Distúrbios Respiratórios – Página: 10 – Dr. Paulo Roberto Margotto

Ventilação com Pressão Positiva Intermitente Nasal versus Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas e Apneia da Prematuridade: Uma Revisão Sistemática e Metanálise

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Por Paulo Margotto | 28/09/2022

Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation versus Continuous Positive Airway Pressure and Apnea of Prematurity: A Systematic Review and Meta–Analysis. Sabsabi B, Harrison A, Banfield L, Mukerji A.Am J Perinatol. 2022 Sep;39(12):1314-1320. doi: 10.1055/s-0040-1722337. Epub 2021 Jan 15.PMID: 33450781.

Apresentação: Júlia de A. Figueiredo (MR4UTIP-HMIB). Coordenação: Carlos Zaconeta.

Apesar da heterogeneidade dos estudos, essa metanálise canadense mostrou que a Nasal Intermitent Positive Pesssure Ventilation-NIPPV (que conhecemos como ventilação não invasiva-VNI) não foi associada à diminuição da frequência de apneia da prematuridade (AP), embora demonstrou menores chances de desenvolver qualquer AP.

Significado clínico da hipertensão pulmonar precoce em bebês prematuros

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Por Paulo Margotto | 16/09/2022

Clinical significance of early Pulmonary Hypertension in Preterm Infants.Arjaans S, Fries MWF, Schoots MH, Schilte CFM, Roofthooft MTR, Vrijlandt EJLE, Bos AF, Kooi EMW, Berger RMF.J Pediatr. 2022 Aug 4:S0022-3476(22)00700-4. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.07.039. Online ahead of print.PMID: 35934129 Free article. Artigo Livre!

Realizado por Paulo R. Margotto.

A hipertensão pulmonar (HP) é cada vez mais reconhecida em prematuros e associada à mortalidade, displasia broncopulmonar (DBP) e morbidade cardiorrespiratória de longo prazo. A HP em prematuros pode estar associada ao aumento da RVP (HP persistente do recém-nascido [HPPN], mau desenvolvimento, má adaptação ou lesão do leito vascular pulmonar) ou ao aumento do fluxo sanguíneo pulmonar-PBF (shunt não restritivo da esquerda para a direita através de um canal arterial patente [PDA]), ou com pressão capilar (PCWP) aumentada (estenose da veia pulmonar ou disfunção ventricular esquerda). A HP precoce em prematuros, ocorrendo na primeira semana após o nascimento, deve-se principalmente a três fenótipos (1)HPPN (shunt direita para a esquerda via foramen oval e/ou PDA) ou (2) HP-FLUXO devido ao aumento do PBF (fluxo da esquerda para a direita via PDA) e (3) HP-SEM FLUXO (ausência de shunts intra/extracardíacos e pode estar associada ao aumento da RVP, mas o diagnóstico nesses casos é menos direto). A HPPN é caracterizada por um shunt direita-esquerda através do forame oval e/ou PDA devido ao aumento da RVP; HP-FLUXO está principalmente associado a um canal arterial persistente (PDA). HP- SEM FLUXO pode ocorrer em prematuros na ausência de shunts intra/extracardíacos e pode estar associada ao aumento da RVP, mas o diagnóstico nesses casos é menos direto – devem ser excluías a estenose das veias pulmonares e a disfunção ventricular esquerda). O objetivo desse estudo holandês, envolvendo RN <30 semanas e ou peso <1000g) foi determinar a prevalência de HP precoce por fenótipo hemodinâmico e identificar se os diferentes fenótipos de HP precoce têm valor preditivo semelhante ou diferente para o desenvolvimento de DBP e sobrevida. Os ecocardiogramas foram realizados 3-10 dias após o nascimento e oram avaliados o desenvolvimento subsequente de DBP em 36 semanas de idade pós-menstrual e Mortalidade. Foram identificados 57 RN (de 104-55%) com hipertensão pulmonar precoce, sendo 21 RN com HPPN, 61% com HP-FLUXO e 18% com HP SEM FLUXO. Os autores evidenciaram que HP precoce, HP de fluxo e HPPN, mas não HP sem fluxo, foram associados com o desenvolvimento de DBP, DBP grave e com o resultado combinado de DBP ou morte antes de 36 semanas de idade pós-menstrual. Bebês com HPPN tiveram a pior sobrevida em comparação com outros fenótipos de HP. Nos complementos, a polêmica do uso de óxido nítrico inalado nesses bebes prematuros com HP e o papel da vasopressina, assim como o papel de antidepressivos maternos (inibidores da recaptação de serotonina, como Sertralina^R) na HP de prematuros e o uso da injeção intravítrea de bevacizumabe para retinopatia da prematuridade.

