Autor: Paulo Margotto

Este site tem por objetivo a divulgação do que há mais de novo na Medicina Neonatal através de Artigos (Resumidos, Apresentados, Discutidos e Originais), Monografias das Residências Médicas, principalmente do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB/SES/DF), Apresentações de Congresso e Simpósios (aulas liberadas para divulgação, aulas reproduzidas). Também estamos disponibilizando dois livros da nossa autoria (Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a Edição, 2013 e Neurossonografia Neonatal, 2013) em forma de links que podem ser baixados para os diferentes Smartphone de forma inteiramente gratuita. A nossa página está disponível para você também que tenha interesse em compartilhar com todos nós os seus conhecimentos. Basta nos enviar que após análise, disponibilizaremos. O nome NEONATOLOGIA EM AÇÃO nasceu de uma idéia que talvez venha se concretizar num futuro não distante de lançarmos um pequeno livro (ou mesmo um aplicativo chamado Neonatologia em Ação) para rápida consulta à beira do leito. No momento estamos arduamente trabalhando com uma excelente Equipe na elaboração da 4a Edição do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, que conterá em torno de mais 100 capítulos, abordando diferentes temas do dia a dia da Neonatologia Intensiva, com lançamento a partir do segundo semestre de 2018. O site também contempla fotos dos nossos momentos na Unidade (Staffs, Residentes, Internos). Todo esforço está sendo realizado para que transportemos para esta nova página os 6000 artigos do domínio www.paulomargotto.com.br, aqui publicados ao longo de 13 anos.Todas as publicações da página são na língua portuguesa. Quando completamos 30 anos do nosso Boletim Informativo Pediátrico com Enfoque Perinatal (1981- 2011), o berço do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, escrevemos e que resumo todo este empenho no engrandecimento da Neonatologia brasileira: nestes 30 anos, com certeza, foram várias as razões que nos impulsionam seguir adiante, na conquista do ideal de ser sempre útil, uma doação constante, na esperança do desabrochar de uma vida sadia, que começa em nossas mãos. Este mágico momento não pode admitir erro, sob o risco de uma cicatriz perene. É certamente emocionante fazer parte desta peça há tantos anos! "Não importa o quanto fazemos, mas quanto amor colocamos naquilo que fazemos"
Terapias de Substituição Renal em Neonatos – Questões e Ética.

Terapias de Substituição Renal em Neonatos – Questões e Ética.

ppt Terap_Subst_Renal_RN_ETICA
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Renal replacement therapies in neonates: issues and ethics. Rees L.Semin Fetal Neonatal Med. 2017 Apr;22(2):104-108. doi: 10.1016/j.siny.2016.11.001. Epub 2016 Nov 11.PMID: 27843077 Artigo Gratis!  Review.

Apresentação: Amanda Batista Alves (R5) e Loyanne Vilela Menezes (R4)

                                                                         Coordenação: Marta David Rocha de Moura

A Decisão de iniciar diálise envolve questões éticas complexas, particularmente na criança com comorbidades que também afetam sua sobrevivência e qualidade de vida, e em partes do mundo com recursos limitados. Em uma pesquisa com equipes de nefrologia pediátrica no Canadá, Alemanha, Japão, Reino Unido e Estados Unidos em 2010, 30% dos nefrologistas pediátricos disseram que ofereceriam Terapia de Reposição Renal (TRR) a todos os recém-nascidos e 50% a todos os bebês de um a 12 meses. 50% acreditavam que os pais nunca podem recusar a TRR para crianças de 1 a 12 meses, em comparação com 27% para bebês mais novos. O fator mais influente na rejeição da TRR para bebês foi a comorbidade. Nos complementos 3 excelentes Palestras do Dr. David J Askenazi (EUA) (2023) ocorridas no III Encontro Internacional de Neonatologia realizado em Gramado (RS), entre os dias 13 e 15 de abril de 2023.

