Asfixia Perinatal-Apresentação
Apresentação: Maria Eduarda Canellas – R3 Neonatologia HMIB
Coordenação: Adriana Kawaguchi
A CIÊNCIA DO CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL- Clampeamento tardio do cordão e transfusão placentária: quais são as evidências científicas
Stuart Hoope (Austrália).
7o Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 5-7 de abril de 2018, Foz do Iguaçu, PR.
Realizado por Paulo R. Margotto, Professor de Neonatologia da 6a Série da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília.
Unidade de Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília, SES/DF.
pmargotto@gmail.com.
O novo é o clampeamento precoce do cordão (CPC) e o velho, o CTC, pois já em 1796, o Dr. Erasmus Darwin, um médico e o avô de Charles Darwin, publicou em seu livro: “outra coisa muito prejudicial para a criança é clampear e cortar do cordão umbilical cedo demais, o que não deve ser feito até que a criança tenha respirado não só várias vezes, mas até que a pulsação do cordão cessa. Caso contrário, a criança é muito mais fraca do que deveria ser, pois um parte do sangue está sendo deixado na placenta, que deveria ter sido da criança … ” Ao clampearmos precocemente o cordão umbilical ocorre diminuição do retorno venoso ao coração esquerdo e o DC cardíaco cai cerca de 50% em 60 segundos. Quando se fala em clampeamento tardio de cordão, é muito mais que uma transfusão placentária. Há muito mais benefícios e entre eles está a manutenção do débito cardíaco (DC) ao nascer. O débito cardíaco (DC) é a principal defesa do feto, principalmente para defender o cérebro de uma possível lesão hipóxica. Reduz a hipertensão de rebote nos recém-nascidos asfíxicos e reduz o risco de hipertensão pulmonar na hérnia diafragmática congênita. Outro o cordão umbilical é clampeado precocemente ocorre diminuição do retorno venoso ao coração esquerdo e o DC cardíaco cai cerca de 50% em 60 segundos, explicando a bradicardia inicial o porquê da bradicardia descrita nos gráficos de frequencia cardíaca após o nascimento. Quanto à transferência placentária: no final dos anos 6o um grupo sueco mostrou que a cada minuto após o nascimento havia aumento do volume sanguíneo do bebê e se você esperar 3 minutos vai ter 25 ml/kg de sangue a mais. Foi a partir daí que veio a idéia dos 3 minutos! No entanto ninguém refletiu sobre o que ocorre antes do nascimento. Durante o trabalho de parto o bebê perde volume sanguíneo e no final recupera o que perdeu (então, na verdade ele está recebendo o que perdeu durante o trabalho de parto e não recebendo algo de graça!) e isto explicaria o porquê que a transfusão placentária é menor na cesariana, pois o bebê não perdeu volume sanguíneo.Ao fazer a ordenha do cordão, ainda não aprovada pela Academia Americana de Pediatria (faltam estudos comparando clampeamento tardio versos ordenha do cordão), esta deve ser feita com o repreenchimento placentário para evitar brusco aumento de pressão arterial. Interessante é o que experimentalmente se evidenciou na hérnia diafragmática: o clampeamento mais tardio do cordão tornou a transição mais fácil, com 2 horas após o clampeamento a pressão arterial pulmonar foi 20 mmHg menor do que os que foram clampeados imediatamente (ao clampear imediatamente o cordão você tem que forçar o sangue a passar por um leito vascular menor e isto aumenta muito a pressão, causando vasoespasmo na circulação pulmonar que por algum motivo persiste, podendo talvez evoluir; a teoria é que isto também tem haver com a hipertensão pulmonar!). Igualmente interessante, a mais recente informação: estudo de 2018 de Fogarty M et al, publicado online no J Obstet Gynecol (metanálise com 18 estudos controlados e randomizados, comparando o atraso do clampeamento do cordão versos o clampeamento precoce, englobando 2834 recém-nascidos prematuros; a maioria dos lactentes alocados para o clampeamento tardio recebeu um atraso de ≥60 segundos).Houve significativa redução da mortalidade (RR de 0,69-IC a 95% de 0,52-0,91; P = 0,009; no subgrupo de bebês ≤ 28 semanas de gestação: RR de 0,70, IC a 95% de 0,51 a 0,95; P = 0,02). Esta estratégia não afetou a hemorragia materna pós-parto ou a necessidade de transfusão de sangue materno, sendo esta estratégia segura para a mãe, além de não aumentar a necessidade de exsanguineotransfusão por hiperbilirrubinemia ou por policitemia nestes prematuros). Fica a mensagem de Stuart Hoope: Temos sempre que entender a ciência antes de implementar o tratamento. Temos que entender o objetivo do tratamento, que ele não vai ocasionar dano e não devemos esperar que todos os bebes tenham o mesmo benefício do procedimento e o mais importante é otimizar o tratamento para obter o melhor benefício.
