Categoria: Infecções Bacterianas e Fúngicas

Probióticos na UTI Neonatal : em que ponto estamos

Probióticos na UTI Neonatal : em que ponto estamos

Palestra administrada pelo Dr. Renato Gasperini (SP) no XII Encontro Internacional de  Neonatologia da Santa Casa de São Paulo, 16-17 de maio de 2025.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Existe diferença entre o conceito de MICROBIOTA INTESTINAL e MICROBIOMA INTESTINAL, muitas vezes utilizados como sinônimos, mas a microbiota vai ser constituída por todos os organismos vivos  dentro do indivíduo,  todas as bactérias, fungos, protozoários. Já o microbioma é um termo um pouco mais amplo e ele é o conjunto não só desses microrganismos da microbiota, mas também as estruturas microbianas, os seus metabólitos, que podem ser compostos bioativos e os elementos genéticos e que tudo isso  convive de forma harmônica e equilibrada dentro do indivíduo. São 40 trilhões de células microbianas no nosso corpo, 3 milhões de genes microbianos, 95 habitam o trato gastrointestinal e 30% do peso seco das fezes são bactéria. No  recém-nascido é muito importante saber  que é justamente nesse momento que ocorre o  início do desenvolvimento da microbiota, e, provavelmente com um impacto nos  primeiros anos de vida e até pra vida adulta. Quando o bebê nasce  prematuramente, é uma desvantagem,  do ponto de vista de formação da microbiota, porque os bebês prematuros eles têm uma internação, prolongada na UTI Neonatal  que já é um ambiente colonizado por bactérias possivelmente patológicas. Eles têm flutuações na duração e na intensidade da dieta enteral e  muitas vezes com períodos de jejum prolongado, que é extremamente deletério para a microbiota, um menor consumo de leite materno comparado com bebês a termo e exposição frequente a antibióticos  e a inibidor de bomba de prótons. Então, tudo isso vai levar a uma alteração da microbiota e muitas vezes a uma disbiose e com menor biodiversidade dessa microbiota. E não só isso, como também aumento na expressão dos genes ligados à resistência a antibióticos no trato gastrointestinal. Essa possível disbiose que o bebê prematuro vai desenvolver pode ter algumas consequências graves, para os bebês prematuros, como, por exemplo, o desfecho com enterocolite necrosante, que tem aí uma incidência de cerca de 7% em bebês prematuros abaixo de 32 semanas e com peso menor do que 1500g, com complicações muito importantes: mortalidade cerca de 25%, ressecções cirúrgicas do intestino, síndrome do intestino, curto, além de prejuízos no neurodesenvolvimento. A disbiose também pode predizer o desfecho para sepse neonatal. ?Então surge a pergunta: podemos modular essa microbiota dos prematuros  através do uso dos probióticos  que por definição são  microrganismos vivos que quando consumidos em quantidades adequadas vão conferir um benefício à saúde do hospedeiro). . Na literatura, no período neonatal, são esses os probióticos mais estudados: Bidobacteria, Lactobacilli, Streptococcus thermophiluse entre as leveduras, Saccharomyces boulardii. Quando você vê a literatura de probióticos no período neonatal, você vê diversos estudos, alguns utilizando cepas únicas e outros estudos, usando formulações multicepas. Para o bebê recém-nascido ainda é incerto na literatura se a oferta de probióticos multicepas tem efeitos sinérgicos ou aditivos que vão superar os efeitos benéficos de ofertar apenas uma cepa única. Os resultados dos estudos  na enterocolite necrosante, mostraram nível de evidência de baixa a moderada, não havendo evidência nos bebês <1000gramas (e são esses os mais importantes!!!!). Na mortalidade,  a evidencia foi moderada e na intolerância alimentar, os resultados da literatura são hererogêneos. Nos EUA os probióticos são vendidos como suplementos alimentares e não são regulados pela FDA, além de falta de controle de segurança, de qualidade, de viabilidade (o que está no rótulo não confirma o que está no produto!) Há divergências de recomendações entre diversas Organizações  com diferentes Guidelines. Academia Americana de Pediatria 2021 se posicionaram de forma mais conservadora e menos otimista em relação aos probióticos. Assim, eles se posicionam contra o uso na prática clínica, principalmente em prematuros abaixo de 1000 g por ter uma falta de regulamentação e testes de qualidade e ausência de estudos de segurança a longo prazo, heterogeneidade da população de prematuros dentro da UTI Neonatal, e falha dos estudos randomizados e controlados maiores e mais rigorosos em demonstrar redução de enterocolite e mortalidade. Você pode calcular o número de bebês que você precisar usar probióticos para evitar uma enterocolite necrosante (consulte nos complementos Ravi Patel). Não usamos probióticos na nossa Unidade.

