso ≥ 750g, ≤72 horas de vida (após os 3 dias de idade raramente respondem à terapia com óxido nítrico),  rotura prematura de membranas, oligohidrâmnio, hipertensão pulmonar precoce associada a insuficiência respiratória hipoxêmica (IRH). SEM IRH O iNO É INÚTIL! Avalie a resposta: avalie resposta (FiO2 após 4 horas): queda ≥0,2 na FiO2: responsível. O surfactante deve ser administrado antes do iNO se clinicamente indicado. Otimizar o suporte ventilatório e hemodinâmico. Contra-indicações: cardiopatia congênita com perfusão sistêmica dependente de ductos, disfunção ventricular esquerda grave, metemoglobinemia congênita grave, insuficiência respiratória crônica por doença parenquimatosa pulmonar sem hipertensão pulmonar e uso profilático para prevenir displasia broncopulmonar. Use por 3 a 5 dias. Responsível:  queda da FiO2 ≥0,2 após 4horas.

Efeito da posição materna sobre a oxigenação cerebral em prematuros durante o método canguru: um ensaio clínico randomizado e controlado

Efeito da posição materna sobre a oxigenação cerebral em prematuros durante o método canguru: um ensaio clínico randomizado e controlado

The effect of maternal position on cerebral oxygenation in premature infants during Kangaroo care: a randomised controlled trial. Stapleton I, Murphy S, Vaughan S, Walsh BH, Natchimuthu K, Livingstone V, Dempsey E.J Perinatol. 2025 Apr 5. doi: 10.1038/s41372-025-02287-0. Online ahead of print.PMID: 40186001.Artigo Gratis! Irlanda.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Até se sabe, esse estudo representa o primeiro a empregar o monitoramento NIRS para examinar se o ângulo da posição materna (30 ou 60 graus) mantida influencia a rSO2 dos bebês durante o Método Canguru. O estudo mostrou que o posicionamento materno com inclinação de 30° ou 60° não impactou os valores de oxigenação cerebral em recém-nascidos muito prematuros. Ambas as posições foram associadas à estabilidade clínica.  A exposição foi definida como contato pele (CPP) a pele no dia 0 e/ou 1 após o nascimento em comparação com nenhum CPP no dia 0 e/ou 1mostrou os riscos de hemorragia intraventricular (HIV) ou Sepse não aumentaram quando bebês quando foram expostos ao CPP com um dos pais durante este período ( risco de HIV foi menor especialmente nos RN <28 semanas!). O risco de sepse foi menor (pode ser que eles sejam colonizados por bactérias parentais protetoras em vez de bactérias hospitalares mais patogênicas.

Proteinúria em recém-nascidos prematuros: influência da restrição do crescimento fetal (RCF)

Proteinúria em recém-nascidos prematuros: influência da restrição do crescimento fetal (RCF)

Proteinuria in preterm neonatesinfluence of fetal growth restriction.Sehgal A, Levins C, Yeomans E, Lu Z, Metz D.J Perinatol. 2025 Apr 19. doi: 10.1038/s41372-025-02306-0. Online ahead of print.PMID: 40253560. Artigo Gratis!

Realizado por Paulo R. Margotto.

Esse estudo  observacional prospectivo, descreve pela primeira vez proteinúria significativamente maior no primeiro mês de vida em neonatos RCF-PIG, em comparação a neonatos AIG de idade gestacional equivalente. Esse fenômeno é devido à redução do número de néfrons e da superfície de filtração, com subsequente hiperfiltração glomerular para manter a depuração equivalente. Essa associação (RCF-PIG e nefrogênese imperfeita)  pode aumentar o risco de insuficiência renal e doença renal terminal na vida adulta. Parece que RCF-PIG é um fator de risco para o desenvolvimento de doença renal progressiva e médicos renais pediátricos e adultos devem rotineiramente explorar o histórico de prematuridade e RCF em populações de paciente.

Glaucoma congênito primário bilateral em recém-nascido

Glaucoma congênito primário bilateral em recém-nascido

Bilateral Primary Congenital Glaucoma in a NewbornConsales A, Araimo G, Taccani V, Osnaghi S, Bedeschi MF, Mosca F, Fumagalli M.J Pediatr. 2025 Apr;279:114464. doi: 10.1016/j.jpeds.2025.114464. Epub 2025 Jan 15.PMID: 39824377 . No abstract available. Artigo Gratis! Milão, Itália.

Realização: Paulo R. Margotto.

