Categoria: Distúrbios Respiratórios

Live para a Primeira Liga Acadêmica de Neonatologia do DF (LANEO-DF): SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA)

Live para a Primeira Liga Acadêmica de Neonatologia do DF (LANEO-DF): SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA)

ppt Doenc_Membr_Hialin_Liga_Neonat_2022
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Paulo R. Margotto.

Liga Acadêmica de Neonatologia do DF (LANEO-DF).
Presidente: Anna Beatriz Zapalowski.
Coordenação: Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira.

Entramos numa era mais iluminada na Neonatologia onde a terapia intensiva de alta tecnologia somente será usada quando os métodos menos invasivos falharem. Temos ventiladores complexos com inúmeros botões. Devemos usá-los somente quando a terapia mais simples falhar (Fanaroff)

Hipocapnia nas primeiras horas de vida está associada à lesão cerebral na encefalopatia neonatal moderada a grave

Hipocapnia nas primeiras horas de vida está associada à lesão cerebral na encefalopatia neonatal moderada a grave

doc HPOCAPNIA_LESAO_CEREBRAL_EHI_2022
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Hypocapnia in early hours of life is associated with brain injury in moderate to severe neonatal encephalopathy. Szakmar E, Munster C, El-Shibiny H, Jermendy A, Inder T, El-Dib M.J Perinatol. 2022 Jul;42(7):892-897. doi: 10.1038/s41372-022-01398-2. Epub 2022 Apr 23.PMID: 35461333

Realizado por Paulo R. Margotto

Nos últimos anos, evidências crescentes sustentam que existe uma associação entre hipocapnia e comprometimento neurológico nessa população. O objetivo primário deste estudo foi avaliar a associação entre hipocapnia (PCO2≤35 mmHg) nas primeiras 24 h e lesão cerebral avaliada por RM pós-reaquecimento em lactentes que receberam HT para encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) com um número significativo de casos leves. Nos pacientes com EHI moderada-grave, foi detectado um aumento de 6% no escore total de lesão cerebral na RM para cada hora extra gasta na faixa hipocápnica no modelo de regressão ajustado. A hipocapnia tem o potencial de exacerbar a lesão cerebral via vasoconstrição cerebral e redução do fluxo sanguíneo cerebral, diminuição do suprimento de oxigênio devido ao desvio para a esquerda da curva da oxihemoglobina e aumento da demanda de O 2 através do aumento da neuro-excitabilidade. A hipocapnia também pode causar fragmentação do DNA no córtex cerebral, peroxidação lipídica da membrana e morte celular por apoptose, como mostrado em modelos animais. Assim, o manejo respiratório cuidadoso e o monitoramento contínuo e não invasivo de CO2 são necessários  ​​nessa população de alto risco. Ter em mente que durante a hipotermia, a PaCO2 arterial diminui e o pH aumenta em comparação com a temperatura de 37 °C, quando as medidas são feitas com a temperatura corporal real (assim,  a hipotermia-33°C- o pH se elevará a 7,5 e a  pCO2 baixará para 34 mmHg)

Efeitos da posição prona no recrutamento pulmonar e na correspondência ventilação-perfusão em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo de COVID-19: um estudo combinado de tomografia computadorizada/tomografia de impedância elétrica

Efeitos da posição prona no recrutamento pulmonar e na correspondência ventilação-perfusão em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo de COVID-19: um estudo combinado de tomografia computadorizada/tomografia de impedância elétrica

ppt Posicao_prona_recrut_pulmona-COVID-19
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Effects of Prone Position on Lung Recruitment and Ventilation–Perfusion Matching in Patients With COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome: A Combined CT Scan/Electrical Impedance Tomography Study. Fossali T, Pavlovsky B, Ottolina D, Colombo R, Basile MC, Castelli A, Rech R, Borghi B, Ianniello A, Flor N, Spinelli E, Catena E, Mauri T.Crit Care Med. 2022 May 1;50(5):723-732. doi: 10.1097/CCM.0000000000005450. Epub 2022 Apr 11.PMID: 35200194 Free PMC article. Artigo Livre!

