THE INCUBATOR. Podcast com o Dr. Paulo R. Margotto
ENTREVISTA A DRA. MARIANA OLIVEIRA, Porto Alegre(RS) em 10 de dezembro de 2024
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Por que há tanta controvérsia em torno do manejo da Persistência do Canal Arterial (PCA) em prematuros?
Gabriel Altit (Canada). 2º Congresso Internacional de Neonatologia do Distrito Federal, 28-29 de novembro de 2024.
Realizado por Paulo R. Margotto.
O objetivo é levantar questões sobre a persistência do canal arterial (PCA)… e compartilhar minha abordagem à gestão conservadora e por quê a utilizo. Estudo com NIRS mostra queda drástica do fluxo sanguíneo cerebral com administração de indometacina (isquemia potencial em andamento). A extração fracionada de oxigênio cerebral aumentou em relação ao valor basal após a administração de indometacina. O ibuprofeno inibiu a angiogênese. São Vários os riscos das drogas não esteroidais como vasoconstrição cerebral, vasoconstrição renal, anúria, oligúria, vasoconstrição intestinal/hipóxia, – perfuração intestinal espontânea, disfunção plaquetária, etc. e a logo prazo, antiangiogênico, hipertensão, lesão renal, hipertensão. Grande PCA não alterou a taxa de sobrevivência sem paralisia cerebral. Tratar todo canal arterial precocemente não é a resposta para resolver o problema. Houve menor risco de enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar moderada a grave ou morte, no grupo de tratamento expectante. A maioria dos bebês extremamente prematuros, incluindo <26 semanas, teve fechamento espontâneo do ducto antes da idade corrigida para o termo. Houve melhora concomitante dos resultados respiratórios. O pulmão pode ser particularmente suscetível à toxicidade induzida por acetaminofeno. Paracetamol oral foi encontrado com osmolalidade acima de 7000 mosm/kg H2O. Osmolalidade de 330–350 mOsm/kg H2O é considerada apropriada para administração enteral. Ligadura baseado em cateterismo – experiência, risco de lesão valvar, risco de comprometimento vascular-membro, risco de embolização do dispositivo, risco de lesão atrial, risco de anestesia, risco de sangramento/infecção /coágulos, o dispositivo pode levar à obstrução pulmonar ou aórtica, etc. A dexametasona pode reduzir a incidência de PCA em recém-nascidos prematuros que pesam menos de 1000 g ao nascer e, assim, reduzir a incidência de displasia broncopulmonar (DBP). Os grandes ductos fecharão em sua maior parte por conta própria em 32-38 semanas de idade pós-menstrual, quando esses bebês ganham maturidade. O tratamento conservador, o suporte respiratório não invasivo com CPAP de bolha, a abordagem padronizada para cuidados prematuros e o uso cauteloso de dexametasona em bebês ventilados parecem produzir os melhores resultados.
Fatores de risco neonatais para estenose da veia pulmonar em bebês prematuros com displasia broncopulmonar grave
Neonatal Risk Factors for Pulmonary Vein Stenosis in Infants Born Preterm with Severe Bronchopulmonary Dysplasia. McArthur E, Murthy K, Zaniletti I, Sharma M, Lagatta J, Ball M, Porta N, Grover T, Levy P, Padula M, Hamrick S, Vyas-Read S; CHNC Severe BPD and Cardiology Focus Groups.J Pediatr. 2024 Dec;275:114252. doi: 10.1016/j.jpeds.2024.114252. Epub 2024 Aug 22.PMID: 39181320.
Realizado por Paulo R. Margotto.
A mortalidade de bebês prematuros com estenose da veia pulmomnar (EVP) se aproxima de 57% e, entre aqueles com displasia broncopulmonar (DBP), as estimativas de mortalidade se aproximam de 71%. DBP com hipertensão pulmonar aumenta 5 x mais o risco de EVP. No modelo multivariável ajustado para fatores neonatais significativo, a EVP foi associado a PIG, hipertensão pulmonar, enterocolite necrosante cirúrgica e defeito no septo atrial (principalmente na trisssomia do 21!). Os bebês com EVP tiveram 4,3 vezes mais chances de estar em ventilação mecânica invasiva com 36 semanas de idade gestacional pós-mensrual em relação aos controles. Cuidado com o uso de vasodilatadores: edema pulmonar! Porque aumentaria o sangue que volta para a circulação pulmonar .