O exame físico ao nascimento de um recém-nascido a termo do sexo masculino revelou opacificação corneana bilateral e anisocoria (esquerda > direita) e avaliação oftalmológica a seguir, buftalmia (olho de boi) no olho esquerdo, megalocórnea. caracterizado por um defeito no desenvolvimento do ângulo iridocorneano, que leva ao aumento da resistência ao fluxo de humor aquoso e à elevação da PIO (ou seja, hipertensão ocular). Isso pode resultar em dano progressivo ao nervo óptico e perda irreversível da visão, a menos que seja tratado prontamente. Há  predominância no sexo masculino e é frequentemente bilateral (70%), embora frequentemente com envolvimento assimétrico.  É mais comumente causado por mutações no gene CYP1B1 (cromossomo 2p21). A intervenção cirúrgica é a base do tratamento e deve ser realizada precocemente por um oftalmologista pediátrico experiente.

MONOGRAFIA-NEONATOLOGIA-HMIB -2025:Perfil microbiológico da sepse tardia em recém nascidos em uso de dispositivos invasivos em Unidade de Referência do Distrito Federal

MONOGRAFIA-NEONATOLOGIA-HMIB -2025:Perfil microbiológico da sepse tardia em recém nascidos em uso de dispositivos invasivos em Unidade de Referência do Distrito Federal

Karoline Silva de Araujo.

                                                                                                                                                       Orientador: Evely Mirela Santos França.

 

Trata-se de um estudo observacional transversal descritivo, retrospectivo e quantitativo, que identificou 64 pacientes internados na UTIN entre 01 de outubro de 2023 a 29 de fevereiro de 2024 que estavam em uso de dispositivos invasivos. Destes, 22 pacientes evoluíram com sepse tardia sendo apenas 7 com hemoculturas positivas (31,8%). A maioria dos pacientes com sepse tardia e hemocultura positiva FEZ uso de ventilação mecânica (71,4%). Sobre o esquema empírico utilizado na Unidade, 6 patógenos (85,7%) foram sensíveis ao esquema proposto. No Hospital do estudo o esquema preconizado para sepse tardia neonatal é o uso de Amicacina e Vancomicina, sendo que no caso de suspeita de meningite ou impossibilidade de realização de coleta do líquor troca-se Amicacina por Cefepime.

Orientador: Evely Mirela Santos França.

DIRETO AO PONTO: SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO NEONATAL

DIRETO AO PONTO: SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO NEONATAL

Paulo R. Margotto.

Bebês com extremo baixo peso ao nascer  peso ao nascer < 1000 g) nascem com estoques muito baixos de nutrientes essenciais, como cálcio, fosfato, ferro, zinco e vitaminas, e pouca ou nenhuma gordura subcutânea e estoques de glicogênio porque os fetos depositam esses importantes estoques de nutrientes durante o terceiro trimestre da gravidez. Muitos desses bebês prematuros também apresentam restrição de crescimento em comparação com seus pares intrauterinos da mesma idade gestacional. O fornecimento imediato de nutrição intravenosa (IV) e enteral adequada é vital para prevenir maior depleção dos estoques de nutrientes e apoiar o rápido crescimento e desenvolvimento até que possam amamentar. Em bebês prematuros, propõe-se que esse conjunto de distúrbios eletrolíticos seja precipitado pelo fornecimento repentino de aminoácidos e glicose intravenosos após um período de baixa nutrição. O fornecimento de aminoácidos e glicose intravenosos estimula a secreção endógena de insulina e a demanda por eletrólitos.  A ingestão insuficiente de eletrólitos e vitaminas para suportar a demanda aumentada de fosfato, sódio, potássio, magnésio e tiamina em particular resulta nos distúrbios bioquímicos característicos da SR, geralmente dentro de 2 a 5 dias após a realimentação. Os distúrbios eletrolíticos são: hipofosfatemia, hipercalcemia, hipocalemia, hipomagnesemia, hiperglicemia e deficiência de tiamina. Diretrizes internacionais de consenso sobre nutrição pré-termo recomendaram o início precoce de altas ingestões intravenosas de aminoácidos e energia em combinação com pouco ou nenhum sódio, potássio, cálcio e fosfato nas primeiras 24 a 48 horas após o nascimento, UM CENÁRIO PERFEITO PARA A OCORRÊNCIA DA SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO. Os profissionais devem simplesmente equilibrar o aumento do fornecimento de aminoácidos com o fornecimento adequado de fosfato. A maioria dos autores usam a hipofostatemia (<4mg/dL) e hipofosfatemia  e grave <2,5mg/dL como definição da SR. A incidência está em 20 a 38% dos prematuros extremos, principalmente aqueles co restrição do crescimento. Esses bebês apresentam elevado risco de sepse, hemorragia intraventricular, -ventilação mecânica, -displasia broncopulmonar, mortalidade e deficiente neurodesenvolvimento. Alterações no protocolo nutricional para aumentar a ingestão precoce de fosfato foram feitas substituindo a solução nutricional intravenosa inicial padrão, contendo apenas eletrólitos de cálcio, 0,5 mmol kg/dia   por uma solução nutricional intravenosa padrão concentrada contendo fosfato, cálcio, sódio e potássio, usada desde o nascimento até o estabelecimento da alimentação enteral completa. O risco de SR reduziu em79%, sepse  tardia e sepse precoce em 78 e 68% respectivamente, Enquanto isso, os clínicos devem implementar uma abordagem padronizada na  UTIN, envolvendo uma equipe multidisciplinar para facilitar o seguinte: identificar os bebês de risco, desenvolver estratégias de  nutrição individualizada, estabelecer Diretrizes para a nutrição enteral precoce e criar um protocolo de monitoramento laboratorial.