Hiperglicemia e infecção em prematuros extremos

Hiperglicemia e infecção em prematuros extremos

Palestra Proferida pelo Dr. Paolo Manzoni (Itália) no IX Encontro Internacional de Neonatologia ocorrido em Gramado (3 a 5/4/2025).

Realizado por Paulo R. Margotto

A hiperglicemia se relaciona com a infecção através do aumento da adesão dos patógenos, aumento da formação de biofilmes (há um substancial aumento do biofilme com concentrações de glicose entre 200 a 240mg%), promoção da inflamação através da glicólise e pode estar relacionada com  baixa IGf-1. A oferta parenteral alta de glicose a recém-nascidos infectados acelera glicólise celular imune, levando a um excesso de inflamação e sepse. Hiperglicemia (180mg%) é um potente, independente fator de risco para mortalidade na sepse neonatal tardia (OR; 2,6 com IC a 95% de 1,1-6,1 –p=0,021). A hiperglicemia  associou-se também com  a ocorrência de  infecções fúngicas sistêmicas  com risco extremamente alto (4 vezes: OR=3,95-IC de 1,188+6,892- P=0,002)   em relação à hiperglicemia no grupo com sepse tardia bacteriana. Todo esse processo é mediada pelo aumento do biofilme através do ambiente hiperglicêmico, NÃO SENDO VERDADEIRO PARA GRAM NEGATIVOS). A hiperglicemia também se associa a severa retinopatia da prematuridade (6,44 vezes!). A estabilidade glicêmica nos primeiro 3-5 dias de vida  na UTI nos  recém-nascido prematuros de muito baixo peso deve ser mantida, devido ao aumento do risco de infecção e outras morbimortalidades. Evitar a infecção nesses bebês é fundamental.

A proporção de neutrófilos para linfócitos é um preditor preciso de sepse neonatal em bebês prematuros?

A proporção de neutrófilos para linfócitos é um preditor preciso de sepse neonatal em bebês prematuros?

Is neutrophil to lymphocyte ratio an accurate predictor of neonatal sepsis in premature infants? Binny R, Kotsanas D, Buttery J, Korman T, Tan K.Early Hum Dev. 2025 Jan;200:106147. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2024.106147. Epub 2024 Nov 17.PMID: 39577209 Artigo Gratis! Australia. 

Apresentado por Ana Caroline Jordão na Residência de Neonatologia do Hospital Santa Lúcia Sul, Brasília, DF. Coordenação: Coordenação: Paulo R. Margotto.

