Categoria: Distúrbios Gastrintestinais

Eixo intestino-pulmão-cérebro: detalhes que mudam o prognóstico

Eixo intestino-pulmão-cérebro: detalhes que mudam o prognóstico

Palestra apresentada pelo Dr. Mauricio Magalhães no XXXII Encontro Internacional de Neonatologia do Hospital Santa Casa de São Paulo, 16-17/6/2025.

Realizado por Paulo R. Margotto

A Palestra destaca a comunicação bidirecional e complexa entre intestino, pulmão e cérebro em neonatos, que é crucial para o sistema imunológico, maturação de órgãos e bem-estar, mediada por vias neurais, hormonais e imunológicas. O desenvolvimento da microbiota intestinal é um evento chave na vida neonatal, influenciado por bactérias maternas, tipo de parto e, principalmente, pela alimentação (leite materno ou fórmula). A disbiose (desequilíbrio da microbiota) tem graves consequências, como displasia broncopulmonar (DBP) e enterocolite necrosante (ECN) em prematuros, e impacta negativamente o neurodesenvolvimento, associando-se a sepse neonatal, déficits cognitivos e comportamentais, ansiedade, depressão e Transtornos do Espectro Autista (TEA). A falta de nutrição enteral precoce pode levar a um “intestino permeável”, que induz inflamação sistêmica afetando todos os órgãos, incluindo o cérebro. Metabólitos produzidos pela microbiota, como ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) e metabólitos do triptofano, influenciam positivamente o desenvolvimento e a função cerebral. O leite materno (da própria mãe) é o padrão ouro da nutrição, rico em IgA, bactérias probióticas e oligossacarídeos (HMOs), que reduzem a incidência de ECN, sepse, retinopatia da prematuridade (ROP) e DBP, além de promoverem maior volume cerebral e melhor conectividade. A colostroterapia (0,2 ml a cada 3 horas) é uma prática importante, estimulando bifidobactérias e fortalecendo a barreira intestinal. O leite humano doado pasteurizado (DHM) é a melhor alternativa ao leite da própria mãe, pois favorece um microbioma intestinal mais semelhante ao leite materno do que a fórmula, apesar de algumas perdas no processo de pasteurização. O uso de antibióticos em neonatos, mesmo necessário para prevenir sepse, pode ser prejudicial à microbiota, alterando sua diversidade e impactando o neurodesenvolvimento. Estudos mostraram que o uso de antibióticos por mais de 5 dias em prematuros extremos aumenta a incidência de ECN e mortalidade. Pesquisas com camundongos indicam que a exposição precoce à penicilina altera substancialmente a microbiota intestinal e a expressão gênica em áreas cerebrais cruciais para o neurodesenvolvimento, com efeitos de longo prazo no microbioma. A cafeína, usada para apneia da prematuridade, melhora o prognóstico pulmonar e influencia positivamente o neurodesenvolvimento. O rápido crescimento cerebral requer alta demanda nutricional, sendo o DHA e ARA importantes para a inteligência e redução de ROP.

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: INFARTO HEMORRÁGICO/HEMORRAGIA NA SUPRARRENAL – TROMBOCITOPENIA

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: INFARTO HEMORRÁGICO/HEMORRAGIA NA SUPRARRENAL – TROMBOCITOPENIA

Paulo R. Margotto.

Trata-se de um bebê de cesariana por sofrimento fetal durante o trabalho e paro, 36 semanas, Apgar de 7/9, peso de 2.695g, AIG. Apresentou desconforto respiratório precoce, sendo transferido a UTI Neonatal com O2 contínuo em cateter nasal por 3 dias e depois intermitente por mais 4 dias. Apresentou trombocitopenia (plaqueta de 60.000/mm3). Eco abdominal realizado pela Dra. Naima que mostrou imagem sugestiva de hemorragia adrenal a esquerda sendo repetida com 7 dias, mostrando evolução típica (em fase de liquefação). Alta em acompanhamento com a neuropediatria e hematologia. Entre os tipos de trombocitopenia, a trombocitopenia isoimune neonatal é uma causa incomum, mas importante, de lesões hemorrágicas intrauterinas. Quanto a hemorragia na suprarrenal trouxemos a lembrança do ESCROTO AZUL como sinal de hemorragia na suprarrenal. Confira na discussão!