Introdução à estabilização e ressuscitação: discussão dos Guidelines do ILCOR (Introduction to Stabilization and Resuscitation: Discussion of ILCOR Guidelines)
Peter Davis. The Royal Women’s Hospital, Melbourne, Australia. 11o Simpósio Internacional de Neonatologia, Rio de Janeiro (20 a 23 de junho de 2018).
Gerenciamento de bebês extremamente baixo peso ao nascer na Sala de Parto
Management of Extremely Low Birth Weight Infants in Delivery Room.Nosherwan A, Cheung PY, Schmölzer GM.Clin Perinatol. 2017 Jun;44(2):361-375. doi: 10.1016/j.clp.2017.01.004. Epub 2017 Mar 9. Review.PMID: 28477666.Similar articles.
APRESENTAÇÃO: PATRÍCIA TEODORO DE QUEIROZ
R4 NEONATOLOGIA – HMIB/SES/DF
UNIDADE DE NEONATOLOGIA
COORDENAÇÃO: DIOGO PEDROSO
Prematuros extremos enfrentam grandes desafios no nascimento devido à sua fisiologia imatura levando a transição complicada. As morbidades multifatoriais e a falta de resultados robustos de desenvolvimento neurológico a longo prazo continuam sendo as principais barreiras no estabelecimento de diretrizes claras e bem definidas para a ressuscitação neonatal para essa população vulnerável.
VIRGINIA APGAR, UMA MULHER FANTÁSTICA
Alfredo Guarischi, médico.
https://oglobo.globo.com/sociedade/artigo-virginia-apgar-uma-mulher-fantastica-22641462
Publicado no O Globo – Sociedade – 1/05/2018.
Apgar quando se formou em medicina, na renomada faculdade de Columbia, Nova York, em quarto lugar numa turma de 81 homens e 9 mulheres, com apenas 24 anos de idade, já tinha o diploma de Zoologia. Enfrentou dificuldades financeiras, chegando a ser catadora de gatos.
A transição ao nascer: translação da fisiologia à clínica
Stuart Hoope (Austrália).
7o Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 5-7 de abril de 2018, Foz do Iguaçu, PR.Realizado por Paulo R. Margotto, Professor de Neonatologia da 6a Série da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília. Unidade de Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília, SES/DF.pmargotto@gmail.com
O objetivo desta Palestra foi procurar entender como passar de um pulmão cheio de líquido para um pulmão cheio de ar, chamado por Clement Smith, em 1951 de The valley of the shadow of birth-A sombra do vale do nascimento) e como mantê-lo. Na transição respiratória, o mais importante é a aeração dos pulmões (ou seja VENTILAÇAO e não o oxigênio!) e posteriormente, a transição cardiovascular que resulta do aumento do fluxo sanguíneo pulmonar. Entre três mecanismos de como ocorre o clearance do líquido pulmonar, o mais recente e importante: pressões hidrostáticas transpulmonares geradas durante a inspiração. O bebê inspira e gera um grande gradiente respiratório que acaba eliminando líquido das vias aéreas (32.000 mL/hora!, gerando um a capacidade funcional residual-[CFR] de 50mL/kg em 30 segundos; com o mecanismo sabidamente conhecido por nós [reabsorção de sódio induzida pela adrenalina] o pulmão elimina 10mL/kg/hora e dura 4 horas!). O movimento do liquido tem que ser eficaz para que os RN possam aerar os pulmões e começarem as trocas gasosas. Quando o pulmão está cheio de líquido esta troca gasosa não ocorre. Quando o liquido que sai dos pulmões e vai para os tecidos gera uma pressão intersticial que vai de 0-6 cmH2O nas primeiras 4 horas (depois fica subatmosférica:-4 cm H2O e permanece por toda a vida). A parede torácica se expande para acomodar tanto a nova CFR e o líquido que sai das vias aéreas e vai para o interstício. As conseqüências, entretanto, com a geração de uma pressão intersticial aumentada é que o liquido vai querer voltar para as vias aéreas. Para evitar esse fato, ao oferece PEEP, gradualmente o pulmão se enche de ar e o gás permanece no final da expiração. Assim, se você não usar PEEP, o líquido está repreenchendo as vias aéreas no final de cada respiração. É por esta razão que você deve manter o gás no pulmão no final da expiração. Na transição cardiovascular: o coração tem que esperar até que o pulmão seja aerado para que haja redistribuição do sangue que vem do lado direito do coração através dos pulmões para restaurar o débito cardíaco. Então veja que o aumento do fluxo sanguíneo pulmonar é vital não somente para a realização da troca gasosa, mas também é vital para fornecer o retorno venoso para o lado esquerdo do coração. Portanto, é importante que você conecte o aumento do fluxo sanguíneo pulmonar a areação pulmonar. A coisa mais importante é aerar os pulmões que vai gerar toda esta cascata fisiológica da adaptação cardiorrespiratória ao nascer! Quanto ao uso da insuflação sustentada versos PEEP/CPAP nesta fisiologia da transição ao nascer está em estudo com resultado de importante multicêntrico randomizado para 2020.Segundo Kirpalani H (nos links) o bebe ao respirar ao nascer gera uma altíssimo pressão para abrir esta coluna de líquido (90 cm H2O). Pelo fato do líquido ter uma viscosidade 100 vezes maior do que a do ar, a resistência para deslocar o liquido é 100 vezes maior do que a resistência do ar (eis porque as carpas ao voltar pulam por cima das cachoeiras, porque a passagem cheia de fluido é muito mais resistente do que a passagem pelo ar). Este é o problema que os nossos bebês enfrentam Este é o argumento da insuflação sustentada. Se está certo ou não, estamos estudando.
Pontos interessantes frisados: bebê de mãe com corioamnionite pode apresentar inibição dos movimentos respiratórios pela maior produção de prostaglandina, devendo estes bebês sempre ser reanimados com pressão positiva; parto humanizado na água:devido ao reflexo do mergulho, ou seja, a estimulação da face pode inibir a respiração (há muitos receptores na face que inibem a respiração); assim eles apresentam bradicardia (vagal) mais grave em relação se tivessem nascido no ar, devido à detecção da hipoxia pelos receptores; portanto, nascer na água com certeza vai postergar o início da respiração
Informações preliminares das 10 Palestras Internacionais ocorridas no 7o Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal
Realizado por Paulo R. Margotto.
Disponibilizamos principais informações das 10 Palestras Internacionais ocorridas no 7o Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal ocorrido em Foz do Iguacú entre os dias 5 e 7 de abril de 2018 , cuja reprodução de algumas ocorrerá ao longo dos meses, com destaque para A TRANSIÇAO AO NASCER: TRANSLAÇÃO DA FISIOLOGIA À CLÍNICA-Stuart Hooper (Austrália). Entre os mecanismos de retirada do líquido pulmonar, a mais recente explicação a pressão hidrostática gerada durante a inspiração (elimina 32 L/Kg/hora!!!!São litros mesmo!). Assim, a respiração é fundamental para deslocar o líquido do pulmão para o interstício. É importante aerar os pulmões para ocorrer as troca gasosas, devido à ocorrência aumento do fluxo sanguíneo pulmonar. Mesmo ventilando uma parte do pulmão, foi observado aumento do fluxo sanguíneo em todo o pulmão e não somente à área ventilada. Este fato ocorreu mesmo com a ventilação com 100% de ar. Ao ventilarmos o rcém-nascid você tem que manter um volume de gás no final da expiração para evitar que o líquido intersticial pulmonar retorne a via aérea, preenchendo-a. Esta é uma razão do uso da PEEP ao ventilarmos o rcém-nascido e RN de cesariana que tem muito líquido intersticial, devido a maior quantidade de líquido na via aérea.
Segurança e resultados a curto prazo da hipotermia terapêutica nos pré-termo entre 34-35 semanas de idade gestacional com encefalopatia hipóxico-isquêmica
Safety and Short-Term Outcomes of Therapeutic Hypothermia in Preterm Neonates 34-35 Weeks Gestational Age with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Rao R, Trivedi S, Vesoulis Z, Liao SM, Smyser CD, Mathur AM.J Pediatr. 2017 Apr;183:37-42. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.11.019. Epub 2016 Dec 13.PMID: 27979578 Similar articles.