Reconhecimento do Diagnóstico de Lesão Renal Aguda (LRA) na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Reconhecimento do Diagnóstico de Lesão Renal Aguda (LRA) na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

doc Reconhecer_Lesao_renal_Aguda-UTIN
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Recognition of acute kidney injury diagnosis in the neonatal intensive care unit.Vincent K, Laney Z, Rutledge A, Newman JC, Selewski DT, Steflik HJ.J Perinatol. 2024 Aug 22. doi: 10.1038/s41372-024-02095-y. Online ahead of print.PMID: 39174727 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A lesão renal aguda (LRA) ocorre frequentemente na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), mas muitas vezes não é detectada. A LRA ocorreu em ~40% dos bebês de muito baixo peso ao nascer, mas foi registrada no resumo de alta em apenas 13,5% dos sobreviventes. Um único episódio de LRA neonatal está agudamente associado ao aumento da mortalidade e pode levar à doença renal crônica (DRC) com persistência da disfunção renal na primeira infância. Sem o reconhecimento precoce, o acompanhamento ambulatorial adequado não pode ocorrer. Após até mesmo um episódio de LRA, os neonatos correm o risco de desenvolver hipertensão, hiperfiltração, proteinúria e/ou outros sinais de doença renal crônica. A melhoria no reconhecimento e diagnóstico da LRA  continua sendo um próximo passo importante na redução da morbidade e mortalidade, tanto na UTIN quanto mais tarde na vida. Considere o balanço hídrico como um sinal vital, monitorem a pressão arterial, a função renal e a proteinúria nos prematuros extremos. A avaliação da sua resposta está no débito urinário e na creatinina.

MANEJO DA HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA EM NEONATOS (FOLDER)

MANEJO DA HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA EM NEONATOS (FOLDER)

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Paulo R. Margotto, Fabiano  unha Gonçalves, Priscila Guimarães

O objetivo dessa discussão com a Equipe Neonatal do HMIB foi Como devemos gerenciar a hiperbilirrubinemia em recém-nascidos a termo e prematuros tardios quando os níveis de bilirrubina total sérica (BTS)  e bilirrubina direta (BD) estão acentuadamente elevados? Entre as causas do aumento da bilirrubina direta (uso de fluconazol, nutrição parenteral [pelas evidências atuais, não há indicação do uso do ácido ursodeoxicólico como profilático da colestase pela nutrição parenteral!], infecção, atresia de vias biliares, causas genéticas), enfocamos  na colestase e doença hemolítica do feto e do recém-nascido. Por quê? Devido à preocupação  com a NEUROTOXICIDADE. A doença hemolítica do feto e do recém-nascido pode causar colestase grave com concentrações de bilirrubina direta (BD) atingindo até 50 vezes o limite superior do normal! É causada principalmente pela sobrecarga de ferro no fígado e é mais frequente em neonatos que necessitam de transfusão intrauterina. Outros autores: bile viscosa  pela intensa hemólise. O deslocamento da bilirrubina indireta (BI) da albumina pela BD NÃO FOI CONFIRMADO e assim, na síndrome do bebê bronzeado, não há aumento do risco de neurotoxicidade pela bilirrubina. Recente revisão de Watchko e Maisels orientam: na hiperbilirrubinemia total grave no bebê colestático quando a BD é <50% da bilirrubina total,  basear as decisões de fototerapia e exsanguineotransfusão na bilirrubina total, conforme estabelecido nas diretrizes atuais (não substraia da bilirrubina total a bilirrubina direta). Já no caso   quando a fração da BD e ≥50% da bilirrubina total, a exsanguineotransfusão estará indicada se a bilirrubina indireta (BI) for ≥ 18-20mg%, tendo o objetivo de manter a BI entre 17-19mg%. Todos os bebês com colestase que desenvolveram kernicterus tinham uma condição hemolítica. Suspeita dessa condição quando a BI>10mg%.

DIRETO AO PONTO: HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA :Interpretação e Conduta

DIRETO AO PONTO: HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA :Interpretação e Conduta

doc Direto_Ponto_Hiperb_direta
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Paulo R. Margotto, Fabiano Cunha Gonçalves, Priscila Rabelo Guimarães (2024).