Tendências da Contagem Absoluta de Monócitos no Sangue em Recém-Nascidos Prematuros com Suspeita de Enterocolite Necrosante: uma Ferramenta Complementar para o Diagnóstico?

Tendências da Contagem Absoluta de Monócitos no Sangue em Recém-Nascidos Prematuros com Suspeita de Enterocolite Necrosante: uma Ferramenta Complementar para o Diagnóstico?

Blood absolute monocyte count trends in preterm infants with suspected necrotizing enterocolitis: an adjunct tool for diagnosis? Moroze M, Morphew T, Sayrs LW, Eghbal A, Holmes WN, Shafer G, Mikhael M.J Perinatol. 2024 Aug 1. doi: 10.1038/s41372-024-02070-7. Online ahead of print.PMID: 39090351

Realizado por Paulo R. Margotto.

A enterocolite necrosante (ECN) é caracterizada pela infiltração de macrófagos nos tecidos afetados. Como os macrófagos intestinais são derivados do recrutamento e diferenciação in situ de monócitos sanguíneos na mucosa intestinal, os autores mostraram que  o aumento do recrutamento de monócitos para o intestino durante a ECN reduz a concentração de monócitos sanguíneos e que essa queda nos monócitos sanguíneos pode ser um biomarcador útil para a ECN. Em pacientes com ECN estágio 2 ou 3, a contagem de monócitos  caiu em média 43% do valor basal no início da suspeita em comparação com aqueles sem ECN ou  ECN estágio 1(ECN estágio 1 pode não mostrar a mesma diminuição na contagem de monócitos devido à provável ausência de inflamação intestinal). Uma diminuição na contagem de monócitos  pode ser um biomarcador auxiliar para confirmar o diagnóstico de ECN.

FALTA DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL ASSOCIADA À MORTALIDADE NA PREMATURIDADE E ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN)

FALTA DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL ASSOCIADA À MORTALIDADE NA PREMATURIDADE E ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN)

Lack of Enteral Feeding Associated with Mortality in Prematurity and Necrotizing Enterocolitis. Jeziorczak PM, Frenette RS, Aprahamian CJ.J Surg Res. 2022 Feb;270:266-270. doi: 10.1016/j.jss.2021.09.028. Epub 2021 Oct 26.PMID: 34715538.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O objetivo principal deste estudo é avaliar o impacto da alimentação enteral na sobrevivência de neonatos prematuros entre 22-29 semanas e ECN. Houve um AUMENTO significativo na taxa de ECN para o grupo incapaz de obter alimentação enteral em comparação com aqueles capazes de obter alimentação enteral (nenhum um único paciente que conseguiu receber alimentação enteral morreu!). A diferença na taxa de infecção bacteriana é de 40,5%, enquanto a diferença na taxa cirúrgica é de 29,4%, sendo os neonatos incapazes de receber alimentação enteral mais altos em ambas as categorias. Existe uma associação significativa entre alimentação enteral e NEC, sobrevivência e taxas de infecção em neonatos prematuros. Estas descobertas apoiam a importância da imunidade intestinal e da microbiota na ECN.Nos complementos, segundo Josep Neu: alimentação trófica precoce não aumenta o risco de ECN ou mortalidade. Então:iniciar a alimentação trófica o mais rápido possível.No entanto, a nutrição parenteral associa-se a maior probabilidade de ECN (devido ao aumento da permeabilidade intestinal  facilitando  a translocação de bactérias devido ao malfuncionamento das junções de oclusões e da maior permeabilidade do trato gastrointestinal!!!). É a nutrição enteral que  faz o intestino crescer. Assim, não devemos ficar parados no 20ml/kg//dia por 5-10 dias. Uma progressão mais rápida da alimentação reduz o uso de nutrição parenteral, reduz o número de dias com acesso central permanente e reduz o tempo para atingir a nutrição enteral completa.  Portanto  o avanço mais rápido da alimentação tem sido  seguro tanto em bebês de baixo peso quanto de muito baixo peso.

 

Lúpus Eritematoso Neonatal como Causa Rara de Envolvimento Gastrointestinal em Neonatos.

Lúpus Eritematoso Neonatal como Causa Rara de Envolvimento Gastrointestinal em Neonatos.

Neonatal lupus erythematosus as a rare trigger of gastrointestinal involvement in neonates. Fu C, Sun W, Peng H, Zhu X.Sci Rep. 2024 Feb 15;14(1):3791. doi: 10.1038/s41598-024-54091-z.PMID: 38360914 ARTIGO GRATIS!

