Surfactante minimamente invasivo
Paulo R. Margotto
1o Simpósio Internacional de Neonatologia do Distrito Federal. 10 Simpósio Internacional de Neonatologia do HMIB “Dr. Paulo R. Margotto” 25-27 de outubro de 2018
RELATO DE CASO: Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão após ligadura de PCA em recém-nascido pré-termo
LaGrandeur RG, Tran M, Merchant C, Uy C.Transfusion-related acute lung injury following PDA ligation in a preterm neonate.J Neonatal Perinatal Med. 2017;10(3):339-342. doi: 10.3233/NPM-16107.
Apresentação: Milena Pires R3 Da Unidade de Neonatologia do HMIB. Coordenação: Dra Miza Vidigal
Os autores descrevem um caso de TRALI (transfusion-related acute lung injury) após uma transfusão seguida à cirurgia para a ligadura do canal arterial. A TRALI se caracteriza por uma insuficiência respiratória hipoxêmica de início súbito e infiltrados bilaterais na radiografia torácica na ausência de lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório aguda pré-existente e sem evidência de sobrecarga circulatória. Esta condição é devido ao seqüestro de neutrófilos por receptores da microvasculatura (esses neutrófilos estimulados são então ativados por anticorpos antígenos leucocitários humanos (anti-HLA) ou anticorpos antígenos neutrofílicos humanos (anti-HNA) presentes no doador. Isso desencadeia uma cascata inflamatória, levando ao edema pulmonar não cardiogênico. O presente caso apresentou TRALI reversa, pequeno subconjunto, pelo qual os anticorpos circulantes anti-HLA ou anti-HNA no receptor ativam os antígenos leucocitários no produto do sangue doado.Nos links, discutimos a conduta, reforçando que a estratégia nesses casos é um tratamento de suporte.
Nebulização de surfactante para reduzir a gravidade do desconforto respiratório: um estudo controlado, cego, randomizado.
Nebulised surfactant to reduce severity of respiratory distress: a blinded, parallel, randomised controlled trial.
Minocchieri S, Berry CA, Pillow JJ; CureNeb Study Team.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018 Jul 26. pii: fetalneonatal-2018-315051. doi: 10.1136/archdischild-2018-315051. [Epub ahead of print].PMID: 30049729.Similar articles.
Apresentação: Christian de Magalhães, Juliano Toledo e Talita Palonne. Coordenação: Paulo R. Margotto.
Já é do conhecimento de todos que o tratamento não invasivo da síndrome do desconforto respiratório neonatal (SDR), com pressão positiva contínua nas vias aéreas nasais (nCPAP) vem aumentando em todo o mundo (inclusive vamos abordar sobre o tema no1o Simpósio Internacional do HMIB), devido aos problemas relacionados com a intubação. O uso de surfactante nebulizado já foi usado em 1964 e estudos posteriores usam-no via nebulização em jato, uma técnica ineficiente. Novos nebulizadores de membrana vibratória em miniatura via máscara facial são mais eficientes que os nebulizadores a jato, reduzindo o desperdício de surfactante (esse sistema de membrana vibratória aumenta a entrega do surfactante ao sistema respiratório do neonato, sem desnaturação da proteína ou diluição em aerossol). Porém a entrega de surfactante permanece menor quando a nebulização é feita por máscara quando comparada ao uso do tubo traqueal. A primeira dose foi de 200mg/kg com o nebulizador de membrana vibratória posicionado entre a máscara e o circuito de nCPAP de bolhas (uma segunda dose de 100mg/kg seria usado se necessário 12 horas após). Os RN com SDR moderada a leve incluídos tinham idades gestacionais entre 29-33 sem 6 dias (64 RN, 32 RN no grupo do surfactante nebulizado versos 32 RN no grupo controle), sendo subdivididos em dois subgrupos de 29-31 sem 6 dias e 32-33 sem 6 dias). Esses autores australianos mostraram que a nebulização do