O objetivo dessa discussão com a Equipe Neonatal do HMIB foi Como devemos gerenciar a hiperbilirrubinemia em recém-nascidos a termo e prematuros tardios quando os níveis de bilirrubina total sérica (BTS)  e bilirrubina direta (BD) estão acentuadamente elevados? Entre as causas do aumento da bilirrubina direta (uso de fluconazol, nutrição parenteral [pelas evidências atuais, não há indicação do uso do ácido ursodeoxicólico como profilático da colestase pela nutrição parenteral!], infecção, atresia de vias biliares, causas genéticas), enfocamos  na colestase e doença hemolítica do feto e do recém-nascido. Por quê? Devido à preocupação  com a NEUROTOXICIDADE. A doença hemolítica do feto e do recém-nascido pode causar colestase grave com concentrações de bilirrubina direta (BD) atingindo até 50 vezes o limite superior do normal! É causada principalmente pela sobrecarga de ferro no fígado e é mais frequente em neonatos que necessitam de transfusão intrauterina. Outros autores: bile viscosa  pela intensa hemólise. O deslocamento da bilirrubina indireta (BI) da albumina pela BD NÃO FOI CONFIRMADO e assim, na síndrome do bebê bronzeado, não há aumento do risco de neurotoxicidade pela bilirrubina. Recente revisão de Watchko e Maisels orientam: na hiperbilirrubinemia total grave no bebê colestático quando a BD é <50% da bilirrubina total,  basear as decisões de fototerapia e exsanguineotransfusão na bilirrubina total, conforme estabelecido nas diretrizes atuais (não substraia da bilirrubina total a bilirrubina direta). Já no caso   quando a fração da BD e ≥50% da bilirrubina total, a exsanguineotransfusão estará indicada se a bilirrubina indireta (BI) for ≥ 18-20mg%, tendo o objetivo de manter a BI entre 17-19mg%. Todos os bebês com colestase que desenvolveram kernicterus tinham uma condição hemolítica. Suspeita dessa condição quando a BI>10mg%. Veja também a Apresentação realizada por nós!

 

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA :Interpretação e Conduta (APRESENTAÇÃO!)

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA :Interpretação e Conduta (APRESENTAÇÃO!)

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Paulo R. Margotto. Fabiano Cunha Gonçalves, Priscila Guimarães (2024). Apresentação realizada na Unidade  de Neonatologia do HMIB, no dia 28 de agosto de  2024 por Paulo R. Margotto.

O objetivo dessa discussão com a Equipe Neonatal do HMIB foi Como devemos gerenciar a hiperbilirrubinemia em recém-nascidos a termo e prematuros tardios quando os níveis de bilirrubina total sérica (BTS)  e bilirrubina direta (BD) estão acentuadamente elevados? Entre as causas do aumento da bilirrubina direta (uso de fluconazol, nutrição parenteral [pelas evidências atuais, não há indicação do uso do ácido ursodeoxicólico como profilático da colestase pela nutrição parenteral!], infecção, atresia de vias biliares, causas genéticas), enfocamos  na colestase e doença hemolítica do feto e do recém-nascido. Por quê? Devido à preocupação  com a NEUROTOXICIDADE. A doença hemolítica do feto e do recém-nascido pode causar colestase grave com concentrações de bilirrubina direta (BD) atingindo até 50 vezes o limite superior do normal! É causada principalmente pela sobrecarga de ferro no fígado e é mais frequente em neonatos que necessitam de transfusão intrauterina. Outros autores: bile viscosa  pela intensa hemólise. O deslocamento da bilirrubina indireta (BI) da albumina pela BD NÃO FOI CONFIRMADO e assim, na síndrome do bebê bronzeado, não há aumento do risco de neurotoxicidade pela bilirrubina. Recente revisão de Watchko e Maisels orientam: na hiperbilirrubinemia total grave no bebê colestático quando a BD é <50% da bilirrubina total,  basear as decisões de fototerapia e exsanguineotransfusão na bilirrubina total, conforme estabelecido nas diretrizes atuais (não substraia da bilirrubina total a bilirrubina direta). Já no caso   quando a fração da BD e ≥50% da bilirrubina total, a exsanguineotransfusão estará indicada se a bilirrubina indireta (BI) for ≥ 18-20mg%, tendo o objetivo de manter a BI entre 17-19mg%. Todos os bebês com colestase que desenvolveram kernicterus tinham uma condição hemolítica. Suspeita dessa condição quando a BI>10mg%.