Apresentação: Fernanda Medeiros, Luana Capinam, Victor Santos. Coordenação: Paulo R. Margotto
- O sucesso da hipotermia terapêutica (HT) em neonatos ≥ de 36 semanas levou a especulações sobre os benefícios a serem estendidos aos prematuros.Pesquisa mostrou que a HT pode oferecer neuroproteção em modelos animais pré-termo e em crianças pré-termo com enterocolite necrosante. O mesmo grupo que mostrou que a HT nos recém-nascidos (RN) de 33 a 35 semanas aumentou a morbimortalidade e portanto contra-indicou o seu uso nesta faixa de idade gestacional, está recrutando RN nesta faixa de idade gestacional para HT. Observa-se cada vez mais entre os neonatologista o uso da HT para RN que não preenchem os critérios dos ensaios iniciais.O presente estudo, usando a HT nos RN entre 34-35semanas (n=31) descreve a segurança e resultados a curto prazo (lesão cerebral pela ressonância magnética aos 10 dias de vida),comparando com uma coorte de RN a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) submetida a HT(n=32).Complicações associadas à hipotermia terapêutica foram observadas em 90% dos prematuros e 81,3% dos recém-nascidos a termo (P = 0,30). Nas crianças pré-termo, hiperglicemia (58,1% vs 31,3%, P = 0,03) e reaquecimento antes da conclusão da HT (19,4% vs 0,0%, P = 0,009) foram mais prováveis em comparação com bebês nascidos a termo. Todas as mortes ocorreram no grupo pré-termo (12,9% vs 0%, P = 0,04). A neuroimagem mostrou a presença de lesão em 80,6% dos prematuros e em 59,4% dos lactentes nascidos a termo (p = 0,07), sem diferenças na gravidade da lesão. A lesão da substância branca foi mais prevalente em prematuros em comparação com bebês a termo (66,7% vs 25,0%, P = 0,001). Entre as limitações, a falta do grupo controle nos pré-termo e o seguimento. Os autores concluem que os dados, bem como relatos de casos isolados de resfriamento em recém-nascidos prematuros tardios, sugerem que a hipotermia terapêutica pode ser estendida a neonatos ≥34 semanas de gestação. Sugere que as taxas da maioria dos eventos adversos associados ao processo de resfriamento ativo são semelhantes às observadas em neonatos a termo.Os resultados podem refletir uma vulnerabilidade seletiva de lesão substância branca nesta idade gestacional.No entanto, riscos de mortalidade e efeitos colaterais justificam cautela com o uso de hipotermia terapêutica em bebês prematuros. . Segundo Gary Weine, daqui do Simpósio, para os bebês de 35 semanas, podem ser resfriados, uma vez que os riscos são menores que os benefícios. No entanto, para os RN de 33 e 34 semanas, NÃO! Nos links citamos 1) estudo em andamento ( Preemie Hypothermia for Neonatal Encephalopathy, de Roger Faix e Abbot Laptook, do NICHD Neonatal Research Network – NCTO1793129 N=168 RN (40 envolvidos)/Temp Esofágica de 33,5oC), cujo resultado será morte ou moderada a severa deficiência no neurodesenvolvimento 18-22 meses 2) a possibilidade de extensão da HT além de 6 horas, principalmente o estudo de Laptook AR et al, 2017 cujo significado deste estudo é que HT iniciada de 6 a 24 horas para recém nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica pode reduzir morte ou deficiência, mas há incerteza em sua eficácia.Com estes conhecimentos, o nosso Protocolo de Hipotermia Terapêutica será rediscutido com perspectiva de estendermos a HT além das 6 horas, priorizando aqueles bebês com grave EHI transferidos à nossa Unidade.
Efeito da pressão positiva contínua nas vias aéreas nas crianças com síndrome de aspiração meconial: ensaio clinico randomizado
Effect of Nasal Continuous Positive Airway Pressure on Infants With Meconium Aspiration Syndrome: A Randomized Clinical Trial.Pandita A, Murki S, Oleti TP, Tandur B, Kiran S, Narkhede S, Prajapati A.JAMA Pediatr. 2018 Feb 1;172(2):161-165. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.3873.PMID: 29204652 Similar articles.
