Terrie Inder (EUA)-PBSF.

Aula Apresentada na Plataforma Educacional da PBSF.

Reprodução realizada por Paulo R. Margotto.

São esclarecidas as diferentes sequências da RM (T1, T2, Difusão e Coeficiente ADC).  A parte mais poderosa da RM para bebês a termo é o diagnóstico, o prognóstico  do cenário da encefalopatia hipóxico-isquêmica  (EHI)  para ser capaz de realmente entender sobre o que é o padrão de lesão para prever o  resultado (lesão neuronal nuclear profunda cerebral [gânglios da base e tálamo] e a assim chamada divisor de águas ou lesão cerebral parassagital). É recomendado  fortemente que você faça  RM entre os dias 7 e 21, de preferência em torno do dia 10 ou 14 dias nos bebes com EHI. A lesão nos gânglios da base e  tálamo resultam em importantes percentuais de paralisia cerebral e déficit de intelecto. Vemos também o membro posterior da cápsula (PLIC: abreviatura o nome em inglês: posterior limb of the internal capsule). O PLIC vai da área corticoespinhal no cérebro até a coluna vertebral para neurônios motores importantes e é uma das primeiras áreas a mielinizar (importante nas funções motora e sensorial). Tão poderoso é esse membro posterior da mielinização da cápsula interna (PLIC) para déficits motores. Você pode ver que se a RM é normal, essas crianças andam e não desenvolvem paralisia cerebral e se for anormal, a grande maioria dessas crianças tem resultados anormais. A intensidade do sinal anormal no PLIC é um preditor preciso do resultado do neurodesenvolvimento em bebês nascidos a termo que sofrem de encefalopatia hipóxico-isquêmica.  Como diz Courtney Wusthoff (EUA), “Converse com o radiologista: você vê alguma coisa anormal no PLIC, nos gânglios basais e assim você tem informações úteis sobre o prognóstico”. Quanto ao prematuro com base em avaliações de risco, a RM na idade gestacional  equivalente a termo (TEA) tem um valor preditivo para a paralisia cerebral e motora, independente do US craniano precoce e outros fatores e só isso deve ser a razão para implementá-la e começar a usá-la . A satisfação e a confiança dos pais dependem da percepção de uma comunicação aberta que reflita compaixão, honestidade e carinho. Donna Ferriero diz que a RM-TEA realmente a escolha sábia, pois permite que se decida sobre as intervenções necessárias que melhoram os resultados. No nosso meio, sabemos a dificuldade da realização da RM no Serviço Público e sem sedação em muitos Serviços Privados. Somos as vozes políticas desses bebês e temos sim que continuar diuturnamente conversando com as autoridades mostrando a real necessidade da avaliação (com base em evidências) do cérebro dos nossos recém-nascidos a termo com EHI submetidos à hipotermia e de forma especial para grupos selecionados de pré-termos extremos. Devem ser oficializados canais que facilitam a realização da RM nesses grupos seletos para que possam ser assistidos às intervenções necessárias que melhoram os resultados.

Neuroimaging of the Preterm Brain: Review and Recommendations. Inder TE, de Vries LS, Ferriero DM, Grant PE, Ment LR, Miller SP, Volpe JJ.J Pediatr. 2021 Oct;237:276-287.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2021.06.014. Epub 2021 Jun 17.PMID: 34146549 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Quanto ao ultrassom craniano (cUS), esse, quando seriado,  fornece informações críticas sobre ambas a lesão cerebral em bebês prematuros e sua evolução ao longo do tempo (se não for seriado o diagnóstico da leucomalácia periventricular [LPV]cística é menos confiável. (o cUS permite detectar cistos na substância branca tão pequenos quanto 2mm!) O cUS seriado também permite a avaliação do crescimento do cérebro, um importante preditor do resultado do neurodesenvolvimento. O cUS permite documentar a incidência da hemorragia na matriz germinativa e permitiu a identificação de fatores de risco pré-natais e perinatais e tempo da lesão, identificar lesões cerebelares 4mm pela mastoide e além de poder facilmente acompanhar a progressão da dilatação ventricular pós-hemorrágica antes do o dos sintomas clínicos e identificar a LPV cística. Em contraste, cUS não é muito confiável para o diagnóstico de lesão difusa da substância branca não cística, não detecta mielinização, anormalidades na sustância cinzenta, conectividade, maturação glial ou malformações corticais. PVL não cística”, observável como lesões pontilhadas na substância branca na ressonância magnética, ocorre em 15% – 25% dos bebês e é responsável por aproximadamente 95% das lesões evidentes da substância branca cerebral visível por ressonância magnética. Assim, para  bebês entre 29-32 semanas  considerar apenas cUS. Agora, para os bebês <29 sem ou <1000g considerar RM SEM SEDAÇÃO, além de outras indicações adicionais. É fundamental envolver a família na neuroimagem: priorizar o papel significativo da comunicação qualificada de quaisquer resultados. Descobertas tranquilizadoras em imagens cerebrais de bebês prematuros não é um “desperdício”, mas em vez disso, uma oportunidade crítica para apoiar as famílias em nosso Cuidado. Agora é hora do Neonatologista adotar a neuroimagem para fornecer uma compreensão da lesão e recuperação no desenvolvimento do cérebro.