Gerenciamento da Hiperbilirrubinemia Neonatal- Uma Diretriz Atualizada
Managing neonatal hyperbilirubinemia: An updated guideline. Chastain AP, Geary AL, Bogenschutz KM.JAAPA. 2024 Oct 1;37(10):19-25. doi: 10.1097/01.JAA.0000000000000120. Epub 2024 Sep 24.PMID: 39259272 Review. University in Indianapolis, Estados Unidos.
Realizado por Paulo R.Margotto.
A icterícia nas primeiras 24 horas após o nascimento é um dos vários fatores de risco principais para hiperbilirrubinemia grave. Os fatores de risco comuns incluem menor idade gestacional no nascimento, icterícia nas primeiras 24 horas, amamentação exclusiva (com ingestão abaixo do ideal), histórico familiar de distúrbios hereditários de hemácias e risco de doença hemolítica. A avaliação da bilirrubina é obtida considerando-se a TSB ou a bilirrubina transcutânea (TcB) medida entre 24 e 60 horas de idade, em combinação com fatores de risco clínicos. A TSB deve ser realizado em bebês cujo TcB seja de 15 mg/dL ou mais ou naqueles cuja TcB medido esteja dentro de 3 mg/dL do limite de tratamento. A AAP recomenda a triagem universal usando um TcB ou TSB de 24 a 28 horas de vida ou antes da alta hospitalar, o que ocorrer primeiro. A AAP alerta contra o uso da inspeção visual como única ferramenta de triagem. A nova Diretriz descreve uma abordagem abrangente para triagem e tratamento de hiperbilirrubinemia, com mudanças de prática baseadas em evidências ou experiência clínica significativa. 5 Ela se concentra em cinco componentes essenciais: prevenção, avaliação e monitoramento, tratamento, acompanhamento pós-alta e políticas e procedimentos hospitalares. Independentemente do risco, os limites agora são consideravelmente mais altos do que aqueles vistos em diretrizes anteriores. Isso se deve em parte à apreciação de que o kernicterus não ocorre até que os níveis de bilirrubina excedam em muito as recomendações publicadas anteriormente. Essas mudanças de limite também são informadas por pesquisas sobre os riscos da exposição a fótons (particularmente em comprimentos de onda acima daqueles indicados como terapêuticos), incluindo estresse oxidativo e riscos aumentados de epilepsia. Indica irradiância específica (pelo menos 30 mcW/cm 2 por nm) . A descontinuação da fototerapia pode ser considerada se o TSB do paciente for menor que pelo menos 2 mg/dL abaixo do limite de tratamento com base no limite específico de hora no início da fototerapia. Considere um período mais longo de tratamento com fototerapia se o bebê tiver fatores de risco para hiperbilirrubinemia de rebote, como idade gestacional menor que 38 semanas, idade menor que 48 horas no início da fototerapia ou doença hemolítica. Se um paciente estiver dentro de 2 mg/dL da curva de transfusão de troca, providências devem ser tomadas para garantir que o paciente esteja em, admitido ou transferido para um Centro capaz de fornecer cuidados avançados, como uma UTI neonatal nível III ou IV. Não havendo certeza do retorno do bebê para avaliação, prolongue a internação!
Anormalidade Hematológica e Fatores Associados em Recém-Nascidos com Hiperbilirrubinemia Antes e Depois da Fototerapia no Hospital Especializado Integral da Universidade de Gondar
Hematological abnormality and associated factors in newborns with hyperbilirubinemia before and after phototherapy at University of Gondar Comprehensive Specialized Hospital.Berta DM, Woldu B, Yalew A, Chane E, Tamir M, Cherie N, Angelo AA, Mulatie Z, Alemayehu E, Kassie A, Teketelew BB.Sci Rep. 2024 Aug 6;14(1):18210. doi: 10.1038/s41598-024-68871-0.PMID: 39107448 Artigo Gratis! Etiópia
Realizado por Paulo R. Margotto.
A fototerapia também induz toxicidade hematológica ao danificar diretamente a membrana celular das células sanguíneas e aumentar a vulnerabilidade das células sanguíneas à apoptose . Além disso, a fototerapia pode afetar os parâmetros hematológicos por meio da indução direta da expressão de citocinas e fatores de crescimento, bem como a geração de espécies reativas de oxigênio (ROS). Os recém-nascidos que receberam tratamento de fototerapia por mais de 48 h tiveram aproximadamente duas vezes mais probabilidade de ter anemia (AOR 1,8, IC de 95% (1,1, 3,3)) e trombocitopenia (AOR 2,1, IC de 95% (1,6, 3,8)) do que aqueles que receberam tratamento de fototerapia por menos de 48 h. Após a fototerapia, a trombocitopenia aumentou significativamente. A fotossensibilização das plaquetas induz a formação de hematoporfirina, comprometimento funcional , agregação e liberação de substâncias essenciais, encurtando subsequentemente a vida útil das plaquetas . Os médicos devem considerar complicações hematológicas e seus fatores agravantes durante o tratamento da fototerapia. Nos complementos, fototerapia e epilepsia, câncer infantil, enterocolite necrosante e câncer (especificamente, leucemia).
