Orientações de alta do RN de Risco
Apresentação: LARISSA ARAUJO DUTRA DA SILVEIRA – R5 NEONATOLOGIA
Coordenação: MARIA LUIZA ALMADA
Recomendações para alta hospitalar do RN Termo potencialmente saudável
Apresentação: Marília Vilela – R2 de Pediatria do HMIB/SES/DF.
Coordenação: Maria Luiza Almada
Microestrutura da substância branca neonatal e desenvolvimento emocional durante os anos pré-escolares em crianças que nasceram muito prematuras
Neonatal white matter microstructure and emotional development during the pre-school years in children who were born very preterm. Kanel D, Vanes L, Pecheva D, Hadaya L, Falconer S, Counsell S, Edwards D, Nosarti C.eNeuro. 2021 Oct 9:ENEURO.0546-20.2021. doi: 10.1523/ENEURO.0546-20.2021. Online ahead of print.PMID: 34373253 Free article. Artigo Livre!
Realizado por Paulo R. Margotto.
QUAL É O SIGNIFICADO DESSE ACHADO?
As crianças nascidas muito prematuras correm um risco maior de desenvolver dificuldades socioemocionais em comparação com as nascidas a termo.
O presente mostrou que alterações precoces das características de difusão do fascículo uncinado (ou seja, desenvolvimento lento desse fascículo) em bebês muito prematuros avaliados em idade equivalente a termo foram associadas à desrregulação emocional na infância.
A identificação de substratos biológicos precoces ligados ao desenvolvimento emocional pode criar oportunidades para a prevenção e direcionamento de problemas emocionais emergentes, a fim de melhorar a saúde mental das crianças.
Em entrevista à mídia que tivemos acesso, uma das autoras, Chiara Nosarti, pesquisadora de neurodesenvolvimento e saúde mental da Universidade de Kings College London, no Rei Unido informou: esse estudo foi realizado em busca de ferramentas que ajudam a identificar precocemente esses tipos de problemas sociais e emocionais, sendo identificado naquelas crianças com menor desenvolvimento do fascículo uncinado, que conecta regiões envolvidas no cérebro na regulação emocional e déficits sociais na pré-escola.
Os investigadores alegam a necessidade de um número maior de participantes para validar os dados obtidos e acreditam que estão no caminho certo.
No momento não há uma maneira clara de identificar quais crianças vão desenvolver deficiências.
Encontrar um biomarcador com essa tarefa permite que as crianças mais susceptíveis recebam apoio e as intervenções de que precisam mais cedo, afirma a Dra. Chiara Nosarti.
Hipertensão induzida pela gravidez e resultado neonatal: resultados de um estudo de coorte retrospectivo em prematuros abaixo de 34 semanas
PLoS One. 2021 Aug 18;16(8):e0255783. doi: 10.1371/journal.pone.0255783. eCollection 2021.PMID: 34407091 Free PMC article. Artigo Livre!
O estudo mostrou maior risco de enterocolite necrosante nos bebês de mães hipertensas (OR 2.0; CI 95% 1.1–3.7), além de maior probabilidade de bebês pequenos para a idade gestacional (OR 24;95% 1,6-3,6) e peso menor que 850g (OR 2.4; 95% CI 1.2–3.5)
Impacto do Método Mãe Canguru contínuo iniciado imediatamente após o nascimento (iKMC) na sobrevivência de recém-nascidos com peso ao nascer entre 1,0 a <1,8 kg: protocolo de estudo para um ensaio clínico randomizado
Impact of continuous Kangaroo Mother Care initiated immediately after birth (iKMC) on survival of newborns with birth weight between 1.0 to < 1.8 kg: study protocol for a randomized controlled trial.WHO Immediate KMC Study Group.Trials. 2020 Mar 19;21(1):280. doi: 10.1186/s13063-020-4101-1.PMID: 32188485 Free PMC article. Artigo Gratuito!
Apresentação: Camila Rosa e Larissa Dutra.(R2 da Pediatria e R3 da Neonatologia o HMIB/SES/DF).Coordenação: Marta David Rocha de Moura.
