Categoria: Farmacologia Neonatal

Exposição pré e pós-natal ao paracetamol em relação ao espectro do autismo e sintomas de déficit de atenção e hiperatividade na infância: metanálise em seis coortes populacionais europeias

Exposição pré e pós-natal ao paracetamol em relação ao espectro do autismo e sintomas de déficit de atenção e hiperatividade na infância: metanálise em seis coortes populacionais europeias

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Prenatal and postnatal exposure to acetaminophen in relation to autism spectrum and attention-deficit and hyperactivity symptoms in childhood: Meta-analysis in six European population-based cohorts.Alemany S, Avella-García C, Liew Z, García-Esteban R, Inoue K, Cadman T, López-Vicente M, González L, Riaño Galán I, Andiarena A, Casas M, Margetaki K, Strandberg-Larsen K, Lawlor DA, El Marroun H, Tiemeier H, Iñiguez C, Tardón A, Santa-Marina L, Júlvez J, Porta D, Chatzi L, Sunyer J.Eur J Epidemiol. 2021 May 28. doi: 10.1007/s10654-021-00754-4. Online ahead of print.PMID: 34046850. Artigo Gratuito!

Realizado por Paulo R. Margotto

 

Os resultados da nossa metanálise representando mais de 70.000 crianças de seis coortes de nascimentos / crianças de base populacional europeia indicaram que as crianças expostas ao paracetamol no período pré-natal tinham 19% e 21% de probabilidade de apresentarem, subsequentemente, ASC e sintomas de TDAH dentro da faixa limítrofe / clínica, respectivamente, em comparação com crianças não expostas.

Ao estratificar por sexo, essas associações foram ligeiramente mais fortes entre os meninos em comparação com as meninas.

A exposição pós-natal ao paracetamol não foi associada a nenhum dos resultados, embora houvesse evidência de heterogeneidade entre os estudos para a associação com sintomas de ASC.

O padrão mais consistente de resultados foi observado para a associação entre exposição pré-natal ao paracetamol e sintomas de TDAH.

Óxido nítrico e oxigênio – um casamento feito no céu ou no inferno?

Óxido nítrico e oxigênio – um casamento feito no céu ou no inferno?

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Satyyan Laskhminrusimha (EUA).

VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto

O autor nos leva a imaginar que o Óxido Nítrico inalado (iNO) seja o Noivo e o Oxigênio, a Noiva! Quanto à NOIVA: com três pais (Joseph, Carl Scheele e Antoine Lavoisier) tem cerca de 2,5 bilhões de anos, surgindo a partir da fotossíntese pelas cianobactérias no oceano e combinando com o metano, formou CO2 e água, diminuindo os gases de efeito estufa, resfriando o mundo, aumentando a sua concentração até 21%. É importante que saibamos que hipoxia causa vasoconstrição pulmonar e a normoxia, vasodilatação pulmonar, mas, no entanto, a hiperoxia com PaO2 acima de 100 mmHg não causa vasodilatação adicional. O local da vasoconstricção pulmonar é nas arteríolas pulmonares pré-capilares (sensores primários do oxigênio na vasculatura pulmonar), sendo a vasoconstricção ditada principalmente pela pressão parcial de O2 alveolar (PAO2). Na hipertensão pulmonar, a monitorização da PaO2 pré-ductal é mais importante quando você maneja o paciente com hipertensão pulmonar, mais do que com a PaO2 pós-ductal. Veja que o Intensivismo Neonatal é um equilíbrio difícil (é como caminhar no fio): alta PaCO2 e baixa PaO2 reduzem a circulação pulmonar e esplâncnica (risco de enterocolite necrosante); por outro lado, baixa PaCO2 e alta PaO2, há redução do fluxo sanguíneo cerebral, afetando o cérebro e a retina. Assim, ótima oxigenação é um equilíbrio delicado entre a reatividade vascular cerebral (retina) e pulmonar/ esplâncnica. Agora, o NOIVO: as origens do NO começaram com a síntese e o uso da dinamite que contém nitroglicerina embalada em 1860. As diferentes respostas dos trabalhadores despertaram a atenção de pesquisadores, levando a descoberta do fator relaxamento derivado do endotélio (EDTR) e o óxido nítrico relaxava a musculatura lisa dos vasos sanguíneos, o que levou os autores Robert F Furchgott, Louis J Ignarro e Ferid Murada ao Prêmio Nobel de Fisiologia em Medicina em 1988.  Na transição do nascimento, o aumento da circulação pulmonar acredita-se ser mediado pelo óxido nítrico, sendo evidenciado que produção endógena de NO ao nascimento é fundamental para a transição ao nascimento que é a vasodilatação pulmonar. Em 1999 o FDA aprovou o uso de NO em bebês com mais de 34 semanas de idade gestacional com insuficiência respiratória hipoxêmica associada á hipertensão pulmonar evidenciada pelo ecocardiograma.  O iNO aumentou a oxigenação e diminuiu a necessidade de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea. Por outro lado a disfunção de ventrículo esquerdo (VE) que pode resultar em hipertensão pulmonar hiperdinâmica não responde ao iNO (risco de edema pulmonar). No bebê com coração esquerdo hipoplásico, não deve ser usado o iNO porque nesses pacientes com hipoplasia do coração esquerdo o shunt mantém a circulação sistêmica aos órgãos. Se dermos iNO a, resistência vascular pulmonar vai cair, portanto, abolindo o shunt D-E e privando a circulação sistêmica, levando a oligúria, hipotensão arterial, choque, convulsões e outras anormalidades (ele comparou essa situação a vaso sanitário onde o vaso está bloqueado e esse bloqueio é característico da disfunção do VE). VEJAMOS AGORA O CASAMENTO ENTRE O2 E NO: Tanto o óxido nítrico (NO) como o oxigênio (O2) são poderosos e específicos vasodilatadores. Quando usados juntos deveriam favorecer a vasodilatação. Por outro lado, quando damos excesso de O2, resulta na formação de ânions superóxido e quando combinado com o NO (ambos são radicais livre!) pode formar o peroxinitrito, um potente vasoconstrictor. E aqui, termina o casamento. Para evitar que isso ocorra é muito importante usar o O2 em concentrações ótimas e evitar o excesso de O2 quando estamos tratamento os bebês com hipertensão pulmonar com iNO. De fato, o iNO, os anions superóxido e o peroxinitrito foram chamados, o bom, o rim e o horrível na fisiologia cardiovascular. O NO é influenciado pelo oxigênio, tornando-se pró-inflamatório ou antiinflamatório na dependência da concentração de oxigênio (então, desmame o oxigênio ao usar o NO). O QUE PODE SER O INFERNO? Entre todos os fatores o NO parece ser aquele com maior razão de chance de causar câncer depois de estar na UTI. Esse excesso de NO e O2 na UTI pode causar possivelmente alterações epigenéticas nas células sanguíneas e outros órgãos, levando a um riso aumentado de carcinogenicidade. Portanto, passamos pela lua de mel e o céu quando usamos de forma moderada e por curto tempo O2 e o iNO. Evite deixar o paciente recebendo 100% de O2 e iNO por um longo tempo. Ainda não sabemos todos os efeitos dos dois gases. Assim, como na vida, manter a esposa feliz, usando o oxigênio de forma moderada com o prognóstico muito melhor nessa situação.

Impacto da exposição diurética precoce versus tardia na doença óssea metabólica e no crescimento em neonatos prematuros.

Impacto da exposição diurética precoce versus tardia na doença óssea metabólica e no crescimento em neonatos prematuros.

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Impact of Early Versus Late Diuretic Exposure on Metabolic Bone Disease and Growth in Premature Neonates. Orth LE, O’Mara KL.J Pediatr Pharmacol Ther. 2018 Jan-Feb;23(1):26-33. doi: 10.5863/1551-6776-23.1.26.PMID: 29491749 Free PMC article. Artigo Gratuito!

APRESENTAÇÃO: Antonio Thiago de Souza Coelho, Coordenação: Miza Vidigal.

  • Estudo não identificou diferenças estatisticamente significativas entre a incidência de DMO em pacientes que receberam doses consecutivas de diuréticos durante as primeiras 2 semanas de vida versus aqueles iniciados com diuréticos após 2 semanas de vida.
  • Os resultados indicaram que o início precoce pode aumentar a magnitude das anormalidades eletrolíticas em neonatos prematuros e pode reduzir a velocidade de crescimento em relação ao comprimento.
  • O início tardio não parece causar qualquer perda dos benefícios pulmonares teóricos da terapia diurética em pacientes com doença respiratória.
  • Os achados devem ser levados em consideração ao determinar a necessidade de terapia diurética em bebês de muito baixo peso no primeiro mês de vida. Um estudo maior, prospectivo e randomizado é necessário para validar esses resultados e ajudar a determinar seu impacto na prática clínica.
A exposição neonatal a antibióticos prejudica o crescimento da criança durante os primeiros seis anos de vida por perturbar a colonização microbiana intestinal.

