Paulo Margotto – Página: 80 – Dr. Paulo Roberto Margotto

Indicadores de qualidade em terapia nutricional de recém-nascidos pré-termo internados em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

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Por Paulo Margotto | 25/05/2021

HOLZBACH, Luciana Carla; MOREIRA, Renata Andrade de Medeiros and PEREIRA, Renata Junqueira. Indicadores de qualidade da terapia nutricional e desfechos clínicos em uma unidade de terapia intensiva neonatal. Rev. Nutr. [online]. 2021, vol.34, e200213. Epub Mar 15, 2021. ISSN 1678-9865. https://doi.org/10.1590/1678-9865202134e200213.

Indicadores de qualidade da terapia nutricional e desfechos …

Apresentação: Luciana Trindade (R4 neo). Coordenação: Miza Vidigal

■O presente trabalho aponta para a utilização de indicadores de qualidade em TN, para aperfeiçoamento, monitorização e padronização de técnicas dentro da UTIN. Sugere-se a adoção dos indicadores: tempo para início da TN; adequação energética e proteica; déficit energético cumulativo; jejum prolongado e adequação do resíduo gástrico como parâmetros de qualidade a serem monitorados na UTIN.

NOTA: Quanto ao início do lipídio:

o lipídio (1g/kg/dia) deve ser prescrito na primeira prescrição da nutrição parenteral. Assim esse bebê acaba recebendo lipídios geralmente após 12 horas de vida. Como cita Jonathan Klein em sua excelente Palestrada no Simpósio do Rio de Janeiro, frisando que o seu Serviço em Iowa apresenta os melhores resultados no mundo em termos de morbimortalidade nos recém-nascidos prematuros extremos: Lipídios antes de 12 horas de vida, tem um grande risco de hemorragia pulmonar. Nunca ultrapassar 3g/kg/dia (ele inclusive não ultrapassa 2g/kg/dia!) , devido ao risco importante de hipertensão arterial pulmonar (45% dos bebês com essa oferta podem apresentar esse quadro respiratório)

Doenças Maternas Infecciosas e Amamentação

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Por Paulo Margotto | 21/05/2021

Doenças maternas infecciosas e amamentação
Departamento Científico de Aleitamento Materno

Presidente:	Elsa Regina Justo Giugliani
Secretária:	Graciete Oliveira Vieira

Conselho Científico: Carmen Lúcia Leal Ferreira Elias, Claudete Teixeira Krause Closs,
Roberto Mário da Silveira Issler, Rosa Maria Negri Rodrigues Alves,
Rossiclei de Souza Pinheiro, Vilneide Maria Santos Braga Diégues Serva

Apresentação: Thalita Ferreira MR5 de Neonatologia. Coordenação: Maria Luiza.

Está bem fundamentado que o leite materno é a forma mais completa de nutrição dos lactentes, incluindo os recém-nascidos pré-termo. No entanto, existe um número limitado de doenças infecciosas maternas em que a amamentação está contraindicada, como na infecção pelo HIV-1 e HIV-2 (em países como o Brasil) e pelo HTLV-1 e HTLV-2. Em outras doenças infecciosas, intervenções preventivas podem ser tomadas com o intuito de garantir a manutenção do aleitamento materno, como o uso de imunoglobulina sérica, vacinação ou medicação antimicrobiana profilática, que protegem as crianças contra a transmissão
vertical de doenças. Em algumas circunstâncias, a avaliação caso a caso pode ajudar o médico a decidir se a exposição a determinados vírus ou bactérias através do leite materno justifica a interrupção do aleitamento materno. O profissional de saúde deve despender esforços para que não seja realizada a interrupção desnecessária do aleitamento materno.

Nos complementos, Vacinação da Gestante e Amamentação:

O Departamento Científico de Imunizações da Sociedade de Pediatria (2021) para grávidas e puérperas recomenda para as mulheres pertencentes ao grupo de risco e nestas condições, a vacinação poderá ser realizada após avaliação cautelosa dos riscos e benefícios e com decisão compartilhada, entre a mulher e seu médico prescritor.
Até o momento não existe documentação de transmissão pelo leite materno.
Afim com o CDC norte americano e o RCOG de Londres, a SBP recomenda a amamentação em mães suspeitas ou infectadas e orienta que ao amamentar a mãe deve lavar AS MÃOS antes de tocar no bebê na hora da mamada, USAR MÁSCARA FACIAL DURANTE A AMAMENTAÇÃO
O Aleitamento Materno deve ser a primeira opção de alimentação para RN de mãe com suspeita ou confirmação de COVID 19

Abordagem clínica da hipocalcemia no período neonatal e na infância: quem deve ser tratado?