Neste estudo amplo, multicêntrico e multinacional conduzido em hospitais de poucos recursos, o cuidado contínuo – mãe canguru- iniciado imediatamente após nascimento em bebês com peso a entre 1,0 e 1,799 kg resultaram em uma redução significativa do risco de morte neonatal do que o atualmente recomendado- início do cuidado mãe-canguru após estabilização.
- Desfecho óbito:
–O-28 dias de vida: 191 bebês (12,0%) no grupo de intervenção e 249 bebês(15,7%) no grupo de controle (razão de risco,0,75; Intervalo de confiança de 95% [IC], 0,64 a 0,89;P = 0,001). REDUÇÃO DE 25%
- Neste ensaio multicêntrico, o início do cuidado mãe canguru logo após o nascimento em bebês com peso ao nascer entre 1,0 e 1.799 kg melhorou a sobrevida neonatal em 25% em comparação com o tratamento mãe canguru iniciado após estabilização. O “número necessário para tratar” para prevenir uma morte foi 27 (95% CI, 17 a 77).
Artigo 5.379: Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva
Jonathan M. Klein (University of Iowa (EUA). 12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020. Realizado por Paulo R. Margotto.
A Conferência de Jonathan Klein (Estados Unidos) sobre Além da Prematuridade extrema: tratamento e resultados de bebê periviáveis que nasceram entre 22-23 semanas em um Único Centro que envolve uma abordagem filosófica proativa positiva, por ocasião do bem sucedido 12º Simpósio Internacional de Neonatologia online com tradução simultânea. Jonathan Kein trás impressionantes números de sobrevivência (58%!) e de resultados de neurodesenvolvimento (11% de incapacidade severa e/ou paralisia cerebral entre 18-24meses!) desses bebês periviáveis 22-23 semanas. Eles acreditam que não é algo impossível (são pacientes difíceis, com certeza, mas não impossíveis). Trata-e de uma filosofia envolvida na medicina para cuidar desses pequeninos pacientes conquistada pela EXCELÊNCIA, comparável à chegada do homem à lua! Estão envolvidos 3 pilares: Competência (preparação total e completa dedicação), Trabalho em Equipe (respeitando e utilizando a capacidade dos outros; o sucesso depende do esforço de todos) e Identificação de Diferenças nesses Bebês Periviáveis (são bebês diferentes daqueles de 25-26 semanas). É difícil, mas não é impossível! Na Unidade eles têm um lugar separado com uma equipe médica e enfermagem separada, atendendo esses bebês mais críticos (75% trabalham nessa Unidade e o restante na outra Unidade). Há sempre um fellow, residentes, nutricionistas, farmacêuticos, terapeutas respiratórios e intensivistas neonatais. Além da decisão de reanimar, o mais importante é o tipo de cuidado. A principal causa de óbito nesses bebês periviáveis é a infecção e a hemorragia intraventricular. A abordagem desses bebês começa com os esteróides antenatais (dobra a sobrevida!). Evitar a hiperoxemia e a hipoxemia (iniciam a reanimação com 50% de oxigênio, atingindo Saturações de O2 entre 80-85% com 5-10 minutos de vida). Como esses bebês nascem na faze canalicular do desenvolvimento pulmonar e os segmentos cranianos amadurecem mais rápido do que os caudais, você pode ter algumas áreas do pulmão que são maduras o suficiente para a sobrevivência, mesmo com 22 semanas se você não danificar os pulmões. Essa é a razão pela qual esses bebês periviáveis ficam em ventilação de alta frequência por 66 dias (saem ao redor de 30 semanas de idade pós-menstrual!). Extubamos somente no momento em que os bebês estão prontos para terem um drive respiratório sustentável. Não pressionamos para falhar. A falha de extubação aumenta a mortalidade. Outra estratégia é a repetição do surfactante entre o 7º e 10º dia de vida para evitar o slump pós-surfactante (queda do surfactante) que ocorre em 20% nos bebês <1000 (fique atento naqueles que necessitam inicialmente de 2 ou mais doses de surfactante, pois esses tem o risco de 2 vezes mais de apresentar slump pós-surfactante!).Iniciam aminoácidos ao nascer até 4g/kg, glicose na