Hiperbilirrubinemia e Retinopatia da Prematuridade (ROP): um Estudo de Coorte Retrospectivo

Hiperbilirrubinemia e Retinopatia da Prematuridade (ROP): um Estudo de Coorte Retrospectivo

doc Hiperbilirrubinemia _ROP
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Hyperbilirubinemia and retinopathy of prematurity: a retrospective cohort study. Gulden S, Cervellini G, Colombo M, Marangoni MB, Taccani V, Pesenti N, Raffaeli G, Araimo G, Osnaghi S, Fumagalli M, Garrido F, Villamor E, Cavallaro G.Eur J Pediatr. 2024 Sep;183(9):3809-3818. doi: 10.1007/s00431-024-05630-3. Epub 2024 Jun 15.PMID: 38877325. Itália.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Na população estudada <32 semanas 12,8% dos lactentes apresentaram  RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP). A taxa de qualquer ROP foi maior nos lactentes com hiperbilirrubinemia (13,8%)  quando comparados aos lactentes sem hiperbilirrubinemia (7,8%, p  < 0,01). Os dias de exposição a fototerapia nos bebês com ROP foram maiores do que nos bebês sem  ROP (p<0.001) e essa exposição foi maior nos bebes com ROP grave em relação aos bebes com ROP não grave. Cada dia adicional de hiperbilirrubinemia aumentou o risco de desenvolver qualquer ROP em 5%, ROP não grave em 4% e ROP grave em 6% em comparação com o grupo sem ROP. No entanto, a associação entre hiperbilirrubinemia e ROP não pôde ser observada no subgrupo com menor IG, que é mais suscetível ao desenvolvimento de ROP grave! Bilirrubina de pico baixo e a fototerapia prolongada podem estar associadas a uma ROP mais grave. Portanto, ao degradar a bilirrubina, a fototerapia pode diminuir a capacidade de resistência à oxidação e pode aumentar as ROS na retina e no soro. É aconselhável o uso cuidadoso de fototerapia profilática em neonatos com alto risco de ROP. Além disso, a hiperbilirrubinemia pode afetar o funcionamento visuocortical independentemente dos seus efeitos na retina.

Fototerapia Neonatal e Risco de Epilepsia – Um Estudo Populacional Dinamarquês

Fototerapia Neonatal e Risco de Epilepsia – Um Estudo Populacional Dinamarquês

doc Fototerapia_ risco de epilepsia
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Neonatal phototherapy and risk of epilepsy-A Danish population based study. Sun Y, Dreier JW, Wu C, Petersen JP, Henriksen TB, Christensen J, Maimburg RD.Eur J Pediatr. doi: 10.1007/s00431-024-05681-6. Epub 2024 Jul 6.PMID: 38970702 Artigo Gratuito!