HIPOCALCEMIA-QUEM TRATAR

Por Paulo Margotto | 19/05/2021

Clinical Approach to Hypocalcemia in Newborn Period and Infancy: Who Should Be Treated?Vuralli D.Int J Pediatr. 2019 Jun 19;2019:4318075. doi: 10.1155/2019/4318075. eCollection 2019.PMID: 31320908 Free PMC article. Review. Artigo Gratuito!

Apresentação: Jamille Alves e Larissa Dutra. Coordenação: Miriam Leal.

Introdução
A hipocalcemia é um problema metabólico comum no período neonatal e na infância. Há consenso quanto ao tratamento dos casos sintomáticos, quanto ao nível de cálcio no qual o tratamento será iniciado e as opções de tratamento ainda são controversas na hipocalcemia assintomática.
Métodos
Este artigo de revisão cobrirá a hipocalcemia com referência específica à homeostase e definição do cálcio, etiologia, diagnóstico e tratamento da hipocalcemia no período do recém-nascido e da infância.
Resultados
A hipocalcemia é definida como cálcio sérico total <8 mg / dL (2 mmol / L) ou cálcio ionizado <4,4 mg / dL (1,1 mmol / L) para bebês nascidos a termo ou prematuros com peso> 1500 g ao nascimento e cálcio sérico total <7 mg / dL (1,75 mmol / L) ou cálcio ionizado <4 mg / dL (1 mmol / L) para recém-nascidos de muito baixo peso com peso <1500 g. A hipocalcemia de início precoce geralmente é assintomática; portanto, o rastreamento de hipocalcemia na 24ª e 48ª hora após o nascimento é garantido para bebês com alto risco de desenvolver hipocalcemia. A hipocalcemia de início tardio, geralmente sintomática, desenvolve-se após as primeiras 72 he próximo ao final da primeira semana de vida. A ingestão excessiva de fosfato, hipomagnesemia, hipoparatireoidismo e deficiência de vitamina D são as causas mais comuns de hipocalcemia de início tardio. A hipocalcemia deve ser tratada de acordo com a etiologia. A reposição de cálcio é a base do tratamento. A reposição elementar de cálcio de 40 a 80 mg / kg / d é recomendada para recém-nascidos assintomáticos. Cálcio elementar de 10 a 20 mg / kg (1–2 mL / kg / dose de gluconato de cálcio a 10%) é administrado como uma infusão intravenosa lenta no tratamento agudo de hipocalcemia em pacientes com sintomas de tetania ou convulsão hipocalcêmica.
Conclusão
Uma vez que a maioria dos bebês com hipocalcemia são geralmente assintomáticos, os níveis séricos de cálcio total ou ionizado devem ser monitorados em bebês prematuros com idade gestacional <32 semanas, bebês pequenos para a idade gestacional, bebês de mães diabéticas e bebês com asfixia pré-natal grave com 1 minuto Pontuação de Apgar de <4. O tratamento da hipocalcemia deve ser iniciado imediatamente em bebês com níveis reduzidos de cálcio, durante a investigação da etiologia.

Livro: Neurossonografia Neonatal, 2a Edição, HMIB/SES/DF

Livro_Neurossonograia_Neonatal_2a Edic, 2021

Por Paulo Margotto | 14/05/2021

Paulo R. Margotto.

