Autor: Paulo R. Margotto

Capitulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, SES/DF, 4a Edição, em preparação!

Para os RN ≥26 SEMANAS COM BOM DRIVE RESPIRATÓRIO PROCEDER AO MINI  INSURE

                                 Evitando a intubação precoce na Sala de Parto/Menor duração da ventilação mecânica

A displasia broncopulmonar (DBP) é multifatorial (ventilação mecânica [VM] precoce, gravidade do desconforto respiratório ao nascer, restrição do crescimento intrauterino, corioamnionite, persistência do canal arterial, altas ofertas de oxigênio, baixos níveis de PaCO₂), razão pela qual se torna difícil a sua prevenção. Entre os fatores envolvidos se destaca a forma pela qual os recém-nascidos são atendidos na Sala de Parto. A prática de menor taxa de intubação e menor duração da VM tem demonstrado menor incidência de DBP (a chance de DBP foi de 2,4 e 14,9 vezes com o uso da ventilação mecânica > 24 horas e acima de 7 dias, respectivamente). Assim, use o menor tempo possível a VM. Evite a VM ao nascer. Use formas alternativas à VM (CPAP nasal; Ventilação não invasiva [VNI]). Certo que nem sempre é possível, mas deve ser tentado.

MINI INSURE/ Razões para a eficácia

Os estudos têm evidenciado ser factível e sem efeitos colaterais a aplicação do surfactante exógeno por meio de um tubo fino pela traquéia em bebês em respiração espontânea. Seria considerado um Mini INSURE (Intubação, Surfactante e Extubação), porém, neste caso do INSURE, o E (de extubação) fica sempre faltando.

Este método combina os efeitos positivos do uso de CPAP nasal e do surfactante. A idéia é que é mais adequado inspirar fisiologicamente o surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva, como acontece quando realizado o procedimento INSURE.

Com este procedimento o RN pode manter o padrão respiratório e talvez continue se beneficiando do CPAP nasal. Com a inspiração espontânea poderá haver um turnover mais rápido do surfactante, em comparação com os RN intubados. Em contraste, a intubação faz a expiração ser quase impossível. Insuflações manuais para expandir os pulmões e facilitar a dispersão do surfactante podem talvez exercer efeito oposto e resultar em distribuição desigual do surfactante, ao contrário do que ocorre durante a respiração espontânea.

Utilizando a técnica de tomografia de impedância elétrica que se correlaciona bem com as mudanças reais na aeração pulmonar, Van der Burg PS et al (Alemanha, 2016) demonstrou:

-distribuição homogênea do volume final da expiração pulmonar 60 minutos após.

-rápida e significativa queda da FiO₂

-melhora significativa na razão SatO₂/FiO₂ cinco minutos após

O efeito mais homogêneo no volume final da expiração pulmonar, em relação ao método INSURE (tubo endotraqueal) possivelmente pode ser explicado pela:

• presença de pressão negativa na respiração espontânea e
• a taxa de infusão lenta do surfactante

Resultados promissores com o MINI INSURE

Os estudos têm demonstrado menores taxas de intubação, melhor neurodesenvolvimento, menor falha do CPAP nasal, menor duração da ventilação mecânica, incluindo CPAP nasal, menores taxas de DBP moderada a grave, inclusive em RN <28 semanas, menos lesão cerebral, maior sobrevivência, menos retinopatia da prematuridade.

Segundo Sankar ML, 2016, há necessidade de explorar métodos alternativos de administração simples de surfactante que não envolvam a intubação Estes métodos minimamente invasivos serão muito úteis em países de baixa e média renda, onde profissionais de saúde adequadamente treinados em todos os nascimentos são um dos principais desafios para a administração bem sucedida da terapia de reposição do surfactante.

Paulo R. Margotto. Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição,  2021. A furosemida tem sido o sétimo medicamente mais comumente relatados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), com mais de 8% dos pacientes expostos a este agente. Interessante que s diuréticos são frequentemente prescritos off-label (não há indicação do FDA [Food and Drug Administration]) aos recém-nascidos (RN) prematuros, particularmente na prevenção ou tratamento da displasia broncopulmonar (DBP). De todas as terapias adjuntas no prematuro com DBP, a terapia diurética é uma das mais abusadas, sem evidência de benefícios substanciais. O capítulo discute o uso do diurético em várias situações, com ênfase na displasia broncopulmonar (à luz  das evidências disponíveis, não há espaço para o seu uso na DBP, principalmente o uso de espironolactona como “poupadora de potássio” [ora se o néfron não responde à aldosterona, também não vai responder ao seu inibidor]) antes das transfusões sanguíneas (metanálise englobando adultos e crianças,  mostrou insuficiente evidência na determinação se a pré-medicação  na transfusão sanguínea com diurético de alça previne importante morbidade clínica relacionada à transfusão), na hipercalcemia (diurese excessiva pode levar à depleção de volume, hipocalemia e piora da  hipercalcemia),  na lesão renal (antes da furosemida para o tratamento da lesão renal  oligúrica, deve ser corrigida a hipotensão arterial e significante acidose), nas cirurgias cardiovasculares (o uso, de preferência, tem sido recomendado infusão contínua), na hipoalbuminemia (a literatura adulta mostra que não há  qualquer justificativa para o uso rotineiro de furoremida e albumina para vencer a resistência diurética nos pacientes  hipoalbuminêmicos; na lesão pulmonar induzida pela transfusão sanguínea (por não haver disfunção cardíaca e  sobrecarga de volume, os diuréticos não são indicados), na persistência do canal arterial (a furosemida pode aumentar a síntese de prostaglandina) além das suas toxicidades, principalmente a ototoxicidade (risco de deficiência neurossensorial de 6,8 vezes mais nos recém-nascidos que receberam terapia diurética acima de 14 dias), nefrocalcinose (uma dose acumulativa de 10mg/kg de peso aumenta o risco em 48 vezes de nefrocalcinose) e doença metabolica óssea da prematuridade (não somente com a furosemida, mas também os diuréticos alternativos, como  hidroclorotiazida e espironolactona). além da melhor forma de infusão, contínua ou intermitente (o uso intermitente da furosemida pode causar imprevisíveis flutuações na concentração sérica da droga, expondo o paciente a maior risco de ototoxicidade e nefrotoxicidade).

Embora existam muitos desafios,  devem ser realizados estudos adicionais para garantir que os diuréticos sejam seguros e eficazes em bebês prematuros.