Medição da Bilirrubina e Uso de Fototerapia após a Diretriz de Hiperbilirrubinemia Neonatal AAP 2022
Bilirubin Measurement and Phototherapy Use After the AAP 2022 Newborn Hyperbilirubinemia Guideline. Sarathy L, Chou JH, Romano-Clarke G, Darci KA, Lerou PH.Pediatrics. 2024 Apr 1;153(4):e2023063323. doi: 10.1542/peds.2023-063323.PMID: 38482582.
Realizado por Paulo R. Margotto.
Nas últimas 2 décadas, muitas evidências surgiram sugerindo tratamento excessivo com fototerapia, os danos potenciais dessa intervenção e a ocorrência de neurotoxicidade da bilirrubina em níveis muito mais altos do que se pensava anteriormente Este estudo revela que a publicação da nova Diretriz provavelmente resultou em uma redução significativa no uso de fototerapia e na medição da bilirrubina sérica sem aumentar o tempo de internação hospitalar ou as readmissões para fototerapia. A fototerapia pode ser iniciada com segurança em níveis significativamente mais altos do que aqueles recomendados pelos nomogramas originais. Alguns mantêm a preocupação de que o aumento nos limites possa levar a um aumento nas readmissões e consequências clínicas indesejáveis. A utilização de fototerapia diminuiu em 46,7% e as taxas de medição de TSB diminuíram em 23% sem um aumento observado nas medições de TSB ambulatorial ou readmissões recebendo fototerapia. A implementação das novas diretrizes de hiperbilirrubinemia pode ter consequências significativas, não apenas no período neonatal, mas durante toda a infância. As incidências de níveis de bilirrubina excedendo os limiares de transfusão de troca ocorreram durante a hospitalização do parto, sugerindo que as novas Diretrizes são eficazes na identificação de recém-nascidos em risco de hiperbilirrubinemia grave. Nesse estudo o acompanhamento pós alta foi eficaz!
Imunoterapia com Leite Humano – Colostroterapia Estendida
Ludmylla de Oliveira Beleza (DF).
Administração de leite humano, geralmente colostro, direto na mucosa oral (orofaringe) do recém-nascido, independentemente da presença de dieta por sonda, iniciando ao nascimento até 32 semanas ou início da dieta via oral.
Segurança do Método Canguru no Prematuro Extremo desde os primeiros dias: Evidências e Fake-neos
Nicole Gianini (RJ). 2o Congresso Internacional de Neonatologia do DF (28-29/11/2024)
O Método Canguru não é para acredita e sim ESTUDAR! Método canguru – 23 vezes mais chance de alta em aleitamento materno exclusivo, 19% de redução no tempo de internação. O canguru não é apenas o pele a pele – é uma lógica assistencial, proposta de trabalho. A mãe é responsável por todos os indicadores de qualidade da Unidade Neonatal. Linha de cuidado em consonância com as evidências científicas.Método Canguru não é religião – não é para acreditar. É para estudar. A ciência é para pobres e ricos. O benefício é para todos.
Limite de viabilidade: onde estamos e onde podemos chegar
Paulo R. Margotto. Apresentado na Reunião Multidisciplinar da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES, ocorrida no dia 25 de novembro de 2024.