LINK: https://drive.google.com/file/d/1TFKcSNe7-YKXuFKIZOAHgzhT1lhsFPAU/view?usp=sharing

Os 7 anos que nos separam da 1ª Edição trouxe para essa nova Edição mais experiência no convívio com a ultrassonografia cerebral, um exame exequível na maioria das UTI Neonatais do Brasil, realizado de preferência, por profissionais envolvidos no cuidado dos recém-nascidos críticos, os Neonatologistas. Nesse período tivemos contato com a ressonância magnética com maior frequência, solidificando nossos achados ultrassonográficos, principalmente na encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). O ultrasssom (US) craniano é uma valiosa ferramenta de triagem no diagnóstico e manejo de neonatos encefalopáticos. A ultrassonografia Doppler seriada é um método útil não invasivo na precoce detecção e follow-up das conseqüências da severa asfixia perinatal. Tem o adicional benefício de ser seguro, econômico e portátil. Avanços em equipamentos e técnicas do ultrassom têm significativamente melhorado suas habilidades de detecção. Na EHI a ressonância magnética é o padrão ouro (provê informações anatômica e funcional), sendo importante na determinação da severidade da doença e prognóstico. Em malformações arteriovenosas, a exemplo da Malformação Aneurismática da Veia de Galeno (MAVG) também usamos a tomografia computadorizada com Reconstrução Sagital com Projeção de Intensidade Máxima (Reconstrução MIP), permitindo avaliar o efeito de massa sobre o 3o ventrículo e ventrículo lateral esquerdo compatível com MVG, associada à importante dilatação dos seios de drenagem. Utilizamos também a angio-ressonância magnética no esclarecimento do achado ao ultrassom de formação sacular com intenso turbilhonamento do fluxo sanguíneo peripontina à esquerda, a despeito do diagnóstico intrauterino de MAVG. O exame complementar confirmou malformação arteriovenosa de alto fluxo, com shunt dural, centrada na cisterna perimesencefálica e peritontina à esquerda, aparentemente proveniente da artéria basilar, determinando compressão do tronco encefálico adjacente. Além das clássicas janelas anteriores, o uso de janelas acústicas posteriores e póstero-lateral ou mastóide, abordadas nessa Edição, aumenta a acurácia diagnóstica do ultrassom cerebral na avaliação da região occipital e fossa posterior. Incluímos um novo capítulo intitulado Potenciais armadilhas na ultrassonografia craniana que mostra as armadilhas freqüentemente encontradas na ultrassonografia craniana e fornece pistas para diferenciar essas imagens enganosas das verdadeiras lesões. A familiaridade com esses recursos ajudará a evitar a prática desnecessária de complicações clínicas e explorações radiológicas. Com muita certeza, eu diria: foram 7 anos de muito aprendizado aqui reunido! Todo esse aprendizado tem sido divulgado para os demais colegas em Neurossonografia Neonatal-compartilhando imagens, disponível em www.paulomargotto.com.br no item Neurossonografia Neonatal. A beleza do ultrassom craniano vai além do exame, pois ao seu lado há quem espera de você um diálogo franco que possa manter a construção de um futuro programado desde a concepção para aquele bebê. Tudo é em tempo real! Devemos saber dialogar com os pais que esperam atentamente uma palavra que os orientem nesses difíceis momentos. Os pais observam todos os nossos gestos ao realizar o exame. Manter a calma e a serenidade são estratégias que aprendi ao longo desses mais de 30 aos que realizamos ultrassons cranianos. Não devemos ficar calados e na surdez ao clamor, emitir friamente laudos. Nestes mais de 30 anos, com certeza, foram várias as razões que nos impulsionam a seguir adiante, na conquista do ideal de ser sempre útil, uma doação constante, na esperança do desabrochar de uma vida sadia, que começa em nossas mãos. Este mágico momento não pode admitir erro, sob o risco de uma cicatriz perene. É certamente emocionante fazer parte desta peça há tantos anos!

Como diz Einstein, “Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como uma oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência libertadora da beleza do reino do espírito, para seu próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro trabalho vir a pertencer”

Hiperglicemia e Infecção na UTI Neonatal

Hiperglicemia e infeccao neonatal_2021

Por Paulo Margotto | 14/05/2021

Paulo Manzoni (Itália).

