Bronchopulmonary dysplasia: how can we improve its outcomes?Sung TJ. Korean J Pediatr 2019. PMID 31122011 Free PMC article.Bronchopulmonary dysplasia (BPD) is a chronic lung disease of preterm infants with multiple factors affected from prenatal to postnatal periods. Artigo Integral!

Apresentação: Gustavo Borela Valente (R4 em Neonatologia do HMIB/SES/DF).Coordenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta.

Há  uma subclassificação recente da displasia broncopulmonar (DBP) grave que divide em 2 fenótipos: o Tipo 1 é relativamente menos grave e inclui lactentes que utilizam cânula nasal de alto fluxo ou CPAP com 36 semanas de idade gestacional pós-menstrual , enquanto o tipo 2 é relativamente mais grave e inclui os que estão em ventilação mecânica e  a DBP pode ser dividida em fases: precoce, evolutiva e estabelecida com uma abordagem terapêutica passo a passo: precoce, desde o nascimento até a 1ª semana de vida; evolutiva, semanas 1 a 36 semanas de idade gestacional pós-menstrual e estabelecida,> 36 semanas de idade pós-menstrual. Evitar intubação desnecessária é a melhor maneira de diminuir a incidência de DBP do ponto de vista de cuidados respiratórios. Ao transferir um pré-termo da Sala de Parto para a UTI Neonatal, mesmo que necessita de ventilação mecânica (VM),  O FAZER EM CPAP nasal do que em ambú para reduzir o risco do desenvolvimento da DBP. SE EM VM usar a ventilação com volume controlado por ter  mais vantagens sobre a ventilação por pressão controlada. Uma vez a DBP estabelecida, para promover a troca de gás, são necessários  usar  um volume corrente maior (10–12 mL / kg), maior tempo inspiratório (≥0,6 segundos) e resolver a obstrução de vias aéreas. O uso precoce de hidrocortisona para prevenir a DBP não tem sido indicado. O uso de surfactante intratraqueal  + budesonida inalada tem diminuído a incidência de DBP, mais do que o uso de surfactante isoladamente. Suporte nutricional também é uma parte muito importante da prevenção da DBP, uma vez que bebês prematuros com DBP têm uma demanda metabólica de 15% a 25% maior do que bebês sem DBP. Quanto ao cérebro e DBP: quatro vezes mais o risco de atraso na maturação estrutural do cérebro nesses RN (OR: 3,8 com IC a 95% de 1,2-12-P=0,023).

Paulo R. Margotto.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-nascido de Risco, 4a Edição, 2021

A hipertensão pulmonar (HP) se caracteriza quando o ventrículo direito (VD) não consegue superar a alta resistência vascular pulmonar (RVP): o canal arterial (shunt D-E) de certa forma protege e alivia o VD. Em situações de alta RVP: o VD não consegue bombear o sangue e ocorre shunt D-E pelo forame oval, detectado pela ecocardiografia (não detectado pela diferença de saturação pré e pós-ductal).

A HP ocorre devido à inabilidade do VD de bombear sangue contra esta alta resistência pulmonar levando ao shunt através do forame oval e do canal arterial, o que caracteriza a síndrome.

O entendimento deste conceito é muito importante, pois não somente a elevação da resistência vascular pulmonar, mas também a habilidade do ventrículo direito em vencer essa resistência, são fatores determinantes na hipertensão pulmonar neonatal. Nestas condições, terapias voltadas ao aumento da contratilidade do ventrículo direito levam à melhora da oxigenação (diminuição do shunt).

O agente ideal para o tratamento da hipertensão pulmonar persistente (HPP) deveria primariamente reduzir a resistência vascular pulmonar e a pós-carga ventricular direita, minimizando o shunt extrapulmonar e intrapulmonar, além de melhorar o débito cardíaco e a perfusão aos órgãos vitais, sem aumentar a demanda de oxigênio ao miocárdio. O iNO é o agente de escolha devido aos seus efeitos seletivos na vasculatura pulmonar. No entanto, mais que 30%-40% dos RN não respondem ao iNO, necessitando de tratamento alternativo.

Tradicionalmente, os médicos são relutantes em tratar HPP com agentes redutores da pós-carga devido à preocupação com a hipotensão sistêmica e o desejo de manter a pressão arterial (PA) acima da pressão arterial normal, na tentativa de reverter o shunt ductal.

Esta abordagem não focaliza o distúrbio fisiológico primário do leito vascular pulmonar levando ao aumento da pós-carga ventricular direita, o que pode resultar em prejuízo por várias razões.

A hipertensão pulmonar pode ser tão severa que a tentativa de excedê-la pode exigir altas doses de vasopressores. Agentes usados para este fim, como dopamina e epinefrina causam tanto vasoconstricção sistêmica como pulmonar, podendo assim exacerbar a hipertensão pulmonar. Segundo, estes agentes induzem a taquicardia e alteram o equilíbrio do metabolismo celular, em particular do miocárdio, aumentando a demanda de O₂ com risco potencial aumentado de apoptose e necrose das células do miocárdio. Finalmente, em alguns pacientes, o ductus pode não estar patente.

Torna-se importante, portanto, o conhecimento da hemodinâmica cardiopulmonar, quanto ao uso de milrinona e sildenafil, consideradas excelentes drogas inotrópicas.