Realizado por Paulo R. Margotto

Trata-se de um estudo realizado em adultos. A posição PRONA tem sido um pilar no tratamento da SDRA por COVID, como diminuição das taxas de mortalidade. O mecanismo chave associado à posição PRONA é o recrutamento do pulmão sob uma pressão constante, havendo diminuição do espaço morte com diminuição do risco de hipocapnia. Na posição PRONA houve aumento da complacência pulmonar, diminuição do atelectrauma, diminui a área de shunt, como melhora da oxigenação. Esses efeitos fisiológicos podem se associar a mais proteção pulmonar.  Nos complementos, trouxemos evidências atuais da posição PRONA nos sob assistência respiratória, como melhora da oxigenação arterial e cerebral, assim como nos RN com displasia broncopulmonar. No entanto, esses bebês devem ser acompanhados e supervisionados de perto, pois tem sido descritas alterações hemodinâmicas associadas á posição PRONA, como significativa diminuição do volume sistólico, débito cardíaco e fluxo sanguíneo na pele assim como aumento da resistência vascular periférica (resposta compensatória à diminuição do débito cardíaco), alterações reversíveis no retorno à posição supina.

Efeito da terapia de cânula nasal de alto fluxo vs pressão positiva contínua das vias aéreas após extubação na liberação do suporte respiratório em Crianças criticamente doentes: um ensaio clínico randomizado

Efeito da terapia de cânula nasal de alto fluxo vs pressão positiva contínua das vias aéreas após extubação na liberação do suporte respiratório em Crianças criticamente doentes: um ensaio clínico randomizado

pptx CANULA_NASAL_VERSUS_CPAP_pos_extubaca_2022
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Effect of High–Flow Nasal Cannula Therapy vs Continuous Positive Airway Pressure Following Extubation on Liberation From Respiratory Support in Critically Ill Children: A Randomized Clinical Trial.

Ramnarayan P, Richards-Belle A, Drikite L, Saull M, Orzechowska I, Darnell R, Sadique Z, Lester J, Morris KP, Tume LN, Davis PJ, Peters MJ, Feltbower RG, Grieve R, Thomas K, Mouncey PR, Harrison DA, Rowan KM; FIRST-ABC Step-Down RCT Investigators and the Paediatric Critical Care Society Study Group.JAMA. 2022 Apr 26;327(16):1555-1565. doi: 10.1001/jama.2022.3367.PMID: 35390113 Clinical Trial.

Esse estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a não inferioridade no uso da CNAF em comparação CPAP como modo de primeira linha de suporte ventilatório após a extubação em Pediatria. Apesar da preferência clínica para iniciar CNAF após a extubação mais confortável, menos lesão nasal), CNAF se associou a mais tempo para a liberação do suporte respiratório. A mortalidade no 180 dia foi significativamente maior no grupo CNAF (5,6% VS CPAP, 2,4%; Odds Ratio ajustada de 3,07 [IC 95%, 1,1-8,8]). Entre as crianças criticamente doentes que necessitam de suporte respiratório não invasivo após a extubação, CNAF em comparação com CPAP após a extubação não atendeu ao critério de não inferioridade no tempo de uso do suporte respiratório, ou seja, CPAP mostrou-se melhor, resultados semelhantes aos encontrados na Neonatologia (temos extubado para CPAP nasal em selo d´agua com FiO2 de 50%, pressão de 7 cmH2O, aumentando até 8-9 cmH2O se necessário; se falha, NIPPV sincronizada (Nasal Intermittent positive pressure ventilation*  sincronizada).

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA (Congenital diaphragmatic hernia)

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA (Congenital diaphragmatic hernia)