Preditores de sucesso de extubação: um estudo de base populacional de recém-nascidos abaixo de 26 semanas de idade gestacional

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Por Paulo Margotto | 16/09/2022

Predictors of extubation success: a population–based study of neonates below a gestational age of 26 weeks. Ohnstad MO, Stensvold HJ, Pripp AH, Tvedt CR, Jelsness-Jørgensen LP, Astrup H, Eriksen BH, Klingenberg C, Mreihil K, Pedersen T, Rettedal S, Selberg TR, Solberg R, Støen R, Rønnestad AE; Norwegian Neonatal Network.BMJ Paediatr Open. 2022 Aug;6(1):e001542. doi: 10.1136/bmjpo-2022-001542.PMID: 36053650 Free PMC article. Artigo Livre! Noruega.

Realizado por Paulo R. Margotto

Embora a ventilação mecânica (VM) possa salvar vidas, a lesão pulmonar induzida pelo ventilador aumenta o risco de morbidade respiratória crônica. Portanto, os médicos se esforçam para a extubação o mais rápido possível. Nesse estudo norueguês durante 6 anos, 482 recém-nascidos extremamente prematuros de <26 semanas de idade gestacional receberam tratamento em UTINs norueguesas. Na análise final, foram incluídos 316 lactentes com primeiras tentativas de extubação, 173 (55%) foram extubados com sucesso e 143 (45%) falharam. Ao explorar as taxas de sucesso, usando a definição de 7 dias, 138 (44%) bebês foram extubados com sucesso. A extubação bem-sucedida da ventilação mecânica estava associada a: FiO₂ pré-extubação ≤ 0,35, um índice de Apgar de 5 min > 5, maior idade gestacional sexo feminino e maior idade pós-natal. A extubação bem-sucedida da VAFO foi associada à FiO₂ pré-extubação ≤0,35. Um ponto de corte para FiO₂ pré-extubação em ≥0,35 é um preditor clinicamente relevante que indica um alto risco de falha de extubação. Nos complementos, a reintubação aumenta a duração da VM em 10-12 dias e cada semana adicional de VM aumenta significativamente as complicações de curto e longo prazo

UTI PEDIÁTRICA: Resistência das vias aéreas e complacência respiratória em crianças com bronquiolite viral aguda que requerem suporte de ventilação mecânica

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Por Paulo Margotto | 14/09/2022

Airway Resistance and Respiratory Compliance in Children with Acute Viral Bronchiolitis Requiring Mechanical Ventilation Support.Andreolio C, Piva JP, Bruno F, da Rocha TS, Garcia PC.Indian J Crit Care Med. 2021 Jan;25(1):88-93. doi: 10.5005/jp-journals-10071-23594.PMID: 33603308 Free PMC article. Artigo Livre!

Análise da mecânica respiratória de lactentes com BVA em MV apresentou níveis muito elevados de InRes e ExRes. Para sobrepor o obstrução das vias aéreas, parâmetros ventilatórios mais agressivos são necessário, especialmente PIP. O monitoramento da mecânica respiratória pode representar uma ferramenta para orientar a estratégia ventilatória a ser adotada em pacientes com BVA grave. Novos estudos devem incluir a definição de valores mecânicos em crianças sem comprometimento pulmonar, bem como estudos com medidas de pressão de platô e pressão motriz em doenças pediátricas.

Bebês com BVA que necessitam de suporte VM apresentam valores de InRes (Resistência inspiratória) e ExRes (Resistência expiratória) muito altos. Esses achados podem ser a razão para os parâmetros ventilatórios agressivos, especialmente PIP, necessários para ventilar esse grupo de crianças com obstrução das vias aéreas inferiores.

Live para a Primeira Liga Acadêmica de Neonatologia do DF (LANEO-DF): SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA)

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Por Paulo Margotto | 10/08/2022

Paulo R. Margotto.