Conferência ocorrida no dia 27/3/2021 por ocasião do VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A hiperglicemia se se associa os desfechos que incluem aumento da morbimortalidade, maior frequência de morte antes da alta, assim como a hemorragia intracraniana, indução da retinopatia da prematuridade (ROP), displasia broncopulmonar (DBP), enterocolite necrosante (ECN) e permanência hospitalar prolongada. O limite para esses desfechos não está claro (>150mg%%; >200mg%). O que se sabe é que quanto mais tempo a hiperglicemia dura, mais frequentes são os desfechos graves. Atualmente a hiperglicemia está associada ao aumento da mortalidade nos bebês com sepse, assim como taxas aumentadas de infecção por Candida com risco de candidemia nos bebês de extremo baixo peso. A associação da hiperglicemia com infecção se deve ao aumento da adesão dos patógenos às células, aumento do crescimento de patógenos nos líquidos corporais, incentivo à formação de biofilme (as colônias se multiplicam mais rapidamente quando a concentração de glicose excede 200-240mg%) e níveis baixos de IGF-1 e aumento da concentração de glicose nos líquidos de superfície da via aérea, propiciando infecção por S.aureus e P. aeruginosa. Análise secundária de 2 estudos multicêntricos realizados na última década por Manzoni P et al (800 bebês), após controlar todas as variáveis significativamente associadas com infecção, como exposição a lactoferrina, peso ao nascer, idade gestacional, a ocorrência de pelo menos um episódio de hiperglicemia teve uma associação significava e independente com a ocorrência de sepse tardia (p=0,03-OR de 2,32). De nota, o início da infecção foi significativamente mais precoce nos bebês com hiperglicemia em relação aos normoglicêmicos. Houve uma associação muito forte e significativa de infecção tardia por gram-positivo (OR de 5,45-IC de 1,92-15,42-p=0,006) e para Candida (OR de 3,37 com IC de 1,00-11,97 p= 0,05), mas não para gram-negativo (p=0,23). O ponto chave dessa diferença está na indução do biofilme produzido pelo ambiente hiperglicêmico. A hiperglicemia foi também fortemente associada com colonização fúngica entérica (p=0,005). Gram-positivo e espécies fúngicas podem se alojar no biofilme e isso é menos provável com os gram-negativos A hiperglicemia foi fortemente associada com a ocorrência de severa ROP (p<0,001 ; OR de 6,44) e todas as causas de mortalidade antes da alta (OR de 7,18).O uso de insulina é arriscado devido às flutuações dos níveis de glicemia que pode ser pior que a hiperglicemia.

Usos Práticos da Espectroscopia Infravermelha Próximo (NIRS) na UTI Neonatal: A Experiência de Stanford

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Por Paulo Margotto | 14/05/2021

Krisa van Meurs (EUA).

Conferência ocorrida no dia 27/3/2021 por ocasião do VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O NIRS é uma monitorização da oxigenação tecidual regional contínua em tempo real não invasiva (dá a medida não invasiva da relação oxigenação e perfusão dos órgãos). É mais usada para cérebro (rScO2), rim (rSO2) e tecidos esplâncnicos. Assim, com bases nessas informações, a zona segura é saturação cerebral entre 55 e 85% e a área de cautela, quando a saturação cerebral estiver está entre 45-55% e a zona de perigo, quando a saturação está <45%. Quais bebês podem se beneficiar da monitorização do NIRS: prematuros abaixo de 29 semanas de gestação, bebês com suspeita de PCA hemodinamicamente significativo, encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragia intraventricular grau III/IV, cardiopatia congênita complexa, hérnia diafragmática congênita, recém-nascidos criticamente doentes com instabilidade hemodinâmica (pré-ECMO ou ECMO), gastrosquise com silo em redução. Na hipocapnia, há baixa da rScO2 (vasoconstrição cerebral. Na persistência do canal arterial (PCA) hemodinamicamente significativa, baixa rScO2 e alta extração cerebral de oxigênio (devido a um escape ductal e isto altera a perfusão do cérebro e demais órgãos). Na encefalopatia hipóxico-isquêmica, a saturação cerebral alta e a extração cerebral de oxigênio baixa, reflexo da falha secundária de energia com redução do consumo de oxigênio pelo cérebro muito lesado. alta saturação de oxigênio cerebral por 24 horas associa-se desfecho do neurodesenvolvimento ruim. A saturação de oxigênio cerebral acima de 90% nesse bebe com severa encefalopatia hipóxico-isquêmica é devida à diminuição da extração de oxigênio pelo cérebro severamente lesado. Valores baixos de saturação cerebral no NIRS pode estar relacionados a excesso de sangue venoso na área da hemorragia ou a diminuição da circulação. A correlação do EEG (anormal) com o NIRS pode ser útil.

