Paulo R. Margotto

Evaluation of three non–invasive ventilation modes after extubation in the treatment of preterm infants with severe respiratory distress syndrome. Yuan G, Liu H, Wu Z, Chen X.J Perinatol. 2022 Sep;42(9):1238-1243. doi: 10.1038/s41372-022-01461-y. Epub 2022 Aug 11.PMID: 35953535 Clinical Trial.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O suporte respiratório não invasivo oportuno após a extubação da ventilação mecânica pode reduzir a morbidade e melhorar o prognóstico de prematuros. Várias modalidades de suporte respiratório não invasivo estão disponíveis para o tratamento da SDR neonatal: CPAP nasal (NCPAP); Ventilação com pressão positiva nasal sincronizada: IPPB (entre nós, conhecido como VNI-Ventilação Não Invasiva) e a ventilação oscilatória não invasiva de alta frequência: NHFO. Esse estudo avaliou a eficácia e segurança de três modos diferentes de suportes ventilatórios pós-extubação, a partir de 240 bebês com SDR grave, divididos em dois grupos com base na idade gestacional (32 semanas) como limiar: os menores de 32 semanas ou os maiores de 32 semanas. Comparadas às abordagens NCPAP, NIPPV e NHFO têm mais vantagens, como menor tempo de oxigenoterapia total e tempo de ventilação não invasiva do ventilador, menor incidência de complicações (apneia, displasia broncopulmonar-DBP, retinopatia da prematuridade-ROP, vazamento de ar, distensão abdominal) e menor duração e custo de hospitalização nos bebês <32 semanas de idade gestacional ao nascer. No entanto, não houve diferença estatisticamente significativa nos resultados do tratamento e complicações entre os três grupos de bebês com idade gestacional de 32-36 + 6 semanas. A incidência de hemorragia intraventricular no grupo NHFO foi maior do que nos outros grupos, devendo monitorar dinamicamente o valor de dióxido de carbono. Na nossa Unidade extubamos para CPAP nasal em selo d´agua com FiO2 de 50%, pressão de 7 cmH₂O, aumentando até 8-9 cmH₂O se necessário; se falha, NIPPV sincronizada (Nasal Intermittent positive pressure ventilation*  sincronizada), conhecida entre nós como VNI (ventilação não invasiva, “CPAP nasal ciclado”) nos parâmetros: PEEP: 5-6cmH2O; PI: 2 cmH2O a mais da que estava na VMC (espera-se que na pronga exista uma queda de ± 2cmH2O entre a pressão oferecida e a que chega ao pulmão),  TI: 0,4 seg; FR: 20-25 ipm; Fluxo: 8-10 L/min; FiO2: a mesma que estava na ventilação mecânica convencional).

Age at First Extubation Attempt and Death or Respiratory Morbidities in Extremely Preterm Infants. Shalish W, Keszler M, Kovacs L, Chawla S, Latremouille S, Marc B, Kearney RE, Sant’Anna GM.J Pediatr. 2022 Aug 23:S0022-3476(22)00760-0. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.08.025. Online ahead of print.PMID: 36027.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Nos últimos anos, as práticas respiratórias em recém-nascidos extremamente prematuros passaram a evitar a ventilação mecânica (VM) após o nascimento e minimizar a duração da VM por meio da promoção da extubação precoce para suporte respiratório não invasivo, pela ligação bem estabelecida entre VM e aumento da mortalidade e morbidades. Bebês que necessitam de mais de 7 dias cumulativos de VM têm maior risco de displasia broncopulmonar (DBP) e necessidade de suplementação de oxigênio (O2) na alta da Unidade de Terapia intensiva Neonatal (UTIN). Além disso, cada semana adicional de VM está associada ao aumento do risco de morte ou incapacidade de desenvolvimento neurológico. Após uma primeira tentativa de extubação, uma grande porcentagem de bebês exige reintubação e restabelecimento da VM. A necessidade de reintubação prolonga a VM por 10-12 dias extras, o que por si só aumenta o risco de morte/DBP, e pode ainda estar associado a esse desfecho indesejado independente da duração da VM. Assim, os médicos concordam em extubar esses bebês mais precocemente (48 horas-7 dias), mesmo correndo o risco de falha de extubação. Há uma racionalidade para a extubação precoce!Trata-se de uma análise secundária de um estudo de coorte observacional multicêntrico chamado APEX a partir de 5 UTINs de atenção terciária no Canadá e nos Estados Unidos entre 2013 e 2018 lactentes com peso ao nascer (PN) ≤ 1250g e sem anomalias congênitas, necessitando de VM em qualquer momento após o nascimento e submetidos à primeira extubação planejada. A idade na extubação foi dividida em “precoce” (dentro de 7 dias da nascimento) vs. “tardio” (dias de vida 8-35). Dos 250 lactentes incluídos, 52% tiveram sua primeira tentativa de extubação na primeira semana de vida. As taxas de falha de extubação aumentaram de 26% para extubações nas primeiras 72h de vida, para 40% para extubações na segunda e terceira semanas pós-natais. Embora a extubação precoce e bem-sucedida tenha sido associada às menores taxas de morte/DBP e morbidades respiratórias, a extubação precoce, mas com falha, não foi associada a melhores ou piores resultados respiratórios em comparação com a extubação tardia. Esse achado demonstra a importância do potencial do resultado da extubação e não apenas do momento da extubação, na modulação do risco de morte/DBP. Uma vez que lactentes com extubação precoce e bem sucedida têm os resultados respiratórios mais favoráveis, e na ausência de preditores precisos de prontidão para extubação nesta população, ainda cabe a nós tentar a extubação o mais cedo possível. Abordagem rotineira de retardar a extubação entre bebês potencialmente prontos para um teste de extubação parece injustificada no momento. No entanto, pesquisas futuras são necessárias para desenvolver e validar preditores capazes de identificar prontamente lactentes prontos para extubação e aqueles com maior risco de falha na extubação na primeira semana de vida.