Débora Pompeu Martins / Janice Bauab de Assis.
Orientadores :  Dr. Paulo Sérgio França, Dra. Denise Cidade, Dr. Paulo R. Margotto.
Colaboradores :   Lenira Silva Valadão /Roberta  T. Talarico

Marie-Claire Arrieta, Leah T. Stiemsma, Pedro A. Dimitriu, et. al. The CHILD Study Investigators, William W. Mohn, Stuart E. Turvey, B. Brett Finlay.
Sci Transl Med. 2015 Sep 30;7(307):307ra152.

Apresentação: Lais Leão Oliveira (R2 em Pediatria). 
Coordenação: Paulo R. Margotto. 
Unidade de Pediatria do HRAS/HMIB/Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília

Ali Faisal Saleem, Muhammad Shafaat Shah, Abdul Sattar Shaikh, Fatima Mir, Anita K M Zaidi. 
Department of Pediatrics and Child Health, Aga Khan University, Karachi, Pakistan. 
J Infect Dev Ctries 2011; 5(11):809-814

 Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) /FEPECS/SES/DF

Apresentadora: Aissa Rodriguez Saroza 

R2 de Pediatria

Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF

Shahnaz Duara (EUA)

Capítulo de autoria dos Drs. Paulo R. Margotto e Marta David Rocha de Moura, do Livro Assistência ao Recém-Nascid de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, SES/DF. 4a Edição, em preparação.

Enfatizamos que as medidas mais importantes são a prevenção.  Segundo Duara, é surpreendente que ainda haja pessoas tão preparadas que não se lembram que não  lavar as mãos, tocar o nariz, tocar os bebês em seguida é uma violação de técnica. Um conceito simples de LAVAR AS MÃOS ANTES E DEPOIS DE TOCAR UM BEBÊ DEVE SER MUITO DIFÍCIL para algumas pessoas entenderam, mas é fato. Como é difícil implantar estas técnicas na UTI Neonatal! É impressionante.  Quando temos um paciente com microrganismo resistente é tão ruim como deixar um cateter ou outra coisa na barriga de alguém após uma operação. Temos que combater estas violações. Há prescrição exagerada de antibiótico. Ao tratar o paciente e as culturas chegam, temos que adequar o antimicrobiano para não sermos generosos demais. Muito cuidado com a prescrição de antimicrobianos. Nós médicos adoramos dar antibiótico. A enfermeira da Infecção deveria fornecer aos médicos uma lista de todos os bebês que estão recebendo antibióticos sem uma causa justificada. É um imenso desafio. É fácil dizer: ele não está com uma carinha boa, então vamos continuar com o antibiótico e esta decisão pode ser péssima. A higiene das mãos é simples, mas é difícil a adesão das pessoas. É preciso reformar os estofados velhos, renovar plantas antigas, limpar as superfícies planas, limpar ar condicionado. Alguém tem que controlar vigiar tudo que está sendo prescrito na sua Unidade. Resgatar as culturas colhidas. Mudar a CULTURA da Unidade. Higiene das mãos e do ambiente. Evite procedimentos invasivos. Aumentar a conscientização, mostrando que o contato casual com o paciente (um tapinha na bochecha) ou superfície pode contaminar as mãos por horas. Se você tocar um prontuário ou a mesa ANTES de lavar as mãos você criou uma situação naquele momento em que as pessoas inocentes que tocarem aquele prontuário naquele momento poderão prosseguir com a contaminação. Otimize o uso de antibióticos. Use espectros mais estreitos.  Tente evitar a terapia empírica e se usar, no máximo até 48-72 horas. Se você continuar usando o antibiótico, você terá que ter uma boa Razão para fazê-lo. Tentar evitar os bloqueadores H2. A higiene das mãos é crítica. As luvas não substituem, a lavagem das mãos. A NÃO REMOÇÃO DAS LUVAS APÓS O CONTATO COM O PACIENTE facilita em muito a disseminação da infecção.

Oelberg et al, colocando um marcador no ganho do telefone, 8 horas após, 80% de amostras tinham o marcador a partir do telefone contaminado. Os locais mais consistentemente positivos para o marcador foram os analisadores de gasometria, mouse do computador, telefone, prontuários médicos, ventiladores, botões de controle de calor radiante, monitores dos pacientes,  e mãos das pessoas, sala de estar da Enfermagem, Sala do Café dos Staffs, área de estar dos Residentes. Observem que uma pessoa que contamina um equipamento tem um potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta que uma pessoa não respeite as técnicas para causar um surto de infecção!

Segundo o CDC o uso de álcool é tão bom quanto lavar as mãos com desinfetante por 3 minutos. Temos que espalhar entre os dedos, no antebraço e ser secado até chegar a um nível de desinfecção considerado adequado. As mãos não devem ser contaminadas com secreção e sangue. As unhas das mãos devem ser bem curtas. Não usar nenhuma jóia e unhas artificiais (associam-se a infecções fúngicas). Portanto, unhas curtas, sem unha artificial e fazer uma desinfecção correta com álcool.

