Autor: Paulo Margotto

Este site tem por objetivo a divulgação do que há mais de novo na Medicina Neonatal através de Artigos (Resumidos, Apresentados, Discutidos e Originais), Monografias das Residências Médicas, principalmente do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB/SES/DF), Apresentações de Congresso e Simpósios (aulas liberadas para divulgação, aulas reproduzidas). Também estamos disponibilizando dois livros da nossa autoria (Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a Edição, 2013 e Neurossonografia Neonatal, 2013) em forma de links que podem ser baixados para os diferentes Smartphone de forma inteiramente gratuita. A nossa página está disponível para você também que tenha interesse em compartilhar com todos nós os seus conhecimentos. Basta nos enviar que após análise, disponibilizaremos. O nome NEONATOLOGIA EM AÇÃO nasceu de uma idéia que talvez venha se concretizar num futuro não distante de lançarmos um pequeno livro (ou mesmo um aplicativo chamado Neonatologia em Ação) para rápida consulta à beira do leito. No momento estamos arduamente trabalhando com uma excelente Equipe na elaboração da 4a Edição do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, que conterá em torno de mais 100 capítulos, abordando diferentes temas do dia a dia da Neonatologia Intensiva, com lançamento a partir do segundo semestre de 2018. O site também contempla fotos dos nossos momentos na Unidade (Staffs, Residentes, Internos). Todo esforço está sendo realizado para que transportemos para esta nova página os 6000 artigos do domínio www.paulomargotto.com.br, aqui publicados ao longo de 13 anos.Todas as publicações da página são na língua portuguesa. Quando completamos 30 anos do nosso Boletim Informativo Pediátrico com Enfoque Perinatal (1981- 2011), o berço do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, escrevemos e que resumo todo este empenho no engrandecimento da Neonatologia brasileira: nestes 30 anos, com certeza, foram várias as razões que nos impulsionam seguir adiante, na conquista do ideal de ser sempre útil, uma doação constante, na esperança do desabrochar de uma vida sadia, que começa em nossas mãos. Este mágico momento não pode admitir erro, sob o risco de uma cicatriz perene. É certamente emocionante fazer parte desta peça há tantos anos! "Não importa o quanto fazemos, mas quanto amor colocamos naquilo que fazemos"
ALL CARE IS BRAIN CARE (Todo cuidado é cuidado com o cérebro)

ALL CARE IS BRAIN CARE (Todo cuidado é cuidado com o cérebro)

doc All Care is Brain Care
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Sonia Bonifacio (EUA) no NEOBRAIN BRASIL-2024 entre  8-9 março, São Paulo.

Realizado por Paulo R. Margotto

É um desafio para todos os provedores. É importante minimizar os procedimentos dolorosos (a dor e o estresse são associados com alterações na microestrutura cerebral, nos volumes cerebrais, conectividade, além de mudanças pronunciadas no desenvolvimento talâmico e, portanto, na função cognitiva e motora). Ensaio clinico investiga se a atividade cerebral evocada por fatores nocivos é reduzida por carícias parentais antes do procedimento na primeira semana de vida (por exemplo, acariciando a perna 10 segundos antes do procedimento!). O cuidado Canguru associou-se com redução do estresse dos pais, melhorou a relacionamento dos pais, o apego, aumentou a produção de leite nas mães lactantes e maiores e mais longas taxas de amamentação, diminuiu a separação, diminuiu o trauma expresso pelos pais. A exposição à  conversa é importante no desenvolvimento  do trato da substância branca nos centros de linguagem. A leitura parental à beira do leito para os bebês de  23-31 semanas de gestação e 8 a 56 dias de idade mostrou menos episódios de dessaturação de oxigênio <85%. Na UTI é importante expressar a gratidão e o Amor pelo seu paciente  e pela sua Equipe para diminuir o burnout   e ter o melhor cuidado neonatal. Recomenda-se que os Berçários dos Hospitais implementem políticas que minimizem certas disparidades sociais e econômicas observadas quanto ao leite humano e o Cuidado Canguru. A abordagem  de todas as interações de cuidado com lentes neuroprotetoras é benéfico para os bebês e famílias. Estrutura para PROTEGER, PREVENIR, PROMOVER, PREPARAR pode prover ORIENTAÇÃO para todos os provedores de cuidados SEM CONSIDERAR o papel específico da UTI.