Realizado por Paulo R. Margotto

Estudos anteriores sugeriram um risco aumentado de convulsões ou epilepsia em crianças submetidas à fototerapia neonatal, mas determinar a causalidade entre hiperbilirrubinemia, fototerapia neonatal e epilepsia continua sendo um desafio. Na população total desse estudo (n  = 65.365), 958 (1,5%) crianças ≥semanas receberam tratamento de fototerapia neonatal no período neonatal e foram acompanhadas por  período médio de acompanhamento de 7,2 anos (até 15 anos). O HR (HAZARD RATIO: RAZÃO DE RISCO) ajustado para epilepsia em crianças com fototerapia neonatal em comparação com crianças sem fototerapia neonatal foi de 1,26 (IC 95%: 0,54–2,97) no modelo multivariável (observem que no intervalo de confiança contém a unidade e, portanto, SEM significância estatística!). Assim este estudo mostrou que crianças que passaram por fototerapia neonatal NÃO tiveram um risco aumentado de epilepsia em comparação com crianças sem fototerapia neonatal na população em geral. No entanto, mais estudos são necessários! Notavelmente, nosso estudo ocorreu em um ambiente onde a fototerapia neonatal foi mantida em um nível razoavelmente baixo (1,6% das crianças nascidas com 35 semanas de gestação e posteriormente foram registradas com fototerapia neonatal). No entanto evitar o tratamento excessivo com fototerapia neonatal pode ser recomendado para reduzir os custos com saúde e potenciais efeitos adversos, sem aumentar as taxas de kernicterus. Nos complementos, o risco de cânceres e enterocolite necrosante com a fototerapia! Interessante, adotando as novas recomendações da Academia Americana de Pediatria (2022) para fototerapia e exsanguineotransfusão, estudos demonstraram diminuição do kernicterus, além de diminuição do uso  da fototerapia.  Todo cuidado com a fototerapia excessiva e prolongada nos prematuros extremos!

 

Níveis de lactato no sangue durante hipotermia terapêutica e resultado do neurodesenvolvimento ou morte aos 18-24 meses de idade em neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada e grave

Níveis de lactato no sangue durante hipotermia terapêutica e resultado do neurodesenvolvimento ou morte aos 18-24 meses de idade em neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada e grave

doc Lactato_hipoter_terapeu_neurodesen
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Blood Lactate Levels during Therapeutic Hypothermia and Neurodevelopmental   Outcome or Death at 18–24 Months of Age in Neonates with Moderate and Severe Hypoxic–Ischemic Encephalopathy. Boerger W, Mozun R, Frey B, Liamlahi R, Grass B, Brotschi B.Neonatology. 2024 Jun 7:1-10. doi: 10.1159/000538879. Online ahead of print.PMID: 38852586. Suíça.Artigo Grátis!

Realizado por Paulo R. Margotto.

A maioria dos neonatos cujo lactato sanguíneo diminuiu ≤ 2 mmol/L nas primeiras 96 horas de vida teve um resultado do neurodesenvolvimento  favorável aos 18–24 meses de idade. Isso sugere que o lactato sanguíneo pode desempenhar um papel importante em modelos de predição que avaliam o resultado do neurodesenvolvimento a longo prazo após encefalopatia hipóxico-isquêmica e tem a vantagem de ser um parâmetro não caro que está prontamente disponível à beira do leito e pode ser medido de forma fácil e frequente. O lactato sanguíneo é um biomarcador geralmente disponível à beira do leito em UTINs, fácil e rápido de medir. A hiperlactatemia foi definida como um valor de lactato >2 mmol/L. Neste estudo, dois terços dos neonatos com EHI moderada ou grave tiveram um resultado do neurodesenvolvimento l favorável aos 18–24 meses de idade.  Esses neonatos apresentaram níveis iniciais e máximos de lactato sanguíneo mais baixo durante a HT do que neonatos com resultado desfavorável. A hiperlactatemia ASSOCIOU-SE a uma maior incidência de convulsões eletrográficas e correlacionada com a gravidade da encefalopatia (também demonstrada na era pré-HT. Tem sido demonstrado que lactato cerebral seria elevado em regiões de lesão cerebral com   uma forte correlação entre lactato sérico e lactato cerebral nos gânglios da base, tálamo e região da substância cinzenta em neonatos com dano cerebral moderado a grave.