A razão neutrófilo/linfócito (NLR) é a razão entre as contagens de neutrófilos e linfócitos no sangue periférico e é um marcador de respostas imunes inatas e adaptativas. Este estudo continua sendo uma das poucas publicações envolvendo bebês extremamente prematuros e NLR, com idade gestacional média de 28 semanas e peso médio ao nascer de 1114g. Este estudo teve como objetivo investigar a relação entre NLR e positividade da hemocultura em bebês prematuros nascidos com < 32 semanas de gestação na Monash Newborn, uma UTIN terciária australiana na área metropolitana de Melbourne. O objetivo secundário foi comparar o desempenho da NLR com o da PCR e do ITR (razão dos imaturos/total de neurófilos) no diagnóstico de positividade da cultura, incluindo verdadeiros e falsos positivos, e determinar se sua combinação com a NLR ajudará a melhorar o desempenho diagnóstico. Um valor de corte de 1,2 foi usado neste estudo. Isso produziu uma sensibilidade de 65,7% e uma especificidade de 63,7%. O aumento da NLR é devido a um desequilíbrio na contagem geral de neutrófilos e ao aumento da apoptose de linfócitos. Quando ocorre sepse, o sistema imunológico inato desencadeia a granulopoiese, que aumenta a produção e diminui a apoptose de neutrófilos para combater a infecção bacteriana. A combinação de NLR com PCR tardia seria tão eficaz na detecção de bacteremia, com uma AUC de 0,78 (IC de 95% 0,75-0,82], p  < 0,01), quanto o uso combinado dos três biomarcadores, 0,78 (IC de 95% 0,74-0,81]; p  < 0,01). Isso indica que o uso adjuvante de ITR  na detecção de positividade da cultura não contribuiu para o diagnóstico. Assim esses autores sugerem   uma mudança na prática em nossa Unidade terciária para incluir a NLR em vez da ITR como biomarcador basal de sepse, juntamente com a PCR tardia.

MONOGRAFIA-NEONATOLOGIA-HMIB -2025:Perfil microbiológico da sepse tardia em recém nascidos em uso de dispositivos invasivos em Unidade de Referência do Distrito Federal

MONOGRAFIA-NEONATOLOGIA-HMIB -2025:Perfil microbiológico da sepse tardia em recém nascidos em uso de dispositivos invasivos em Unidade de Referência do Distrito Federal

Karoline Silva de Araujo.

                                                                                                                                                       Orientador: Evely Mirela Santos França.

 

Trata-se de um estudo observacional transversal descritivo, retrospectivo e quantitativo, que identificou 64 pacientes internados na UTIN entre 01 de outubro de 2023 a 29 de fevereiro de 2024 que estavam em uso de dispositivos invasivos. Destes, 22 pacientes evoluíram com sepse tardia sendo apenas 7 com hemoculturas positivas (31,8%). A maioria dos pacientes com sepse tardia e hemocultura positiva FEZ uso de ventilação mecânica (71,4%). Sobre o esquema empírico utilizado na Unidade, 6 patógenos (85,7%) foram sensíveis ao esquema proposto. No Hospital do estudo o esquema preconizado para sepse tardia neonatal é o uso de Amicacina e Vancomicina, sendo que no caso de suspeita de meningite ou impossibilidade de realização de coleta do líquor troca-se Amicacina por Cefepime.

Orientador: Evely Mirela Santos França.

Infecções por Enterobacterales produtoras de β-lactamase de Espectro Estendido entre lactentes após colonização vertical em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Infecções por Enterobacterales produtoras de β-lactamase de Espectro Estendido entre lactentes após colonização vertical em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Extendedspectrum betalactamaseproducing Enterobacterales infections among infants following vertical colonization in a neonatal intensive care unit. Abe M, Otsubo Y, Tame T, Okazaki K, Horikoshi Y. J Perinatol. 2025 Mar 5. doi: 10.1038/s41372-025-02256-7. Online ahead of print.PMID: 40038542. Japão.

Realizado por Paulo R. Margotto.