NIRS é uma medida útil não invasiva de oxigenação e perfusão de órgãos que dá informações importantes sobre o equilíbrio do aporte e consumo de oxigênio. Nos complementos, os bebês prematuros com hipotensão tratados com altas doses de dopamina, aqueles nos quais a saturação cerebral ficou abaixo de 50% por mais de 10% do tempo, associou-se a um pior desfecho do neurodesenvolvimento e desses mesmos atores, saturação cerebral abaixo de 55% ou menor do que 1,5 desvio padrão nos prematuros estava associado com pior desfecho após 24 meses. Foi calculado que para cada 1% do tempo gasto abaixo do limiar houve um aumento de 2% na chance de resultado cognitivo adverso ou morte.

DIRETO AO PONTO -Respostas a questionamentos: Uso de Fatores Estimulantes de Colônia em recém-nascidos neutropênicos de mães com pré-eclâmpsia e neutropênicos com sepse

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Por Paulo Margotto | 14/05/2021

Paulo . Margotto.

Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF não temos usado fatores estimuladores de colônia de granulócitos recombinante (G-CSF) nos bebês de mães com pré-eclâmpsia que apresentam neutropenia e inclusive na sepse neonatal-

CONVITE: LANÇAMENTO DO LIVRO NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL, 2a EDIÇÃO, 2021 (13/52021 – ÀS 17 HORAS)

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Por Paulo Margotto | 09/05/2021

Marta David Rocha de Moura (Diretora da Escola Superior de Ciências da Saúde-ESCS) e Sandra Lins (Chefe da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF e UTI Neonatal do Hospital Santa Lúcia).

Faremos uma live com o Dr. Paulo Margotto para o LANÇAMENTO DO LIVRO: NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL, 2a Edição, 2021,aqui no Perfil do IPN no Instagram: https://instagram.com/ipnprm?igshid=15nl51raew07i

Dr. Paulo Margotto é um exemplo de profissional e sua dedicação ao compartilhamento do ensino em Neonatologia fez nascer este Instituto, que leva o seu nome.

Além disso, faremos uma breve discussão da importância do neonatologista na realização das ultrassonografias cranianas na UTI Neonatal e contaremos com a participação da Dra. Marta Rocha, Dra. Sandra Lins e Dr. Gabriel Variane (SP)

Os seguidores que estiverem presentes na live ganharão o livro do Dr. Paulo GRATUITAMENTE em PDF.

Não perca essa oportunidade! Esperamos vocês!

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Para a aquisição do livro físico, entrar em contato com o Dr. Paulo R. Margotto pelo Whatsapp 61- 999868953

Link:

https://drive.google.com/file/d/1TFKcSNe7-YKXuFKIZOAHgzhT1lhsFPAU/view?usp=sharing

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: Lesões ultrassonográficas na Infecção por Herpes simples

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Por Paulo Margotto | 06/05/2021

Paulo R. Margotto.

Recém-nascido (RN) do dia 1/4/2021, cesariana (DPP e suspeita de corioamnionite), sem rotura prematura de membranas, 30 sem 1 dia, 1215g, Apgar 8/9, microcefalia. Não foi solicitado exame histológico da placenta. Ao nascer, lesões erosivas e bolhosas, com suspeita de epidermólise, mas não se confirmou, pois as lesões evoluíram para a melhora completa. A sorologia para toxoplasmose mostrou IgM positiva e iniciado o tratamento específico, fundo de olho evidenciou corrioretinite. A tomografia de crânio mostrou calcificações difusas e atrofia cerebral. As sorologias posteriormente repetidas excluíram toxoplasmose congênita. Assim, outras sorologias foram realizadas mostrando não reagentes para CMV, Zika vírus, Chikungua, Rubéola e Dengue. Aos 6 dias de vida apareceram lesões vesiculares na mão direita, similares a de herpes (foto) Aos 23 dias de vida a sorologia para Herpes 1 e 2 e tanto o RN quanto a mãe tiveram resultados reagentes (IgM e IgG). LCR (hemorrágico-1007 hemácias). Com isso, iniciado tratamento com Aciclovir aos 26 dias de vida. Quanto à lesão ocular, RN fez uso 7 dias de Prednisolona, evoluindo com sinais de coriorretinite cicatrizada. E para o olho com lesão de córnea, foi utilizado Vigamox por 7 dias, Regencel por 14 dias e Aciclovir por 5 dias. Segue em acompanhamento com a oftalmologia. No teste do pezinho evidenciou hipotireoidismo congênito e erro inato do metabolismo (em investigação, a pesquisa de ácidos orgânicos). O TSH foi repetido por duas vezes com valores altos e T4 livre baixo, sendo assim iniciado levotiroxina. Em uso de megavitaminas.

