Distúrbios Respiratórios – Página: 6 – Dr. Paulo Roberto Margotto

Traqueostomia Neonatal: Uma trajetória difícil

TRAQUEOSTOMIA NEONATAL-REVISADA

Por Paulo Margotto | 26/05/2023

Sara B DeMauro (EUA).VIII Encontro Internacional de Neonatologia ocorrido em Gramado entre os dia 13-15 de abril de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto

São abordados o neurodesenvolvimento na displasia broncopulmonar (DBP) grave e o momento da traqueostomia é importante. Como decidir? A DBP em si se associa ao atraso de desenvolvimento cognitivo, motor e de linguagem e falha para andar independentemente, assim como falha para se alimentar. Essas crianças apresentam menor QI e maiores taxas de desabilidade motora ao longo da infância. A perda de habilidades e o agravamento das assimetrias (expressões de coordenação motora sensório anormal ao longo do tempo) são comuns nesses bebês. Na UTI perdem suas habilidades motoras e desenvolvem habilidades atípicas. Então como prever que eles pioram?Os bebês com DBP intubados as 36 semanas de idade gestacional pós-menstrual (IGPM), a maioria vão estar em uma cadeira de rodas, 40% com severo atraso cognitivo.Olhando estudo de 2014 que realizamos obversamos resultados ruins nos traquestomizados. Muitos que estudam o neurodesenvolvimento das crianças falam que os primeiros meses após o nascimento é o “quarto trimestre” considerada uma janela crítica do neurodesenvolvimento e qualquer coisa que interfira no desenvolvimento dos primeiros meses pode realmente causar problemas durante toda a vida. As habilidades adquiridas nos primeiros 3 meses são a base para todas as habilidades adquiridas após (é a base para todas as habilidades subsequentes). E muitos foram traqueostomizados nessa época (41-51 semanas)! No estudo de 2014 observamos que aqueles que fizeram traqueostomia antes de 120 dias tiveram risco de morte de 2,3 (1,5-5,5) versos aqueles que fizeram depois de 120 dias (Odd ajustada de 4,7 2,9-7,4). Para o neurodesenvolvimento se traqueostomia <120 dias versos 120 dias de vida: 0,5 (IC a 95% de 0,3-0,9). Bebês em ventilação mecânica as 36 semanas idade gestacional pós-menstrual devem ser discutidos para possível traqueostomia. Há uma chance de 1 em 3 de ser traqueostomizados. Evidências observacionais sugerem que a traqueostomia realizada mais precocemente pode melhor os resultados do desenvolvimento dessas crianças. Quanto à idade de DECANULAÇAO: MÉDIA DE 3-4 ANOS! O objetivo da traqueostomia é melhor o neurodesenvolvimento da criança e é melhor realizar enquanto estiver no Hospital. Não é fácil cuidar dessas crianças em casa!

Respostas pulmonares e cerebrais do pré-termo à ventilação mecânica e corticosteróides

Cerebro_Pulm_Ventilac_Cortic-2023

Por Paulo Margotto | 25/05/2023

Preterm lung and brain responses to mechanical ventilation and corticosteroids.Hillman NH, Jobe AH.J Perinatol. 2023 May 11. doi: 10.1038/s41372-023-01692-7. Online ahead of print.PMID: 37169913 Review. Realizado por Paulo R. Margotto.

Artigo de profunda reflexão sobre a ventilação mecânica (VM) e o impacto no cérebro. A VM, embora necessária em muitos bebês prematuros, causa alterações nas vias aéreas e no parênquima pulmonar observadas em bebês sobreviventes com DBP. A ventilação mecânica também causa danos ao cérebro por meio de flutuações no fluxo sanguíneo cerebral e neuroinflamação de citocinas liberadas sistemicamente. Evitar a ventilação mecânica ou limitar o período de ventilação provavelmente tem o maior efeito tanto na DBP quanto nos desfechos neurológicos. A extensão da lesão foi proporcional ao tempo de ventilação mecânica. AO INTUBAR: PROGRAME JÁ A SUA EXTUBAÇÃO! Quanto aos esteroides: um curso curto de dexametasona o entre 8 a 14 dias em lactentes com alto risco de DBP moderada a grave pode fornecer a maior redução na DBP sem comprometimento neurológico. Dados promissores em animais e humanos para o uso de budesonida e surfactante sugerem que esse regime pode diminuir a DBP, e grandes estudos randomizados estão quase completos.

