Carlos Moreno Zaconeta.
Paulo R. Margotto/ Jefferson Guimarães Resende.
São recém-nascidos com idade gestacional menor que 28 semanas e compreendem 0,98% da população nascida viva na Maternidade do Hospital Regional da Asa Sul, com uma taxa de sobrevivência de 52,6%.
O maior desafio terapêutico no manejo destes RN é o controle dos desarranjos fisiopatológicos resultantes da marcada imaturidade
Marta David Rocha de Moura.
Trata-se de um conjunto de condutas padronizadas realizadas pela equipe multiprofissional que garantem o menor número de manipulações possível do recém-nascido (RN) prematuro extremo internado em uma UTI Neonatal.
OBJETIVOS
◦Minimizar o estresse e dor causados aos
recém-nascidos devido a manuseios excessivos
◦Reduzir as taxas de hemorragia intracraniana e
outras enfermidades que possam ser induzidas pelo manuseio excessivo.
◦Melhorar a qualidade de vida e diminuir os riscos de sequelas e morte dos RNs menores de 1000g – 1500g
◦INDICAÇÕES
RN pré-termo com peso de nascimento menor ou igual a 1000 – 1500 gramas.
Kathi Salley Randall (EUA).
NEOBRAIN BRASIL2019. Congresso Internacional-PBSF em Neuroproteção e Neuromonitorização Neonatal, São Paulo, 8-9 de novembro de 2019
Reprodução da Conferência realizada por Paulo R. Margotto.
Devemos prevenir primariamente as lesões (neuroproteção) aos recém-nascidos (RN) a termo com EHI, acidente vascular cerebral, convulsões, infecção e no prematuro com hemorragia intraventricular, convulsões, displasia broncopulmonar e infecção. A melhor forma de oferecer neuroproteção é proteger os neurônios de uma lesão adicional após o insulto. Entre as estratégias: o Posicionamento na linha média, com o objetivo de promover a flexão e evitar a extensão, principalmente nos 3 primeiros dias de vida no pré-termos (diminuição significativa da hemorragia intraventricular-HIV) e a elevação da cabeceira a 30º diminui significativamente a progressão da HIV e a HIV grau IV (infarto hemorrágico periventricular); lavagem consciente das mãos; evitar ventilação mecânica prolongada (essa induz uma cascata inflamatória complexa e instabilidade hemodinâmica, com repercussões no cérebro); evitar a hiper/hipocapnia e a hipertermia; convulsões neonatais (2/3 delas não são reconhecidas ou mal interpretadas; minimizar a dor e o estresse; o que prejudica as conexões funcionais e emocionais (separação – física e emocional [essa interrompe a conexão emocional que é crucial para o desenvolvimento emocional e cognitivo das crianças], em outro Hospital, em uma incubadora, desapegado emocionalmente, problemas pré-existentes de saúde mental materna); temos que envolver os pais para conversar, massagear e ler para os seus bebês [há melhora da linguagem aos 2 anos de vida]: se os pais não visitam muito os seus bebes, os Enfermeiros tem que trabalhar nessa estimulação por um período; o método canguru promove maturação cerebral; otimizar a nutrição-UTI Neonatal Neuronutritiva (perdemos muito gordura com a infusão do leite humano [LH], principalmente o LM descongelado no equipo [19% de perda]; a perda é menor se LH for fresco (5%); gordura é muito importante para o desenvolvimento da mielina, neurônios. Cuidamos de um cérebro que está desenvolvendo conexões a todo o momento, todos os dias, se temos um programa de “cuidado de desenvolvimento” ou não. Lesões cerebrais e conectividade alterada são uma realidade de muitos bebês e famílias na UTI Neonatal . “Sou apenas uma. Não posso fazer tudo. Não dá para fazer tudo de uma vez, MAS POSSO FAZER ALGO!
Ludmylla de Oliveira Beleza, Tatiana Santos Freire Ribeiro Netto
Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2020, Editado por Paulo R. Margotto, no Prelo
O ambiente das Unidades de Terapia Intensivas Neonatais (UTIN) proporciona aos RN uma experiência bem diferente do intrauterino, pois apresenta iluminação intensa e contínua, barulhos, odores diferentes, grandes espaços sem contenção do RN, interrupções frequentes dos períodos de sono e repouso com procedimentos que podem ser dolorosos e manipulações quase que contínuas pelos mais diferentes profissionais. Todos estes fatores podem causar desconforto tanto físico como emocional, prejudicando o desenvolvimento neuromotor desses pequenos pacientes.
RN pré-termos internados em UTIN encontram-se em uma fase de rápido desenvolvimento cerebral e eventos estressantes e dolorosos, quando aplicados repetidamente para salvar a vida desses bebês, influenciam negativamente nas suas funções motoras, sociais e emocionais a curto, médio e longo prazo. Assim, o ambiente da UTIN, se não manipulado para garantir um melhor e maior período repouso e uma menor quantidade de interrupções para procedimentos desnecessários, pode interferir na maturação e organização do sistema nervoso central dos prematuros.