As β-lactamases de espectro estendido (ESBL) são enzimas que conferem resistência a uma ampla gama de antibióticos β-lactâmicos, incluindo penicilinas e cefalosporinas. Entre os antibióticos β-lactâmicos, apenas as classes carbapenêmicos e cefamicina exibem estabilidade contra bactérias produtoras de ESBL(ESBL-E). Depois do Streptococcus do Grupo B (GBS), as Enterobacterales são os segundos patógenos causadores mais comuns de bacteremia e meningite neonatal. Pacientes em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) podem adquirir ESBL-E verticalmente de suas mães ou horizontalmente do ambiente, incluindo profissionais de saúde e visitantes. A transmissão vertical geralmente ocorre por meio do contato com fezes maternas durante o parto, e não há medidas preventivas eficazes. A transmissão horizontal, no entanto, pode ser prevenida. A triagem é tipicamente realizada para GBS vaginal e colonização neonatal por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) como profilaxia intraparto ou prevenção de infecções na UTIN. No entanto, a importância da triagem para colonização por ESBL-E em neonatos em uma UTIN ainda não está clara. O presente estudo teve como objetivo descrever a incidência de colonização por ESBL-E entre neonatos admitidos em uma UTIN, bem como a incidência de infecções subsequentes por ESBL-E entre aqueles com colonização por ESBL-E. A transmissão vertical da ESBL-E da mãe para o recém-nascido é comum, com uma taxa de transmissão variando de 35 a 46%. O presente estudo descobriu que 1,3% dos recém-nascidos admitidos na UTIN foram colonizados com ESBL-E e que 11,4% destes posteriormente desenvolveram uma infecção por ESBL-E. Essas descobertas indicam que a triagem de rotina para ESBL-E deve ser realizada em mães e neonatos como está sendo feito atualmente para a colonização por MRSA. Atualmente, não há consenso sobre a triagem materna para ESBL-E. Se um neonato cuja mãe tem colonização por ESBL-E apresentar sepse de início precoce, a terapia empírica com meropenem pode ser administrada para uma possível infecção por ESBL-E enquanto os resultados da cultura estão pendentes. Outro mérito da triagem de ESBL-E é que ela permite que indivíduos colonizados sejam isolados ou que precauções de contato sejam implementadas para conter potenciais transmissões horizontais.

Tempo para positividade de Staphylococcus coagulase negativo em hemoculturas neonatais como uma ferramenta auxiliar para ajudar a discriminar entre sepse e contaminação

Tempo para positividade de Staphylococcus coagulase negativo em hemoculturas neonatais como uma ferramenta auxiliar para ajudar a discriminar entre sepse e contaminação


Time
 to positivity of Coagulase Negative Staphylococcus In Neonatal Blood Cultures as an adjunct tool to help discriminate between sepsis and contamination.
Carbonell-Sahuquillo S, Olea B, Pérez-Suárez R, Giménez E, Colomina J, Navarro D, Estañ-Capell J.J Perinatol. 2024 Nov 2. doi: 10.1038/s41372-024-02158-0. Online ahead of print.PMID: 39488666.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Mesmo após uma avaliação negativa de sepse tardia, a duração média do curso de antibióticos é de cerca de 4 dias. Esse uso excessivo está associado ao aumento de morbidades neonatais, mortalidade ou comprometimento significativo do neurodesenvolvimento, mas também a doenças alérgicas de maior risco, obesidade e doença inflamatória intestinal na vida adulta. Os critérios clínicos dos Centros de Prevenção e Controle de Doenças para verdadeiros positivos exigem a detecção de Staphylococcus coagulase negativo (CoNS) em duas ou mais hemoculturas dentro de 48 h e sinais clínicos acompanhantes no paciente. No entanto,  o presente avaliou a utilidade do tempo até a positividade (TTP) para distinguir entre sepse e contaminação em isolados de CoNS. O valor de corte de TTP que melhor discriminou sepse de contaminação foi encontrado em 18 h. A análise de regressão revelou que TTP ≤ 18 h, idade gestacional ≤ 32 semanas, taquicardia/bradicardia e hipoatividade/letargia foram preditores independentes de sepse. Assim O TTP é útil para distinguir sepse de contaminação, especialmente em neonatos com menor idade gestacional (<32 semanas).

