Reanimação Neonatal: o que dizem as Novas Diretrizes? (1o Congresso Internacional de Neonatologia do Distrito Federal: 30/11-2/2/2022)-
Sérgio Marba (SP)
Sérgio Marba (SP)
Paulo R. Margotto.
O ultrasssom (US) craniano é uma valiosa ferramenta de triagem no diagnóstico e manejo dos neonatos na UTI Neonatal.
Tem o adicional benefício de ser seguro, econômico e portátil. Avanços em equipamentos e técnicas do ultrassom têm significativamente melhorado suas habilidades de detecção.
Hemodynamic dysfunction in neonatal sepsis.
Kharrat A, Jain A.Pediatr Res. 2022 Jan;91(2):413-424. doi: 10.1038/s41390-021-01855-2. Epub 2021 Nov 24.PMID: 34819654 Review.
Apresentação: Amanda do Carmo Alves|R4 Neonatologia). Coordenação: Paulo Roberto Margotto.
Muitos lactentes com sepse desenvolvem instabilidade cardiovascular; prematuros são particularmente vulneráveis devido às características únicas de sua função e reserva cardiovascular. O objetivo desta revisão é destacar os mecanismos fisiopatológicos envolvidos em um distúrbio hemodinâmico na sepse neonatal, fornecer insights obtidos a partir de estudos clínicos direcionados baseados em ecocardiografia neonatal (TNE) e sugerir sua potencial incorporação no manejo diário. Em pacientes adultos, predomina o choque quente, enquanto que em crianças, a sepse tende a produzir principalmente a fisiologia do choque frio. Estudos fisiológicos em prematuros, semelhantes aos adultos, demonstraram que a fisiologia do choque quente é o fenótipo predominante, caracterizado por menor retorno venoso (maior colapsabilidade da veia cava inferior), menor RVS calculado e maior débitos cardíacos em comparação com controles ou valores normativos publicados (a hipotensão geralmente começa como pressão arterial [PA] diastólica baixa e progride para PA diastólica e sistólica baixas). As diversas manifestações hemodinâmicas são produtos de vias inflamatórias variáveis, imaturidade cardíaca e respostas hormonais. Vale a pena ler esse artigo a nós enviado pelo nosso amigo Guilherme Sant´Ana (Canadá).
Determination of Accurate Position of Umbilical Venous Catheters in Premature Infants. Akar S, Dincer E, Topcuoğlu S, Yavuz T, Akay H, Gokmen T, Karatekin G.Am J Perinatol. 2022 Mar;39(4):369-372. doi: 10.1055/s-0040-1716405. Epub 2020 Sep 3.PMID: 32882742.
Realizado por Paulo R. Margotto.
O objetivo do estudo é determinar o comprimento e a posição mais precisos do cateter venoso umbilical (CVU). Embora a radiografia é o método mais utilizado para avaliação da posição do cateter após a inserção, a ecocardiografia e a ultrassonografia são bastantes convenientes para a determinação da posição do cateter após a inserção.. Após a sua inserção o CVU foi avaliado primeiramente através de radiografia de tórax e, em seguida, com ecocardiograma para confirmar sua posição. Cateteres vistos na radiografia de tórax foram classificados como posição exata quando a ponta estava ao nível das vértebras T9-T10 e aqueles vistas acima da vértebra T9 como posição alta (risco de derrame pericárdico com tamponamento) e os identificados abaixo da vértebra T10 vértebra foram classificadas como posição baixa (risco de extravasamento hepático com lesões hepáticas graves). Agora veja QUE RESULTADO PREOCUPANTE: em 68 bebês com menos de 36 semanas de gestação, na avaliação ecocardiográfica, 80% dos casos identificados como “posição correta”, 100% dos casos classificados como “posição alta” e 33% dos casos definidos como “posição baixa” no Raio X de tórax foram intracardíacos! Cateteres intracardíacos foram puxados para trás com ecocardiograma guiado e fixados em posição adequada. Na nossa norma da UTI Neonatal: a zona alvo para o posicionamento da extremidade distal do CVU é na porção torácica da VCI ou na junção da Veia Cava Inferior com o átrio direito (VCI/AD). A ponta do cateter deverá estar localizada de 0,5 a 1,0 cm acima do diafragma. O cateter deve ser instalado, não só fora da silhueta cardíaca, mas também fora da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior – 1 cm fora da silhueta cardíaca em pré-termos e 2 cm em RN a termo). Para melhor avaliar a fixação do cateter essa deve ser guiada por ecocardiografia, reduzindo as complicações relacionadas ao mau posicionamento do cateter. Estamos deixando o CVU por 48 horas, quando optamos pelo Cateter central de inserção periférica (PICC). A efusão pericárdica pode, inclusive ocorrer com CVU colocado corretamente, devendo sempre ter alto índice de suspeita.
