Ventilation Strategies in Severe Bronchopulmonary Dysplasia. Gibbs K, Jensen EA, Alexiou S, Munson D, Zhang H.Neoreviews. 2020 Apr;21(4):e226-e237. doi: 10.1542/neo.21-4-e226. PMID: 32238485 Review.

Apresentação: Anna Lopes Jorge R5 UTIP-HMIB/SES/DF. Coordenação: Carlos Moreno Zaconeta. Complementação: Paulo R. Margotto.

É importante reforçar o conhecimento de que  estratégias utilizadas para prevenir a lesão pulmonar em uma criança com SDR geralmente não correspondem às necessidades da maioria das crianças com DBP grave (DBPg) estabelecida e assim, a abordagem também mudará à medida que a doença pulmonar progride. A doença pulmonar em pacientes com DBP é heterogênea e muitas vezes difícil de gerenciar. O lactente típico com SDR tem um padrão homogeneamente não complacente e resistência normal das vias aéreas. Em contraste, uma criança com DBP podem ter diferenças na resistência das vias aéreas e complacência pulmonar em diferentes regiões do pulmões. Embora a ventilação limitada a volume mostrou ser superior à ventilação com pressão limitada no lactente, não há dados para orientar essa abordagem em um lactente com DBPg. Os presentes autores  comumente usam SIMV com volume controlado e pressão de suporte. O objetivo é otimizar a complacência e diminuir a resistência. Nos bebês mais velhos com DBPg, usam-se volumes correntes  maiores na faixa de 8 a 12 mL/kg. Em pacientes com parênquima pouco complacente e com alta resistência, é necessário uma PIP mais alta ( 30 a 40 cm H2O ) para fornecer volumes correntes  adequados. Bebês com DBPg se beneficiarão de frequências menores (<20/min) e tempos inspiratórios mais longos (>0,5 segundos) e suporte pressórico suficiente para que as respirações mandatórias e as espontâneas sejam aproximadas. Dada a heterogeneidade típica da doença frequentemente presente dentro de um único paciente, raramente usamos modo assistido-controlado, que forneceria um único tempo  inspiratório para todas as respirações. Nos traqueostomizados, a decanulação ocorre em uma mediana de 3 anos de idade. Nesses bebês cm DBPg há uma combinação de nova e antiga DBP. Há uma aparência arquitetônica heterogênea com áreas de atelectasia e hiperinsuflação. Assim, esses bebês não devem ser ventilados como se estivessem na fase aguda da síndrome do desconforto respiratório.

Organizational Risk Factors and Clinical Impacts of Unplanned Extubation in the Neonatal Intensive Care Unit. Le Blanc G, Jabbour E, Patel S, Kazantseva O, Zeid M, Olivier F, Shalish W, Beltempo M.J Pediatr. 2022 Jun 15:S0022-3476(22)00545-5. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.06.012. Online ahead of print.PMID: 35714965. Artigo Livre!

Os prematuros nascidos com <29 semanas de idade gestacional apresentam risco elevado de eventos de extubação não planejados. Um evento de extubação não planejado foi definido como a remoção prematura e/ou não prevista do tubo endotraqueal pelo paciente ou pela equipe. Este estudo de coorte retrospectivo incluiu todos os bebês admitidos na UTIN do Montreal Children’s Hospital–McGill University Hospital Center (Canada) entre 1 de abril de 2016 e 31 de dezembro de 2019. A associação entre eventos de extubação não planejada (com e sem reintubação) e o risco de displasia broncopulmonar (DBP) foi avaliada em bebês nascidos com menos de 29 semanas que necessitaram de ventilação mecânica.  Nesse grupo de bebês evento de extubação não planejado seguido de reintubação estava associado a uma duração mais longa de ventilação mecânica (aOR-odds ratio ajustada-, 13,06; IC 95%, 4,88-37,69 e a um risco maior de displasia broncopulmonar (aOR, 2,86; IC 95%, 1,01-8,58). Houve uma associação entre horas extras de enfermagem e aumento do risco de um evento de extubação não planejado. Na redução desses eventos de extubação não planejados, as estratégias comuns incluem o uso de um método padronizado para fixação do tubo endotraqueal por meio de pontos de referência anatômicos, ter 2 membros da equipe envolvidos nos cuidados/intervenções que exigem a movimentação do bebê intubado e treinamento contínuo e lembretes de rotina dos métodos de prevenção. Em um estudo recente de recém-nascidos de muito baixo peso, 88% dos eventos de extubação não planejados foram seguidos de reintubação e os eventos de extubação não planejados foram associados ao aumento dos custos e da duração do suporte respiratório (Hatch LD et al, 2020).