doc Hernia_diafragm_cong_2022
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Zani A, Chung WK, Deprest J, Harting MT, Jancelewicz T, Kunisaki SM, Patel N, Antounians L, Puligandla PS, Keijzer R.Nat Rev Dis Primers. 2022 Jun 1;8(1):37. doi: 10.1038/s41572-022-00362-w.PMID: 35650272 Review.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Excelente e profunda revisão sobre essa grave patologia nas Unidades Neonatais publicada esse mês, enviada a nós pelo colega Dr. Guilherme Sant´Anna (Canadá). As altas taxas de mortalidade e morbidade associadas à HDC estão diretamente relacionadas à gravidade da fisiopatologia cardiopulmonar (tem origem poligênica em aproximadamente um terço dos casos!). O manejo pós-natal concentra-se na estabilização cardiopulmonar (é importante o ecocardiograma nas primeiras 24 horas de vida!) e, em casos graves, pode envolver suporte de vida extracorpóreo. As diretrizes de prática clínica continuam a evoluem devido à rápida mudança no cenário das opções terapêuticas, que incluem o manejo da hipertensão pulmonar, estratégias de ventilação e abordagens cirúrgicas. Sobreviventes muitas vezes têm morbidades multissistêmicas de longo prazo, incluindo disfunção pulmonar, refluxo gastroesofágico, deformidades musculoesqueléticas e comprometimento do neurodesenvolvimento. o tratamento da HDC não deve ser interrompido quando os neonatos recebem alta hospitalar. O acompanhamento multidisciplinar de longo prazo visando à morbidade ao longo da vida associada à HDC e a transição dos cuidados para a vida adulta são necessários para caracterizar o curso da HDC ao longo da vida e permitir os melhores resultados possíveis para os pacientes.

Controvérsias no Diagnóstico e Tratamento da Hipertensão Pulmonar do Recém-Nascido

Controvérsias no Diagnóstico e Tratamento da Hipertensão Pulmonar do Recém-Nascido

doc Hipertensao_Pulm_Controv_Trat_2022
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Jaques Belik (Canadá) por ocasião do XXIX Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo entre os dias 13 e 14 de maio de 2022.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Quanto à definição: tradicional (hipoxemia ou alto índice de oxigenação, presença de shunt direita – esquerda e anatomia cardíaca normal) e a nova (na verdade  a dele- se resposta à ventilação adequada, anatomia cardíaca normal  presença de shunt direita – esquerda). Destaca a Hipertensão Pulmonar Primária (resposta clínica rápida e confirmada pela ecocardiografia ao óxido nítrico e vasodilatadores farmacológicos) e Hipertensão Pulmonar Secundária (a hipertensão pulmonar secundária  à patologia do parênquima; ocorre uma vasoconstricção pulmonar em resposta à hipoxia alveolar; vasodilatador pode piorar o quadro clínico; o enfoque é no parênquima pulmonar. Interessante que  na hipertensão pulmonar frequentemente a etiologia primária e secundária coexistem. O ecocardiograma não permite diferencia hipertensão pulmonar primária ou secundária assim como a avaliação potencial de resposta aos vasodilatadores. Na Hipertensão pulmonar  por vasoconstricção, remodelação e hipoplasia pulmonar, a única que responde a vasodilatadores é a vasoconstricção. A hipertensão pulmonar ocorre em cerca de 15% dos prematuros extremos, com prevalência de até 25% dos lactentes com displasia broncopulmonar grave (DBP). A hipertensão pulmonar  está associada à alta mortalidade, variando de 26% a 38% nos participantes e está fortemente associado à hipertensão pulmonar  grave e sustentada além dos 4-6 meses de idade! O teste de reatividade aguda (TRA)  em lactentes com displasia broncopulmonar (DBP) e hipertensão pulmonar pode identificar os responsivos à vasodilatadores (inconveniente: avaliação invasiva-cateterismo!). O iNO (óxido nítrico inalado) é  um vasodilatador pulmonar não específico (em efeitos sistêmicos via S-Nitrosylated hemoglobina). Estudo recente tem mostrado resposta ao  iNO em uma subpopulação com hérnia diafragmática congênita (os não responsivos tinham mais disfunção de ventrículo esquerdo [VE], além de maior necessidade de ECMO e atraso na reparação cirúrgica).  Entre as contra-indicações  ao uso do iNO, se destaca a disfunção do ventrículo esquerdo (aumento do fluxo de veias pulmonares e piora do edema pulmonar). Entre os vasodilatadores temos as prostaciclinas, milrinona (inibe a fosfodiesterase 3) e sildenafil (inibe a fosfodiesterase 5). Estudos em animais mostraram que aqueles com hipertensão pulmonar  apresentam aumenta a atividade das fosfodiesterases 5 e 3. Tanto o sildenafil como milrinona são excelentes drogas inotrópicas (melhoram a função do ventrículo direito [VD]). O sildenafil melhora a perfusão coronariana. Quanto à vasopressina: produz vasoconstrição sistêmica e não pulmonar, além de aumentar diretamente a perfusão coronariana e assim melhora a função do VD e melhorar a perfusão pulmonar (recomenda-se a monitorização cuidadosa do equilíbrio salino e hídrico e dos eletrólitos séricos nesses bebês). A norepinefrina pode melhorar a função pulmonar em recém-nascidos com hipertensão pulmonar  por meio da diminuição da relação pressão arterial pulmonar/sistêmica e melhora do desempenho cardíaco. Interessante é que  o sildenafil adicionado ao óxido nítrico no tratamento da hipertensão pulmonar do recém-nascido não aumentou a eficácia o iNO! Quanto ao iNO nos prematuros<34 semanas não está  aprovado pelo FDA, no entanto (os complementos) o uso de iNO em recém-nascidos pré-termo continua aumentando ( RN ≥750 g e mais de 27 0/7 semanas de idade gestacional  podem se beneficiar do iNO, iniciando  antes de 72 horas, 5-10ppm naqueles com rotura prematura de membrana, oligoidrâmnio e diagnóstico ecocardiográfico ou clínico de hipertensão pulmonar)., No entanto, os mais responsivos: >29 sem ou 1000g. Ainda nos complementos, ao usar o iNO, cuidado com altas FiO2 (desmame o O2 ao usar o iNO)