taxa de 4mg/kg/min, maiores taxas hídricas e lipídios após 12 horas iniciando com 0,5-1g/kg no máximo de 2g/kg ( maiores taxas associam-se com hemorragia pulmonar e maior mortalidade). Usam com frequência hidrocortisona na dose de estresse por dias, semanas ou meses dependendo da estabilidade e óxido nítrico inalatório se precisarem de mais de 70% de oxigênio. A sobrevida entre 22-23 semanas de idade gestacional é extremamente difícil, mas não é impossível. Não são casos sem esperanças! Na Unidade de Neonatologia do HMIB, a partir de nossos dados, o limite de viabilidade é ≥ 25 semanas, havendo uma possibilidade de atuação na zona cinzenta (24-24 sem 6 dias) na qual a abordagem obstétrica (esteroide pré-natal, tocólise, cesariana) tem importante impacto na decisão do neonatologista. Associado a esta interação obstetra-neonatologista, fatores que devem ser levados em conta na melhor decisão principalmente naqueles no limite da periviabilidade (próximos à viabilidade que é 25 semanas de idade gestacional), são: o sexo feminino, o nascimento único e o peso ao nascer. “Para reconhecer que o maior erro não é tentar e falhar, mas ao tentar, não fazer o máximo possível porque ao tentar, não demos o nosso melhor” Gene Kranz, NASA Flight Director.
Cuidado Perinatal Ativo de Bebês Prematuros na Rede Neonatal Alemã
der Wense A, Weller U, Active perinatal care of preterm infants in the German Neonatal Network.Humberg A, Härtel C, Rausch TK, Stichtenoth G, Jung P, Wieg C, Kribs A, von Höhn T, Olbertz DM, Felderhoff-Müser U, Rossi R, Teig N, Heitmann F, Schmidtke S, Bohnhorst B, Vochem M, Segerer H, Möller J, Eichhorn JG, Wintgens J, Böttger R, Hubert M, Dördelmann M, Hillebrand G, Roll C, Jensen R, Zemlin M, Mögel M, Werner C, Schäfer S, Schaible T, Franz A, Heldmann M, Ehlers S, Kannt O, Orlikowsky T, Gerleve H, Schneider K, Haase R, Böckenholt K, Linnemann K, Herting E, Göpel W.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020 Mar;105(2):190-195. doi: 10.1136/archdischild-2018-316770. Epub 2019 Jun 27.PMID: 31248963.
Apresentação: Flávia Moura (R3 em Neonatologia/HMIB). Coordenação: Marta David Rocha de Moura. Revisão e Complementação: Paulo R. Margotto
uO cuidado perinatal ativo de bebês prematuros melhora a sobrevida, especialmente na fronteira da viabilidade. As diretrizes atuais na Alemanha recomendam cuidados perinatais ativos para bebês ≥ 24 semanas de gestação. O cuidado perinatal ativo em 22 semanas é recomendado somente após aconselhamento e consentimento dos pais. Na GNN, a hemorragia intracraniana de alto grau ainda é uma das principais causas de óbito. A hemorragia pulmonar o é causa relevante de óbito em todas idades gestacionais. As taxas de sobrevida específica da idade gestacional em 24 semanas foram altas no Japão (84%), Finlândia (71%) e Suécia (70%), mas muito baixas em muitas outras redes, com uma taxa de sobrevida total de 64%. Nessa Rede Alemã de Neonatologia a sobrevida na mesma idade gestacional foi de 75% de 1165 bebês durante os anos de 2011-2016. Mortalidade de bebês no limite da viabilidade é um bom marcador para a qualidade do atendimento. No entanto, a qualidade de vida relacionada à saúde após a alta é um fator importante para a participação na vida adulta. Foi encontrado um aumento significativo do uso de esteroides pós-natal em Centros com alta sobrevida. Uma abordagem proativa de cuidado perinatal diminui a mortalidade, especialmente em idades gestacionais mais baixas. Além do mais, a participação em uma rede de Centros Perinatais diminui a mortalidade, em particular em centros com sobrevida inicial mais baixa. Esses dados podem influenciar as futuras recomendações nacionais, sugerindo que bebês prematuros NÃO devem ser excluídos do cuidado perinatal ativo devido aos limites definidos com base na idade gestacional e recomendações de apoio com ênfase no aconselhamento dos pais, levando em consideração a experiência específica da UTI Neonatal.