Realizado por   Patrícia Caiado – Residente de Neonatologia do Hospital Santa Lúcia Sul. Coordenação:  Paulo R. Margotto.

Os sintomas gastrointestinais em pacientes com LEN são diversos, compreendendo principalmente hiperbilirrubinemia conjugada, transaminases elevadas, intolerância alimentar (IF), hepatomegalia, esplenomegalia e diarreia, entre outros. 69,23% dos pacientes desse  com LES neste estudo apresentavam manifestações no sistema gastrintestinal associada à presença de hipocomplementemia e anticorpos anti-SSA. os médicos devem estar alertas para a possibilidade de LES quando os pacientes apresentam fenótipos gastrointestinais durante o período neonatal e infantil, particularmente quando são acompanhados por erupção cutânea ou disfunção de outros sistemas orgânicos.

A nutrição enteral durante a hipotermia terapêutica aumenta o risco de enterocolite necrosante?

A nutrição enteral durante a hipotermia terapêutica aumenta o risco de enterocolite necrosante?

Does enteral nutrition during therapeutic hypothermia increase the risk for necrotizing enterocolitis? Gillen MC, Patel RM. J Perinatol. 2023 Sep 6. doi: 10.1038/s41372-023-01771-9. Online ahead of print.PMID: 37673941 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A introdução da nutrição enteral durante a hipotermia terapêutica não foi associada a um risco aumentado de enterocolite necrosante e foi associada a uma melhor sobrevida, menor tempo de internação e diminuição da duração da nutrição parenteral

 

Alimentação transpilórica na apneia associada ao refluxo em recém-nascidos prematuros: um estudo prospectivo

Alimentação transpilórica na apneia associada ao refluxo em recém-nascidos prematuros: um estudo prospectivo

Transpyloric Feed in Reflux-Associated Apnea in Preterm Newborns: A Prospective Study. Biswas T, Sabui TK, Roy S, Mondal R, Majumdar S, Misra S.HCA Healthc J Med. 2023 Jun 28;4(3):229-234. doi: 10.36518/2689-0216.1417. eCollection 2023.PMID: 37434910. ARTIGO LIVRE!

Apresentação: Júlia de Andrade Figueiredo (R5 em UTI PEDIÁTRICA). Coordenação: Diogo Pedroso.

É controversa a associação entre apneia e refluxo gastroesofágico (RGE).  E difícil provar que o refluxo é a causa da apneia.  Esse estudo mostrou, em um grupo selecionado de neonatos prematuros com apneia associada ao refluxo, a alimentação transpilórica iniciado com 2,5 dias mostrou  ser uma modalidade terapêutica eficaz

Fototerapia: um novo fator de risco para enterocolite necrosante em prematuros de muito baixo peso? um estudo retrospectivo caso-controle

Fototerapia: um novo fator de risco para enterocolite necrosante em prematuros de muito baixo peso? um estudo retrospectivo caso-controle

Phototherapy: a new risk factor for necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm infants? a retrospective case-control study.Li J, Zhong XY, Zhou LG, Wu Y, Wang L, Song SJ.J Perinatol. 2023 Aug 7. doi: 10.1038/s41372-023-01744-y. Online ahead of print.PMID: 37550528

Realizado por Paulo R. Margotto

A exposição a > 120 h e > 4 números de cursos de fototerapia foram significativamente associados com ECN em análises univariadas e multivariadas ( p < 0,05). Possíveis explicações: mudanças na flora probiótica intestinal e aumentos de citocinas pró-inflamatórias de recém-nascidos durante a fototerapia. Os achados destacam a importância dos neonatologistas terem cautela ao usar fototerapia em bebes de muito baixo peso, considerando os danos potenciais da ECN. Nos complementos, os riscos da fototerapia (câncer, convulsão).

Associação da Enterocolite Necrosante Cirúrgica e seu Sincronismo com a Retinopatia da Prematuridade.

Associação da Enterocolite Necrosante Cirúrgica e seu Sincronismo com a Retinopatia da Prematuridade.


