Categoria: Dor Neonatal

PERFIL DA INDICAÇÃO DE ANALGÉSICOS OPIÓIDES EM RECÉM-NASCIDOS EM VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA

PERFIL DA INDICAÇÃO DE ANALGÉSICOS OPIÓIDES EM RECÉM-NASCIDOS EM VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA

doc analgeopioides
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Cristina F.Z. Castro, Ruth Guinsburg, M. Fernanda B. Almeida, Clóvis A. Peres, Gianni Yanaguibashi, Benjamin I. Kopelman.
Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São Paulo (HSP) (UNIFESP/EPM).   
J Pediatr (Rio J) 2003;79:41-8.

Resumido pela Dra. Joseneide Maria Feitosa de Oliveira (R3 da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF).Coordenação: Dra. Ana Maria C. Paula

 

Toxicidade da metadona e possível indução e aumento da eliminação no neonato prematuro

Toxicidade da metadona e possível indução e aumento da eliminação no neonato prematuro

pptx Metadona_toxicidade
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Methadone toxicity and possible induction and enhanced elimination in a premature neonate.

George M, Kitzmiller JP, Ewald MB, O’Donell KA, Becter ML, Salhanick S.J Med Toxicol. 2012 Dec;8(4):432-5. doi: 10.1007/s13181-012-0249-8.PMID: 22898875 Free PMC Article Similar articles. Artigo Integral!

Apresentação:Allana Nogueira e Rafaella Brunale. Coordenação: Paulo R. Margotto

Os dados toxicológicos e a recuperação clínica apresentados neste relato de caso (quando o recém-nascido recebeu em uma única dose de metadona para desmame do fentanil,  o equivalente a 200 vezes a dose pretendida por um erro de diluição),  levam à luz a indução do metabolismo como uma ferramenta de gerenciamento potencial para a superdosagem  de metadona no recém-nascido (RN).Duas horas após a superdosagem de metadona, o RN apresentou sinais de depressão respiratória, necessitando de ajuste para o ventilador. Devido a movimentos interpretados como convulsões presumíveis, foi iniciado o fenobarbital, com melhora do estado ventilatório e hemodinâmico. A toxicidade pela metadona resulta em depressão respiratória, depressão do estado mental, convulsão, hipotensão, hiperglicemia, rigidez torácica e arritmias que podem ser fatais (prolongamento do intervalo QT). A meia-vida da metadona é longa, variando entre 3,5 até 60 horas nos pacientes pediátricos (no RN deste caso foi de 30 horas).Nos RN a absorção intramuscular é atrasada (instabilidade vasomotora periférica), a percutânea é aumentada (diminuição da espessura do estrato córneo, aumento da área superficial por peso). N-desmetilação significativa ocorreu neste neonato, provavelmente às custas de CYP3a  induzida pelo fenobarbital. A indução enzimática pode ser considerada uma ferramenta complementar potencial para o gerenciamento de superdosagem de metadona. A despeito de uma recente ocorrência de intoxicação por metadona na nossa Unidade, nos links discutimos também o papel do uso do naloxone ou naloxona endovenosa (antagonista potente e competitivo do receptor μ-opióide, deslocando os opióides dos receptores cerebrais e restaura a respiração e a consciência, levando 2-5 minutos para o efeito). Há poucas informações neonatais na literatura. Pode ser administrado, off label, por vias subcutânea, endotraqueal, sublingual, inalada e intranasal (importante este conhecimento principalmente em cenários sem acesso venoso, que é a forma preferencial). Em situações de intoxicação com a metadona em pacientes em uso dessa, há uma menor taxa de abstinência se uso do naloxone de forma contínua , iniciando com menor dose (estudos em adultos!). Entre efeitos colaterais tóxicos do naloxone incluem arritmias cardíacas, hipertensão e edema pulmonar não cardiogênico. Em situação de superdosagem de Metadona, em paciente recebendo metadona e  estando atento à Síndrome de rigidez torácica que pode ocorrer com a metadona, temos a seguinte conduta: suporte ventilatório; naloxone:0,1 mg/kg (0,25-0,5ml/kg da concentração de  0,4mg/ml), repetindo de acôrdo com a resposta a cada 3-5 minutos, devendo ser mantida alguma terapia com o opióide para evitar síndrome de abstinência. Fenobarbital, inicialmente se convulsão e posteriormente, se muito necessário for, para acelerar a depuração do opióide. Consultado o Dr. Charles Berne (Professor of Anaesthesia (Pediatrics),Harvard Medical School) que nos informou: a metadona tem um metabolismo mais lento em recém-nascidos em comparação com bebês e crianças mais velhas, então você esperaria um período muito longo de narcotização parcial. Mesmo quando os bebês parecem relativamente acordados e respirando mais que o  ventilador, eles terão concentrações residuais de metadona por um longo tempo, portanto, eles exigem uma observação prolongada mesmo após a extubação e correm risco adicional de hipoventilação e apneia durante vários dias após a extubação.Eu não tenho uma opinião forte sobre fenobarbital neste cenário. Pode acelerar a depuração da metadona ao longo do tempo por indução da enzima hepática, mas pode ter uma interação direta mais imediata com a metadona para intensificar a depressão respiratória