Terapia com propranolol para quilotórax congênito

Propranolol_Quilotorax_2023

Por Paulo Margotto | 25/05/2023

Propranolol Therapy for Congenital Chylothorax. Handal-Orefice R, Midura D, Wu JK, Parravicini E, Miller RS, Shawber CJ.Pediatrics. 2023 Feb 1;151(2):e2022058555. doi: 10.1542/peds.2022-058555.PMID: 36651059.

Apresentação: Karoline Silva de Araujo. R4 Neonatologia/ HMIB/ SES/DF. Coordenação: Paulo R. Margotto

O estudo mostra o uso off label de propranolol em fetos e recém-nascidos com quilotórax congênito refratário e então descreve 4 casos de com diagnóstico pré-natal tratados com propranolol pré-natal (n = 2) ou pós-natal (n = 2). A presente série de casos sugere que o tratamento com propranolol pré-natal ou pós natal foi benéfico para o quilotórax congênito refratário grave. Grandes derrames pleurais diagnosticados no pré-natal que necessitam de toracocentese transuterina podem se beneficiar de um curso de propranolol pré-natal administrado à mãe, com uma dose máxima de 40 mg 4x/dia. Os 2 casos apresentou resolução em 30 a 40 dias. A dose para recém-nascido foi de 0,3 mg/kg/dia com aumento para 1 a 2 mg/kg/dia. Não houve complicações maternas ou neonatais significativas decorrentes do uso de propranolol pré-natal ou pós-natal. O propranolol pode ser eficaz no tratamento de quilotórax fetal congênito grave.

Início precoce da antibioticoterapia e desfechos em curto prazo em prematuros: uma análise de coorte retrospectiva unicêntrica

Antib_precoce_DBP_2023

Por Paulo Margotto | 19/05/2023

Early initiation of antibiotic therapy and short–term outcomes in preterm infants: a single-centre retrospective cohort analysis. Köstlin-Gille N, Serna-Higuita LM, Bubser C, Arand J, Haag L, Schwarz CE, Heideking M, Poets CF, Gille C.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2023 May 3:fetalneonatal-2022-325113. doi: 10.1136/archdischild-2022-325113. Online ahead of print.PMID: 37137680. Alemanha.

Realizado por Paulo R. Margotto

Em resumo, esse estudo de análise retrospectiva confirma estudos anteriores de que os antibióticos estão associados a um desfecho negativo em curto prazo em prematuros, em particular a um risco aumentado de DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP) (no modelo de regressão logística multivariável, o início da antibioticoterapia nos dois primeiros dias pós-natais e entre o 3º e o 6º dia permaneceu independentemente associado à DBP (OR 3,1 e 2,8). Além disso, mostramos que especialmente o início muito precoce da antibioticoterapia nos primeiros 2 dias de vida pós-natal foi associado a um risco aumentado de DBP em comparação com a antibioticoterapia posterior. Nossos dados sugerem que, especialmente para antibioticoterapia empírica primária em prematuros se extremo baixo peso, é necessário revisar minuciosamente as indicações e desenvolver métodos para identificar lactentes com baixo risco de SEPSE DE INICIO PRECOCE, a fim de evitar especificamente antibióticos. Não é a colonização dos pulmões em si, mas sim a presença de certas espécies bacterianas que desencadeia a inflamação no contexto da DBP.

