Paulo Margotto – Página: 67 – Dr. Paulo Roberto Margotto

Administração de Nutrição Parenteral durante a Hipotermia Terapêutica: um estudo observacional em nível populacional usando dados coletados rotineiramente no Banco de Dados Nacional de Pesquisa Neonatal

Por Paulo Margotto | 13/05/2022

Administration of parenteral nutrition during therapeutic hypothermia: a population level observational study using routinely collected data held in the National Neonatal Research Database. Gale C, Jeyakumaran D, Longford N, Battersby C, Ojha S, Oughham K, Dorling J.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 Nov;106(6):608-613. doi: 10.1136/archdischild-2020-321299. Epub 2021 May 5.PMID: 33952628 Free PMC article. Artigo Livre!

Este é um estudo do Reino Unido de coorte retrospectivo utilizando dados clínicos registrados no banco de dados nacional de pesquisa neonatal, aplicando a metodologia do escore de propensão para formar subgrupos pareados de bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica com características semelhantes que receberam ou não nutrição parenteral (NP) durante hipotermia terapêutica. O emparelhamento de propensão foi usado para formar dois subgrupos de 1240 bebês com características de base semelhantes para análises de comparação ( bebês >36 semanas que receberam hipotermia terapêutica (HT) por 3 dias ou que morreram 3 dias após a HT).Os autores mostraram que a infecção da corrente sanguínea confirmada por cultura e a sobrevivência foram ambas maiores em bebês que receberam NP. A incidência de enterocolite necrosante (ECN) foi semelhante em bebês que receberam NP e aqueles que não receberam. Embora os benefícios da NP nessa população sejam limitadas, um benefício é a melhora do crescimento cerebral, reparo e consequente neurodesenvolvimento (a nutrição suplementar após lesão cerebral mostra-se promissora, embora sejam necessários mais estudos nesse sentido). O uso de NP é relativamente comum em bebês que estão em hipotermia terapêutica e parece estar aumentando (no Reino Unido, 1 de 4 bebês). Nos complementos, quanto á nutrição enteral:o grande temor é o aumento ECN nesses bebês em HT. Os estudos mostram que a nutrição enteral durante a HT tiveram menor tempo de duração da NP, no tempo para receber dieta oral plena, menor hospitalização, SEM AUMENTO DE ECN (sabe-se que a hipotermia é protetora contra a lesão de reperfusão da isquemia intestinal!) e inclusive estudos recentes estão demonstrando benefícios do uso da hipotermia leve (35,5 graus até por 48 horas) no tratamento da ECN. A hipotermia pode modular a inflamação! Mais da metade das Unidades Neonatais pesquisadas iniciam a alimentação enteral durante a TH. A nutrição enteral, principalmente com o leite materno, pode realmente desempenhar um papel benéfico, influenciando a integridade estrutural e funcional do intestino, reduzindo as respostas inflamatórias sistêmicas e promovendo a proliferação da diversidade microbiana intestinal. Dados disponíveis recentes indicam que a introdução incremental de leite, idealmente com leite materno, em neonatos em hipotermia terapêutica parece segura e pode ser benéfica para os resultados medidos até a alta da Unidade Neonatal (menos infecção tardia, maior sobrevida e maiores taxas de aleitamento materno). A falta de fornecimento imediato de nutrientes após eventos hipóxico-isquêmicos pode piorar ainda mais as lesões cerebrais progressivas. Mais tarde, os déficits de nutrientes também podem influenciar a fase terciária da lesão, durante a qual ocorrem a neurogênese e a angiogênese, e que é dependente do suporte trófico ideal. O fornecimento adequado de energia, por via enteral ou parenteral, é crucial durante um período de alta vulnerabilidade cerebral gerada pela falha secundária de energia. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF iniciamos NP no 2º dia de vida, após a estabilização de função renal e eletrólitos e Nutrição enteral com leite materno se RN clinicamente estável.

