Therapeutic hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: magnetic resonance imaging findings and neurological outcomes in a Brazilian cohort.Procianoy RS, Corso AL, Longo MG, Vedolin L, Silveira RC.J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Aug;32(16):2727-2734. doi: 10.1080/14767058.2018.1448773. Epub 2018 Mar 13.PMID: 29504433.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Nos RN acima de 35 semanas com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) moderada a grave submetidos à hipotermia terapêutica indicada nas primeiras 6 horas, foram realizadas RM aos 18 ± 8,4 dias de vida (faixa 7- 33 dias).  Os autores identificaram os achados de ressonância magnética neonatal (RM) associados ao resultado neurológico aos 12-18 meses por profissionais treinados e cegos aos resultados das RM. De 48 crianças incluídas, foram obtidas RM de 34 crianças (14 faleceram durante a internação antes da realização da RM [29,1%]

Guilherme Sant´Anna (Canadá).

NEOBRAIN BRASIL 2019. Congresso Internacional-PBSF em Neuroproteção e Neuromonitorização Neonatal, São Paulo, 8-9 de novembro de 2019. Reprodução da Conferência realizada por Paulo R. Margotto 

A pergunta: Há justificativa para  resfriar os bebês com EHI leve? Como a hipotermia terapêutica (HT) foi demonstrada benéfica, houve uma explosão do seu uso, principalmente nos EUA e esse desvio da prática incluiu o seu uso na EHI leve, representando 15% a 54% de todos os bebês tratados com HT. Pesquisa no Reino Unido envolvendo 48 Unidades Neonatais, o resfriamento dos bebes com EHI leve ocorreu em 75% (78% informaram pelo risco de ocorrer a progressão da EHI leve perdendo a janela de tempo para o resfriamento). No Brasil, enquete realizada por Gabriel Variane mostrou  que 38% usam a HT na EHI leve (50% pelo fato do nível de encefalopatia poder progredir com o tempo). Na busca da resposta à pergunta inicial é necessário a definição de EHI leve que faltou na maioria dos estudos pré-hipotermia. Os estudos pré-hipotermia terapêutica usaram diferentes definições de asfixia perinatal e EHI leve, além de diferente idade para avaliação da EHI leve e diferente idade para avaliação do desfecho. Na era  da HT terapêutica  é difícil conhecer os resultados precisos de EHI leve  em que os bebês tratados têm acidemia significativa / necessidade de reanimação ao nascimento e você tem que diagnosticar a EHI leve nas primeiras 6 horas. Um dos estudo que motivou a realização do estudo PRIME (Prospective Research in Infants with Mild Encephalopaty – Pesquisa prospectiva em lactentes com encefalopatia leve)  foi o de DuPont T e tal com 60  bebês com EHI definida com 1 a 2 categorias alteradas do Sarnat modificado, mostrando que 20% (12/60) tinham resultado anormal a curto prazo, durante a permanência na UTI ou saída. De repente essa população de bebês com EHI leve  não seria tão leve assim. O estudo do  St. Louis Children´s Hospital com 30 bebês com EHI leve, 40% apresentaram alterações (leves) na ressonância magnética (RM). A pergunta ainda continua: será que o resfriamento nesses bebês com EHI leve muda alguma coisa? Já é do nosso conhecimento efeitos colaterais da HT. O estudo PRIME, definiu EHI leve dentro de 6 horas de idade como a presença de qualquer (≥ 1) anormalidade em qualquer uma das seis categorias do sistema de pontuação Sarnat modificado em lactentes que não atendiam aos critérios de resfriamento do NICHD. Os resultados do neurodesensenvolvimento entre 18-22 meses mostrou  uma taxa geral de incapacidade de 16%, dos quais 7% foram classificados como graves. Qualquer escore de linguagem, cognitiva, motora ou linguagem de Bayley III <85 foi observado em 40% dos bebês, sendo os mais afetados os domínio da linguagem, enquanto o escore motor de Bayley <70 foi observado em quatro (9%) bebês. Anormalidade na RM foram encontradas em 3 dos casos com incapacidade (43%) versos 6 (17%)  sem incapacidade. Segunda Chalak existe uma necessidade urgente de entender e elucidar melhor o enigma chamado “encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) leve”. Os bebês com EHI  são atualmente vistos dicotomicamente: aqueles que fazem ou não se qualificam para a HT com base em um exame neurológico precoce realizado dentro de 6 horas após o nascimento. O curto período de tempo determinado pela janela terapêutica (<6 h vida) criou um verdadeiro desafio para a definição da EHI leve. Estudo de 2020 de Chalak A et al realizaram uma análise secundária da coorte do estudo PRIME para desenvolver um novo sistema de pontuação para risco estratificação e desfecho da incapacidade aos 18-22 meses de idade. Uma pontuação total de Sarnat de ≥ 5 quando realizada em <6 horas de idade mostrou boa acurácia para predizer incapacidade e indica maior carga de encefalopatia. Tal abordagem de pontuação, uma vez validada, poderia facilitar a seleção de pacientes em estudos futuros de neuroproteção e fornecer limiares objetivos para Centros que já resfriam esses bebês com “EHI leve”. Portanto, no momento atual não resfrie esses bebês com EHI leve e aguarde estudos de eficácia e segurança.No entanto, mas começa a hipotermia em bebês onde o nível da EHI  muda durante as primeiras 24 horas de vida (hipotermia tardia). O Grupo da Stanford acabou de receber aprovação e ajuda financeira  para a realização  de um estudo clínico randomizado sobre EHI leve.

Paulo R. Margotto  / Marta David Rocha de Moura