Paulo R. Margotto

Evaluation of three non–invasive ventilation modes after extubation in the treatment of preterm infants with severe respiratory distress syndrome. Yuan G, Liu H, Wu Z, Chen X.J Perinatol. 2022 Sep;42(9):1238-1243. doi: 10.1038/s41372-022-01461-y. Epub 2022 Aug 11.PMID: 35953535 Clinical Trial.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O suporte respiratório não invasivo oportuno após a extubação da ventilação mecânica pode reduzir a morbidade e melhorar o prognóstico de prematuros. Várias modalidades de suporte respiratório não invasivo estão disponíveis para o tratamento da SDR neonatal: CPAP nasal (NCPAP); Ventilação com pressão positiva nasal sincronizada: IPPB (entre nós, conhecido como VNI-Ventilação Não Invasiva) e a ventilação oscilatória não invasiva de alta frequência: NHFO. Esse estudo avaliou a eficácia e segurança de três modos diferentes de suportes ventilatórios pós-extubação, a partir de 240 bebês com SDR grave, divididos em dois grupos com base na idade gestacional (32 semanas) como limiar: os menores de 32 semanas ou os maiores de 32 semanas. Comparadas às abordagens NCPAP, NIPPV e NHFO têm mais vantagens, como menor tempo de oxigenoterapia total e tempo de ventilação não invasiva do ventilador, menor incidência de complicações (apneia, displasia broncopulmonar-DBP, retinopatia da prematuridade-ROP, vazamento de ar, distensão abdominal) e menor duração e custo de hospitalização nos bebês <32 semanas de idade gestacional ao nascer. No entanto, não houve diferença estatisticamente significativa nos resultados do tratamento e complicações entre os três grupos de bebês com idade gestacional de 32-36 + 6 semanas. A incidência de hemorragia intraventricular no grupo NHFO foi maior do que nos outros grupos, devendo monitorar dinamicamente o valor de dióxido de carbono. Na nossa Unidade extubamos para CPAP nasal em selo d´agua com FiO2 de 50%, pressão de 7 cmH₂O, aumentando até 8-9 cmH₂O se necessário; se falha, NIPPV sincronizada (Nasal Intermittent positive pressure ventilation*  sincronizada), conhecida entre nós como VNI (ventilação não invasiva, “CPAP nasal ciclado”) nos parâmetros: PEEP: 5-6cmH2O; PI: 2 cmH2O a mais da que estava na VMC (espera-se que na pronga exista uma queda de ± 2cmH2O entre a pressão oferecida e a que chega ao pulmão),  TI: 0,4 seg; FR: 20-25 ipm; Fluxo: 8-10 L/min; FiO2: a mesma que estava na ventilação mecânica convencional).