Dor Neonatal – 2019

Dor Neonatal – 2019

doc NOVO_DOR_NEONATAL
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Autores: Paulo R. Margotto, Ludmylla Beleza

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Inantil de Brasília, 4a Edição, 2018 (em preparação)

Nos últimos 5-10 anos descobrimos que os recém-nascidos (RN) prematuros são mais susceptíveis à dor que os RN a termo. Os prematuros têm limiares mais baixos para o reflexo de retirada do membro (reflexo flexor vaso-cutâneo) que tem uma porção aferente medida pelas fibras C, fibras que mediam estímulos neurológicos. Também há uma maturação retardada das fibras inibitórias descendentes (a porção excitatória deste sistema se desenvolve cedo, não havendo inibição descendente que se desenvolve mais tarde). Há 3 estudos evidenciando que os bebês têm um limiar mais alta de dor nas extremidades superiores em comparação com as extremidades inferiores, porque as fibras inibitórias descendentes alcançaram a porção cervical da coluna dorsal e ainda tem que crescer para a porção lombar. Assim, existem diferentes níveis de dor (muito mais dor será produzida nas extremidades inferiores que nos braços e mãos).

Uma das causas freqüentemente colocada para justificar que o RN (prematuro e a termo) não tem percepção da dor é a falta de mielinização. É importante lembrar que mesmo no adulto, 75% dos impulsos noceptivos são carreados através de fibras periféricas não mielinizadas. Dados neuroanatômicos recentes mostram que a mielinização está presente nas vias tálamo-corticais a partir da 22a – 23a semana de idade gestacional, estando completamente mielinizado na 37a semana de gestação (com 30 semanas, as vias noceptivas até o tálamo já estão completamente mielinizadas) e já tem conexão tanto com o sistema límbico como com o sistema cortical.Assim, o RN, incluindo o RN pré-termo extremo  possui substrato neurológico para a nocicepção, ou seja, o RN está apto a integrar e responder ao estímulo doloroso.

Por quê colhemos sangue na mãozinha ao invés do calcanhar? Nos últimos 5-10 anos descobriu-se que os RN prematuros são mais susceptíveis à dor que os RN a termo. Os prematuros têm limiares mais baixos para o reflexo de retirada do membro (reflexo flexor vaso-cutâneo), que tem uma porção aferente medida pelas fibras C, sendo estas responsáveis por mediar os estímulos neurológicos. Também possuem uma maturação retardada das fibras inibitórias descendentes (a porção excitatória deste sistema desenvolve-se cedo, não havendo inibição descendente, que se desenvolve mais tarde). Há 3 estudos evidenciando que os bebês têm um limiar mais alto de dor nas extremidades superiores em comparação com as extremidades inferiores, já que as fibras inibitórias descendentes alcançaram apenas a porção cervical da coluna dorsal, tendo ainda que crescer para a porção lombar. Dessa forma, existem diferentes níveis de dor de acordo com a porção do corpo em que é aplicada (muito mais dor será produzida nas extremidades inferiores que nos braços e mãos).  A venopunção no dorso das mãos é muito menos dolorosa do que  a coleta no calcanhar, além de que a primeira é um procedimento rápido e se obtém  mais freqüentemente sucesso com apenas uma punção.

Síndrome de abstinência neonatal – 2021

Síndrome de abstinência neonatal – 2021

doc NOVO-Sindrome de Abstinencia Neonatal
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Autores:  Paulo R. Margotto, Sergio Henrique Veiga

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, 4a Edição, 2021

Os efeitos das drogas sobre o feto estão na dependência de vários fatores, entre os quais, o tipo de droga, a quantidade, a frequência do uso e o período gestacional em que ocorreu o uso. Entre estas substâncias, se destacam a cocaína e o crack (subproduto da cocaína). Quando misturada com bicarbonato de sódio ou amônia, forma pedras de cocaína, que recebem o nome de crack (do verbo to crack, que significa quebrar, devido aos pequenos estalidos produzidos pelos cristais ao serem queimados, como estivem sendo quebrados). Assim, a cocaína pode ser consumida através do fumo (cachimbo, cigarro). A cocaína, considerada estimulante do sistema nervoso central, age inibindo a:    –recaptação da norepinefrina (daí seus efeitos: vasoconstrição, hipertensão arterial, taquicardia)

–da dopamina (daí seus efeitos: sensação de euforia, aumento do estado de alerta, redução da fadiga, estimulação sexual; a depleção dos estoques de dopamina pelo uso continuado da droga leva o usuário a um estado depressivo, sintomas de abstinência).

-da serotonina nos terminais nervosos pré-sinápticos, ocorrendo uma estimulação prolongada destes receptores na membrana pós-sináptica.

A cocaína passa rapidamente através da placenta por difusão simples. Os efeitos da cocaína no feto podem estar aumentados, devido às modificações do metabolismo da cocaína durante a gestação (há uma redução da atividade da colinesterase plasmática, com diminuição do metabolismo da cocaína).