Dopamina e Hipertensão Pulmonar Neonatal – Necessidade de um Pressor Melhor? (Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?)

Dopamina e Hipertensão Pulmonar Neonatal – Necessidade de um Pressor Melhor? (Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?)

doc Hipertensao-Pulm_Dopamina_2022
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Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?McNamara PJ, Giesinger RE, Lakshminrusimha S.J Pediatr. 2022 Mar 18:S0022-3476(22)00207-4. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.03.022. Online ahead of print.PMID: 35314154 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Normalmente, a dopamina intravenosa é o pressor inicial de escolha para a hipotensão sistêmica neonatal, muitas vezes independentemente da fisiologia subjacente e sem a devida consideração de sua variação nos efeitos farmacológicos.

A atenção aos riscos e benefícios é relevante no que se refere à estratégia comumente utilizada para melhorar a eficácia da oxigenação visando níveis “supranormais” de pressão arterial sistêmica na tentativa de reverter a direcionalidade do shunt atrial e/ou ductal pulmonar para o sistêmico (direita – para a esquerda).

O estresse pós-carga leva a várias mudanças na mecânica do VD que se tornam progressivamente patológicas. A dopamina, uma droga com ações vasoconstritoras não seletivas em uma variedade de receptores de catecolaminas na circulação pulmonar e sistêmica, tem potencial para impactar negativamente essa fisiologia.

Na presença de hipertensão  pulmonar aguda e/ou vascularização remodelada, a dopamina eleva acentuadamente a pressão na artéria pulmonar sem melhora na oxigenação, podendo ser prejudicial para ambos os ventrículos. Assim, os autores não conseguiram  encontrar nenhuma evidência que sustente a dopamina como vasopressor de escolha no cenário da hipertensão pulmonar aguda. Em vez de se concentrar exclusivamente na pressão arterial, sugere-se uma abordagem focada na otimização da RVP, saúde do VD e melhora do fluxo sistêmico.

O estresse pós-carga leva a várias mudanças na mecânica do VD que se tornam progressivamente patológicas.

Em resumo, os autores não conseguiram  encontrar nenhuma evidência que sustente a dopamina como vasopressor de escolha no cenário de  hipertensão arterial aguda; em vez disso, os dados de estudos observacionais em bebês nascidos prematuros e a termo sugerem que os efeitos da dopamina provavelmente serão desfavoráveis ​​e são ampliados em doses maiores.

 

Bloqueio Neuromuscular Precoce na Síndrome de Angústia Respiratória Aguda Pediátrica Moderada a Grave

Bloqueio Neuromuscular Precoce na Síndrome de Angústia Respiratória Aguda Pediátrica Moderada a Grave

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Early Neuromuscular Blockade in Moderate-to-Severe Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome.