Age at First Extubation Attempt and Death or Respiratory Morbidities in Extremely Preterm Infants. Shalish W, Keszler M, Kovacs L, Chawla S, Latremouille S, Marc B, Kearney RE, Sant’Anna GM.J Pediatr. 2022 Aug 23:S0022-3476(22)00760-0. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.08.025. Online ahead of print.PMID: 36027.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Nos últimos anos, as práticas respiratórias em recém-nascidos extremamente prematuros passaram a evitar a ventilação mecânica (VM) após o nascimento e minimizar a duração da VM por meio da promoção da extubação precoce para suporte respiratório não invasivo, pela ligação bem estabelecida entre VM e aumento da mortalidade e morbidades. Bebês que necessitam de mais de 7 dias cumulativos de VM têm maior risco de displasia broncopulmonar (DBP) e necessidade de suplementação de oxigênio (O2) na alta da Unidade de Terapia intensiva Neonatal (UTIN). Além disso, cada semana adicional de VM está associada ao aumento do risco de morte ou incapacidade de desenvolvimento neurológico. Após uma primeira tentativa de extubação, uma grande porcentagem de bebês exige reintubação e restabelecimento da VM. A necessidade de reintubação prolonga a VM por 10-12 dias extras, o que por si só aumenta o risco de morte/DBP, e pode ainda estar associado a esse desfecho indesejado independente da duração da VM. Assim, os médicos concordam em extubar esses bebês mais precocemente (48 horas-7 dias), mesmo correndo o risco de falha de extubação. Há uma racionalidade para a extubação precoce!Trata-se de uma análise secundária de um estudo de coorte observacional multicêntrico chamado APEX a partir de 5 UTINs de atenção terciária no Canadá e nos Estados Unidos entre 2013 e 2018 lactentes com peso ao nascer (PN) ≤ 1250g e sem anomalias congênitas, necessitando de VM em qualquer momento após o nascimento e submetidos à primeira extubação planejada. A idade na extubação foi dividida em “precoce” (dentro de 7 dias da nascimento) vs. “tardio” (dias de vida 8-35). Dos 250 lactentes incluídos, 52% tiveram sua primeira tentativa de extubação na primeira semana de vida. As taxas de falha de extubação aumentaram de 26% para extubações nas primeiras 72h de vida, para 40% para extubações na segunda e terceira semanas pós-natais. Embora a extubação precoce e bem-sucedida tenha sido associada às menores taxas de morte/DBP e morbidades respiratórias, a extubação precoce, mas com falha, não foi associada a melhores ou piores resultados respiratórios em comparação com a extubação tardia. Esse achado demonstra a importância do potencial do resultado da extubação e não apenas do momento da extubação, na modulação do risco de morte/DBP. Uma vez que lactentes com extubação precoce e bem sucedida têm os resultados respiratórios mais favoráveis, e na ausência de preditores precisos de prontidão para extubação nesta população, ainda cabe a nós tentar a extubação o mais cedo possível. Abordagem rotineira de retardar a extubação entre bebês potencialmente prontos para um teste de extubação parece injustificada no momento. No entanto, pesquisas futuras são necessárias para desenvolver e validar preditores capazes de identificar prontamente lactentes prontos para extubação e aqueles com maior risco de falha na extubação na primeira semana de vida.

Association of Administration of Surfactant Using Less Invasive Methods With Outcomes in Extremely Preterm Infants Less Than 27 Weeks of Gestation. Härtel C, Herting E, Humberg A, Hanke K, Mehler K, Keller T, Mauer I, Frieauff E, Meyer S, Thome UH, Wieg C, Schmidtke S, Kribs A, Göpel W; German Neonatal Network.JAMA Netw Open. 2022 Aug 1;5(8):e2225810. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.25810.PMID: 35943742 Free PMC article. Artigo Livre! Rede Alemã de Neonatologia.  

Realizado por Paulo R. Margotto.

Com o objetivo de clarear incertezas sobre os critérios ideais e tratamento de bebês muito prematuros usando a administração menos invasiva de surfactante pulmonar (LISA) foram avaliados RN entre 22 a 26 semanas de idade gestacionais dentro do esforço colaborativo da Rede Neonatal Alemã (68 Unidades de Terapia Intensiva Neonatal de nível terciário) incluindo mais de 10 anos de experiência com a estratégia LISA. Foram comparados resultados de curto prazo entre bebês que receberam LISA nas primeiras 72 horas vs crianças que não receberam LISA. Um total de 6.542 crianças com média de idade gestacional de 25,3 semanas; média peso ao nascer, 715g foram analisados; 2.534 bebês (38,7%) receberam LISA, que foi mais frequentemente administrado quase-profilaticamente durante o gerenciamento na Sala de Parto. O uso de LISA não pareceu representar um risco de segurança, pois foi associado a menores riscos de morte por todas as causas, displasia broncopulmonar (DBP), DBP ou morte, pneumotórax, cirurgia para ROP e hemorragia intracerebral. Há lógica por trás do conceito LISA, uma vez que ocorrem rápidas mudanças fisiológicas no pulmão após a administração de surfactante, mesmo um tempo limitado de ventilação mecânica invasiva que pode ser prejudicial para o pulmão imaturo. A grande maioria dos bebês extremamente prematuros são elegíveis para LISA, desde que a equipe possa aplicar ventilação não invasiva eficiente.