Jarred Garfinkle, Canadá,  ocorrida por ocasião do Neobrain Highlights  (PBSF) no dia 5 de novembro de 2021.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Fazemos imagens do cérebro, através do ultrassom craniano (USc) e Ressonância magnética (RM) com suas vantagens e desvantagens para detectar lesão cerebral (precoce e severa) que possa impulsionar aos pais a redirecionar o cuidado, para promover informação aos pais e os médicos para prever o neurodesenvolvimento e necessidade de potenciais terapias e para  entender o impacto das práticas perinatais e neonatais no desenvolvimento do cérebro e lesão.  Quanto ao USc, entre as vantagens estão a realização a beira leito, baixo custo e sensível para detecção da lesão cística da substância  branca e desvantagens, inadequado para a lesão não cística da substância  branca  e não sensível para detecção de menores hemorragias cerebelares (<4mm). Já a RM tem a vantagem de ser mais sensível na detecção da lesão da substância branca e como desvantagem, maior custo e requer neurorradiolgista experiente. No estudo da lesão da substância branca é muito importante o ultrassom sequencial (inicialmente para detectar o tempo em que a lesão ocorreu  e se muito tardiamente, é possível que as lesões evoluam e podem ao ser vistas. O USc também nos permite a avaliação do crescimento do  cérebro através de avaliações de diferente diâmetros. Nos complementos, um melhor entendimento quanto à: Quando e em Quem devemos fazer o USc e RM? Diferente do que preconizam a Academia Americana de Pediatria (é um relatório clínico, não é uma diretriz de prática clínica ou declaração de política) e a Sociedade de Pediatria Canadense, no entanto, uma revisão da literatura sugere que as recomendações do relatório da AAP podem limitar as oportunidades para o avanço da prática neonatal relacionada ao cuidado neurológico do bebê prematuro por duas razões principais: 1) em primeiro lugar o foco do relatório da AAP está na lesão cerebral evidente e não na totalidade das anormalidades cerebrais recentemente identificadas nesta população de pacientes. A identificação de lesão e dismaturação no cérebro de bebês prematuros são importantes, não apenas para os médicos, mas também para as famílias, para definir o risco de neurodesenvolvimento que pode levar a intervenções pós-neonatais para melhorar o desfecho. A ressonância magnética e a USc são métodos complementares que informam esses resultados importantes em bebês prematuros de alto risco. Embora ambas as técnicas diagnostiquem lesões cerebrais evidentes, apenas a ressonância magnética pode mostrar menos lesões evidentes e os prejuízos subsequentes do crescimento e maturação do cérebro 2) em segundo lugar: o resultado do neurodesenvolvimento do bebê prematuro não melhorou nas últimas 2 décadas, destacando a necessidade para melhor delineamento dos principais fatores de resultados neurológicos adversos por meio de neuroimagem sistemática de bebês prematuros. Com essas informações, quando ao USc são atualmente recomendadas para os recém-nascidos ≤ 27 semana ou peso < 1000g: iniciar nos dias 3 e depois,  nos dias 7, 14, 28 e a cada duas semanas até a idade gestacional pós-menstrual próximo ao termo e para  recém-nascidos de  28-32 semanas,  iniciar entre 4-7 dias, dia 14, dia 28 e próximo ao  termo. Quanto à RM, para os  bebês <29 sem ou <1000g considerar RM SEM SEDAÇÃO, além de outras indicações adicionais. É fundamental envolver a família na neuroimagem, priorizando o papel significativo da comunicação qualificada de quaisquer resultados. Breve estará disponível o nosso protocolo de RM NA Unidade de Neonatologia do HMIB, confeccionado com a participação do neurologista pediátrico, Dr. Sérgio H. Veiga.

Neonatal Cranial Ultrasound Findings among Infants Born Extremely Preterm: Associations with Neurodevelopmental Outcomes at 10 Years of Age. Campbell H, Check J, Kuban KCK, Leviton A, Joseph RM, Frazier JA, Douglass LM, Roell K, Allred EN, Fordham LA, Hooper SR, Jara H, Paneth N, Mokrova I, Ru H, Santos HP Jr, Fry RC, O’Shea TM.J Pediatr. 2021 Oct;237:197-205.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2021.05.059. Epub 2021 Jun 4.PMID: 34090894.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Em comparação com crianças nascidas a termo, aquelas nascidas prematuras extremas (<28 semanas de gestação) apresentam risco aumentado de deficiências do neurodesenvolvimento de longo prazo. Estudos anteriores mostraram que anormalidades do ultrassom craniano (CUS), como áreas hipoecoicas (ecoluscentes) na substância branca predizem comprometimento cognitivo, paralisia cerebral e transtorno do espectro do autismo, com uma limitação de que poucos estudos seguiram essas crianças até a meia-infância, quando muitos resultados do neurodesenvolvimento, como função executiva e responsividade social, são avaliadas com mais precisão e estáveis ​​do que quando avaliados na primeira infância. No presente estudo os autores descreveram a relação entre as anormalidades do CUS identificadas durante os cuidados intensivos neonatais iniciais a hospitalização e os resultados do neurodesenvolvimento identificados aos 10 anos de idade, com foco em achados de ultrassom após as primeiras semanas pós-natais. Esta análise foi baseada em dados coletados para o estudo Extremely Low Gestational Age Newborn (ELGAN), um estudo longitudinal prospectivo no qual 889 (92%) participaram de avaliações neurodesenvolvimentais e neurocomportamentais abrangentes aos 10 anos de idade. As formas específicas de lesão da substância branca foram observadas nos grupos “lesão da substância branca isolada (LSBi) que inclui ecolucência cerebral ou aumento ventricular independente da idade pós-natal  E “ lesão da substância branca + hemorragia intraventricular (LS+HIV).  A LSBi ou com HIV associou-se a um risco aumentado de prejuízo cognitivo, paralisia cerebral e epilepsia. NO ENTANTO, HIV isolada, ou seja, sem associação com lesão da substância branca, não se associou a esses desfechos. Além disso, a lesão da sustância branca foi associada à depressão, conforme relatado pelo professor da escola da criança e não ao Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (esse mais associado com a HIV com OR de 1,6-IC a 95% de 1,1 a 2,5) e uma forma de lesão da substância branca, a ventriculomegalia, foi associada com espectro autista. Assim, vejam que a lesão da substância branca cerebral é o preditor mais importante do resultado do neurodesenvolvimento a longo prazo, principalmente a paralisia cerebral (14 vezes mais!). Entre as limitações está a falha de se obter ótimas imagens do cerebelo, limitando a capacidade de detectar lesões que estão fortemente associadas ao comprometimento do neurodesenvolvimento posterior. No entanto, mesmo entre as crianças com lesão da sustância branca identificada por ultrassom, quase metade não apresentava deficiência cognitiva e mais de um terço estavam livres de cada um dos quatro principais transtornos do desenvolvimento neurológico aqui estudo. Esse achado implica que, ao aconselhar a família de um bebê prematuro extremo sobre o prognóstico, o otimismo cauteloso pode ser apropriado mesmo para bebês cujo ultrassom é indicativo de dano à substância branca cerebral. A ressonância magnética é mais sensível para detecção de lesão de substância branca, embora não esteja claro se a maior sensibilidade da ressonância magnética na verdade se traduz em melhor previsão de resultados clinicamente importantes e o ultrassom permanece amplamente utilizado durante a Terapia Intensiva Neonatal. Temos realizado vários ultrassons cranianos, principalmente nos bebês abaixo de 28 semanas e com cuidado muito especial para aqueles no respirador.