surfactante reduziu a necessidade de intubação dentro de 72 horas após o nascimento no grupo de 32 a 33sem+6 (1 em cada 11 crianças recebendo CPAP mais surfactante nebulizado foi intubado em comparação com 10 de 13 crianças recebendo apenas nCPAP), porém não houve diferença no risco de intubação nos grupos de 29 a 31sem 6 dias. Esses achados exigem confirmação em um futuro ensaio clínico randomizado com poder adequado. Nos links uma ampla discussão do uso de Surfactante + Budenosida inalatória, com evidência de diminuição de 50% da incidência da displasia broncopulmonar, sem nenhum efeito adverso sobre o desenvolvimento neurológico!A justificativa dessa combinação é baseada no fenômeno físico, o “efeito Marangoni”, basicamente a transferência de massa ao longo de uma interface entre dois fluidos devido a um gradiente de tensão superficial (interessante a nebulização da budesonida em o surfactante como veículo não foi eficaz).Interessante que mais de 80% de budesonida pode permanecer no pulmões por até 8 horas (5-10% por 1 semana!) após instilação intratraqueal com o surfactante, além de seu uso como veículo, o surfactante pode também aumentar a solubilidade da budesonida e aumentar a sua absorção.Mais interessante é que, em estudos animais, não foi detectada budesonida ou seus metabólitos na substância branca cerebral! . Enquanto não tenhamos evidências mais robustas quanto ao uso do surfactante nebulizado e inclusive, instilação surfactante + budesonida nebulizada, podemos sim ser menos invasivos na administração do surfactante, como o seu uso através de um cateter ou sonda gástrica via endotraqueal concomitantemente com o uso de CPAP nasal (a idéia é que é mais adequado fisiologicamente inspirar surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva como o procedimento INSURE(intubação-surfactante-extubação)
Poster (24o Congresso de Perinatologia, 2018):Uso do Surfactante Minimamente Invasivo
Gustavo Borela Valente, Kate Lívia Alves Lima Patrícia Teodoro De Queiroz, Ludmylla de Oliveira Beleza , Marta David Rocha de Moura e Paulo Roberto Margotto.
24o Congresso de Perinatologia, 2018, 26 a 29 de setembro de 2018.
A técnica de administração minimamente invasiva do surfactante (LISA: less invasive surfactant) é conhecido na Unidade de Neonatologia como Mini Insure (é um Insure [Intubação-Surfactante-Extubação] que fica faltando o E de extubação, segundo Fush)
Não foi observado diferença com relação à mortalidade e dependência de O2 com 36 semanas de idade pós-menstrua entre os grupos; entretanto no grupo do Mini Insure o uso de oxigênio aos 28 dias foi menor (50% x 1005) no assim como um tempo menor de internação de 36,4 ± 27,5 dias x 46,7 ± 42,2 dias p < 0,01 e menos tempo de ventilação mecânica entre os grupos quando houve a falha do CPAP 6,5 ± 13 x 23,9 ± 33,2, p <0,001.
Conclusão: O uso do Mini Insure, mostrou-se uma técnica segura de administração de surfactante com baixa taxa de falha e com um tempo menor de internação e de necessidade de ventilação mecânica.
Tema Livre: (24o Congresso de Perinatologia, 2018): Impacto da oferta nutricional e do crescimento pós-natal sobre a displasia broncopulmonar em recém-nascidos prematuros extremos
ALESSANDRA DE CÁSSIA GONÇALVES MOREIRA (ESCS);HELENA GEMAYEL MARQUES (ESCS);
REBECCA SANTANA ALONSO (ESCS)
24o Congresso de Perinatologia, Natal (RN), 26 a 29 de setembro de 2018
Os resultados obtidos estão em consonância com a literatura no que concerne a:
• Correlação entre o menor aporte calórico e maior incidência do quadro de displasia broncopulmonar (BDP).
• Maior aporte hídrico se correlacionou com a maior ocorrência de DBP.
• Maior duração da nutrição parenteral teve relação com maior desenvolvimento de DBP.