Segundo Richtmann, evitar o uso abusivo de antibióticos (o melhor antibiótico é a prevenção): melhor é não usar o antibiótico. As bactérias levam vantagens pela rapidez e agilidade no desenvolvimento da resistência:

É  obrigatória a Lavagem das Mãos ao ENTRAR na Unidade, ANTES e APÓS cada procedimento  (”Mãos sujas são mãos assassinas!”). As mãos dos cuidadores tem sido responsáveis por surtos de Serratia marcescens.

Enquanto na Unidade de Neonatologia, retire anéis, pulseiras, relógios e outros

Atenção estrita aos protocolos de uso de cateteres venoso e arterial. A utilização de cateter percutâneo venoso central (PICC) para os RN de muito baixo peso, além de permitir o seu uso prolongado de 80 dias ou mais, o índice de infecção é inferior a 10%.

Atenção a antibioticoterapia empírica prolongada (mais de 3 dias!): O estudo mais recente da Rede Canadense de Neonatologia sobre o uso de antibioticoterapia empírica nos recém-nascidos de muito baixo peso com hemoculturas negativas mostrou aumento significativo de resultados adversos como, mortalidade, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, retinopatia da prematuridade e infecção hospitalar (odds ratio de 1,24 com IC a 95% de 1,09-1,41).

Early lumbar puncture and risk of intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants.

Artigo discutido na Residência de Pediatria do HUB pela Profa. Dra. Márcia Pimentel de Castro na Unidade Neonatal do Hospital Universitário de Brasília (HUB/UnB). O estudo evidenciou, a partir de 106.461 RN <1500g, dos quais 2436 receberam uma punção lombar (PL) precoce, que a hemorragia intraventricular grave (Graus 3 e 4) foi maior nos recém-nascidos pré-termo submetidos a punção lombar nos primeiros 3 dias de vida: OR ajustada (intervalo de confiança de 95%) = 2,64 (1,96-3,54) no dia-0; 2,21 (1,61-3,04) no dia 1; 1,55 (1,03-2,34) no dia 2; e 2,25 (1,50-3,38) no dia 3. O mecanismo proposto pelos autores  que liga a punção lombar à hemorragia intraventricular se deve a mudanças posturais  que ocorrem durante o exame. Alterações posturais no primeiro dia de vida poderia levar à flutuação no fluxo sanguíneo cerebral nos RN pré-termo. Outro mecanismo proposto para esta associação é a diminuição do líquido cefalorraquidiano causada pela punção lombar, levando a mudanças no fluxo sanguíneo cerebral, além da dor do procedimento (aumenta o pico da velocidade sistólica do fluxo sanguíneo cerebral). Nos links, segundo Richard Polin R (2017) a punção lombar provavelmente não deveria fazer parte dos exames rotineiros na suspeita de sepse de início precoce em recém-nascidos com aparência saudável. É difícil distinguir os bebês sem condições de infecção daqueles com sepse de início precoce. A meningite é muito improvável em lactentes com condições não infecciosas óbvias (por exemplo, doença da membrana hialina, taquipnéia transitória do recém-nascido) ou quando não há fatores de risco para sepse. E nos pacientes sintomáticos? A meningite está presente em 10-25% de bebês bacterêmicos; até 1/3 de bebês com meningite têm hemoculturas negativas (assim sendo a decisão de fazer punção lombar não pode ser baseada em resultados de hemocultura). Portanto, a punção lombar  não deve ser uma parte rotineira do processo de sepse precoce, mas deve ser feita seletivamente. E na sepse tardia? Segundo Richard Polin a meningite esteve presente em pelo menos 5% das crianças com suspeita de sepse de início tardio e 1/3 das crianças com meningite apresentaram hemoculturas negativas. Portanto, também nestes recém-nascidos a   punção lombar deve ser feita seletivamente. E o que é PL seletiva: a PL deve ser utilizada seletivamente para bebês tanto com hemocultura positiva ou com alta probabilidade de sepse bacteriana ou fúngica (com base em sinais clínicos ou dados laboratoriais) ou lactentes que não respondem terapia antibiótica convencional da maneira usual. Discutimos também a melhor posição para realizar a PL, os valores do LCR e a correção do LCR quando for realizado >2 horas, pois os leucócitos e a glicorraquia diminuem significativamente. Há uma a alta quantidade de meningites que não seriam diagnosticadas se as amostras forem processadas horas depois!

 Autora: Roseli Calil. Organização Pan-Americana da Saúde. Centro Latino-Americano de Perinatologia, Saúde da Mulher e
Reprodutiva. Prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde em neonatologia. Montevidéu:CLAP/SMR-OPS/
OMS, 2016. (CLAP/SMR. Publicação Científica, 1613-03).

O progresso da Neonatologia nas últimas décadas tem permitido a sobrevida de recém-nascidos (RN) prematuros de extremo baixo peso e RN portadores de algumas malformações. No entanto, com essa melhora da sobrevida inicial, outros problemas começaram a surgir, entre eles o aumento das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), que passaram a ser um dos fatores limitantes da sobrevida dessas crianças

Effect of delay in analysis on neonatal cerebrospinal fluid parameters.