A exposição neonatal a antibióticos prejudica o crescimento da criança durante os primeiros seis anos de vida por perturbar a colonização microbiana intestinal.

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Neonatal antibiotic exposure impairs child growth during the first six years of life by perturbing intestinal microbial colonization.

Uzan-Yulzari A, Turta O, Belogolovski A, Ziv O, Kunz C, Perschbacher S, Neuman H, Pasolli E, Oz A, Ben-Amram H, Kumar H, Ollila H, Kaljonen A, Isolauri E, Salminen S, Lagström H, Segata N, Sharon I, Louzoun Y, Ensenauer R, Rautava S, Koren O.Nat Commun. 2021 Jan 26;12(1):443. doi: 10.1038/s41467-020-20495-4.PMID: 33500411. Finlândia, Israel e Alemanha. Realizado por Paulo R. Margotto. Neonatologista Ultrassonografista Cerebral da Maternidade Brasília/ UTI Neonatal do Hospital Santa Lúcia,  Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF. www.paulomargotto.com.br ; pmargotto@gmail.com .

Acredita-se que a exposição a antibióticos nos primeiros dias de vida afete vários fatores fisiológicos no aspecto do desenvolvimento neonatal. Aqui, investigamos o impacto do tratamento com antibiótico no período neonatal e na primeira infância no impacto a longo no crescimento da criança em um nascimento não selecionado na coorte de 12.422 crianças nascidas a termo. Encontramos atenuação significativa de peso e ganho de altura durante os primeiros 6 anos de vida após a exposição neonatal a antibióticos em meninos, mas não em meninas, após o ajuste para possíveis fatores de confusão.

Em contraste, o uso de antibióticos após o período neonatal, mas durante os primeiros 6 anos de vida está associado a um índice de  massa corporal significativamente maior durante todo o período de estudo em meninos e meninas.

 A exposição neonatal a antibióticos é associado a diferenças significativas no microbioma intestinal, particularmente na diminuição da abundância e diversidade de Bifidobactérias fecais até os 2 anos de idade.

Finalmente, demonstramos que o transplante de microbiota fecal de crianças expostas a antibióticos para camundongos machos livres de germes, mas não fêmeas, resultou em prejuízo significativo do crescimento.

Assim, concluímos que a exposição neonatal aos antibióticos está associada a uma perturbação do microbioma intestinal a longo prazo e pode resultar em redução do crescimento em meninos durante os primeiros seis anos de vida, enquanto o uso de antibióticos mais tarde na infância está associada ao aumento do índice de massa corporal.

O crescimento significativamente reduzido foi evidente em meninos que receberam antibióticos empíricos por suspeita de infecção, mas a infecção foi descartada (o comprometimento do crescimento parecia ser um pouco mais pronunciado em neonatos recebendo um curso completo de antibióticos )

Fechamento do Canal Arterial:Ligadura/ Ascensão do Paracetamol (Apresentação)

Fechamento do Canal Arterial:Ligadura/ Ascensão do Paracetamol (Apresentação)

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Ligadura do Canal Arterial Patente e Resultados (benefício, prejuízo ou viés?) e A Ascensão do Acetaminofeno (Paracetamol) para o tratamento do canal arterial patente. Dany  Weisz  (EUA). 12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 21 de outubro de 2020. Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto.

