Protocolo para o uso da Dexmedetomidina na Unidade Neonatal do Hospital Materno Infantil de Brasília
Documento elaborado pela Equipe Neonatal do HMIB, coordenado pelos Drs. Fabiano Cunha Gonçalves, Paulo R. Margotto e Priscila Guimarães (13/12/2023)
Uso de dexmedetomidina e opioides em bebês prematuros hospitalizados
Use of Dexmedetomidine and Opioids in Hospitalized Preterm Infants.Curtis S, Kilpatrick R, Billimoria ZC, Zimmerman K, Tolia V, Clark R, Greenberg RG, Puia-Dumitrescu M.JAMA Netw Open. 2023 Nov 1;6(11):e2341033. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.41033.PMID: 37921767 Artigo Gratis!
Realizado por Paulo R. Margotto
A dexmedetomidina não é liberada pelo FDA (Food and Drug Administration) para uso em pacientes pediátricos e neonatais. O seu uso tem aumentando mundialmente usado como off- label (Dose efetiva média em torno de 0,3–0,7 mcg/kg/hora-dose máxima: Dose máxima: 1,2 mcg/kg/h Desmame, principalmente após 96 horas de uso: 0,1 mcg/kg a cada 12 a 24 horas, conforme tolerado).
DIRETO AO PONTO: Uso de Dexmedetomidina/Delirium Neonatal e Ketamina na Neonatologia
Paulo R. Margotto, Priscila Guimarães e Fabiano Cunha Gonçalves (13/12/2023)
Discussão ocorrida com a equipe neonatal do HMIB/SES/DF com a Implementação de dose da dexmedetomidina, medicação não aprovada pelo FDA para recém-nascidos, principalmente prematuros! (dose efetiva média em torno de 0,3–0,7 mcg/kg/hora-dose máxima: Dose máxima: 1,2 mcg/kg/h e por via nasal, em nebulização, 1 a 1,5mcg/kg.Doses maiores associam-se a bradicardia e hipotensão arterial). Desmame, principalmente após 96 horas de uso: 0,1 mcg/kg a cada 12 a 24 horas, conforme tolerado. Em casos de abstinência (taquicardia, hipertensão, tremor e agitação), excepcionalmente clonidina, após a Avaliação da Escala de Abstinência (escore>4 da pontuação de Lipsitz PJ). Não usamos a dexmedetomidina como neuroprotetora. Pensar em DELIRIUM em situações de longo uso de sedoanalgesia apresentando períodos de agitação, choro, sudorese, taquicardia e irritabilidade intensa e após análise pela Equipe , usar a Quetiapina. A Ketamina não deve ser usada no período neonatal, devido a danos neurais, além de hipertensão arterial, aumento da pressão intracraniana, aumento da resistência vascular pulmonar em bebês com hipertensão pulmonar persistente, aumento da quantidade de secreção brônquica e salivar e alucinações.
Irritabilidade Grave em Prematuro Grave: Um Caso de Delirium na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Severe irritability in a critically ill preterm infant: a case of delirium at the neonatal intensive care unit.Moraes LHA, Maropo VLB, I, Falcão MC, de Carvalho WB.Dement Neuropsychol. 2023 Apr 14;17:e20220046. doi: 10.1590/1980-5764-DN-2022-0046. eCollection 2023.PMID: 37223840. Artigo Gratis!
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Na UTIN o delirium raramente é diagnosticado. Como os critérios diagnósticos sobrepõem entre delirium e síndrome de abstinência de opioides (taquicardia, agitação psicomotora, tremores, choro excessivo e inconsolável e intolerância alimentar que não melhoram ), pensar em delirium. Apesar de poucos estudos farmacodinâmicos nessas faixas etárias, o uso de quetiapina parece seguro e eficaz na melhora e reversão dos sintomas de delirium (antagonista não seletivo dos receptores de dopamina e serotonina e tem aprovação da Food and Drug Administration [FDA] para o tratamento do transtorno bipolar pediátrico.
Desenvolvimento de um modelo de primata para avaliar os efeitos da ketamina e do estresse cirúrgico no cérebro neonatal
Development of a primate model to evaluate the effects of ketamine and surgical stress on the neonatal brain. Wang C, Bhutta A, Zhang X, Liu F, Liu S, Latham LE, Talpos JC, Patterson TA, Slikker W Jr.Exp Biol Med (Maywood). 2023 Apr;248(7):624-632. doi: 10.1177/15353702231168144. Epub 2023 May 19.PMID: 37208914
Realizado por Paulo R. Margotto.