Considera-se o limite da viabilidade como a idade gestacional na qual um recém-nascido prematuro apresenta 50% ou mais de chance de sobrevida fora do útero materno. Na “zona cinzenta”, a linha entre a autonomia do paciente e futilidade médica torna-se TURVA e se estende no intervalo proposto de idade gestacional. Na Unidade de Neonatologia do HMIB, o limite de viabilidade tem sido considerado ≥ 25 semanas, considerando 24 sem a 24 semanas 6 dias, a zona cinzenta. Abaixo de 24 semanas, muito imaturos para ter qualquer razoável chance de sobrevivência sem déficits grave e os cuidados se restringem ao conforto (manuseio mínimo, monetarização gentil, manutenção da temperatura, alimentação e tratamento da dor). A partir de uma busca ativa nos bebês prematuros extremos que receberam tratamento intensivo, nos anos 2019-2020, passamos a nossa zona cinzenta para 23 semanas a 23 semanas 6 dias, com taxas de sobrevivência aos 28 dias de 55.6%, 47.1%, 70,8% e 85,7% nos bebês de 24 semanas, 25,26 e 27 semanas, respectivamente. As taxas de corticosteroide pré-natal e sulfato de magnésio, na idade gestacional de 24 e 25 semanas foram, respectivamente de 55.5% e 71% e de sulfato de magnésio, respectivamente, 44,4% e 64,5%. O tecido pulmonar de fetos entre 12-24 semanas respondem aos corticosteroides com um aumento na maturação do epitélio e o aparecimento de corpos lamelares, de forma que o American College of Obstetricians and Gynecologists e a Society for Maternal-Fetal Medicine orientam considerar o uso de esteroide pré-natal a partir de 22 semanas e RECOMENDAM o seu uso a partir de 24 semanas (há um aumento de 3x mais no tratamento intensivo ativo nesses bebês!). O sulfato de magnésio diminui a mortalidade, a intubação na sala de parto, a hemorragia intraventricular e hemorragia cerebelar de forma significativa, além de não aumentar a morbidade gastrintestinal. Quanto à cesariana, nos bebês ≥ 24 semanas considerar a nos casos de sofrimento fetal, com o consentimento dos pais. Discutimos a necessidade de conhecermos os resultados do neurodesenvolvimento desses bebês de 24 semanas para uma conversa mais segura ao envolver as famílias na tomada de decisão, um dado que esta faltando na nossa Unidade, pois não basta sobreviver. O importante é COMO sobreviver. O diálogo deve ser construtivo, contendo informações precisas e atualizadas, respeitando as necessidades, desejos e direito dos pais que esperam atuar da melhor forma no interesse da criança. O neonatologista ético deve empregar uma dose generosa de humildade ao usar uma bola de cristal! Na tomada de decisão, vá além da idade gestacional e considere o sexo, o peso ao nascer, o peso ao nascer em relação à idade gestacional, o uso do esteróide e sulfato e magnésio pré-natais e a possibilidade de cesariana. Sempre em primeiro lugar a FAMILIA.Para resultados imediatos e alongo prazo, na basta somente a excelência da Equipe multiprofissional na Sala de Parto, mas um trabalho conjunto com a Obstétrica. Esperamos que possamos ter mais informações sobre o seguimento desses bebês para que possamos, obstetras e neonatologista aconselhar as famílias sobre incertezas do prognóstico do bebê.O objetivo deve estar focado no melhor interesse dos bebês
Tempo para positividade de Staphylococcus coagulase negativo em hemoculturas neonatais como uma ferramenta auxiliar para ajudar a discriminar entre sepse e contaminação
Time to positivity of Coagulase Negative Staphylococcus In Neonatal Blood Cultures as an adjunct tool to help discriminate between sepsis and contamination.Carbonell-Sahuquillo S, Olea B, Pérez-Suárez R, Giménez E, Colomina J, Navarro D, Estañ-Capell J.J Perinatol. 2024 Nov 2. doi: 10.1038/s41372-024-02158-0. Online ahead of print.PMID: 39488666.
Realizado por Paulo R. Margotto.
Mesmo após uma avaliação negativa de sepse tardia, a duração média do curso de antibióticos é de cerca de 4 dias. Esse uso excessivo está associado ao aumento de morbidades neonatais, mortalidade ou comprometimento significativo do neurodesenvolvimento, mas também a doenças alérgicas de maior risco, obesidade e doença inflamatória intestinal na vida adulta. Os critérios clínicos dos Centros de Prevenção e Controle de Doenças para verdadeiros positivos exigem a detecção de Staphylococcus coagulase negativo (CoNS) em duas ou mais hemoculturas dentro de 48 h e sinais clínicos acompanhantes no paciente. No entanto, o presente avaliou a utilidade do tempo até a positividade (TTP) para distinguir entre sepse e contaminação em isolados de CoNS. O valor de corte de TTP que melhor discriminou sepse de contaminação foi encontrado em 18 h. A análise de regressão revelou que TTP ≤ 18 h, idade gestacional ≤ 32 semanas, taquicardia/bradicardia e hipoatividade/letargia foram preditores independentes de sepse. Assim O TTP é útil para distinguir sepse de contaminação, especialmente em neonatos com menor idade gestacional (<32 semanas).