Apresentação: Thalita Ferreira/ Coordenação: Paulo R. Margotto/Marta DR de Moura

Quanto à Ligadura do Canal Arterial, Dany Weisz traz evidências da desmistificação das morbimortalidade descrita associada à ligadura do canal arterial. Um fator de peso nessa indicação é o recém-nascido que não consegue deixar a ventilação mecânica, evidenciando o poder  dessa na decisão da ligadura.  Uma das causas a diminuição da ligadura do canal arterial tem sido devido a nossa capacidade de extubar mais precocemente esses bebês, com aumento da espera do fechamento espontânea e talvez, com maior uso e corticosteroides. Abordagens observacionais para a decisão da ligadura do canal arterial criaram duas fontes de viés no uso da ligadura unicamente como tratamento de resgate após falha do tratamento medicamentoso. Por essa razão temos confundidores de indicação (os bebês mais graves ou aqueles que vão apresentar comorbidades precoces podem mais provavelmente ter recebido a ligadura cirúrgica e viés de seleção (inclusão de bebes tratados de forma medicamentosa que nunca foram candidatos para a ligadura da  persistência canal arterial [PCA] fechada com terapia medicamentosa). Assim considerando esses vieses, permanece a pergunta: embora a ligadura esteja associada a diferentes desfechos é a cirurgia em si ou o bebê? Se não, essas morbidades que surgem antes da ligadura devem ser consideradas em análises multivariadas. Se não, essas morbidades podem introduzir vieses contra o grupo da ligadura. Assim, os bebês com ligadura tiveram mais suporte ventilatório e essa necessidade já existia antes da ligadura. É importante frisar que esses fatos aumentam a incidência de displasia broncopulmonar (DBP) e déficits neurológicos e consequentemente a gravidade da doença pulmonar é pelo fator confundidor que precisa de se ajustado por uma análise multivariável. Na  opinião de Danny Weisz , isso estava faltando em vários estudos anteriores (com   o ajuste e fatores confundidores de indicação) a associação entre a ligadura e a redução da mortalidade é algo bom de mais para ser verdade (odds ratio 0.09 [95% IC, 0.04-0.21]) – assim a ligadura estava associada a 91% de redução na probabilidade de óbito segundo o nosso estudo. Em comentário de Elizabeth E. Foglia e Barbara Schmidth, “não podemos pensar em qualquer terapia que reduz a odds ratio ajustada de morte em 91% nos prematuros extremos”, o que Danny Weisz concordou  (é pouco provável que esse resultado seja verdade). Esse achado de grande redução de mortalidade com a ligadura deva ser devido a um viés e não essa associação tão benéfica assim.  Os pacientes com tratamento medicamentoso provavelmente tiveram alta mortalidade provavelmente devido ao fator confundidor por contra-indicação e do paradigma do tratamento da ligadura como resgate na população pediátrica (são tratados até sobreviverem e elegíveis para a ligadura). No entanto, parece que a ligadura cirúrgica do canal arterial seja benéfica! Uma alternativa à ligadura cirúrgica seria o fechamento com um dispositivo transcateter (percussor amplactzer) com êxito m 96% dos casos, 2% de mortalidade e 8% de efeitos adversos e com menor risco da síndrome pós-ligadura.

Quanto o uso do Paracetamol no fechamento do canal arterial, os estudos mostram semelhante eficácia em relação ao ibuprofeno e indometacina, sem os efeitos colaterais desses, com exceção nos bebês prematuros extremos (menor eficácia com o paracetamol) e com sinalização de que o paracetamol tenha melhor eficácia depois de 14 dias. A administração do paracetamol de forma contínuo deve ser evitada, devido a maiores complicações (dobrou a incidência de DBP). Outro ponto de vista a ser explorado é a possível combinação dos inibidores da COX com o inibidor da POX (paracetamol). Inibindo ambas as regiões da enzima poderia ampliar a eficácia de ambos Essa possibilidade foi explorada em estudos com pequeno número de casos, obtendo o dobro de eficácia com a combinação. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usado o paracetamol (oral) quando há falha do ibuprofeno (oral) ou como de primeira linha na presença de contra-indicações do ibuprofeno, como contagem de plaquetas <100.000/mm3, distensão abdominal, suspeita de enterocolite necrosante, sangramento gastrintestinal ativo, oligúria (<1ml/kg/h ou creatinina >1,7 mg% (>48 h de vida), malformação gastrintestinal e renal, em uso de corticosteroide (pelo risco de perfuração intestinal), hiperbilirrubinemia grave e perfurações intestinais.

 

Ligadura do Canal Arterial Patente e Resultados (benefício, prejuízo ou viés?) e A Ascensão do Acetaminofeno (Paracetamol) para o tratamento do canal arterial patente

Ligadura do Canal Arterial Patente e Resultados (benefício, prejuízo ou viés?) e A Ascensão do Acetaminofeno (Paracetamol) para o tratamento do canal arterial patente

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Dany  Weisz  (EUA). 12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 21 de outubro de 2020.

Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto.