Repercussões Cardiometabólicas em Adultos após o Nascimento Prematuro (O Bebê Prematuro na Vida Adulta)
Neena Modi (Professora Titular de Medicina Neonatal no Imperial College London. Consultora em Medicina Neonatal na Medicine at Chelsa and Westminster NHS Foundation Trust)
12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020
Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto.
Nesta Conferência é resumido o que se sabe sobre o fenótipo cardiometabólico dos prematuros na idade adulta, assunto esse que vem mudando muito rapidamente e de grande interesse para todos os neonatologistas, cientistas clínicos e as famílias. O número de prematuros, a partir de 22 semanas, está aumentando e com melhora da sobrevida. Os estudos realizados por Neena Modi mostraram que os jovens adultos que nasceram prematuros, têm amento da adiposidade abdominal interna (a gordura interna abdominal é um biomarcador para o metabolismo alterado e preditor independe (2 vezes mais), tem um risco aumentado de mortalidade prematura na vida adulta, em relação aos adultos que nasceram a termo. A idade gestacional é inversamente associada à doença cardíaca isquêmica no adulto jovem (18-43 anos, além de hipertensão arterial, tanto sistólica como diastólica (2 vezes mais nos que foram prematuros de 24-28 semanas). A cada 2mm de aumento na pressão sistólica associa-se a um aumento de 7% na mortalidade por doença cardíaca isquêmica e 10% de aumento no risco de acidente vascular cerebral (AVC). Da mesma forma, o diabetes tipo 2 é uma prevalência mais alta no adulto que nasceu prematuro (odds ratio de 1,68 para os indivíduos que nasceram com menos de 35 semanas). A função e estrutura ventricular esquerda são adversas nos adultos jovem ex-prematuros (a massa ventricular esquerda é aumentada em média de 19 g e isso contribui para mais do que 50% de aumento do risco de eventos cardiovasculares clínicos na vida adulta). Também há expressivo aumento do risco de insuficiência cardíaca congestiva nesses adultos ex-prematuros, chegando a 17 vezes nos que foram prematuros< 28 semanas! Também esses adultos apresentam maior risco para síndrome metabólica. Nos adultos homens ex-prematuros ocorre o envelhecimento precoce e o aparecimento precoce de doenças que ocorreriam mais tarde na vida, a partir de estudos dos telômeros (repetições nas pontas dos cromossomos responsáveis pela manutenção da sua integridade, considerado marcadores robustos de envelhecimento celular – são mais curtos), o que não ocorre nas mulheres ex-prematuras (os estrogênios são protetores contra diminuição dos telômeros). Assim, o ciclo de vida do bebê prematuro sugere que a prematuridade é um fator de risco de um desfecho adverso na vida adulta e de um fenótipo de envelhecimento acelerado. O conhecimento da idade gestacional é relevante para os médicos adultos. Devemos também considerar as evidências e evitar protocolizar a prática sem evidências, aconselhar os pais e as próprias crianças sobre a salvaguarda da própria saúde e explicar a importância de evitar riscos que levam a progressão da doença crônica e monitorar essas crianças à medida que crescem: hipertensão, diabetes, dislipidemia e apoiar a pesquisa para identificar porque isso acontece e como identificar. O desafio da medicina neonatal é melhorar essas aberrantes trajetórias de saúde. É importante que tenham uma vida saudável. Essas crianças têm a possibilidade de controlar a sua própria saúde.