O Espectro da Pneumonia entre Neonatos Intubados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

O Espectro da Pneumonia entre Neonatos Intubados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

The spectrum of pneumonia among intubated neonates in the neonatal intensive care unit. Bondarev DJ, Ryan RM, Mukherjee D.J Perinatol. 2024 Sep;44(9):1235-1243. doi: 10.1038/s41372-024-01973-9. Epub 2024 May 2.PMID: 38698211.  Review. Artigo Grátis!

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) definiram pneumonia associada à ventilação (PAV) como pneumonia associada ao uso de VMI por pelo menos dois dias consecutivos. A sucção do tubo endotraqueal (TET) pode destacar o biofilme do TET, que pode então migrar em direção ao trato respiratório inferior pela pressão positiva do ventilador. A sedação também foi associada a um risco aumentado de PAV. Nenhum estudo até o momento avaliou a utilidade da hemocultura no cenário de PAV presumida em neonatos prematuros, embora a maioria dos neonatologistas obtém hemoculturas quando há uma preocupação com PAV. A prevenção da PAV é realizada evitando-se a VMI prolongada. Há também evidências de que o colostro orofaríngeo pode reduzir significativamente PAV e enterocolite necrosante.

Eventos de Apneia, Hipoxemia Intermitente e Bradicardia Predizem Sepse de Início Tardio em Bebês Nascidos Extremamente Prematuros

Eventos de Apneia, Hipoxemia Intermitente e Bradicardia Predizem Sepse de Início Tardio em Bebês Nascidos Extremamente Prematuros


Apnea
Intermittent Hypoxemia, and Bradycardia Events Predict LateOnset Sepsis in Infants Born Extremely Preterm. 
Kausch SL, Lake DE, Di Fiore JM, Weese-Mayer DE, Claure N, Ambalavanan N, Vesoulis ZA, Fairchild KD, Dennery PA, Hibbs AM, Martin RJ, Indic P, Travers CP, Bancalari E, Hamvas A, Kemp JS, Carroll JL, Moorman JR, Sullivan BA; Prematurity-Related Ventilatory Control (Pre-Vent) Investigators.J Pediatr. 2024 Aug;271:114042. doi: 10.1016/j.jpeds.2024.114042. Epub 2024 Apr 2.PMID: 38570031.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os autores relatam que para esses bebes a presença de hipoxemia intermitente (HI), bradicardia, apneia e respiração periódica prevêem sepse de início tardio e adicionam  a idade gestacional pós-menstrual, que foi o fator de risco  mais forte. Bradicardia  em   recém-nascidos  prematuros  podem  ocorrer   em   conjunto  com apneia, mas no trabalho atual, relatam  que eles estão associados à sepse iminente tanto fora quanto na ventilação mecânica (mecanismos fisiológicos de desaceleração da FC durante a sepse, além da apneia, incluem a liberação de citocinas pró-inflamatórias e ativação do nervo vago). As  prostaglandinas produzidas como parte da resposta do hospedeiro à infecção deprimem a respiração. Efeitos prejudiciais da HI na função da barrreira intestinal e no microbioma permite a translocação de bactérias para a corrente sanguínea. Portanto, aumentos em eventos de apneia, respiração periódica e bradicardia precedem o diagnóstico de sepse!

Contato Pele a Pele Precoce e Risco de Hemorragia Intraventricular e Sepse em Recém-Nascidos Prematuros

Contato Pele a Pele Precoce e Risco de Hemorragia Intraventricular e Sepse em Recém-Nascidos Prematuros