Contato Pele a Pele Precoce e Risco de Hemorragia Intraventricular e Sepse em Recém-Nascidos Prematuros

Contato Pele a Pele Precoce e Risco de Hemorragia Intraventricular e Sepse em Recém-Nascidos Prematuros

doc Contato_pele_a-pele precoce
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Early skin–to–skin contact and the risk of intraventricular haemorrhage and sepsis in preterm infants.Johansson MW, Lilliesköld S, Jonas W, Thernström Blomqvist Y, Skiöld B, Linnér A.Acta Paediatr. 2024 Aug;113(8):1796-1802. doi: 10.1111/apa.17302. Epub 2024 May 27.PMID: 38803030.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Quando iniciado imediatamente, ou o mais rápido possível após o nascimento, o cuidado mãe canguru (CMC) é uma das intervenções mais eficazes para prevenir a morte em bebês prematuros e de baixo peso ao nascer (BPN). A recomendação atual da OMS é iniciar o CMC imediatamente após o nascimento para todos os recém-nascidos com respiração espontânea. Duas áreas de preocupação clínica que podem limitar a implementação do contato pele a pele (CPP) precoce em bebês prematuros <31 semanas e 6 dias e <28 semanas são os riscos de hemorragia intraventricular (HIV) e sepse. O estudo incluiu 2514 bebês foram incluídos. Destes, 1005 eram <31 sem 6 dias  e 1509 <28 sem. A exposição foi definida como CPP no dia 0 e/ou 1 após o nascimento em comparação com nenhum CPP no dia 0 e/ou 1.Descobrimos que os riscos de HIV ou Sepse não aumentaram quando bebês quando foram expostos ao CPP com um dos pais durante este período. O risco de HIV foi menor especialmente nos RN <28 semanas! A proporção de bebês <28 semanas com sepse foi menor no grupo que foi exposto ao CPP precoce (pode ser que eles sejam colonizados por bactérias parentais protetoras em vez de bactérias hospitalares mais patogênicas). OU SEJA: No cenário atual, o risco de HIV ou sepse não aumenta quando um bebê extremamente ou muito prematuro é exposto ao CPP precoce.  Esse resultado se soma ao corpo de conhecimento que indica que o CPP precoce é seguro para bebês prematuros.

Implementação do Protocolo CPAP de Bolha Precoce e Taxas de Morte ou DBP Grave.

Implementação do Protocolo CPAP de Bolha Precoce e Taxas de Morte ou DBP Grave.

doc CPAP_BOLHAS_PREMAT_2024
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Early Bubble CPAP Protocol Implementation and Rates of Death or Severe  BPD.de Carvalho Nunes G, Barbosa de Oliveira C, Zeid M, Leone M, Mardakis S, Remmer E, Boyer J, Hailu E, Altit G, Beltempo M, Shalish W, Sant’Anna G.Pediatrics. 2024 Jul 1;154(1):e2023065373. doi: 10.1542/peds.2023-065373.PMID: 38887808.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O objetivo do uso de CPAP é estabilizar os alvéolos, reduzir o trabalho de lesão relacionada à ventilação (VM). O objetivo deste estudo foi avaliar a associação do uso precoce  de bCPAP (CPAP de bolhas) com as taxas de mortalidade e displasia broncopulmonar (DBP) grave em bebês muito prematuros, sendo estudados 440 bebês. A administração de cafeína era um padrão de prática para todos os bebês com 28 semanas de idade. A falha do uso de  CPAP foi definida como FiO2 ≥0,5 com um nível de CPAP de 7cmH2O. Critérios para descontinuação do bCPAP, exigindo um mínimo idade pós-menstrual de 32 semanas para garantir exposição prolongada ao tratamento (a exposição prolongada ao bCPAP pode aumentar a remodelação e o crescimento pulmonar e diminuir a número de eventos respiratórios, como apneia ou bradicardia e hipoxemia intermitente.  Resultados Primários:Morte e DBP grave: o número de bebês livres de qualquer DBP aumentou de 55% a 60%, com menores taxas de DBP grave (de 12% antes da aplicação do Protocolo para 6% com a aplicação do Protocolo. Resultados secundários: número de crianças não requerendo  qualquer intubação nos primeiros 7 dias de idade aumentou de 19% para 40%. Portanto, em bebês muito prematuros, a implementação de um protocolo bCPAP precoce e abrangente foi associado a uma diminuição significativa nas intubações no primeira semana de vida, bem como diminuição das taxas de mortalidade e DBP grave.