Duração da ventilação mecânica, desenvolvimento do tronco cerebral e neurodesenvolvimento em crianças nascidas prematuras: um estudo de coorte prospectivo
Mechanical Ventilation Duration, Brainstem Development, and Neurodevelopment in Children Born Preterm: A Prospective Cohort Study. Guillot M, Guo T, Ufkes S, Schneider J, Synnes A, Chau V, Grunau RE, Miller SP.J Pediatr. 2020 May 23:S0022-3476(20)30653-3. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.05.039. Online ahead of print.PMID: 32454115.
Apresentação: Flávia Moura (R3 Neonatologia) e Helena de Oliveira Melo ((R3 Terapia Intensiva Pediátrica). Coordenação: Nathalia Bardal e Paulo R. Margotto.
O estudo de 2006 a 2013, incluindo 144 recém-nascidos (RN), em Vancouver, Canadá, usou Imagens por Tensor de Difusão (DTI) por ressonância magnética (RM) e a análise estatística espacial baseada em tratos (TBSS) para avaliar o desenvolvimento microestrutural da substância branca. Essa coorte foi comparada aos 48 neonatos nascidos com <30 semanas IG (expostos e não expostos à ventilação mecânica) e internados para a UTIN do Hospital Universitário de Lausanne (Suíça) entre fevereiro de 2011 e maio de 2013, com características semelhantes diferindo apenas nos dias de ventilação mecânica (média de 4,7 dias). A displasia broncopulmonar (DBP) ocorreu, na coorte original, em 32% e 82% dos sobreviventes foram acompanhados até a idade corrigida de 4,5 anos. As imagens foram realizadas em média com 32,1 sem de idade gestacional pósmenstral e na idade equivalente ao termo (média de 40,4 semanas de idade pósmenstrual). Os neonatos foram classificados em dois grupos de ventilação mecânica (VM): baixa <28 dias e alta ≥28 dias. O número de dias de VM no período neonatal foi associado linearmente com resultados motores em idade pré-escolar (Cada período de 10 dias de VM foi associado a uma diminuição de 4,6 pontos na da função motora aos 4,5 anos de idade, independente da idade gestacional, volume da substância branca, hemorragia cerebelar e uso de dexametasona. O número de dias de ventilação mecânica foi significativamente associado aos volumes da ponte e da medula na RM na idade equivalente a termo. É importante ressaltar que ponte ou medula menor na idade de termo se correlacionou com escores motores mais baixos na era pré-escolar. Interessante que o número de dias em ventilação não invasiva não foi associado aos resultados motores. Assim, esse estudo evidenciou que a VM prolongada está associada à maturação da substância branca prejudicada e desenvolvimento anormal do tronco cerebral na idade de termo, que prediz resultados motores adversos em idade pré-escolar. Portanto, fia a mensagem: limitar o uso da VM em favor da ventilação não invasiva pode potencialmente melhorar os resultados em neonatos muito prematuros. Nos complementos, uma revisão seletiva nos últimos 8 anos que mostra a) o impacto da duração da ventilação mecânica nos distúrbios do neurodesenvolvimento, principalmente nos RN<1000g (≥15 dias: associação significativa com paralisia cerebral e transtorno de atenção/déficit / hiperatividade b) o atraso da maturação cerebral nos RN com DBP (3,8 vezes mais), principalmente naqueles com maior tempo de VM c) o início da ventilação usando uma estratégia prejudicial resulta em inflamação cerebral aguda e lesão por meio de duas vias principais: uma cascata inflamatória e instabilidade hemodinâmica: a cascata pulmonar inflamatória que atravessa a barreira hematoencefálica, causando superprodução de citocinas pró-inflamatórias e lesão da substância branca cerebral, podendo comprometer a vascularização cerebral e reduzir a integridade da barreira hematoencefálica d) o maior risco nos RN com restrição do crescimento intrauterino se deve à hipoxia crônica no útero (primeiro golpe) e o estresse da ventilação neonatal (segundo golpe) e) VM entre 15-28 dias, associou-se com aumento de 2 vezes de leucomalácia periventricular, 2,8 vezes de retinopatia da prematuridade e 2 vezes e comprometimento da resposta auditiva e) Independente de sexo, idade gestacional e idade na ressonância magnética, os bebês prematuros com DBP exibiram reduções marcantes na anisotropia fracionada no corpo caloso (p = 0,006), trato corticoespinhal (p = 0,003) e pedúnculo cerebelar superior (p = 0,002). Os dias em ventilador mecânico no grupo da DBP foi de 22,4 ± 18,4 dias versos 9,2 ± 6,3 (p = 0,002). Portanto os dados atuais fornecem inequívoca justificativa para evitar ventilação mecânica invasiva e limitar a duração dessa exposição em bebês prematuros. Esforços para encurtar a duração da ventilação mecânica deve ser uma alta prioridade na Terapia Intensiva para bebês de muito baixo peso.