Caso Anátomo-Clínico:Kernicterus, Hemorragia pulmonar (intra-alveolar) e Lesão pela transfusão sanguínea (TRALI)
Apresentação : Deyse Costa residente de Neonatologia do HMIB. Coordenação : Joseleide de Castro e Paulo R. Margotto
¢Trata-se de um bebê que saiu de alta em um Hospital do Interior, com 35 semanas de idade gestacional, retornando com 2 dias de vida com sinais de encefalopatia bilirrubínica e bilirrubina total de 30,4 mg% (indireta de 28,2mg%).Mãe:A-/RN:O+/CD negativo. Evoluiu grave, reação a transfusão com convulsões, sepse, três paradas cardiorrespiratórias, agravamento do quadro pulmonar, coma. Na discussão, ênfase na hemorragia pulmonar hemorragia pulmonar, principalmente na intra-alveolar como evidenciado pela autópsia (sem evidência de sangue no tubo endotraqueal) e na lesão pulmonar induzida pela transfusão sanguínea (TRALI), principalmente pelo relato de Maria A et al que relataram um caso de TRALI em um neonato prematuro (31 semanas; 1135 gramas, referido ao Hospital com 6 dias de vida; apresentou sepse, perfuração intestinal; recebeu 10 mL/kg de concentrado de hemácias (devido ao hematócrito,18%) que desenvolveu dificuldades respiratória aguda dentro de 6 h de transfusão de sangue na ausência de doença pulmonar preexistente. Foi instituído apoio ventilatório e manuseio de suporte. O bebê apresentou melhora clínica e radiológica dentro de 12 h; no entanto, ele sucumbiu à morte por hemorragia; pulmonar maciça aguda 36 h depois. A possibilidade de TRALI deve ser pensada se ocorrer uma deterioração súbita da função pulmonar após a transfusão de sangue
MENOS É MAIS: MODERNA NEONATOLOGIA
Less is More: Modern Neonatology.Kugelman A, Borenstein-Levin L, Jubran H, Dinur G, Ben-David S, Segal E, Haddad J, Timstut F, Stein I, Makhoul IR, Hochwald O.Rambam Maimonides Med J. 2018 Jul 30;9(3). doi: 10.5041/RMMJ.10344. Review.PMID:.30089091.Similar articles
Apresentação: Leandro Lúcio de Aguiar e Bruno Scandiuzzi Nylander Brito Coordenação: Paulo R. Margotto. Internato 6ª Série da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília.
Sabemos que os bebês mais prematuros são mais suscetíveis a tratamentos intensivos, invasivos e prolongados e assim, eles experimentam mais iatrogênese (chega a quase 60% entre os RN de 24-27 semanas e 40% entre 28-31 semanas!).Esta é a razão pela devemos ser menos agressivos e mais gentis com bebês prematuros, iniciando no pré-natal (esteróide), na Sala de Parto (clampeamento tardio do cordão, aspiração de vias aéreas, oxigenação) e na UTI Neonatal, priorizando a ventilação não invasiva com administração de surfactante de forma menos invasiva. A ventilação mecânica deve ser evitada sempre que possível (prefira a ventilação controlada por volume!) e ao usá-la, programar a sua imediata extubação.
Respostas Aguda à Terapia Diurética em Recém-nascidos com Idade Gestacional Extremamente Baixa: Resultados do estudo de Coorte dos Desfechos Respiratórios da Prematuridade
Acute Responses to Diuretic Therapy in Extremely Low Gestational Age Newborns: Results from the Prematurity and Respiratory Outcomes Program Cohort Study.Blaisdell CJ, Troendle J, Zajicek A; Prematurity and Respiratory Outcomes Program.J Pediatr. 2018 Jun;197:42-47.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.01.066. Epub 2018 Mar 26.PMID: 29599068.Similar articles.