Matemática do bebê minúsculo: implicações supralineares para o manejo de bebês nascidos com menos de 24 semanas de gestação

Matemática do bebê minúsculo: implicações supralineares para o manejo de bebês nascidos com menos de 24 semanas de gestação

Tiny baby math: supralinear implications for management of infants born at less than 24 weeks gestation. Ågren J, Naseh N, Bell EF, Rysavy MA; Tiny Baby Collaborative Steering Committee.J Perinatol. 2025 Mar 31. doi: 10.1038/s41372-025-02273-6. Online ahead of print.PMID: 40164704 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Hoje, com os avanços na medicina materno-fetal e na neonatologia, muitos Centros relatam taxas de sobrevivência acima de 50% em 22–23 semanas. Quanto ao volume da manutenção da permeabilidade da linha: devemos  estar cientes de que, quando volumes ou concentrações fixos são necessários, bebês de 500 g receberão o dobro (por kg) do que bebês de 1.000 g  (uma taxa de volume de fluido comum usada para permeabilidade da linha é de ~ 0,5 ml/h). Os volumes de irrigação são tipicamente de 0,3 ml (medicamentos) a 1 ml (coleta de sangue de cateter permanente). Para um bebê com 10 coletas de laboratório de um cateter arterial umbilical (CAU) e medicamentos administrados durante os primeiros dias, isso equivaleria a volumes de irrigação de 6–8 ml a cada 24 h. Com uma taxa de permeabilidade da linha de 0,5 ml/h, isso dá 12 ml de volume diariamente 2.Quanto à flebotomia: perda total de flebotomia de 10 ml nos primeiros 1–3 dias que correspondem a ~10% do volume sanguíneo em um recém-nascido de 1200 g. Carga de sódio relacionada à manutenção da permeabilidade da linha: para o bebê de 400 g, eles forneceriam 4,6 mEq/kg/d de sódio.Tubo endotraqueal (TET) e ventilação mecânica: bebês nascidos com 22–23 semanas, inicialmente colocam os TETs a ~5,5 cm (Essa profundidade deve ser apropriada (embora limítrofe) também em bebês de apenas 400 g. Além disso, nesses Centros, o uso de tubos endotraqueais de 2,0 mm de diâmetro interno é comum. Esses minúsculos bebês têm um espaço morto anatômico relativamente maior  e são ventilados mecanicamente com volumes correntes que são várias ordens de magnitude menores do que o circuito do ventilador. Os médicos devem levar em consideração o “cálculo do bebê pequeno” ao desenvolver protocolos de Unidade.

Perda insensível de água em recém-nascidos extremamente prematuros mantidos em incubadoras com umidade relativa de 70% e 90%.

Perda insensível de água em recém-nascidos extremamente prematuros mantidos em incubadoras com umidade relativa de 70% e 90%.

Insensible water loss in extremely preterm infants cared for in incubators with 70% and 90% relative humidity. Dereddy N, Ruth D, Zhu J, Pepe J, Oh W.J Perinatol. 2025 Mar 16. doi: 10.1038/s41372-025-02261-w. Online ahead of print.PMID: 40089583.Orlando, Florida, Estados Unidos.

Realizado por Paulo R. Margotto.

 

A perda insensível de água (IWL) pode ser tão alta quanto 60–70 mL/kg/24 h entre bebês extremamente prematuros com idade gestacional de 24–26 semanas quando cuidados com uma umidade relativa (UR) mais baixa (em torno de 40%) Os níveis de umidade tiveram uma relação linear significativa com IWL. IWL dentro do grupo de umidade de 70% foi significativamente maior do que IWL dentro do grupo de umidade de 90%, com diferença média de 17,9 ml/kg/dia ( p  = 0,01). A raça negra está significativamente associada a menor IWL. A prática clínica atual é usar alta UR (70–90%) para EPTI para diminuir a IWL transepidérmica. No entanto, o risco de infecções com níveis de umidade muito altos precisa de avaliação adicional