Apresentação: Ana Paula Rocha, Julia Beluco , Mariana Akaishi. Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília-6ª Série. Unidade de Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF. Coordenação: Paulo R. Margotto
A presença de mecônio no líquido amniótico ocorre em 10% a 15% dos partos, dos quais cerca de 1,5% a 8% apresentam Síndrome de Aspiração Meconial (SAM) e destes, 30-50% apresentam SAM severa com necessidade de ventilação mecânica (VM).É conhecido de todos que a VM por si causa lesão pulmonar, além de hospitalizações prolongadas, sobrecarga do Sistema de Saúde e aumento do custo do tratamento. Devido o uso de CPAP nasal (NCPAP) poder resolver atelectasias, por expandir parcialmente as pequenas vias aéreas obstruídas e estabilizar o colapso terminal, aumentando a troca de oxigênio e prevenindo a deficiência secundária de surfactante, pode vir a ser usado como substituto ou como ponte para a VM na SAM. O presente estudo avaliou a eficácia do uso de NCPAP (5 cmH20, com FiO2 de 90-95%)em 66 RN em comparação com cuidado padrão (5-10 L / min – capacete de oxigênio)em 68 RN, na redução da necessidade subseqüente de VM em recém-nascidos com SAM em 3 Unidade privadas na Índia. Os autores relataram que a necessidade de ventilação mecânica (VM) nos primeiros 7 dias foi significativamente menor nos recém-nascidos do grupo NCPAP (2[3%] vs 17 [25%]: odds ratio,0.09; 95% CI, 0.02-0.43); P=.002).Para cada 5 RN com SAM que iniciaram NCPAP de forma precoce, 1 evitou ventilação mecânica quando comparado aos RN que iniciaram capacete (número necessário para tratamento:4,5). Nenhum dos RN do grupo CPAP necessitou de ventilação de alta frequência, além de apresentarem significantemente menos sepse, menor necessidade de surfactante.Reduzir a necessidade de VM em recém-nascidos com SAM tem importância significativa, especialmente em países de média e baixa renda. A asfixia perinatal e a SAM são os principais motivos para a VM nesses países de baixa renda. A alta mortalidade (aproximadamente 40%), alta incidência de sepse e a indisponibilidade de Serviços de Ventilação de qualidade são os principais entraves para o uso de VM nos países em desenvolvimento. Nos links, a nova orientação para os RN não vigorosos com líquido amniótico meconial (após aspiração obrigatória das vias aéreas iniciar a ventilação por pressão positiva-VPP [em bebês asfixiados graves a aspiração de mecônio provavelmente já havia ocorrido intraútero e o retardo no inicio de VPP será mais prejudicial do que a não realização da aspiração traqueal sob visualização direta]), o uso de antibiótico na SAM (os antibióticos não diminuíram o risco de sepse em neonatos com diagnóstico de e nem em neonatos assintomáticos expostos ao mecônio no líquido amniótico;os resultados não mostram diferenças significativas na mortalidade ou duração da internação hospitalar entre os grupos que receberam antibióticos e os grupos controle de neonatos sintomáticos e assintomáticos; na presença de corioamnionite, ou numa situação em que não se detectou uma causa boa para a passagem de mecônio até prova ao contrário, parte-se do suposto que tenha infecção; ou seja isto não implica que todo bebê com líquido amniótico tinto de mecônio esteja infectado)
Reanimação Neonatal – 2018
Autores: Virginia Lira da Conceição, Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende
Capítulo do livro Assistência ao Recem-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília/SES/DF, 4a Edição, 2018, em preparação
O Brasil é o 10o pais do mundo em número de nascidos vivos prematuros (menores de 37 semanas) e 16o na mortalidade decorrentes de complicações relacionadas a prematuridade, segundos dados da Organização Mundial de Saúde. A maioria desses bebes prematuros necessita de auxilio durante a transição e adaptação a vida extra-uterina. Dos bebes nascidos entre 23 a 34 semanas, 62 % receberam ventilação com máscara logo ao nascer, segundo a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais e no estudo do NICHD (National Reserch Network) para prematuros extremos de 22 a 28 semanas, cerca de 67 % receberam ventilação com ventilação positiva, 8 % massagem cardíaca e 5 % medicações na sala de parto. Este capítulo visa o reconhecimento de situações de asfixia no momento do nascimento e a prática das intervenções necessárias ao pronto atendimento dos recém-nascidos que necessitam de auxilio na transição para a vida extra-uterina , baseadas nas últimas publicações do ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) e da SBP (Sociedade Brasileira de Pediatria), e assim, assegurar o adequado atendimento e assistência aos recém-nascidos e reduzir a mortalidade neonatal precoce. A Reanimacao Neonatal consiste em práticas de cuidado imediato, devendo ser iniciadas dentro do primeiro minuto de vida (Minuto de Ouro) que tem por objetivo favorecer a transição bem sucedida da vida intrauterina. A cada 10 nascidos vivos, um bebê necessita de auxílio para iniciar respiração espontânea efetiva; um bebê em cada 100 nascidos vivos necessitará de intubação traqueal e um a dois bebês de 1000 nascidos vivos necessitarão de reanimação neonatal avançada, com intubação, massagem cardíaca e medicações.