Semelhante à imunidade intestinal, foi demonstrado para a imunidade pulmonar que o microbioma contribui decisivamente para sua maturação e que eventos particularmente muito precoces podem levar a mudanças duradouras na resposta a estímulos inflamatórios. ⁴⁷ Isso poderia explicar por que a antibioticoterapia muito precoce iniciada imediatamente após o nascimento está associada a um risco aumentado de DBP.

COMO EVITAR A VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PRÉ-TERMOS EXTREMOS

MANEJO DA DBP-2023

Por Paulo Margotto | 12/05/2023

Namasivayam Ambalavann (EUA) no VIII Encontro Internacional de Neonatologia, Gramado, 13-15 de abril de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Cada vez mais há interesse em métodos menos invasivo do uso de surfactante. Revisão sistemática da Cochrane de 2021 evidenciou diminuição de displasia broncopulmonar (DBP)/MORTE com o uso de surfactante menos invasivo versos endotraqueal (você precisa tratar 9 bebês para evitar 1 DBP/morte). O Estudo OPTIMIST mostrou, com essa técnica, menos intubação a qualquer tempo, menor duração da ventilação mecânica. O uso de surfactante+budesonida teve importante redução na DBP/morte (efeito grande!). Aguardamos os resultados completo desse estudo ainda esse mês, nos EUA. Os esteroides antenatais reduz a incidência de doença da membrana hialina, morte, mas não DBP. O uso precoce da cafeína reduz a incidência de DBP (muitos dos nossos bebês não estão intubados e estão em CPAP; começamos a dar cafeína para esses bebês mais cedo [alguns Centros <3dias e outros ≤ 3dias]). Se você não consegue EVITAR a VM, EXTUBE o mais precoce possível. Na isto ação todos esses critérios devem estar presentes: -PaCO2 <65 mmHg em um pH > 7.20 (O CO2 é um estímulo forte para respirar!), -Sat O2 >88 (agora: 91 a 95%) com FiO2< 50%, -Pressão média de vias aéreas <10cm H20, -Taxa ventilador <20 respirações por min, -Amplitude menor do que duas vezes a pressão média das vias aéreas se em alta frequência ( se a pressão média for de 8 cm H2O, extubar com Amplitude de 15 ou menos) -Estabilidade hemodinâmica. Não tenham medo de falha na extubação. Nem você e nem o bebê estão falhando! E algo que ocorre nos bebês muito doentes. É um marcador de severidade da doença. Se todas as suas extubações são sucesso, você não está extubando precocemente (2/3 das extubações, em média, dão certo!). Se o bebê falhar na extubação, reintube-o e se for na primeira ou na segunda semana, tente novamente em 1-2 dias mais tarde. Se o bebê tiver 3-4 semanas, normalmente esperamos um pouquinho mais. Forte preditor de extubação: bom esforço respiratório espontâneo. Extube para S-NIPPV ( a melhor intervenção pós extubação). Se não conseguir extubar rapidamente, tentar desmamar lentamente, como taxa respiratória de 5/dia para alcançar 20/min com suporte de pressão adicional e com FiO2 <60 e então extube o bebê. Estratégias ventilatórias para os bebes com DBP mais tardia: -menor taxa no ventilador (20-40/min ou as vezes, menos; pressão de suporte para respirações espontâneas (esses bebês têm doença heterogênea), -longo tempo expiratório (0.6-1 segundo; evitar aprisionamento de gás), -longo tempo inspiratório (0.5-0.7segundo, devido a longa constante de tempo), -PEEP adequada (4-8 cmh20 para evitar colapso das vias aéreas devido a baixa PEEP ou aprisionamento de gás com alta PEEP) – muito desses bebês tem traqueobroncomalácia, -volume corrente adequado (7-10 ml/kg)-esses bebês podem ser beneficiar de ventilação com volume alvo, pois esses bebes são propensos à atelectasia, -evitar hipoxemia (alvo de saturação entre 92-95%), -hipercapnia permissiva (manter pH>7,2 ou 7,25 e PaCO2> 55 mmHg. Uso de esteroide: esquema DART, iniciando depois da primeira semana de vida. Se não conseguir extubar, repetir com 1 mês depois e se não conseguir, trata-se de um fenótipo que não responde por não ter inflamação. Repetindo vários ciclos, aumenta o risco de efeitos colaterais.