Coughlin M, Lohman Mb, Gibbins S. Newborn & Infant Nursing Reviews 2010; 10; 104-106
Reliability and Effectiveness of an Infant Positioning Assessment Tool …
Realizado por Paulo R. Margotto
DOI: https://doi.org/10.1053/j.nainr.2010.03.003
Durante os cuidados de rotina, deve ser ressaltada a necessidade de que as crianças prematuras sejam contidas e posicionados em flexão, como uma manobra de proteção, a fim de reduzir a atividade motora excessiva.
Promover a flexão e evitar a extensão; manter a posição da cabeça na linha média por 72 horas para o RN de muito baixo peso (colocar o queixo no ombro pode abstrair fluxo sanguíneo da circulação cerebral, contribuindo com a EHI, além de ser desconfortável).
Rosana Alvesa, Valmin Ramos da Silva.
Disponível em: Dilemas bioéticos em neonatologia – Residência Pediátrica residenciapediatrica.com.br › dilemas-bioeticos-em-neonatologia › en-US.
Apresentação: Tatiane Martins Barcelo (R3 3m Neonatologia HMIB/SES/DF.Coordenação: Marta David. Rocha de Moura.
Bioética vem do grego bios (vida) + ethos (ética), é a ética da vida ou ética prática. “A bioética é o conjunto de conceitos, argumentos e normas que valorizam e justificam eticamente os atos humanos que podem ter efeitos irreversíveis sobre os fenômenos vitais”É preciso distinguir os termos: EUTANÁSIA (tratamento adequado à doenças incuráveis-“boa morte”; ORTOTANÁSIA (cuidados paliativos adequados prestado diante do paciente que está morrendo: DISTANÁSIA: prolongamento da vida de modo artificial, tornando o morrer doloroso e oneroso). Apenas cinco, dentre 125 escolas médicas nos Estados Unidos (EUA), ofereciam ensinamentos sobre terminalidade da vida e, apenas 26, dos 7048 programas de Residência Médica dos EUA, tratavam do tema em reuniões científicas!!! A bioética não distingue: Não iniciar e Interromper. Eticamente, é mais aceitável retirar a terapia do que não a iniciar, pois oferece ao paciente o benefício da dúvida. Mas a pergunta permanece: quando não iniciar ou interromper os cuidados intensivos neonatais? Todas as Unidades devem determinar os seus limites de viabilidades na prematuridade extrema. Quanto ao Cuidados Paliativos: cuidado ativo e total do corpo da criança, mente e espírito, envolvendo o suporte a familiares, iniciando no diagnóstico e durante todo o tratamento. O Cuidado Paliativo se concentra na melhoria da qualidade de vida.
Late-Onset Circulatory Collapse and Risk of Cerebral Palsy in Extremely Preterm Infants.Yasuoka K, Inoue H, Egami N, Ochiai M, Tanaka K, Sawano T, Kurata H, Ichiyama M, Fujiyoshi J, Matsushita Y, Sakai Y, Ohga S; Neonatal Research Network of Japan..J Pediatr. 2019 Sep;212:117-123.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2019.05.033. Epub 2019 Jun 20.PMID:31229321.Similar articles.
Realizado por Paulo R. Margotto.
Essa condição é caracteriza como hipotensão (não responsiva a expansores de volume ou inotrópicos, MAS RESPONSÍVEL AOS CORTICOSTEROIDES), oligúria e nenhuma causa aparente, incluindo sepse, sangramento ou enterocolite necrosante (ECN) antes do início; emerge após a primeira semana de vida em um recém-nascido prematuro extremo geralmente estável.
Preocupa devido a sua associação com a leucomalácia periventricular (LPV) cística e possível associação com a paralisia cerebral (PC) aos 3 anos, objetivo desse estudo.
O estudo é da Rede de Pesquisa Neonatal do Japão (NRNJ) que inclui 204 Unidades de Terapia Intensivas Neonatais participantes que registram todas as informações clínicas de bebês nascidos com um peso de ≤1500 gramas (3474 bebês com idade gestacional média de 260/7 semanas (IQR 245/7-270/7 semanas) e um peso ao nascer de 769 gramas (IQR, 632-924 gramas), de 2008 a 2012). O colapso circulatório de início tardio ocorreu em 666 bebês (19,17% – aproximadamente 1 em cada 5 prematuros extremos). A análise de regressão logística multivariável revelou que o colapso circulatório de início tardio foi significativamente e independentemente associado à PC (aOR-odds ratio ajustada- de 1,52; IC95%, 1,13-2,04) e um QI <50 (aOR, 1,83; IC95%, 1,23-2,72), sendo considerado um novo risco para a PC. Essa associação se manteve significativa com a exclusão de confundidores (hemorragia intraventricular, persistência do canal arterial, enterocolite necrosante ou uma combinação dessas doenças (aOR, 1,45; IC 95%, 1,01-2,08).