Utility of Cerebrospinal Fluid and Serum Procalcitonin for the Diagnosis of Neonatal Meningitis. Rajial T, Batra P, Harit D, Singh NP.Am J Perinatol. 2022 Mar;39(4):373-378. doi: 10.1055/s-0040-1716406. Epub 2020 Sep 13.PMID: 32920797. India
Realizado por Paulo R. Margotto
Esses autores canadenses planejaram este estudo com o objetivo de comparar os níveis séricos e líquores de PCT e a razão entre soro e PCT líquor em neonatos (>34 semanas) com grupos confirmados, prováveis e sem meningite. Diferença significativa foi observada na média da PCT do LCR em recém-nascidos com grupos confirmados (0,31 ng/mL), prováveis (0,22 ng/mL) e não meningite (0,11 ng/mL). A proporção de soro para PCT no LCR foi comparável. No ponto de corte de 0,2 ng/mL, a PCT do LCR apresentou sensibilidade de 95,2% e especificidade de 96% no diagnóstico de meningite. a PCT do LCR é um marcador útil para o diagnóstico precoce de meningite neonatal onde os sintomas, outras investigações de sangue e parâmetros do LCR são inconclusivos.
Risk Factors and Predictors of Rebound Hyperbilirubinemia in a Term and Late-Preterm Infant with Hemolysis. Almohammadi H, Nasef N, Al-Harbi A, Saidy K, Nour I.Am J Perinatol. 2022 Jun;39(8):836-843. doi: 10.1055/s-0040-1718946. Epub 2020 Nov 23.PMID: 33231268.
Realizado por Paulo R. Margotto
Este estudo apresentado teve como objetivo avaliar a incidência e os preditores de rebote em recém-nascidos a termo e prematuros tardios com hiperbilirrubinemia hemolítica pós-fototerapia. Terapia prolongada indevida aumenta o risco de permanência hospitalar prolongada, custo injustificado, falha na amamentação e rompimento do vínculo do recém-nascido, além do risco de epilepsia e câncer. O rebote da bilirrubina foi definido como o retorno da bilirrubina sérica total (TSB) ao limiar de fototerapia dentro de 72 horas após pós-fototerapia. Nessa coorte de estudo, 11,4% (44 de 386) tiveram hiperbilirrubinemia de rebote. O único preditor independente de hiperbilirrubinemia rebote em recém-nascidos com evidência de hemólise foi o nível de bilirrubina total sérica na descontinuação da fototerapia em relação ao limiar de tratamento da Academia Americana de Pediatria após o controle de outras variáveis (nesse estudo, 11,11mg%- alta predicção ocorrência de rebote (98%).
Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF adotamos essa regra de previsão mais simples para hiperbilirrubinemia de rebote de Chang PW, Newman TB:
(mg% de bilirrubina total abaixo do nível que indicou)
RN≥38 semanas: 2mg%
RN <38 semanas: 5,5 mg%
Placental pathology associated with lenticulostriate vasculopathy (LSV) in preterm infants. Sisman J, Leon RL, Payton BW, Brown LS, Mir IN.J Perinatol. 2022 Nov 15. doi: 10.1038/s41372-022-01557-5. Online ahead of print.PMID: 36376451.