Quanto à Ligadura do Canal Arterial, Dany Weisz traz evidências da desmistificação das morbimortalidade descrita associada à ligadura do canal arterial. Um fator de peso nessa indicação é o recém-nascido que não consegue deixar a ventilação mecânica, evidenciando o poder  dessa na decisão da ligadura.  Uma das causas a diminuição da ligadura do canal arterial tem sido devido a nossa capacidade de extubar mais precocemente esses bebês, com aumento da espera do fechamento espontânea e talvez, com maior uso e corticosteroides. Abordagens observacionais para a decisão da ligadura do canal arterial criaram duas fontes de viés no uso da ligadura unicamente como tratamento de resgate após falha do tratamento medicamentoso. Por essa razão temos confundidores de indicação (os bebês mais graves ou aqueles que vão apresentar comorbidades precoces podem mais provavelmente ter recebido a ligadura cirúrgica e viés de seleção (inclusão de bebes tratados de forma medicamentosa que nunca foram candidatos para a ligadura da persistência canal arterial [PCA] fechada com terapia medicamentosa). Assim considerando esses vieses, permanece a pergunta: embora a ligadura esteja associada a diferentes desfechos é a cirurgia em si ou o bebê? Se não, essas morbidades que surgem antes da ligadura devem ser consideradas em análises multivariadas. Se não, essas morbidades podem introduzir vieses contra o grupo da ligadura. Assim, os bebês com ligadura tiveram mais suporte ventilatório e essa necessidade já existia antes da ligadura. É importante frisar que esses fatos aumentam a incidência de displasia broncopulmonar (DBP) e déficits neurológicos e consequentemente a gravidade da doença pulmonar é pelo fator confundidor que precisa de se ajustado por uma análise multivariável. Na  opinião de Danny Weisz , isso estava faltando em vários estudos anteriores (com   o ajuste e fatores confundidores de indicação) a associação entre a ligadura e a redução da mortalidade é algo bom de mais para ser verdade (odds ratio 0.09 [95% IC, 0.04-0.21]) – assim a ligadura estava associada a 91% de redução na probabilidade de óbito segundo o nosso estudo. Em comentário de Elizabeth E. Foglia e Barbara Schmidth, “não podemos pensar em qualquer terapia que reduz a odds ratio ajustada de morte em 91% nos prematuros extremos”, o que Danny Weisz concordou  (é pouco provável que esse resultado seja verdade). Esse achado de grande redução de mortalidade com a ligadura deva ser devido a um viés e não essa associação tão benéfica assim.  Os pacientes com tratamento medicamentoso provavelmente tiveram alta mortalidade provavelmente devido ao fator confundidor por contra-indicação e do paradigma do tratamento da ligadura como resgate na população pediátrica (são tratados até sobreviverem e elegíveis para a ligadura). No entanto, parece que a ligadura cirúrgica do canal arterial seja benéfica! Uma alternativa à ligadura cirúrgica seria o fechamento com um dispositivo transcateter (percussor amplactzer) com êxito m 96% dos casos, 2% de mortalidade e 8% de efeitos adversos e com menor risco da síndrome pós-ligadura.

Quanto o uso do Paracetamol no fechamento do canal arterial, os estudos mostram semelhante eficácia em relação ao ibuprofeno e indometacina, sem os efeitos colaterais desses, com exceção nos bebês prematuros extremos (menor eficácia com o paracetamol) e com sinalização de que o paracetamol tenha melhor eficácia depois de 14 dias. A administração do paracetamol de forma contínuo deve ser evitada, devido a maiores complicações (dobrou a incidência de DBP). Outro ponto de vista a ser explorado é a possível combinação dos inibidores da COX com o inibidor da POX (paracetamol). Inibindo ambas as regiões da enzima poderia ampliar a eficácia de ambos Essa possibilidade foi explorada em estudos com pequeno número de casos, obtendo o dobro de eficácia com a combinação. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usado o paracetamol (oral) quando há falha do ibuprofeno (oral) ou como de primeira linha na presença de contra-indicações do ibuprofeno, como contagem de plaquetas <100.000/mm3, distensão abdominal, suspeita de enterocolite necrosante, sangramento gastrintestinal ativo, oligúria (<1ml/kg/h ou creatinina >1,7 mg% (>48 h de vida), malformação gastrintestinal e renal, em uso de corticosteroide (pelo risco de perfuração intestinal), hiperbilirrubinemia grave e perfurações intestinais.