Práticas de Transfusão de Hemoderivados em Neonatos com Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica

Práticas de Transfusão de Hemoderivados em Neonatos com Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica

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Blood product transfusion practices in neonates with hypoxic–ischemic encephalopathy. Miran AA, Stoopler M, Cizmeci MN, El Shahed A, Yankanah R, Danguecan A, Ly L, Signorile M, Runeckles K, Fan CS, Kalish BT.J Perinatol. 2024 Aug 15. doi: 10.1038/s41372-024-02092-1. Online ahead of print.PMID: 39147790.

Realizado por Paulo R. Margotto

A transfusão de hemoderivados promove a liberação de citocinas pró-inflamatórias e a ativação imunológica endotelial. A transfusão de hemoderivados promove a liberação de citocinas pró-inflamatórias e a ativação imunológica endotelial. Um aumento no meio pró-inflamatório desencadeado pela transfusão pode promover adversamente lesão cerebral neuroinflamatória na EHI, embora isso não tenha sido demonstrado clínica ou experimentalmente. Neste estudo de bebês com EHI que passaram por HT em uma UTIN canadense de nível IV, ao ajustar para covariáveis, No entanto esse estudo não encontrou uma associação entre a gravidade do distúrbio hematológico, nem a frequência de transfusão de hemoderivados, com morte ou incapacidade em bebês com EHI. Mais pesquisas são necessárias para definir as melhores práticas para transfusão para otimizar a neuroproteção,

Peculiaridades no Suporte Nutricional do Prematuro Extremo (I Simpósio de Nutrição do Hospital Educacional da Mulher, Goiânia, 27 de agosto de 2024)

Peculiaridades no Suporte Nutricional do Prematuro Extremo (I Simpósio de Nutrição do Hospital Educacional da Mulher, Goiânia, 27 de agosto de 2024)

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Paulo R. Margotto. I Simpósio de Nutrição do Hospital Educacional da Mulher, Goiânia, 27 de agosto de 2024

Apresentação realizada por nós no I Simpósio de Nutrição no Hospital Estadual da Mulher em Goiânia (27/8/2024), na qual salientamos a importância do uso da via oral o mais precoce possível nesses prematuros extremos.  A característica metabólica desses bebês é a intensa proteólise (catabolismo intenso, o dobro em comparação ao do adulto. A Nutrição Enteral (NE) é muito mais efetiva que Nutrição Parenteral (NP) na diminuição efeito proteólise e aumento a incorporação proteica (com a NE plena:   redução de 40% na proteólise). Então COMBINE  NE COM NP. Medo de enterocolite necrosante? A NP aumenta a permeabilidade intestinal com vazamento do trato gastrintestinal  que pode afetar todos os sistemas de órgãos do corpo, incluindo o cérebro, por não alimentar totalmente o bebê e induzir essa resposta inflamatória. Há um aumento de PROTEOBACTÉRIA! AUMENTA O RISCO DE ENTEROCOLITE NECROSANTE! Evite ficar parado e com medo de aumentar a nutrição enteral! A rotina de avaliação do RG antes de todas as refeições pode ser uma prática desnecessária nas UTIN. Quanto ao aspirado verde: quase todos os prematuros tem uma função pilórica deficiente e todas eles, em um momento ou outro vão ter um aspirado gástrico verde. Isto não é contra-indicação para a suspensão da dieta oral. É de fundamental importância acompanhar o crescimento desses bebês e a melhor curva , a partir de 27 semanas, é a INTERGROWTH e o melhor critério de normalidade é manter o Escore Z entre +2 e -2 (mostramos como fazer). Evite fórmulas, pelo aumento significativo (70%) de genes de resistência aos antibióticos. Priorize o leite humano cru (padrão ouro) e na ausência, o pasteurizado. Ao suspender a dieta, RETORNE  O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL!!!Temos que discutir a nutrição nas visitas clínicas. Não temos monitores que nos dizem  quanto estamos acertando   em dar energia  e proteína e outros nutrientes. Nutrição enteral adequada e segura: TAREFA DESAFIANTE! Havendo erros nos artigos, estarão corrigidos em www.paulomargotto.com.br . Passe você também por lá! Nos vemos!