Association of Surgical Necrotizing Enterocolitis and Its Timing with Retinopathy of Prematurity.
Fundora JB, Binenbaum G, Tomlinson L, Yu Y, Ying GS, Maheshwari A, Donohue P.Am J Perinatol. 2023 Aug;40(11):1178-1184. doi: 10.1055/s-0041-1733785. Epub 2021 Aug 3.PMID: 34344041

Realizado por Paulo R. Margotto

Em comparação com bebês sem enterocolite necrosante (ECN) cirúrgica, crianças com ECN cirúrgica eram mais propensas a desenvolver qualquer ROP (79,5% vs. 40,9%, p<0,001) , ROP (retinopatia da prematuridade) grave (39,3% vs. 10,9%, p<0,001), ROP tipo 1 (22,2% vs. 5,2%) e ROP tipo 2 (17,1% vs. 5,7%) (p<0,001). A ECN cirúrgica foi associada a riscos significativamente aumentados de ROP (OR = 2,7, 95 % CI: 1,9–3,7) e ROP grave (OR=2,5, 95% CI: 1,9–3,3) em comparação com aqueles sem ECN cirúrgica, sendo maior ainda nos que desenvolveram       ECN cirúrgica precoce (OR 3,1, IC 95%: 2,1–4,8) e ROP grave (OR=3,3, IC 95%: 2,3–4,7). É plausível que cascatas inflamatórias impulsionadas pela fisiopatologia subjacente da ECN possam ter um papel no aumento do risco de ROP.

Segurança e eficácia da administração de probióticos em recém-nascidos pré-termo

Segurança e eficácia da administração de probióticos em recém-nascidos pré-termo

Palestra proferida pelo Dr. Ravi Patel (EUA) no III Encontro Internacional de Neonatologia realizado em Gramado (RS), entre os dias 13 e 15 de abril de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto.

 

A certeza da evidência do uso do probiótico na redução da enterocolite necrosante (ECN), mortalidade e sepse tem sido baixa, moderada e moderada, respectivamente com redução de 46%, 14% e 11%, respectivamente. Tanto estudos clínicos como em modelos animais, a redução da ECN tem sido consistente (50%). Para  mudar completamente  a conclusão  do efeito de suplementação de probiótico  sobre o risco de enterocolite, precisaríamos de  um estudo muito grande, envolvendo 8000 bebês, o que é pouco plausível. Novos estudos podem mudar a nossa certeza, mas é pouco provável que mude o quanto é eficaz  a suplementação de probiótico. Razões plausíveis da eficácia dos probióticos: barreira intestinal mais forte, reduzem  o tom inflamatório do intestino  e diminui a inflamação mediada pelos receptores Toollike, que são aqueles  que pegam a bactéria. Tem sido usado  vários produtos diferentes, o que preocupa os clínicos, qual seria o melhor. O mais comum foi com o Lactobacillus rhamnosus, por exemplo e o segundo, um produto com uma combinação  de espécies de Lacotbacillus e Bidifobacteria  e o terceiro, uma combinação de Bifidobacteria, Lactobacillus. No entanto, há riscos, como, contaminantes, risco de sepse pelo probiótico (muito incomum), cepa única ou  múltipla ( há evidências moderadas a altas para a superioridade das combinações de 1 ou mais Lactobacillus spp e 1 ou mais Bifidobacterium spp versus tratamentos probióticos de cepas únicas e múltiplas), certeza de que o produto, comprado em Farmácias e Supermercados contem o que está no rótulo (apenas 1 de 16 comprovou esse fato). Há um grande estudo que está sendo realizado agora  que está avaliando com um produto  investigacional específico que será comercializado COMO FÁRMACO o primeiro para neonatos. É um estudo que está sendo feito agora  e 91 Centros estão participando, com  bebês com peso entre 500-1500g (n-2158), Produto: Lactobacillus reuteri (IBP-9414). O resultado primário: ECN, tempo para tolerância alimentar. Na decisão do uso de probióticos é importante que você conheça a sua incidência de ECN e assim você pode calcular o número necessário para tratamento para evitar 1 caso de ECN-há uma tabela interessante Para esse cálculo (se a sua Unidade tem uma incidência de 1%  ou 2%, talvez você tenha que dar probióticos  para 100 a 200 bebês para prevenir um caso).  E esse é o julgamento se vale apenas  os custos, esforços e  riscos potenciais. Segundo Patel, os benefícios com a suplementação são mais fortes que os dados contra, mas eu peço a vocês  que pesem a evidência, considerando o contexto local  e a disponibilidade do produto. Na nossa Unidade não temos usado probióticos e nossa incidência de ECN tem sido em torno de 4%