FELIZ NATAL! Linha de Tempo do Paracetamol na Neonatologia (no fechamento do canal arterial)

FELIZ NATAL! Linha de Tempo do Paracetamol na Neonatologia (no fechamento do canal arterial)

doc Paracetamol-2011-2020
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Paulo R. Margotto.

Ao longo de 10 anos da inserção do paracetamol na terapêutica medicamentosa do canal arterial na Neonatologia, foram levantados questionamentos como o link farmacológico entre o paracetamol e fechamento do canal arterial, sobre a sua eficácia nos prematuros extremos, idade pós-natal de melhor eficácia e efeitos colaterais imediatos e a longo prazo.

Foram realizados estudos comparando o paracetamol oral com ibuprofeno oral e indometacina venosa, com resultados similares sem os efeitos colaterais dos inibidores da COX (indometacina, ibuprofeno)

O mecanismo de ação do paracetamol age reduzindo a síntese de prostaglandinas pela inibição da prostaglandina sintetase (PGHS), como ocorre com os antiinflamatório não esteroidais (indometacina, ibuprofeno), mas agindo em um local enzimático diferente, chamado região da peroxidase (POX).

Estudos explicam os menores efeitos colaterais do paracetamol devido ao metabolismo oxidativo lento e produção hepática lenta de metabólitos tóxicos como o N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI) e alta taxa de síntese de glutationa (essa conjuga-se com o NAPQI e torna -o  um metabolito renal seguro)

Estudos mais recentes tem demonstrado possível menor efeito sobre os prematuro extremos e melhor eficácia após 14 dias e vida, devendo ser comprovado com maior número de pacientes.

Considerar sempre o uso intermitente do Paracetamol (o uso de forma contínua associou-se com maiores morbidades, como aumento significativo da Displasia broncopulmonar (de 26% para 54%, além do aumento da enterocolite necrosante, aumento do tempo de ventilação não invasiva, necessidade de um segundo e terceiro curso e maior necessidade de ligadura cirúrgica).

 Outro ponto de vista a ser explorado é a possível combinação dos inibidores da COX com o inibidor da POX (paracetamol). Inibindo ambas as regiões da enzima poderia ampliar a eficácia de ambos Essa possibilidade foi explorada em estudos com pequeno número de casos, obtendo o dobro de eficácia com a combinação.

Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usado o paracetamol (oral) quando há falha do ibuprofeno (oral) ou como de primeira linha na presença de contra-indicações do ibuprofeno como contagem de plaquetas <100.000/mm3,        distensão abdominal, com intolerância à dieta (suspeita de enterocolite necrosante),         sangramento gastrintestinal ativo, oligúria (<1ml/kg/h ou creatinina >1,7 mg% (>48 h de vida), malformação gastrintestinal e renal, em uso de corticosteróide (pelo risco de perfuração intestinal), hiperbilirrubinemia grave e perfurações intestinais.

Informações a serem publicadas em 2021, do Reino Unido, 82% dos neonatologistas usam o paracetamol no fechamento do canal arterial, sendo a maioria, usando como segunda linha na dose de 15 mg / kg / dose 6 horas por 3 dias.

 

Diagnóstico e Manejo da Hipotensão Neonatal: Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos.

Diagnóstico e Manejo da Hipotensão Neonatal: Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos.

doc Hipotensão_Neonatal_Noori-2020
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Noori Shahab (EUA). 12º Simpósio Internacional do Rio de Janeiro (online) no dia 31/10/2020.

Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto.

Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos. A complexidade do tema começa na sua própria definição (há 5!), sendo que a definição mais comum é a pressão arterial média (mmHg) abaixo da idade gestacional (semanas), utilizada por 73% dos neonatologistas. A importância da definição da hipotensão neonatal é (a) devido à perfusão cerebral ter a haver com a autorregulação cerebral (que é deficiente no prematuro expondo-o à isquemia ou hiperperfusão cerebral) (b) o reconhecimento para a progressão do choque neonatal. Assim, há uma clara associação entre hipotensão desfecho ruim do neurodesenvolvimento. Para uma medicina de precisão para decidir o que fazer na hipotensão neonatal devemos avaliar a fisiopatologia subjacente. O grupo de Patrick MacNamara, Weisz e o grupo do Canadá, para o tratamento da hipotensão neonatal, se baseiam no componente da pressão arterial (pressão arterial sistólica é determinada basicamente pelo volume sistólico e a pressão arterial diastólica reflete a resistência vascular. Então isso pode ajudar a avançar numa dimensão em que você pode ter problemas de resistência vascular ou no volume sistólico). Outro conceito que deveríamos considerar e entender é com base no conhecimento de que os vasopressores e inotrópicos que usamos na UTI Neonatal afetam diferentes receptores e assim, o efeito dessa medicação varia.  A maior parte da medicação que usamos tem pressores e efeitos inotrópicos de modo que ambos afetam receptores alfa da vascularização, causando vasoconstrição, mas também atuam no coração (receptores alfa, beta) aumentando o débito cardíaco. A dopamina é a única que atua no receptor dopaminérgico vascular e cardíaco (vamos falar disso mais adiante) e claro, a vasopressina atua no receptor vasopressina 1A no receptor da vascularização, induzindo vasoconstrição. A vasopressina se assemelha à fenilefrina: só tem efeitos vasculares de modo que não tem efeito cardíaco, ou seja, não tem efeito inotrópico. Ao usar essas drogas devemos nos basear na fisiopatologia de cada paciente e analisando o comprometimento cardiovascular, o bebê pode ser classificado em 6 categorias:1) HIPOVOLEMIA (choque séptico em fase inicial, hipotensão resistente a vasopressores): dopamina, epinefrina, norepinefrina e vasopressina 2) DEFICIENTE CONTRATILIDADE (com ênfase na asfixia) dobutamina devido à disfunção miocárdica, devendo ser evitado o excesso de bolus de fluido 3) PÓS-CARGA ELEVADA (bebê com má-adaptação após o nascimento cm diminuição também da contratilidade): dobutamina, milrinona 4) HIPOVOLEMIA (perda hídrica insensível, perda de sangue, ligadura precoce do cordão, DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA e nesse caso, a vasopressina pode ser considerada, principalmente na hipertensão pulmonar resistente a vasopressores 5) DISFUNÇÃO DIASTÓLICA (com destaque na miocardiopatia hipertrófica): esses bebês podem responder à vasopressina, com melhora da pressão arterial sistólica e diastólica em 2 horas (monitorar o sódio sérico- risco de hiponatremia com a vasopressina) 6) SHUNT E ARRTIMIA (persistência do canal arterial, malformação atrioventricular, taquicardia supraventricular). Na melhora da avaliação, temos a ecocadiografia funcional (é possível refutar ou confirmar o diagnóstico, selecionar o medicamento apropriado, considerando a fisiopatologia subjacente, possibilitando avaliar a resposta ao tratamento e usar também para titular a medicação) e a Near infrared spectroscopy- NIRS (dá informações sobre o fluxo sanguíneo cerebral; se a saturação abaixo de 50% por mais de 10% do tempo associou-se a um pior desfecho do neurodesenvolvimento; saturação abaixo de 55% ou menor do que 1,5 desvio padrão estava associado com pior desfecho após 24 meses: para cada 1% do tempo gasto  abaixo do limiar houve um aumento de 2% na chance de resultado cognitivo adverso ou morte). Portanto, a pressão arterial é importante, mas é um imperfeito marcador da função circulatória. Devido aos desafios em conduzir estudos randomizados e controlados, o manejo da hipotensão e do comprometimento circulatório permanece controverso. No manejo hemodinâmico desses pacientes críticos requer o conhecimento do desenvolvimento fisiológico, hemodinâmico e a farmacocinética e farmacodinâmica das medicações cardiovasculares. Noori incentiva a todos terem um entendimento básico da ecocardiografia porque  é isso que vai fazer a diferença.

 

 

Tratamento da hipertensão Pulmonar Neonatal Refratária (Hérnia Diafragmática e Displasia broncopulmonar)

Tratamento da hipertensão Pulmonar Neonatal Refratária (Hérnia Diafragmática e Displasia broncopulmonar)

doc Tratamento_ Hipertensao_ Pulmonar_Neonatal_ Refrataria
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Judy Aschner (EUA). Professora de Pediatria, Chefe do Serviço Joseph M. Sanzai Chldren´s Hackensack University Medical Center. 12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020. Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto. Ultrassonografista Neonatal da UTI Neonatal do Hospital Santa Lúcia e da Maternidade Brasília/SES/DF.