Apresentação: Bruna Ribeiro Resende e Marielly de Souza Pereira. Coordenação: Paulo R. Margotto
- De agosto de 2011 a novembro de 2013, foram analisados 835 recém-nascidos (RN) de extrema idade estacional baixa (23 a 28 semanas e 6 dias) em 13 UTI Neonatais americanas de nível terciário com o objetivo de responder a pergunta: houve uma associação temporal entre a administração de diuréticos e uma alteração respiratória aguda em bebês prematuros na UTI Neonatal? Em 84% o diurético usado foi a furosemida. Comparado com bebês nunca expostos aos diuréticos, a probabilidade do estado respiratório dos lactentes expostos ter um maior nível de suporte foi maior (OR> 1) cada dia após o dia inicial da exposição diurética! Assim o uso de diuréticos levou a piores desfechos (os bebês tratados com diuréticos receberam mais apoio depois, se o apoio fosse ou não necessário). Em um artigo de revisão de nossa autoria (submetido) e que faz parte do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, (4a Edição, em Preparação), escrevemos sobre o uso de diurético na displasia broncopulmonar (DBP): todas as revisões sistemáticas da Cochrane mostraram que o uso do diurético, apresenta melhorias na oxigenação e complacência pulmonar, mas esses benefícios fisiológicos a curto prazo não se traduzem em nenhum benefício clínico significativo como mortalidade, duração da ventilação mecânica, dependência de oxigênio e internação hospitalar.Quando há ampla variabilidade na prática clínica do uso de diurético na DBP e não existe um padrão verdadeiro, é uma declaração sobre a falta de profundidade do nosso conhecimento nessa aplicação. À luz evidências disponíveis, não há espaço para o seu uso na DBP, principalmente o uso de espirolactona como “poupadora de potássio” (ora se o néfron não responde à aldosterona, também não vai responder ao seu inibidor!). Não devemos nos esquecer das complicações, como a ototoxicidade,persistência do canal arterial, alcalose e risco de fraturas
Encontro em Manaus (9/08/2018): Medidas clínicas para proteção pulmonar nas primeiras 24 horas
Paulo R. Margotto.
A ênfase foi em como administrar o surfactante na era atual (seletivo precoce através do INSURE ou Técnica minimamente invasiva) e dose (100mg/kg ou 200mg/kg). A técnica INSURE (Intubação, Surfactante e Extubação em 1 hora) não tem demonstrado diminuição da displasia broncopulmonar(DBP) e DBP/morte, pneumotórax e severa hemorragia intraventricular. Ao fazer o INSURE fica a incerteza do E (extubação), além da informação que 10% destes bebês são extubados depois de 1 hora. A nova técnica do uso do surfactante minimamente invasivo (que na nossa Unidade chamamos de Mini Insure) veio da idéia de que é mais adequado fisiologicamente inspirar surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva como o procedimento INSURE (a ventilação manual, pode causar lesão pulmonar e diminuir o efeito do tratamento com surfactante subsequente). Enfatizamos também o maior risco para a hemorragia intraventricular com a intubação endotraqueal nos prematuros extremos Revisão sistemática canadense (Aldana-Aguire JC) de 2017 mostrou que a técnica menos invasiva reduziu significativamente o tempo de ventilação mecânica e a displasia broncopulmonar (DBP) quando comparada com INSURE e metanálise de Rigo V ( 2016), menos morte/DBP, falha de CPAP precoce e ventilação mecânica em relação ao INSURE. Assim, a melhor alternativa nos recém-nascidos com respiração espontânea é o uso do surfactante menos invasivo (Mini Insure) e INSURE para aqueles que apresentam falha no uso de CPAP nasal. A maravilha desta técnica menos invasiva é que permite o espalhamento mais homogêneo do surfactante (presença de pressão negativa na respiração espontânea e e a taxa de infusão lenta de surfactante). A dose inicial de 200mg/kg reduz a necessidade da segunda dose, além de rápida redução da necessidade de oxigênio e menor mortalidade às 36 semanas. Estamos usando CPAP +7, com a FiO2 >30% para o uso de surfactante. O uso do Mini Insure ocorre nos RN ≥26 semanas de idade gestacional. A necessidade de oxigênio acima de 30% por 2 horas ocorreu significativamente mais no grupo de falha do uso de CPAP (62,9% versus 25,9%). A cafeína deve ser usada na extubação e precocemente nos RN <1250g em suporte ventilatório não invasivo. Deve ser evitada hipercapnia permissiva nos primeiros 3 dias nos RN <1500g. A cânula de alto fluxo (sem diferenças com CPAP nasal, porém menos trauma nasal) não deve ser usada como suporte respiratório primário (devido a alta taxa de falha :25,5% versos 13,3% : se a cânula de alto fluxo falhar, esteje pronto para fazer o resgate com CPAP nasal).
Apnéia neonatal e refluxo gastroesofágico: Existe algum problema?