A maioria dos bebês prematuros com mudanças císticas no cérebro vistas no nascimento ou mais tarde, durante as primeiras semanas de vida, a conhecida leucomalácia periventricular é devido a um insulto cerebral isquêmico, mas a infecção intrauterina também deve ser considerada como uma possível causa. A possibilidade de um processo infeccioso estar presente em uma criança com encefalomalácia seria sustentada pelo achado de calcificação intracraniana e, no caso de infecção por Herpes Vírus Simples, pela presença de lesões cutâneas.

Infecções neonatais de pele em prematuros (Skin infections in preterm infants)

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Por Paulo Margotto | 01/05/2021

David Kaufman, US, University of Virginia. VII Encontro Internacional de Neonatologia, 26-27 de março de 2021, online. Coordenação Geral: Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS).

Realizado por Paulo R. Margotto. Apesar das infecções neonatais de pele ocorrerem com muito frequência na UTI Neonatal (UTIN), infelizmente a literatura não reflete tão bem o grau com que vemos essas infecções. As celulite e dermatite são infecções invasivas que requerem tratamento. O diagnóstico precoce pode prevenir a disseminação para a corrente sanguínea. A cultura de pele e tratamento imediato são fundamentais. Culturas de pele facilitam a realização do diagnóstico correto, escolhendo o correto antimicrobiano e fazendo uma boa gestão de antibióticos. A pele tem um microbioma como o intestino e todas as partes da nossa anatomia humana têm esse microbioma. Os prematuros são mais susceptíveis às infecções de pele devido à menor quantidade de queratina na superfície da pele, facilitando assim a penetração dos micróbios e permitindo a entrada de água, além de um extrato córneo com menos camadas de células (3 a 4 versos 16 nos recém-nascidos a termo), além da baixa imunidade. Na infecção neonatal da pele, quando o rash estiver presente, o patógeno invadiu a pele e isso é uma infecção invasiva Assim, o rash cutâneo dever ser prontamente diagnosticado. O primeiro passo é fazer a cultura de pele e se possível, a biópsia ou raspagem (se indicada) e tratar imediatamente (terapia sistêmica) tal como na sepse nos prematuros. Com 24-48 horas após os resultados da cultura, avaliar o tratamento (5-7 dias para celulite, 14 dias para Candidíase cutânea congênita, 14-28 dias se severa infecção na pele e mofo. Quanto à candidíase cutânea: a Candida é um micróbio muito aderente ao endotélio, assim como as células epiteliais devido a um adesivo chamado INTI, além da produção de uma toxina chamada candidalysina, toxina peptídica citolítica que lesa membranas epiteliais e desencadeia uma resposta inflamatória. O Professor Kaufman apresenta 10 casos de infecção de pele interrogando diagnósticos, seguido por excelente discussão, além de trazer mais outros 4 casos, lembrando-nos que nem todo rash é infecção (pode ser Epidermólise bolhosa) e com enfoque na candidíase cutânea congênita. Nos complementos trouxemos Gangrena venosa de extremidades inferiores e sepse por Staphylococcus aureus, Síndrome do lúpus eritematoso sistêmico neonatal: uma revisão abrangente, ectima gangrenoso, além de mais um caso nosso de epidermólise bolhosa, onde discutimos os tipos simples, a juncional e a distrófica.