A semelhança da fisiologia, farmacologia e sistemas reprodutivos do primata não humano (NHP) com os humanos, especialmente durante a gravidez e o período neonatal, fazem do macaco o modelo animal mais adequado para uso em estudos pré-clínicos (os macacos rhesus são 93% geneticamente semelhantes aos humanos). A ketamina é altamente permeável à barreira hematoencefálica. A ketamina exerce suas ações como antagonista não competitivo do receptor n -metil- d -aspartato (NMDA). Neurônios imaturos no cérebro infantil são mais suscetíveis à morte celular excitotóxica do que no cérebro adulto devido às características específicas de seus receptores NMDA. Os níveis (amostras de sangue) de IL-8, IL-15, MCP-1 e MIP-1β foram notavelmente elevados em macacos expostos à ketamina, sugerindo que exposição à ketamina pode ter estimulado uma reação inflamatória no SNC. Estes resultados indicam claramente que a administração intravenosa de ketamina antes e durante a cirurgia pareceu aumentar a degeneração neuronal e não proporcionou efeitos neuroprotetores. Não temos usado ketamina na nossa Unidade na sequência rápida de intubação.
Dexmedetomidine: uma alternativa ao tratamento da dor em neonatologia
Dexmedetomidine: An Alternative to Pain Treatment in Neonatology. Mantecón-Fernández L, Lareu-Vidal S, González-López C, Solís-Sánchez G, Suárez-Rodríguez M.Children (Basel). 2023 Feb 25;10(3):454. doi: 10.3390/children10030454.PMID: 36980013. Review. Artigo Livre! Espanha, Canadá.
Realizado por Paulo R. Margotto
O manejo da dor neonatal continua sendo um desafio para neonatologistas e pesquisadores. sensação de dor é teoricamente possível em 24 semanas de gestação e se associa à perda neuronal, problemas no neurodesenvolvimento e crescimento. A avaliação precisa da dor é vital para garantir a eficácia ideal da terapia de controle da dor nesses recém-nascidos que sentiram dor durante a internação na UTIN (uso de opioide sem dor é prejudicial) Entre os opioide, temos o fentanil e morfina e não opioides (benzodiazepínicos como o midazolam que atua como sedativo e tem pouco efeito analgésico; paracetamol , principalmente no pós-operatório com efeito igual a morfina). Entre os novos tratamentos, temos a dexmedetomedine, pela sua eficácia e perfil de segurança. É um agonista seletivo do alfa -2 (produz ansiólise, sedação e analgesia sem causar depressão respiratória). Tem efeito analgésico é moderado e potencializa o efeito dos opioides quando usados em associação. Tem-se mostrado seguro e tão eficaz quanto o fentanil em bebês prematuros quando administrado em infusão intravenosa contínua. Outro benefício potencial amplamente estudado é a neuroproteção, o que torna esse tratamento uma opção ideal para o paciente neonatal, especialmente os prematuros, que são os mais vulneráveis aos efeitos neurodesenvolvimentais das moléculas tradicionalmente utilizadas na sedoanalgesia. quando administrado por via intravenosa, o tratamento com dexmedetomidina parece ser uma alternativa eficaz e segura para o tratamento da dor e sedação no paciente neonatal. Faltam estudo a longo prazo desses bebês que usaram a dexmedetomidine. Usando >96 horas, considerar a transição com a clonidina.
DIRETO AO PONTO: Dipirona na Neonatologia
Paulo R. Margotto.
O mecanismo do efeito analgésico da dipirona não é exatamente conhecido. A dipirona é um inibidor da ciclooxigenase, tanto COX-1 quanto COX-2. Acredita-se que a inibição da biossíntese de prostaglandinas contribua para a atividade analgésica. Em contraste, seu uso em muitos outros países foi proibido devido ao possível risco de agranulocitose (contagem de neutrófilos ˂500/μL ). A agranulocitose é uma condição de saúde potencialmente fatal. Esse risco de agranulocitose parece aumentar com o tempo de uso, embora desapareça 10 dias após a última dose. Devido ao risco de agranulocitose, não é mais utilizado nos Estados Unidos desde o início da década de 1970, quando foi retirado do mercado farmacêutico. Na Alemanha, o seu uso é liberado a partir de 3 meses. Outras complicações: hipotensão arterial, sudorese excessiva, hipotermia e edema. Documento Científico elaborado pelos Departamentos Científicos de Pediatria Ambulatorial e de Infectologia sobre a dipirona alerta o uso de dipirona 1gta/kg (1 gota contém 25 mg de dipirona!!!!). Documento Científico desse Departamento cita o paracetamol como o único antitérmico recomendado para febre em menores de 1 mês, sendo sua dose ajustada segundo a idade gestacional. A literatura não respalda usar a combinação de dois deles (paracetamol, ibuprofeno, dipirona), intercalando-os para melhor efeito terapêutico (baixar a temperatura), pois o risco de eventos adversos. Todos os antitérmicos têm o mesmo mecanismo de ação (inibição da PgE2). O paracetamol pode ter efeitos centrais, mediados através de vias serotoninérgicas e tem uma influência metabólica ativa nos receptores canabinóides. Já disponível no Brasil o paracetamol endovenoso.