Neonatal apnea and gastroesophageal reflux (GER): is there a problem?Abu Jawdeh EG, Martin RJ.Early Hum Dev. 2013 Jun;89 Suppl 1:S14-6. doi: 10.1016/S0378-3782(13)70005-7. Review.PMID: 23809340.Similar articles.
Apresentação: Deyse Costa, Residente em Neonatologia. Coordenação: Nathalia Bardal.
´Juntamente com este estudo fizemos uma ligeira revisão sobre o tema de 2006 a 2018, com a Apresentação do Dr. Josef Neu, no 110 Simpósio Internacional de Neonatologia no Rio de Janeiro em junho de 2018. Existe um amplo consenso de que o refluxo gastroesofágico (RGE) é desencadeado por relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, enquanto a apneia, a bradicardia e a dessaturação resultante são desencadeadas pelo controle respiratório imaturo. É possível que, ocasionalmente, esta última seja uma resposta protetora para evitar que o refluxo entre na via aérea. A apneia, como uma resposta protetora, pode compreender o fechamento reflexo das cordas vocais, resultando em apneia obstrutiva, cessação central da produção neural respiratória ou características de ambos (apneia mista). Há pouca dúvida de que o refluxo atingindo a laringe ou a faringe pode desencadear apneia, no entanto, os casos de refluxo que chegam a orofaringe são muitos baixos (em torno de 3-3,5%). E para criar mais polêmica, a apnéia é que pode ocasionar o RGE (a depressão respiratória, induzida por hipoxia, pode diminuir o tônus do esfíncter esofágico inferior, predispondo ao refluxo). Utilizando técnicas mais refinadas para o diagnóstico do RGE, comprovou que menos de 3% dos eventos cardiorrespiratorios ocorrem após um evento de RGE e este não se associa ao aumento da duração ou gravidade do evento cardiorrespiratório. A grande maioria dos neonatologistas fazem o diagnóstico de RGE devido a presença de apnéia, dessaturação, bradicardia e intolerância alimenta. A farmacoterapia para o RGE pode aumentar a morbidade sem evidências claras de eficácia. No entanto, 67% dos neonatologistas entrevistados relataram o uso de medicamento para tratar a apnéia dos prematuros e a maioria (74%) iniciam a terapia empiricamente. Entre os medicamentos, os supressores de ácidos e os procinéticos são os mais usados. Esses medicamentos podem AUMENTAR os eventos associados ao RGE! Não se deve apoiar medicamentos anti-refluxo na apnéia da prematuridade! Estas medicações supressores de ácidos aumentam significativamente o risco de enterocolite necrosante (6,6x mais!), aumento do risco de sepse (5,5 vezes mais e morte, aumento da gastrina sérica com risco de estenose hipertrófica e alteração da digestão como resultado da diminuição da atividade de lipases dependentes de ácido. A acidez gástrica pode se um mecanismo protetor contra a colonização respiratória e gastrintestinal com patógenos nosocomiais e subsequente bacteremia. Considere a posição prona do lado esquerdo (reduz significativamente o RGE (devido a configuração anatômica do estômago e junção gastroesofágica, menor exposição ao ácido esofágico e maiores relaxamentos esofágicos inferiores). Não há vantagem do uso de bebê conforto, pois aumenta a frequência do RGE. Uso de espessante do leite: não há estudos que evidenciem que aumentando a consistência da dieta diminua o RGE, inclusive pode aumentar o risco de enterocolite necrosante tardia. Finalizando, a mensagem: a campanha “Escolhendo com Sabedoria” (Programa Choosing Wisely) colocou o uso rotineiro de medicamentos anti-refluxo para RGE em prematuros no período no topo de sua lista de práticas na medicina a ser evitada. Se usar a terapia essa deve ser continuada apenas com benefício claro, monitorado de perto e tentativa de descontinuação porque as mudanças maturacionais podem tornar a farmacoterapia desnecessária. lembrem-se: quanto mais prematuro for o recém-nascido (RN) mais apnéia ele apresenta, maior imaturidade do trato gastrintestinal e conseqüentemente mais refluxo gastroesofageano (RGE). Os estudos atuais não mais mostram a associação entre apnéia e RGE!