Paulo R. Margotto
Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF

CASO CLÍNICO

Recém-nascido (RN) de 35 sem 3 dias, cesariana (apresentação pélvica), Apgar 7,8, peso ao nascer de 1056g, em tratamento de sífilis congênita, com malformações  nos membros, em investigação pela Genética.

Ana Frante  (AL), Paulo R. Margotto (DF)

Caso Clínico>

RN de 36 semanas, peso de 2850g, AIG, comprimento de 48 cm, Perímetro cefálico de 38 cm (acima do Percentil 95 da Curva de Crescimento Intrauterino de Margotto: Macrocrania), Apgar de 4,8 e 10. Cesariana, mãe com 29 anos, Doença específica da gravidez. Ultrassom obstétrico: dilatação dos ventrículos

Caso Clínico

Recém-nascido (RN) de 37 semanas, 1900g, PIG-ABAIXO DO PERCENTIL5 (Curva de Margotto), comprimento de 44,5 cm, perímetro cefálico de 32 cm, índice ponderal (peso/estatura³) de 2,01 <Percentil 10-PIG ASSIMÉTRICO fertilização in vitro, sem patologias prévias e nessa gestação, Apgar de 3/7. Realizado NIPT na gestação, no qual se suspeitou da Síndrome da Trissomia do 18, não foi realizado exame invasivo para diagnóstico – opção da família. Ecocardiograma mostrou valva pulmonar algo displásica, sem estenose.

Paulo R. Margotto.

Recém-nascido (RN) de 37 semanas e 4 dias, peso de nascimento de 2.295g, PIG assimétrico (Curva de Margotto), parto vaginal, Apgar de 8/8 mãe com pré-eclâmpsia e hipoglicemia sintomática .

 Com 6 dias de vida, realizada ultrassonografia que mostrou aspectos específicos compatíveis com Agenesia Calosa.

Com 9 dias de vida, realizada a Ressonância Magnética que  mostrou: sinais de disgenesia do corpo caloso, não se identificando nenhuma porção do mesmo neste exame, com alteração da morfologia dos ventrículos laterais,  colpocefalia, além de aspecto radiado dos giros adjacentes (alteração da morfologia do giro do cíngulo, bem como a rotação hipocampal bilateral. Não há evidência de hemorragia intraparenquimatosa aguda, coleções líquidas extra-axiais ou desvio das estruturas da linha média. Tronco encefálico e hemisférios cerebelares sem alterações significativas. Cisternas da base livres. Fluxo habitual nas grandes artérias dos sistemas vertebrobasilar e carotídeo, segundo o critério Spin-Echo. Não evidenciamos restrição a difusão da água. Transição craniovertebral de aspecto habitual.  IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA: Agenesia Calosa.

Paulo R. Margotto.

Recém-nascido (RN) de 38 semanas, 2690g, cesariana (centralização fetal/sofrimento fetal, oligohidraminia, líquido amniótico meconial), Apgar de 7/8, Suporte respiratório consistiu de CPAP nasal.

Apresentou  HIPOGLICEMIA PERSISTENTE e REFRATÁRIA nos primeiro 7 dias de vida, havendo necessidade de uso de TIG de 12 mg/kg/min de glicose, hidrocortisona e octreotide (este por 9 dias), no entanto não se confirmando hiperinsulinismo (Insulina: 15,4 µmol/mL). Estudo genético não identificou possível  defeito de beta oxidação ou doença mitocondrial.