Liga Acadêmica de Neonatologia do DF (LANEO-DF).
Presidente: Anna Beatriz Zapalowski.
Coordenação: Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira.

Entramos numa era mais iluminada na Neonatologia onde a terapia intensiva de alta tecnologia somente será usada quando os métodos menos invasivos falharem. Temos ventiladores complexos com inúmeros botões. Devemos usá-los somente quando a terapia mais simples falhar (Fanaroff)

Hipocapnia nas primeiras horas de vida está associada à lesão cerebral na encefalopatia neonatal moderada a grave

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Por Paulo Margotto | 22/07/2022

Hypocapnia in early hours of life is associated with brain injury in moderate to severe neonatal encephalopathy. Szakmar E, Munster C, El-Shibiny H, Jermendy A, Inder T, El-Dib M.J Perinatol. 2022 Jul;42(7):892-897. doi: 10.1038/s41372-022-01398-2. Epub 2022 Apr 23.PMID: 35461333

Realizado por Paulo R. Margotto

Nos últimos anos, evidências crescentes sustentam que existe uma associação entre hipocapnia e comprometimento neurológico nessa população. O objetivo primário deste estudo foi avaliar a associação entre hipocapnia (PCO2≤35 mmHg) nas primeiras 24 h e lesão cerebral avaliada por RM pós-reaquecimento em lactentes que receberam HT para encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) com um número significativo de casos leves. Nos pacientes com EHI moderada-grave, foi detectado um aumento de 6% no escore total de lesão cerebral na RM para cada hora extra gasta na faixa hipocápnica no modelo de regressão ajustado. A hipocapnia tem o potencial de exacerbar a lesão cerebral via vasoconstrição cerebral e redução do fluxo sanguíneo cerebral, diminuição do suprimento de oxigênio devido ao desvio para a esquerda da curva da oxihemoglobina e aumento da demanda de O ₂ através do aumento da neuro-excitabilidade. A hipocapnia também pode causar fragmentação do DNA no córtex cerebral, peroxidação lipídica da membrana e morte celular por apoptose, como mostrado em modelos animais. Assim, o manejo respiratório cuidadoso e o monitoramento contínuo e não invasivo de CO₂ são necessários nessa população de alto risco. Ter em mente que durante a hipotermia, a PaCO₂ arterial diminui e o pH aumenta em comparação com a temperatura de 37 °C, quando as medidas são feitas com a temperatura corporal real (assim, a hipotermia-33°C- o pH se elevará a 7,5 e a pCO2 baixará para 34 mmHg)

Efeitos da posição prona no recrutamento pulmonar e na correspondência ventilação-perfusão em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo de COVID-19: um estudo combinado de tomografia computadorizada/tomografia de impedância elétrica

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Por Paulo Margotto | 21/07/2022

Effects of Prone Position on Lung Recruitment and Ventilation–Perfusion Matching in Patients With COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome: A Combined CT Scan/Electrical Impedance Tomography Study. Fossali T, Pavlovsky B, Ottolina D, Colombo R, Basile MC, Castelli A, Rech R, Borghi B, Ianniello A, Flor N, Spinelli E, Catena E, Mauri T.Crit Care Med. 2022 May 1;50(5):723-732. doi: 10.1097/CCM.0000000000005450. Epub 2022 Apr 11.PMID: 35200194 Free PMC article. Artigo Livre!

Realizado por Paulo R. Margotto

Trata-se de um estudo realizado em adultos. A posição PRONA tem sido um pilar no tratamento da SDRA por COVID, como diminuição das taxas de mortalidade. O mecanismo chave associado à posição PRONA é o recrutamento do pulmão sob uma pressão constante, havendo diminuição do espaço morte com diminuição do risco de hipocapnia. Na posição PRONA houve aumento da complacência pulmonar, diminuição do atelectrauma, diminui a área de shunt, como melhora da oxigenação. Esses efeitos fisiológicos podem se associar a mais proteção pulmonar. Nos complementos, trouxemos evidências atuais da posição PRONA nos sob assistência respiratória, como melhora da oxigenação arterial e cerebral, assim como nos RN com displasia broncopulmonar. No entanto, esses bebês devem ser acompanhados e supervisionados de perto, pois tem sido descritas alterações hemodinâmicas associadas á posição PRONA, como significativa diminuição do volume sistólico, débito cardíaco e fluxo sanguíneo na pele assim como aumento da resistência vascular periférica (resposta compensatória à diminuição do débito cardíaco), alterações reversíveis no retorno à posição supina.