Exposição materna ao ácido acetilsalicílico e risco de eventos hemorrágicos em prematuros extremos

AAS_Materno_Risco_sangramento-RN

Por Paulo Margotto | 11/05/2023

Exposure to maternal acetylsalicylic acid and the risk of bleeding events in extreme premature neonates. Morin J, Delaney J, Nunes GC, Simoneau J, Beltempo M, Goudie C, Malhamé I, Altit G.J Perinatol. 2023 Mar 13. doi: 10.1038/s41372-023-01644-1. Online ahead of print.PMID: 36914800 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Esse estudo (incluiu uma coorte retrospectiva de recém-nascidos extremamente prematuros nascidos com menos de 29 semanas e internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal nível 3 entre 2015 e 2019) mostrou que prematuros extremos expostos ao AAS materno não apresentaram eventos hemorrágicos (hemorragia intraventricular, hemorragia pulmonar) e taxas de mortalidade mais significativas quando comparados ao grupo não exposto.

RECENTES AVANÇOS NA DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP)

RECENTES AVANCOS NA DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Por Paulo Margotto | 28/04/2023

Palestra administrada pelo Dr. Namasivayam Ambalavann (EUA) no VIII Encontro Internacional de Neonatologia, Gramado, 13-15 de abril de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Trata-se de uma Palestra sobre pesquisas para que possamos entender melhor a natureza dessa doença e como previr a sua ocorrência. Há uma variedade na severidade (leve, moderada e severa) e patologia (lesão da via aérea, inflação e fibrose parenquimatosa-DBP “Clássica”) e inibição do desenvolvimento alveolar e microvascular (“Nova” DBP). Também podemos ter bebês com controle anormal da respiração, dessaturações. Operacionalmente a DBP é a dependência de O2 na 36 semanas de idade gestacional pós-menstrual, mas não captura a heterogeneidade fenotípica e genética da patogenesia de base. Através de biomarcadores (características que podem ser medidas e avaliadas como indicador de processos biológicos normais, processos patológico ou respostas farmacológicas a uma intervenção terapêutica), podemos previr a ocorrência da DBP. A análise do microbioma traqueal pode predizer se o bebê vai desenvolver DBP (lactobacillus estava aumentado nos bebes resistente a DBP!-o gênero lactobacillus esteve diminuído ao nascimento com bebes que nasceram de mães com corioamnionite!). A análise do microRNA traqueal identificou o microRNA 8763p como um forte potencial de biomarcador preditivo de DBP grave/morte! O estudo de células endoteliais umbilicais identificou lesão importante no DNA mitocondrial nos bebes que desenvolvem DBP! A análise de dados de sinais cardiorrespiratórios identificou a hipoxemia intermitente (Sat <90%) e duração por episódio foram os mais importante preditores de gravidade da doença respiratória. Quanto à cafeína, droga muito utilizado por nós, quando interrompemos a cafeína, há um importante aumento na dessaturação. Assim, vários biomarcadores podem ser usados para predizer a DBP e desfecho respiratório ruim logo o nascimento.

Nutrição enteral continuada até a extubação comparada com jejum antes da extubação em pacientes na Unidade de Terapia Intensiva: um estudo aberto, randomizado por cluster, de grupos paralelos, de não inferioridade

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Por Paulo Margotto | 27/04/2023

Continued enteral nutrition until extubation compared with fasting before extubation in patients in the intensive care unit: an open–label, cluster–randomised, parallel–group, non–inferiority trial.Landais M, Nay MA, Auchabie J, Hubert N, Frerou A, Yehia A, Mercat A, Jonas M, Martino F, Moriconi M, Courte A, Robert-Edan V, Conia A, Bavozet F, Egreteau PY, Bruel C, Renault A, Huet O, Feller M, Chudeau N, Ferrandiere M, Rebion A, Robert A, Giraudeau B, Reignier J, Thille AW, Tavernier E, Ehrmann S; REVA network and CRICS-TriggerSEP F-CRIN research network.Lancet Respir Med. 2023 Apr;11(4):319-328. doi: 10.1016/S2213-2600(22)00413-1. Epub 2023 Jan 21.PMID: 36693402 Clinical Trial.