É abordada a categoria de hipertensão pulmonar (progressiva e crônica) que apresenta uma vasculatura estruturalmente anormal, seja pré-natal (hérnia diafragmática congênita-HDC) ou pós-natal (displasia broncopulmonar-DBP), com apresentação e dois casos representativos de cada situação. Na primeira situação (hérnia diafragmática) quanto à resposta ao iNO (óxido nítrico inalado), os achados  ecocadiográficos são essenciais: se você estiver com um RN com hipertensão pulmonar com shunt D-E em ambos os níveis atrial e canal arterial sugere resposta favorável ao iNO. No entanto a presença de disfunção do VE (ventrículo esquerdo), shunt ductal D-E e acompanhando de insuficiência mitral e shunt E-D atrial, indica que você não está só lidando com o RN com hipertensão arterial pulmonar, mas também hipertensão venosa pulmonar. O uso do iNO nessa situação pode até piorar o seu quadro, pois o iNO poderá exarcebar essa  hipertensão arterial esquerda e venosa pulmonar  e contribuir com a hemorragia pulmonar. Portanto, A ecocardiografia e shunt a nível atrial vai lhe ajudar a selecionar aqueles bebês que podem realmente se beneficiar com o iNO. É importante saber que maioria das crianças com hérnia diafragmática congênita tem hipoplasia do VE com deficiente enchimento E disfunção como esse bebê. Assim a resposta ao iNO depende da função do VE. Ao nascer um bebê com HDC esse deve ser submetido a uma ecocardiografia na primeira hora de vida. Quanto à terapia de volume: a hipotensão é comum nesses bebês e há muitas causas além da hipovolemia. Devemos ser muitos cautelosos ao usarmos volume em um RN com HDC ou qualquer outro caso com disfunção do VE. Lembrar que a insuficiência adrenal é muito comum e pode complicar o quadro da HDC e diminuir a resposta às catecolaminas. Se cortisol baixo, iniciar hidrocortisona. Nos bebês com HDC com hipotensão refratária, a vasopressina parece que melhora a hemodinâmica sistêmica e a troca gasosa sem nenhum efeito adverso sobre a resistência vascular pulmonar e na hipertensão pulmonar. Quanto à milrinona: droga com propriedades inotrópicas (melhora a função sistólica), lusitrópicas (melhora a função diastólica) e efeito vasodilatador pulmonar direto e não aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Quanto à hipertensão pulmonar tardia nesses bebes (pode persistir por semanas ou meses) e terapia vasodilatadora pulmonar (sildenafil e o prostanóides, como o treprostinil) tem um papel crítico no seu manuseio. Usando exames de eco cardíacos seriados, as estimativas da pressão da artéria pulmonar podem ser usadas para prever o resultado clínico. Assim, a HDC é uma doença cardíaca e pulmonar e o tratamento medicamentoso é mais importante que o momento do reparo. Crianças mais graves tendem a ter hipertensão pulmonar crônica. Na segunda situação (DBP): devem ser submetidos à ecocadiografia aqueles que estão em suporte ventilatório no 7º dia de vida (se hipertensão pulmonar aumenta o risco de DBP), que apresentam episódios recorrentes de hipoxemia, aqueles com DBP moderada a severa. O iNO tem sido usado nesses bebês (tem efeito vasodilatador e efeito angiogênico [aumenta a vascularização]), NO ENTANTO, não devendo ser usado para prevenir a DBP e tem sido usado no tratamento de crises de hipertensão pulmonar. A melhor estratégia ventilatória nesses bebês com DBP é usar maior volume corrente, maior tempo inspiratório com uma frequência menor. Isso vai melhorar a distribuição dos gases e melhorar a gasometria e não vai levar a uma sobredistensão regional. Havendo suspeita de edema pulmonar, pensar em estenose da veia pulmonar (menos 50% sobrevive aos 2 anos!).

Avaliação e tratamento da dor no período neonatal

Avaliação e tratamento da dor no período neonatal

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Avaliação e tratamento da dor no … – Residência Pediátrica. Balda RCX, Guinsburg R. Avaliação e tratamento da dor no período neonatal. Resid Pediatr. 2019;9(1):43-52 DOI: 10.25060/residpediatr-2019.v9n1-13.

Apresentação: Larissa A. Dutra da  Silveira (R3 em Neonatologia do HMIB/SES/DF). Coordenação: Miza Vidigal