Hipernatremia Neonatal Grave e Lesão Renal Aguda Associada à Falha de Lactação
Extreme Neonatal Hypernatremia and Acute Kidney Injury Associated with Failure of Lactation.
Tomarelli G, Arriagada D, Donoso A, Diaz F.J Pediatr Intensive Care. 2020 Jun;9(2):124-127. doi: 10.1055/s-0039-3400469. Epub 2019 Nov 26.PMID: 32351767.
Apresentação: Luciana Trindade (R3 em Neonatologia no HMIB/SESDF). Coordenação: Paulo R. Margotto, Marta David Rocha de Moura.
Uma das causas mais importantes de hipernatremia neonatal é a hipoalimentação, com variável incidência nas Admissões. No entanto, tem sido relatado que 35% dos neonatos com perda de peso superior a 10% do peso de nascimento nos primeiros dias de vida, em aleitamento materno exclusivo desenvolvem hipernatremia. Os autores desse estudo descrevem um recém-nascido amamentado exclusivamente, que desenvolveu hipernatremia extrema e insuficiência renal aguda, com discussão da abordagem diagnóstica e terapêutica. Com 5 dias perda de mais de 10% do peso ao nascer e com 20 dias, 33%. Em aleitamento materno adequado cada 2-3 horas, ser perdas renais e gastrintestinais e mãe sem depressão materna pós-parto. Sódio sérico do bebê: 213 mEq/L. Considerando a gravidade clínica, foi medida a concentração de sódio no leite materno, que era 70mEq/L (normal: < 7mEq/L). Bebê te que ser submetido à diálise peritoneal (indicada se hipernatremia oligúrica ou anúrica e na intoxicação salina). Alta com 21 dias e com 1 ano neurodesenvolvimento normal. A alta concentração de sódio no LM dos neonatos com desidratação hipernatrêmica com suspeita de hipoalimentação aumenta a questão se a maior ingesta de sódio enteral é a causa de todo o quadro clínico (volume de leite ingerido é inversamente proporcional à concentração de sódio no leite materno). As causas comuns de alta concentração de sódio no leite materno são fibrose cística, mastite, lesão de mamilo, mastopatia fibrocística (no entanto esses achados não foram detectados nesse neonato!). Nível plasmático de sódio acima de 200mEq/L não é explicado apenas por perda de água livre, sendo usualmente associado ao aumento da ingesta de sódio. Neste paciente a hipernatremia severa foi devido a uma falha de lactogênese (hipoalimentação) e também por uma alta ingestão de sódio. Nos complementos: já em 1980 Anand et al consideraram que aumento da concentração de sódio no leite humano (devido à diminuição da produção de leite materno e / ou maturação retardada) deve ser considerado entre as causas de hipernatremia neonatal. A falha em diagnosticar a desidratação hipernatrêmica pode ter consequências graves, incluindo convulsões, hemorragia intracraniana, trombose vascular e morte. Uma perda de peso >_10% em 96% associou-se à hipernatremia! A maioria dessa causa de hipernatremia pode ser prevenida pela identificação de irregularidades na amamentação na presença de perda excessiva de peso. Há uma relação inversa entre a concentração de sódio no leite humano e a ingesta de leite humano pelos bebês. Conclui-se que uma alta concentração de sódio no leite humano pode ser preditiva de falha de lactação iminente, mas não é uma indicação para interromper a amamentação. A amamentação ainda é crucialmente benéfica para o bebê e deve ser fortemente defendida.