SESSÃO ANÁTOMO-CLÍNICA: REPERCUSSÕES DA HIPERTENSÃO MATERNA

SESSÃO ANÁTOMO-CLÍNICA: REPERCUSSÕES DA HIPERTENSÃO MATERNA

ppt Sess_Anat_Hiperten_Matern-2024
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Luísa Fisher (R4 em Neonatologia do HMIB/SE/DF),  Marta David R. de Moura e Paulo R. Margotto. Patologista:  Carlos Henrique.

Trata-se de um recém-nascido de 32 semanas, com peso de 940g, pequeno para a idade gestacional  simétrico  e com placenta  pequena para a idade gestacional pesando 200g (Curva de Margotto, PR, 1995). Evoluiu grave com severa trombocitopenia e neutropenia e hemorragia intraventricular grave e discutimos essas alterações associadas a hipertensão materna e as alterações na placenta. A placenta mostrou  hipoxemia intervilosa crônica, associados a área de infarto e, na autópsia,  ausência de quadro infeccioso nas múltiplas amostras avaliadas.

Restrição do Crescimento Intrauterino e Desfechos Neonatais

Restrição do Crescimento Intrauterino e Desfechos Neonatais

doc RCIU_desfechos_neon
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Marta David Rocha de Moura (DF)

Na maioria dos casos, os fetos com restrição do crescimento intrauterino (RCIU) nascem pequenos para a idade gestacional (PIG), uma classificação que descreve recém-nascidos com peso ao nascer abaixo do 10º percentil para a idade gestacional. Apesar da alta comorbidade entre PIG e RCIU, é importante definir e diferenciar as duas condições. RCIU reflete sofrimento fetal, enquanto o RN PIG fornece apenas uma medida de tamanho, sem refletir diretamente a qualidade do crescimento pré-natal.

O status PIG não é suficiente para identificar a restrição de crescimento pré-natal; crianças que eram PIG são geralmente descritas como ex-fetos constitucionalmente pequenos. A diferenciação pós-natal entre RCIU e PIG pode ser difícil, e vários fatores pré-natais (como a avaliação do Doppler da artéria umbilical) já foram propostos para aumentar a precisão no diagnóstico. Apesar disso, PIG pode representar um subtipo tardio ou atenuado de RCIU ou mesmo um tipo diferente de alteração ambiental pré-natal; portanto, uma origem patológica de PIG não pode ser excluída.

A diferenciação pós-natal entre RCIU e PIG pode ser difícil, necessitando da inclusão de vários fatores pré-natais, como a avaliação Doppler da artéria umbilical, para aumentar a precisão no diagnóstico. Apesar disso, PIG pode representar um subtipo tardio ou atenuado de RCIU ou mesmo um tipo diferente de alteração ambiental pré-natal, de modo que uma origem patológica de PIG não pode ser excluída.

A restrição do crescimento fetal é frequentemente associada a um feto que não consegue atingir seu potencial de crescimento genético e biológico, sendo a disfunção placentária uma das causas mais comuns.

Conclui-se em linhas gerais de acordo com o que foi estudado que a analise das artérias uterinas o Doppler do ducto venoso no monitoramento de RCIU precoce, dão suporte à aplicação da artéria cerebral média e/ou suas proporções para AU na vigilância de RCIU tardiamente suspeita. Coletivamente, esses parâmetros Doppler podem prever a deterioração fetal e orientar intervalos de vigilância ideais e o melhor momento de interrupção da gestação.