Fraction of Inspired Oxygen as a Predictor of CPAP Failure in Preterm Infants with Respiratory Distress Syndrome: A Prospective Multicenter Study. Gulczyńska E, Szczapa T, Hożejowski R, Borszewska-Kornacka MK, Rutkowska M. Neonatology. 2019 May 21:1-8. doi: 10.1159/000499674. [Epub ahead of print]PMID:31112987.  Free Article. Similar articles. Artigo Livre!

Realizado por Paulo R. Margotto.

Estudo polonês em 389 RN com idade gestacional média de 28,2 (± 1,2) semanas e peso ao nascer médio de 120g (940-1300g); as crianças que falharam em CPAP (27,8%-108 crianças) apresentaram  menores idade gestacional, peso ao nascer e índice de Apgar aos 5 min, maiores exigências de oxigênio durante as primeiras horas após nascimento, e mais frequentemente requerido surfactante exógeno; no modelo final de regressão multivariada, o peso ao nascer e FiO2 na segunda hora de vida foram as medidas preditivas; na análise ROC, a FiO2 (limiar de 29%) na segunda hora de vida foi um preditor estatisticamente significativo de falha de CPAP com sensibilidade de 73% e especificidade de 57%%; INTERESSANTE que a falha do uso de CPAP foi associada ao aumento das chances de desfavoráveis, incluindo significativamente maiores taxas de mortalidade (OR 26,5; IC95% 7,8-90,1), aproximadamente aumento de 2 a 5 vezes na incidência de complicações da prematuridade e complicações respiratórias incluindo DBP moderada a grave; portanto, FiO2> 0,29 deve ser tratado como precaução de alerta e um indicador da necessidade de administração de surfactante para aumentar a chance de sucesso do uso de CPAP não como um preditor infalível de falha de CPAP

Sedation during minimal invasive surfactant therapy:a randomised controlled trial.Dekker J, Lopriore E, van Zanten HA, Tan RNGB, Hooper SB, Te Pas AB.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019 Jul;104(4):F378-F383. doi: 10.1136/archdischild-2018-315015. Epub 2018 Aug 1.PMID: 30068669.Similar articles.

Foram analisados 78 lactentes, dos quais 42 no grupo sedado e 36 no grupo não sedado submetidos à técnica de administração do surfactante minimamente invasivo: a incidência de dessaturação foi significativamente maior no grupo sedado (38/42 (91%) vs 25/36 (69%), p = 0,023) e mais crianças no grupo sedado necessitaram de nIMV durante a técnica (39/42 (93%) vs 17/36 (47%), p <0,001); consultando o Dr. Peter Dargaville, Austrália, nos informou que não indica sedação durante  a administração minimamente invasiva do surfactante, pois para  obter o máximo de entrega de surfactante usando essa técnica, é melhor que a criança esteja respirando espontaneamente com uma glote funcional, apesar de  que é uma das grandes questões da administração do surfactante pelo cateter fino; no entanto, afirma que   a fim de ser capaz de fornecer surfactante por essa técnica  sem pré-medicação sedativa, é preciso haver uma abordagem realmente boa para tornar o procedimento o mais confortável possível para o bebê; outros autores informam que evitar o uso de narcóticos não parece ter sido associada a nenhum efeito deletério de curto prazo  e que nessa técnica de administração minimamente invasiva de surfactante, a respiração espontânea desempenha um papel importante na distribuição do surfactante pulmonar, de modo que a redução do esforço respiratório pelos narcóticos pode ser desvantajosa para os prematuros.

Safety of Intratracheal Administration of Human Umbilical Cord Blood Derived Mesenchymal Stromal Cells in Extremely Low Birth Weight Preterm Infants.Powell SB, Silvestri JM. J Pediatr. 2019 Jul;210:209-213.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2019.02.029. Epub 2019 Apr 13. PMID: 30992220. Similar articles.

Realizado por Paulo R. Margotto

European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome – 2019 Update.Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Te Pas A, Plavka R, Roehr CC, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Vento M, Visser GHA, Halliday HL.Neonatology. 2019 Apr 11;115(4):432-451. doi: 10.1159/000499361. [Epub ahead of print].PMID: 30974433. Artigo Livre.

Apresentação: Milena Pires (R4 em Neonatologia-HMIB/SES/DF). Coordenação: Marta David Rocha de Moura

Atrasar o clampeamento do cordão por pelo menos 1 minuto e considerar a ordenha do cordão em situações de emergência; priorizar o uso de CPAP nasal, como modalidade primária,  com vantagem adicional com o uso de CPAP em selo d´agua; ao usar a ventilação mecânica (VM), fazê-lo, usar a ventilação direcionada a volume; manter a Saturação de oxigênio entre  90-94% com limites  de alarme entre 89-95%; a cafeína deve ser usada para extubação e naqueles bebês   com alto risco de necessitar de VM; considera o uso de budesonida inalatória nos bebês de alto risco de displasia broncopulmonar (embora sem significância, a mortalidade no grupo da budesonida foi maior!); as evidências não apóiam o uso de fentanil e midazolam de rotina nos bebês ventilados; tolerância permissiva a PCA é uma estratégia que está sendo estudada em ensaios clínicos; o uso de NOi nos prematuros deve ser feita com cautela).Muito desses conhecimentos foram disseminados entre nós pelo Dr. Guilherme Sant´Anna (Canadá)!