Analgesia opioide e regulação da temperatura estão associadas à atividade de fundo do EEG e resultados de ressonância magnética em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica leve a moderada submetidos à hipotermia terapêutica
Opioid analgesia and temperature regulation are associated with EEG background activity and MRI outcomes in neonates with mild-to-moderate hypoxic-ischemic encephalopathy undergoing therapeutic hypothermia. Mahdi Z, Marandyuk B, Desnous B, Liet AS, Chowdhury RA, Birca V, Décarie JC, Tremblay S, Lodygensky GA, Birca A, Pinchefsky EF, Dehaes M.Eur J Paediatr Neurol. 2022 Jul;39:11-18. doi: 10.1016/j.ejpn.2022.04.001. Epub 2022 Apr 16.PMID: 35598572.
Realizado por Paulo R. Margotto.
A hipotermia terapêutica (HT) é potencialmente uma fonte de desconforto e dor para o recém-nascido, e a exposição à dor crônica demonstrou afetar o NEURODESENVOLVIMENTO. Em análises de regressão logística ajustada , doses mais altas de opioides, temperatura da pele reduzida e temperatura de saída do dispositivo reduzida foram associadas a menores chances de lesão cerebral na ressonância magnética (RM), além de melhor atividade de fundo do EEG. Estudo de Berube et al (2020) mostrou taxa de mortalidade significativamente menor entre os recém-nascidos com EHI que receberam pelo menos um opioide no dia 0-3 de vida em comparação com os recém-nascidos que permaneceram não expostos ao opioide durante o mesmo período. Os opioides podem atuar contra o início da lesão cerebral por meio de uma cascata de vias envolvidas na fisiopatologia da encefalopatia hipóxico-isquêmica que inclui liberação de glutamato e transmissão do sinal.
Dexmedetomidina – Uma opção emergente para sedação em pacientes neonatais
Dexmedetomidine – An emerging option for sedation in neonatal patients. McDonald D, Palsgraf H, Shah P.J Perinatol. 2022 Feb 23. doi: 10.1038/s41372-022-01351-3. Online ahead of print.PMID: 35197548 Review.
Realizado por Paulo R. Margotto
A dexmedetomidina-DEX- (Precedex ®), um agonista alfa 2 adrenérgico de ação central altamente seletivo, proporciona efeitos sedativos e poupadores de analgésicos. A DEX afeta minimamente o impulso respiratório e a motilidade gástrica, tornando-se uma opção atraente para uso em neonatos; no entanto, os dados neonatais são limitados. Infusões prolongadas de opioides e benzodiazepínicos (mais de 7 dias cumulativos, em recém-nascidos extremamente prematuros têm sido associadas a um aumento nos resultados de desenvolvimento neurológico ruins. Na Unidade de Terapia Intensiva neonatal, os bebês frequentemente necessitam de sedação para facilitar a sincronia e o conforto da ventilação mecânica. Agentes sedativos e analgésicos convencionais podem contribuir para efeitos negativos no desenvolvimento a longo prazo. A dexmedetomidina é um sedativo alternativo atraente que pode ser usado como monoterapia ou em combinação com outros agentes. Uma redução nos opioides dentro de 24 horas após o início da DEX foi observada em 66,7% dos pacientes. Tem sido mostrada agente sedativo seguro em hipotermia terapêutica (HT). A avaliação do papel e a farmacocinética da DEX no HT estão atualmente em andamento e os resultados ajudarão a estabelecer um lugar definitivo na terapia e segurança Entre os efeitos colaterais bradicardia, hipotensão arterial. No entanto, resultados de desenvolvimento a longo prazo em humanos podem elucidar evidências mais fortes para apoiar a utilização de DEX em recém-nascidos em relação a sedativos alternativos. As informações são limitadas sobre o uso de DEX em recém-nascidos prematuros, particularmente em pacientes < 31 semanas de idade pós-menstrual (pode afetar a atividade cerebral). Na nossa Unidade Neonatal temos usado o PrecedexR principalmente em situações que necessitam de altas doses de midazolam (já é do nosso conhecimento dos graves problemas neurotóxicos do midazolam nos prematuros!!!) na dose de 0,3 µ /kg/hora (1 ampola=2 ml: 1 ml=100 µg) em situações específica, como a necessidade de altas doses de midazolam na sedação. Os dados são insuficientes para os prematuros abaixo de 1000g.
CRONOGRAMA PARA O DESMAME DE FENTANIL NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HMIB/SES/DF
Paulo R. Margotto, Joseleide de Castro e Priscila Guimarães
A literatura apresenta várias abordagens para prevenir sintomas de abstinência de opiáceos e a aplicação de um protocolo de desmame diminuiu a incidência de síndrome de abstinência, com ênfase naqueles que usam por tempo mais prolongado (<7dias) tanto de opioides (fentanil), como benzodiazepínicos (midazolam). Apesar da falta de consenso, principalmente quanto ao uso da metadona, é importante que a Unidade tenha um protocolo para que se permita uma avaliação e possíveis ajustes