Realizado por Paulo R. Margotto
A vasculopatia lenticuloestriada (LSV) é diagnosticada pela ultrassonografia craniana (USc) com base na aparência de ramificação linear de ecogenicidades nos gânglios da base e/ou tálamo.
Em conclusão, recém-nascidos com estágio mais alto de vasculopatia lentículoestriata parecem ter aumento do risco de placenta GIG sem associação materna diabetes. Dado que as placentas GIG podem refletir uma adaptação ambiente intrauterino adverso, a LSV pode representar o sequelas de estresse intrauterino, déficit nutricional, hipóxia e/ou inflamação. Embora a LSV seja um achado radiológico com variada correlação patológica, representa um distúrbio neurológico pouco estudado que merece foco contínuo para elucidar sua etiologia e significado. Estudos adicionais são necessários para confirmar esta associação entre placenta GIG e LSV, e explorar bases fisiopatológicas potenciais.
OU SEJA: A associação entre LSV e placenta GRANDE PARA A IDADE GESTACIONAL pode indicar uma resposta vascular compartilhada a um AMBIENTE PR-E-NATAL ADVERSO
Marta David Rocha de Moura e Paulo R. Margotto.
As complicações com cateteres umbilicais são geralmente causadas por mau posicionamento., embora a posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável, isenta de possíveis complicações.
A ponta do cateter deve ser colocada entre o diafragma e o átrio esquerdo.
O risco de complicações do cateter umbilical aumenta com base no tempo de permanência. Para avalia a localização use de preferência a ecocardiografia funcional ou ultrassonografia.
Liú Campello Porto.
Capítulo do livro Assistência ao Recém-nascido de Risco, 4a Edição, HMIB/SES/DF, Brasília, 2021
O protozoário Toxoplasma gondii é um parasita de distribuição mundial com as mais altas prevalências registradas na Europa, América e África Centrais(80%) e Brasil (60%), devido ao clima quente e úmido e hábitos alimentares e de higiene. Na América Latina, as manifestações clínicas são muito mais prevalentes e severas, especialmente em relação à coriorretinite pela predominância de cepas mais virulentas do parasito (tipos I e III).
No Brasil, mais de 20% da população apresenta coriorretinite por toxoplasmose, sendo a maior causa de cegueira na Améerica Latina .Entre as gestantes, a incidência de infecção é de 1 a 8 por 1000 entre as gestantes suscetíveis e, entre os nascidos vivos, varia entre 1:1.000 e 1:10.000.
A toxoplasmose adquirida caracteriza-se por ser autolimitada e benigna, exceto em pacientes imunossuprimidos. A infecção aguda entre as gestantes poderá resultar em transmissão transplacentária e infecção fetal com graves sequelas neurológicas e oculares de manifestação precoce ou tardia. Porém, diferentemente da maioria das infecções congênitas, a toxoplasmose é tratável e as graves sequelas podem ser evitadas em caso de diagnóstico e tratamento precoces.
Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, HMIB/SES/DF, 4a Edição, 2021.
Carla Pacheco Brito, Felipe Teixeira de Mello Freitas, Kátia Rodrigues Menezes, Ludmylla de Oliveira Beleza, Renilde de Barros Tavares, Paulo R. Margotto.
A inserção de Cateteres Intravasculares é um dos procedimentos mais comuns em UTI Neonatal. O uso de dispositivos intravasculares centrais em neonatologia é indispensável, pois são utilizados principalmente para a infusão de fluidos, eletrólitos, nutrição parenteral, hemoderivados, exsanguíneotransfusão, drogas, monitorização dos pacientes graves e intervenções cardíacas/vasculares. A sua utilização, muitas vezes necessária por períodos prolongados, é devido às características próprias dos pacientes que, frequentemente, apresentam impossibilidade de via oral para nutrição e medicamentos, disponibilidade limitada de vasos periféricos e pela sua própria gravidade. É um acesso vascular imprescindível, mas que coloca os pacientes em risco de várias complicações