NOS COMPLEMENTOS: Na maioria dos casos, os fetos com restrição do crescimento intrauterino (RCIU) nascem pequenos para a idade gestacional (PIG), uma classificação que descreve recém-nascidos com peso ao nascer abaixo do 10º percentil para a idade gestacional. Apesar da alta comorbidade entre PIG e RCIU, é importante definir e diferenciar as duas condições. RCIU reflete sofrimento fetal, enquanto o RN PIG fornece apenas uma medida de tamanho, sem refletir diretamente a qualidade do crescimento pré-natal. Ananth CV, Vintzileos  AM sugerem  que em gestações pré-termo mais precoces, a definição de PIG pode ser definida como RCIU. Já os RN  PIG concebidos a termo tem maior probabilidade de ser constitucionalmente pequenos.

Associação da Exposição Neonatal a Antibióticos com a Trajetória de Crescimento a Longo Prazo em Crianças Nascidas Prematuramente

Associação da Exposição Neonatal a Antibióticos com a Trajetória de Crescimento a Longo Prazo em Crianças Nascidas Prematuramente

doc Antib_prePT_alt_cresc
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Association of Neonatal Antibiotic Exposure with Long–Term Growth Trajectory Faltering in Preterm-Birth Children.Lin YC, Chu CH, Lin YK, Chen CC, Chen LW, Huang CC.Neonatology. 2024;121(3):396-405. doi: 10.1159/000535946. Epub 2024 Jan 29.PMID: 38286129 ARTIGO GRATIS!

Realizado por Letícia Perci (R4 da UTI Neonatal do Hospital Santa Lúcia Sul). Coordenação: Paulo R. Margotto.

A exposição a antibióticos no início da vida que altera o desenvolvimento do microbioma intestinal pode potencialmente impactar a saúde infantil a longo prazo. É importância de incluir a duração da exposição a antibióticos no estudo de resultados de crescimento de crianças nascidas prematuramente.Quase todos os neonatos nascidos muito prematuros são expostos a uma duração variável de antibióticos na UTIN. Estudos incluindo metanálises mostraram evidências de que a exposição a antibióticos no início da vida aumenta significativamente o risco de ganho de peso e obesidade na infância. 328  bebês prematuros (<32 semanas) sem infecção bacteriana comprovada, mas  que receberam antibioticoterapia empírica por 4 a 15 dias foram acompanhados até 60 meses de idade corrigida. Cada dia adicional de exposição a antibióticos foi associado a incrementos mais lentos em no z escore para o peso e  comprimento aos 6 a 60 meses de idade corrigida. O estudo mostra que  a duração da exposição neonatal aos antibióticos está associada não apenas à redução do crescimento extrauterino na idade gestacional a termo, mas também à diminuição das trajetórias de incremento de crescimento nos primeiros 5 anos de vida de crianças muito prematuras. Diferentes efeitos de programação metabólica podem ser induzidos por alterações na microbiota intestinal em resposta ao momento e à duração da exposição a antibióticos no início da vida em crianças. Esses achados destacam que um programa de administração de antibióticos em neonatos prematuros na UTIN é necessário não apenas para prevenir o surgimento de espécies bacterianas resistentes, mas também para proteger contra os efeitos adversos da exposição aos antibióticos nos resultados do crescimento longitudinal.

Asfixia Perinatal e Hipotermia Terapêutica sob a Perspectiva Endocrinológica

Asfixia Perinatal e Hipotermia Terapêutica sob a Perspectiva Endocrinológica

ppt Asfixia perinatal _Efeitos_Neuroendocrinos
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Perinatal asphyxia and hypothermic treatment from the endocrine perspective. Improda N, Capalbo D, Poloniato A, Garbetta G, Dituri F, Penta L, Aversa T, Sessa L, Vierucci F, Cozzolino M, Vigone MC, Tronconi GM, Del Pistoia M, Lucaccioni L, Tuli G, Munarin J, Tessaris D, de Sanctis L, Salerno M.Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Oct 20;14:1249700. doi: 10.3389/fendo.2023.1249700. eCollection 2023.PMID: 37929024 Artigo Gratis! Review.