Efeito da terapia de cânula nasal de alto fluxo vs pressão positiva contínua das vias aéreas após extubação na liberação do suporte respiratório em Crianças criticamente doentes: um ensaio clínico randomizado

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Por Paulo Margotto | 08/07/2022

Effect of High–Flow Nasal Cannula Therapy vs Continuous Positive Airway Pressure Following Extubation on Liberation From Respiratory Support in Critically Ill Children: A Randomized Clinical Trial.

Ramnarayan P, Richards-Belle A, Drikite L, Saull M, Orzechowska I, Darnell R, Sadique Z, Lester J, Morris KP, Tume LN, Davis PJ, Peters MJ, Feltbower RG, Grieve R, Thomas K, Mouncey PR, Harrison DA, Rowan KM; FIRST-ABC Step-Down RCT Investigators and the Paediatric Critical Care Society Study Group.JAMA. 2022 Apr 26;327(16):1555-1565. doi: 10.1001/jama.2022.3367.PMID: 35390113 Clinical Trial.

Esse estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a não inferioridade no uso da CNAF em comparação CPAP como modo de primeira linha de suporte ventilatório após a extubação em Pediatria. Apesar da preferência clínica para iniciar CNAF após a extubação mais confortável, menos lesão nasal), CNAF se associou a mais tempo para a liberação do suporte respiratório. A mortalidade no 180 dia foi significativamente maior no grupo CNAF (5,6% VS CPAP, 2,4%; Odds Ratio ajustada de 3,07 [IC 95%, 1,1-8,8]). Entre as crianças criticamente doentes que necessitam de suporte respiratório não invasivo após a extubação, CNAF em comparação com CPAP após a extubação não atendeu ao critério de não inferioridade no tempo de uso do suporte respiratório, ou seja, CPAP mostrou-se melhor, resultados semelhantes aos encontrados na Neonatologia (temos extubado para CPAP nasal em selo d´agua com FiO2 de 50%, pressão de 7 cmH2O, aumentando até 8-9 cmH2O se necessário; se falha, NIPPV sincronizada (Nasal Intermittent positive pressure ventilation* sincronizada).

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA (Congenital diaphragmatic hernia)

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Por Paulo Margotto | 23/06/2022

Zani A, Chung WK, Deprest J, Harting MT, Jancelewicz T, Kunisaki SM, Patel N, Antounians L, Puligandla PS, Keijzer R.Nat Rev Dis Primers. 2022 Jun 1;8(1):37. doi: 10.1038/s41572-022-00362-w.PMID: 35650272 Review.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Excelente e profunda revisão sobre essa grave patologia nas Unidades Neonatais publicada esse mês, enviada a nós pelo colega Dr. Guilherme Sant´Anna (Canadá). As altas taxas de mortalidade e morbidade associadas à HDC estão diretamente relacionadas à gravidade da fisiopatologia cardiopulmonar (tem origem poligênica em aproximadamente um terço dos casos!). O manejo pós-natal concentra-se na estabilização cardiopulmonar (é importante o ecocardiograma nas primeiras 24 horas de vida!) e, em casos graves, pode envolver suporte de vida extracorpóreo. As diretrizes de prática clínica continuam a evoluem devido à rápida mudança no cenário das opções terapêuticas, que incluem o manejo da hipertensão pulmonar, estratégias de ventilação e abordagens cirúrgicas. Sobreviventes muitas vezes têm morbidades multissistêmicas de longo prazo, incluindo disfunção pulmonar, refluxo gastroesofágico, deformidades musculoesqueléticas e comprometimento do neurodesenvolvimento. o tratamento da HDC não deve ser interrompido quando os neonatos recebem alta hospitalar. O acompanhamento multidisciplinar de longo prazo visando à morbidade ao longo da vida associada à HDC e a transição dos cuidados para a vida adulta são necessários para caracterizar o curso da HDC ao longo da vida e permitir os melhores resultados possíveis para os pacientes.