Rudolph MW, Kneyber MCJ, Asaro LA, Cheifetz IM, Wypij D, Curley MAQ; RESTORE Study Investigators.Crit Care Med. 2022 Jan 6. doi: 10.1097/CCM.0000000000005426. Online ahead of print.PMID: 35029869.

Apresentação: Luciana Melara (R4 UTIP)/HMIB/SES/DF; Coordenação: Alexandre Serafim

  • Esta análise secundária do banco de dados RESTORE (Randomized Evaluation of Sedation Titration for Respiratory Failure) mostrou que o BNM precoce esteve associado a uma maior duração da VM e maior tempo de recuperação da insuficiência respiratória aguda em moderada a grave Síndrome de Angústia Respiratória Pediátrica Esta análise ressalta a necessidade de um estudo controlado randomizado em pediatria.
  • Atualmente o Estudo de Bloqueio Neuromuscular da SDRA Pediátrica está atualmente recrutando (NCT02902055).
Monografia (NEONATOLOGIA-HMIB-2022):INCIDÊNCIA E PRINCIPAIS FATORES ASSOCIADOS À FALHA DE EXTUBAÇÃO EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS EXTREMOS E/OU EXTREMO BAIXO PESO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL NO DISTRITO FEDERAL

Monografia (NEONATOLOGIA-HMIB-2022):INCIDÊNCIA E PRINCIPAIS FATORES ASSOCIADOS À FALHA DE EXTUBAÇÃO EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS EXTREMOS E/OU EXTREMO BAIXO PESO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL NO DISTRITO FEDERAL

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Larissa Araújo Dutra da Silveira – Residente em Neonatologia. Orientadora: Dra. Nathalia Falchano Bardal.

  • A definição de falha de extubação foi considerada como a necessidade de reintubação dentro das primeiras 72h, uma definição comum na literatura.
  •  Índice de falha de extubação de 56,1% nos prematuros extremos e/ou extremo baixo peso. 76%  receberam suporte ventilatório invasivo em Sala de Parto. Cerca de 65% das re-intubações ocorreram dentro das primeiras 24h após a retirada da ventilação mecânica.
  •  90% dos pacientes apresentaram anemia com necessidade de concentrado de hemácias durante a internação e a prevalência de sepse tardia foi de 85%
  • A presença de canal arterial patente com repercussão hemodinâmica associou-se significativamente  para falha de extubação . Os pacientes com necessidade de re-intubação apresentaram 2,5 vezes mais chances de evoluir com displasia broncopulmonar, embora não significativo.               

 

Manejo da Hipotensão Sistêmica em Bebês à Termo com Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido

Manejo da Hipotensão Sistêmica em Bebês à Termo com Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido

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Management of systemic hypotension in term infants with persistent pulmonary hypertension of the newborn: an illustrated review. Siefkes HM, Lakshminrusimha S.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 Jul;106(4):446-455. doi: 10.1136/archdischild-2020-319705. Epub 2021 Jan 21.PMID: 33478959 Free PMC article. Review. Artigo Livre!

Apresentação: Jamille Coutinho Alves. Coordenação: Carlos  A. Zaconeta

A Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPRN) pode ser caracterizada por uma infinidade de desequilíbrios fisiológicos, como um aumento da razão RVP/RVS, ou devido à disfunção do VE ou aumento do fluxo sanguíneo pulmonar que resulta em aumento da pressão da artéria pulmonar. A hipotensão sistêmica é extremamente comum e deve ser identificada precocemente. A hipotensão sistêmica é quase invariavelmente um componente da síndrome clínica de HPPRN, mas pode ter uma variedade de mecanismos que requerem avaliação e terapia cuidadosos e direcionados. Nos complementos, COMO DEVEMOS INTERPRETAR A PRESSÃO ARTERIAL (PA). É importante olhar para a PA de uma forma mais inteligente que nos diz sobre o paciente e não ficar apenas na PAM (PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA) como todos fazemos. VALE A PENA CONSULTAR. O ARTIGO É LIVRE!!! COMPARTILHANDO, TODOS APRENDEMOS!