Apresentação: Ana Luiza Espinoza. (R4 em Neonatologia do HMIB/SES/DF). Coordenação: Dr. Carlos Zaconeta

Anormalidades metabólicas no contexto de asfixia perinatal são importantes fatores modificáveis ​​que podem estar associados a um pior resultado. Portanto, os clínicos devem estar cientes da possível ocorrência de complicação endócrina, a fim de estabelecer protocolos de triagem apropriados e permitir o tratamento oportuno. Entre essas (nos complementos) a HIPOGLICEMIA e HIPERGLICEMIA. A HIPOGLICEMIA NEONATAL está associada a um risco duas vezes maior de morte ou comprometimento do neurodesenvolvimento na primeira infância (18 meses a 5,5 anos) e a HIPERGLICEMIA NEONATAL aumentou significativamente o risco de morte ou neuroincapacidade nos sete estudos com resultados relatados em 18 meses a 5,5 anos, apesar do uso da hipotermia.  A hiperglicemia foi associada ao aumento das chances de lesão  com predominância nos  gânglios da base ou lesão global (lactentes com encefalopatia neonatal submetidos à hipotermia terapêutica , a glicose máxima mais alta no primeiro dia de vida foi associada a alterações microestruturais nas imagens cerebrais).

Sífilis Congênita: Uma Apresentação Rara de uma Infecção Esquecida

Sífilis Congênita: Uma Apresentação Rara de uma Infecção Esquecida

ppt Sifilis-cong-Apresent-rara
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Congenital syphilis: a rare presentation of a forgotten infection.Hegde A, Srinivasan R, Dinakar C.J Infect Dev Ctries. 2023 Jan 31;17(1):135-138. doi: 10.3855/jidc.15498.PMID: 36795921 Artigo Gratis!  ÍNDIA.

Apresentação: Amanda Batista (R5 Neonatologia-HMIB/SES/DF) / Coordenação: Diogo Pedroso

A  Sífilis Congênita é a segunda principal causa de natimortos evitáveis ​​a nível mundial! É relatado um caso de sífilis congênita com apresentação hematológica incomum e sem alterações cutâneas ou esqueléticas, aos 4 meses de vida. Apresentou intensa palidez envolvendo as palmas das mãos e plantas dos pés, com hepatoesplenomegalia. Na investigação, anemia grave com leucocitose e monocitose e trombocitopenia moderada. O VDRL foi de 1:64 (0 VDRL foi positivo em ambos os pais!) . As alterações hematológicas e a monocitose acentuada levantaram a suspeita de Sífilis congênita, embora não houvesse envolvimento cutâneo, esquelético ou neurológico. Após anos  de declínio, os casos de sífilis congênita notificados aos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) aumentaram de forma constante, de 348 casos em 2013 (9,2 casos por 100 000 nados vivos) para 2.148 casos em 2020 (57,3 casos por 1000 nascidos vivos). Nos complementos: a  sífilis intrauterina  é letal para o feto (taxa de letalidade surpreendente de 31%; dos óbitos, 90% foram natimortos [a maioria no terceiro trimestre] e 10% ocorreram no período neonatal). Precisamos prestar cuidados pré-natais a todas as mães e especialmente às mais vulneráveis, e os prestadores de cuidados de saúde têm de seguir as recomendações de rastreio, tratamento e acompanhamento.

DIRETO AO PONTO-respondendo a questionamentos:IMUNOTERAPIA PELO LEITE CRU DA PRÓPRIA MÃE (TERAPIA OROFARÍNGEA EXPANDIDA)

DIRETO AO PONTO-respondendo a questionamentos:IMUNOTERAPIA PELO LEITE CRU DA PRÓPRIA MÃE (TERAPIA OROFARÍNGEA EXPANDIDA)

doc Leite_Materno_Como_Imunoterapia
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Paulo R. Margotto

Unidade de Neonatologia do Hospital Materno Infantil e Brasilia (SES/DF)