Controvérsias no Diagnóstico e Tratamento da Hipertensão Pulmonar do Recém-Nascido

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Por Paulo Margotto | 27/05/2022

Jaques Belik (Canadá) por ocasião do XXIX Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo entre os dias 13 e 14 de maio de 2022.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Quanto à definição: tradicional (hipoxemia ou alto índice de oxigenação, presença de shunt direita – esquerda e anatomia cardíaca normal) e a nova (na verdade a dele- se resposta à ventilação adequada, anatomia cardíaca normal presença de shunt direita – esquerda). Destaca a Hipertensão Pulmonar Primária (resposta clínica rápida e confirmada pela ecocardiografia ao óxido nítrico e vasodilatadores farmacológicos) e Hipertensão Pulmonar Secundária (a hipertensão pulmonar secundária à patologia do parênquima; ocorre uma vasoconstricção pulmonar em resposta à hipoxia alveolar; vasodilatador pode piorar o quadro clínico; o enfoque é no parênquima pulmonar. Interessante que na hipertensão pulmonar frequentemente a etiologia primária e secundária coexistem. O ecocardiograma não permite diferencia hipertensão pulmonar primária ou secundária assim como a avaliação potencial de resposta aos vasodilatadores. Na Hipertensão pulmonar por vasoconstricção, remodelação e hipoplasia pulmonar, a única que responde a vasodilatadores é a vasoconstricção. A hipertensão pulmonar ocorre em cerca de 15% dos prematuros extremos, com prevalência de até 25% dos lactentes com displasia broncopulmonar grave (DBP). A hipertensão pulmonar está associada à alta mortalidade, variando de 26% a 38% nos participantes e está fortemente associado à hipertensão pulmonar grave e sustentada além dos 4-6 meses de idade! O teste de reatividade aguda (TRA) em lactentes com displasia broncopulmonar (DBP) e hipertensão pulmonar pode identificar os responsivos à vasodilatadores (inconveniente: avaliação invasiva-cateterismo!). O iNO (óxido nítrico inalado) é um vasodilatador pulmonar não específico (em efeitos sistêmicos via S-Nitrosylated hemoglobina). Estudo recente tem mostrado resposta ao iNO em uma subpopulação com hérnia diafragmática congênita (os não responsivos tinham mais disfunção de ventrículo esquerdo [VE], além de maior necessidade de ECMO e atraso na reparação cirúrgica). Entre as contra-indicações ao uso do iNO, se destaca a disfunção do ventrículo esquerdo (aumento do fluxo de veias pulmonares e piora do edema pulmonar). Entre os vasodilatadores temos as prostaciclinas, milrinona (inibe a fosfodiesterase 3) e sildenafil (inibe a fosfodiesterase 5). Estudos em animais mostraram que aqueles com hipertensão pulmonar apresentam aumenta a atividade das fosfodiesterases 5 e 3. Tanto o sildenafil como milrinona são excelentes drogas inotrópicas (melhoram a função do ventrículo direito [VD]). O sildenafil melhora a perfusão coronariana. Quanto à vasopressina: produz vasoconstrição sistêmica e não pulmonar, além de aumentar diretamente a perfusão coronariana e assim melhora a função do VD e melhorar a perfusão pulmonar (recomenda-se a monitorização cuidadosa do equilíbrio salino e hídrico e dos eletrólitos séricos nesses bebês). A norepinefrina pode melhorar a função pulmonar em recém-nascidos com hipertensão pulmonar por meio da diminuição da relação pressão arterial pulmonar/sistêmica e melhora do desempenho cardíaco. Interessante é que o sildenafil adicionado ao óxido nítrico no tratamento da hipertensão pulmonar do recém-nascido não aumentou a eficácia o iNO! Quanto ao iNO nos prematuros<34 semanas não está aprovado pelo FDA, no entanto (os complementos) o uso de iNO em recém-nascidos pré-termo continua aumentando ( RN ≥750 g e mais de 27 0/7 semanas de idade gestacional podem se beneficiar do iNO, iniciando antes de 72 horas, 5-10ppm naqueles com rotura prematura de membrana, oligoidrâmnio e diagnóstico ecocardiográfico ou clínico de hipertensão pulmonar)., No entanto, os mais responsivos: >29 sem ou 1000g. Ainda nos complementos, ao usar o iNO, cuidado com altas FiO2 (desmame o O2 ao usar o iNO)