Early skintoskin contact and the risk of intraventricular haemorrhage and sepsis in preterm infants.Johansson MW, Lilliesköld S, Jonas W, Thernström Blomqvist Y, Skiöld B, Linnér A.Acta Paediatr. 2024 Aug;113(8):1796-1802. doi: 10.1111/apa.17302. Epub 2024 May 27.PMID: 38803030.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Quando iniciado imediatamente, ou o mais rápido possível após o nascimento, o cuidado mãe canguru (CMC) é uma das intervenções mais eficazes para prevenir a morte em bebês prematuros e de baixo peso ao nascer (BPN). A recomendação atual da OMS é iniciar o CMC imediatamente após o nascimento para todos os recém-nascidos com respiração espontânea. Duas áreas de preocupação clínica que podem limitar a implementação do contato pele a pele (CPP) precoce em bebês prematuros <31 semanas e 6 dias e <28 semanas são os riscos de hemorragia intraventricular (HIV) e sepse. O estudo incluiu 2514 bebês foram incluídos. Destes, 1005 eram <31 sem 6 dias  e 1509 <28 sem. A exposição foi definida como CPP no dia 0 e/ou 1 após o nascimento em comparação com nenhum CPP no dia 0 e/ou 1.Descobrimos que os riscos de HIV ou Sepse não aumentaram quando bebês quando foram expostos ao CPP com um dos pais durante este período. O risco de HIV foi menor especialmente nos RN <28 semanas! A proporção de bebês <28 semanas com sepse foi menor no grupo que foi exposto ao CPP precoce (pode ser que eles sejam colonizados por bactérias parentais protetoras em vez de bactérias hospitalares mais patogênicas). OU SEJA: No cenário atual, o risco de HIV ou sepse não aumenta quando um bebê extremamente ou muito prematuro é exposto ao CPP precoce.  Esse resultado se soma ao corpo de conhecimento que indica que o CPP precoce é seguro para bebês prematuros.

Associação da Exposição Neonatal a Antibióticos com a Trajetória de Crescimento a Longo Prazo em Crianças Nascidas Prematuramente

Associação da Exposição Neonatal a Antibióticos com a Trajetória de Crescimento a Longo Prazo em Crianças Nascidas Prematuramente

Association of Neonatal Antibiotic Exposure with LongTerm Growth Trajectory Faltering in Preterm-Birth Children.Lin YC, Chu CH, Lin YK, Chen CC, Chen LW, Huang CC.Neonatology. 2024;121(3):396-405. doi: 10.1159/000535946. Epub 2024 Jan 29.PMID: 38286129 ARTIGO GRATIS!

Realizado por Letícia Perci (R4 da UTI Neonatal do Hospital Santa Lúcia Sul). Coordenação: Paulo R. Margotto.

A exposição a antibióticos no início da vida que altera o desenvolvimento do microbioma intestinal pode potencialmente impactar a saúde infantil a longo prazo. É importância de incluir a duração da exposição a antibióticos no estudo de resultados de crescimento de crianças nascidas prematuramente.Quase todos os neonatos nascidos muito prematuros são expostos a uma duração variável de antibióticos na UTIN. Estudos incluindo metanálises mostraram evidências de que a exposição a antibióticos no início da vida aumenta significativamente o risco de ganho de peso e obesidade na infância. 328  bebês prematuros (<32 semanas) sem infecção bacteriana comprovada, mas  que receberam antibioticoterapia empírica por 4 a 15 dias foram acompanhados até 60 meses de idade corrigida. Cada dia adicional de exposição a antibióticos foi associado a incrementos mais lentos em no z escore para o peso e  comprimento aos 6 a 60 meses de idade corrigida. O estudo mostra que  a duração da exposição neonatal aos antibióticos está associada não apenas à redução do crescimento extrauterino na idade gestacional a termo, mas também à diminuição das trajetórias de incremento de crescimento nos primeiros 5 anos de vida de crianças muito prematuras. Diferentes efeitos de programação metabólica podem ser induzidos por alterações na microbiota intestinal em resposta ao momento e à duração da exposição a antibióticos no início da vida em crianças. Esses achados destacam que um programa de administração de antibióticos em neonatos prematuros na UTIN é necessário não apenas para prevenir o surgimento de espécies bacterianas resistentes, mas também para proteger contra os efeitos adversos da exposição aos antibióticos nos resultados do crescimento longitudinal.