Estudos evidenciaram que a insuficiência adrenocortical relativa pode persistir após o período de transição em recém-nascidos prematuros, que se pensa ser uma das principais causas de aparecimento do colapso circulatório de início tardio nesses bebês.
Foi sugerido que o colapso circulatório de início tardio, que provavelmente está associado a problemas permanentes, deve ser tratado o mais precoce possível e na maioria dos casos, a hidrocortisona é eficaz no tratamento dessa condição (dose inicial de 0,5-2mg/kg; a terapia foi individualizada, dependendo do quadro clínico e resposta ao tratamento inicial pelos neonatologistas responsáveis). O tempo o médio entre a dose inicial de hidrocortisona e as melhorias foi de 4 horas).
Para um melhor entendimento da fisiopatologia dessa condição buscamos mais estudos, todos japoneses, de 2010 a 2019. Os bebes que apresentaram colapso circulatório de início tardio tinham, com maior frequência, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular grave, maior tempo de ventilação mecânica, maior área adrenal real ou igual à prevista no valor ao nascimento e inalterada em 3 semanas ao ultrassom da supra-renal, uso de levotiroxina sódica-LT4 (o hormônio tireoidiano aumenta o metabolismo e a depuração do cortisol), uso do fentanil dentro de duas semanas (os opioides têm um efeito ou induz uma diminuição no ACTH ou glicocorticóides e a administração crônica pode ser associada à diminuição da resposta à doença aguda), hiponatremia (um baixo nível sérico de sódio pode ser um achado prodrômico de colapso circulatório de início tardio). Interessante que a cafeína foi protetora (cafeína eleva a concentração sérica de cortisol em humanos e roedores). Durante o estágio agudo do colapso circulatório a principal prioridade foi o início precoce da terapia com glicocorticoides (o tempo médio entre a dose inicial de hidrocortisona e as melhorias foi de 4 horas).
Por que existe só no Japão? Fora do Japão o colapso circulatório de início tardio pode ser diagnosticado como outras condições, tais como deterioração da função respiratória, disfunção renal, uma insuficiência adrenal relativa associada à sepse não comprovada e assim por diante.
A Mixed Lipid Emulsion Containing Fish Oil and Its Effect on Electrophysiological Brain Maturation in Infants of Extremely Low Birth Weight: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial.Binder C, Giordano V, Thanhaeuser M, Kreissl A et al J Pediatr. 2019 Aug;211:46-53.e2. Doi:10.1016/j.jpeds.2019.03.039. Epub 2019 Apr 25. PMID: 31030946. Similar articles.
Realizado por Paulo R. Margotto.
Emulsões lipídicas [EL] à base de óleo de soja são ricos em ácidos graxos polinsaturados pró-inflamatórios de cadeia longa ω-6 LC –PUFA) e fitosteróis que podem desencadear lesão hepática associada à nutrição parenteral; devido a esse motivo foram desenvolvidas novas EL à base de óleo de peixe, com substancial melhora na lesão hepática; devido à inadequada disponibilidade de ácidos graxos essenciais, outra EL foram desenvolvidas contendo óleo de soja, óleo de peixe, óleo de azeite e triglicerídeos de cadeia média (SMOF-LE), no entanto sem diminuição da lesão hepática, embora tenha havido queda dos níveis de bilirrubina direta; no entanto, nos recém-nascidos de extremo baixo peso ao nascer (<1000g) os presentes autores relataram, nos RN recebendo SMOF-LE, acelerada maturação eletrofisiológica que pode prever neurodesenvolvimento [pontuação significativamente maior para atividade de aEEG, ciclo sono-vigília e apresentaram significativamente mais atividade contínua de base, ambos os indicadores sensíveis de maturação cerebral e possíveis preditores do neurodesenvolvimento]; esse resultado é devido ao ω-3 LC-PUFA docosahexaenóico (DHA), principal componente estrutural e funcional do cérebro; as EL à base de óleo de soja NÃO contem DHA; nos complementos, novamente a ênfase do início precoce da nutrição enteral na prevenção da lesão hepática associada à nutrição parenteral e de preferência, use EL que contenha óleo de peixe, principalmente pelo seu efeito na maturação cerebral. Agradeço ao Dr. Sérgio H. Veiga pelas orientações quanto ao EEG
Carlos Alerto Zaconeta (Programa de Educação Continuada- Pediatria- AMBR (Brasilia, 13 a 15 de junho de 2019)