Apresentação:Nathalia Paredes Rodrigues. Coordenação: Dr. Alexandre Serafim.

Interpretação: A nutrição enteral continuada até a extubação em pacientes gravemente enfermos na Unidade de Terapia Intensiva não foi inferior a uma estratégia de vácuo gástrico máximo de jejum de 6 horas compreendendo a aspiração contínua do tubo gástrico, em termos de falha da extubação em 7 dias (um resultado centrado no paciente) e, portanto, representa uma alternativa potencial nesta população.

A associação entre padrões de doença respiratória precoce e disfunção diastólica em prematuros

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Por Paulo Margotto | 27/04/2023

The association between patterns of early respiratory disease and diastolic dysfunction in preterm infants. de Waal K, Crendal E, Poon AC, Latheef MS, Sachawars E, MacDougall T, Phad N.J Perinatol. 2023 Feb 23. doi: 10.1038/s41372-023-01608-5. Online ahead of print.PMID: 36823313.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A disfunção respiratória precoce e persistente em prematuros tem sido atribuída frequentemente à doença do parênquima pulmonar. No entanto, alguns bebês prematuros demonstraram ter morbidade respiratória precoce devido à disfunção diastólica do desenvolvimento miocárdico imaturo. Até 1 em cada 5 bebês muito prematuros desenvolve disfunção diastólica na ultrassonografia (US) cardíaca nas primeiras semanas após nascimento. No presente estudo, prematuros <29 semanas de gestação foram submetidos a ultrassonografias cardíacas por volta do dia 7 e 14-21, mostrando uma forte associação entre os padrões clínicos de disfunção respiratória e a prevalência de disfunção diastólica na US cardíaca

A HIPOCARBIA ESTÁ ASSOCIADA A RESULTADOS ADVERSOS NA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA (EHI

Hipocapnia_ASFIXIA_HIPOTERNIA

Por Paulo Margotto | 13/04/2023

Hypocarbia is associated with adverse outcomes in hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE). Devi U, Pullattayil AK, Chandrasekaran M.Acta Paediatr. 2023 Apr;112(4):635-641. doi: 10.1111/apa.16679. Epub 2023 Jan 30.PMID: 36662594 Review.

Realizado por Paulo R. Margotto

A encefalopatia hipóxico isquêmica (EHI) após asfixia perinatal é responsável por mais de 42 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade. A hipotermia terapêutica (HT) é uma terapia eficaz que reduz significativamente o desfecho combinado de morte ou neuroincapacidade após EHI [RR 0,75 (IC 95% 0,68–0,83)]. A hipocarbia pode exacerbar a lesão cerebral ao causar vasoconstrição cerebral com FSC reduzido e foi o que mostrou essa mini-revisão com 371 resultados, sendo é evidente que níveis de pCO2 gravemente baixos em neonatos com EHI foram associados a resultados adversos de curto e longo prazo. Além de causar vasoconstrição cerebral, a hipocarbia também causa diminuição da liberação de oxigênio da hemoglobina e aumento da excitabilidade neuronal devido ao aumento da demanda de oxigênio. Além disso, a hipocarbia também causa fragmentação do DNA nuclear no córtex cerebral e morte celular apoptótica. Nos complementos, Monitorar os gases sanguíneos corrigindo pH e PaCO2 em RN saudáveis com uma temperatura corporal de 37°C, pH e PaCO2 devem se aproximar de 7.4 e 40mmHg, respectivamente. Durante a hipotermia (33°C), pH se elevará a 7.5 e PaCO2 baixará para 34 mm Hg. Evitar oscilações bruscas de PaCO2.