O leite (cru) da própria mãe (LMPM)  é a forma mais pura da MEDICINA PERSONALIZADA porque provê à criança que o recebe nutrição individualizada e componente imunomodulatórios de tal modo que, mesmo o leite da mesma espécie (Leite materno de  doadora) pode não prover os mesmos resultados benéficos. Há uma interação do leite cru da própria mãe  com as enzimas da criança receptora (ou vice-versa) a fim de permitir uma reação no RN que é maior do que aquela medida no leite antes de ser oferecido ao bebê. Ou seja, a personalização, em última análise, acontece em decorrência da interação entre a mãe e o bebê (a xantina amilase interage com a xantina salivar e hipoxantina PARA PRODUZIR EFEITO ANTIMICROBIANO PODEROSO! A pasteurização  destrói a enzima amilase xantina. É mais um exemplo da personalização e não teríamos na forma ativa em leite de doadora, afetado pela pasteurização e nem em fórmula. O leite humano, especialmente o colostro, é o melhor primeiro estimulador imunológico em bebês. A colostroterapia (o primeiro leite materno, a primeira vacina!) é uma terapia de fácil aplicabilidade e segura que tem sido administrada em recém-nascidos de extremo baixo peso, a qual consiste na administração orofaríngea de colostro materno cru, com o fim diferente do nutricional, representando um verdadeiro suprimento imunológico em um grupo de bebês que não podem ser alimentados. A administração orofaríngea a cada  4 horas por 8-10 dias não equivale à administração oral. Considerada um complemento e não um substituto da nutrição enteral mínima (NEM). O nosso Protocolo de Colostroterapia, implantado em 2014 está sendo discutidos na Unidade e breve (AGOSTO) disponibilizaremos aqui, inclusive abordando o leite materno cru no contexto atual da literatura. E estamos propondo a extensão da terapia orofaríngea até que recebam a dieta enteral e naqueles bebês que PERMANECEM  EM DIETA ZERO, INDEPENDENTE DO STATUS DE CMV, como bebê cirúrgicos. Sempre vamos priorizar o leite  cru da própria mãe como IMUNOTERAPIA e o leite humano pasteurizado como dieta, EVITANDO SEMPRE QUE POSSÍVEL, o uso de fórmulas (Segundo Cockburn F, 1994, nenhum recém nascido deveria correr o risco de receber fórmula na  UTI Neonatal,  além de que, segundo Pärnänen KMM et al, as fórmulas aumentam a resistência bacteriana (interessante, com a adição fortificante do leite humano para os prematuros, esse achado não ocorreu).

Papel da UTI Neurológica para Proteger o Cérebro do Prematuro

Papel da UTI Neurológica para Proteger o Cérebro do Prematuro

doc UTI_Neurolog_Proteg_cerebro
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Kathi Randall, da Stanford University, Estados Unidos,   por ocasião do NEOBRAIN BRASIL-2024 entre  8-9 março, São Paulo.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Abrir uma UTI Neurológica tem como objetivo melhorar os resultados neurológicos e de neurodesenvolvimento,trazer novas técnicas de monitoramento neurodiagnóstico e achados de pesquisas a beira leito, como resfriamento, aproveitando da expertise da medicina fetal, cuidado intensivo neonatal,  neurologia neonatal, neuroradiologia pediátrica, neurocirurgia pediátrica e seguimento de recém-nascidos de alto fisco focando no cuidado do cérebro. É muito  importante entender a linguagem do bebê. Apesar de toda a tecnologia (aEEG, cEEG, NIRS,) a arte do que fazemos ainda é essa interação que fazemos com o bebê, com a família, avaliando o bebê com as nossas habilidades. O fato de não falarem por um ano, eles têm um rico vocabulário de movimentos corporais, choros e respostas visuais que faze parte da complexa linguagem do comportamento do bebê. A imagem (ressonância magnética, ultrassom transfontanelar) importante para  o desfecho dos bebês, apresentando inclusive um neuroprognóstico (lesão da substância branca, hemorragia intraventricular da matriz germinativa e hemorragia cerebelar). Milhões de novos neurônios estão nascendo a cada dia na UTI Neonatal. Como então podemos nutrí-los. Pegamos o cérebro do cogumelo até a couve flor. Precisamos  fazer para nutrir e  crescer esse cérebro e incluem: adequada nutrição, adequado ambiente (significar o uso adequado do ar, luz, calor, limpeza, silêncio e administração da dieta).Não é só administrar medicamento! Muito disto envolve um sono protegido, uma otimização da nutrição, minimizando o estresse e dor, protegendo a pele,  técnicas de posição e manuseio e envolvimento da família. As fontes ambientais de estresse para bebês prematuros incluem a exposição ao ambiente barulhento, cheio de luz e movimentado da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), procedimentos médicos dolorosos, mas necessários, e a escassez de contato parental. O treinamento de sensibilidade para os pais na UTIN associou-se à melhoria do desenvolvimento microestrutural da substância branca cerebral em bebês prematuros.