A PLACENTA PROTEGE: Síndrome Respiratória Aguda Grave por Infecção por Coronavírus 2 na gravidez está associada à liberação da enzima conversora de angiotensina 2 placentária

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Por Paulo Margotto | 11/05/2022

Acute Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection in Pregnancy Is Associated with Placental Angiotensin-Converting Enzyme 2 Shedding Elizabeth S. Taglauer, Elisha M. Wachman, Lillian Juttukonda, Timothy Klouda, Jiwon Kim, Qiong Wang, Asuka Ishiyama, David J. Hackam, Ke Yuan, Hongpeng Jia. Am J Pathol. 2022 Apr; 192(4): 595–603. doi: 10.1016/j.ajpath.2021.12.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Como a placenta impede que a mãe contaminada pela COVID-19 transmita a infecção para o bebê? Resposta: Receptor ACE2 ( A enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) é o principal receptor para SARS-CoV-2 [facilita a entrada do coronavírus na célula], sendo regulada por uma enzima de clivagem de metaloprotease, um domínio de desintegrina e metaloprotease 17 (ADAM17).

Achados dos autores: -a expressão de ACE2 placentária vilositária é diminuída em infeccções maternas agudas por SARS-CoV-2 na gravidez; -Infecções maternas agudas por SARS-CoV-2 no terceiro trimestre estão associadas a aumentos na atividade placentária de ADAM17 e soro materno circulante ACE2, Sugerindo uma clivagem de ACE2 do tecido placentário viloso

As descobertas atuais sugerem que as alterações na expressão da proteína ACE2 são o resultado do derramamento placentário de ACE2 mediado por ADAM17 em resposta ao SARS-CoV-2 materno.

Assim os autores acreditam que nas mulheres grávidas infectadas pela Covid 19, a placenta elimina o ACE2 (permite a entrada do novo coronavírus nas células humanas), atuando assim como uma forma de impedir que o SARS-CoV-2 passe para o feto

Em entrevista à mídia, a autora Elisabeth S. Taglauer, Pequisadora da Universidade de Boston diz que a placenta é uma das “poucas histórias de sucesso” da pandemia. Se compreendermos totalmente como ela protege naturalmente os bebês da COVID-19, isso pode fornecer informações importante para a terapias e estratégias futuras

Nutrição parenteral em condições especiais (Parenteral nutrition in special clinical conditions)

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Por Paulo Margotto | 06/05/2022

Galera Martínez R, Pedrón Giner C.Nutr Hosp. 2017 Jun 26;34(Suppl 3):24-31. doi: 10.20960/nh.1377.PMID: 29154663 Free article. Review. Spanish. No abstract available. Artigo Livre!

Apresentação: Anna Amélia Varela Alvarenga – Residente (R4) de Neonatologia.

Unidade d Neonatologia o HMIB/SES;DF.

Coordenação: Miza Vidigal.

Nutrição Pós-Alta: Aleitamento Materno, Alimentos Complementares, Comportamento Alimentar e Problemas Alimentares / Cuidados Nutricionais do Prematuro na Transição para a Alta Hospitalar

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Por Paulo Margotto | 29/04/2022

Nadja Haiden (Áustria) /Rita Silveira (RS).

25^o Congresso Brasileiro de Perinatologia, entre os dias 1 a 4 de dezembro de 2021, ONLINE.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os bebês prematuros têm uma grande necessidade de nutrientes e por outro lado, apresentam imaturidade dos órgãos, o que contribui para a dificuldade de alcançar a ingesta alimentar adequada capaz de permitir que essas crianças tenham um crescimento adequado. Apresentam mais sono do que um bebê a termo, têm dificuldade na coordenação para manter sucção e deglutição, além de comorbidades persistentes. Há quatro padrões pós-natal ou padrões de crescimento pós-alta (ESPGHAM): AIG (ao nascer) /AIG (alta); PIG/AIG; AIG/PIG e PIG/PIG, ou seja, no momento da alta existem dois padrões: o crescimento apropriado correspondendo ao grupo 1 e 2 e esses bebês têm alta acima do percentil 10 e o segundo padrão é o de bebês que precisam de um catch-up growth, eles recebem alta abaixo do percentil 10 e correspondem aos grupos 3 e 4. Eles têm requisitos muito mais elevados, de tal forma que se em uso de leite materno, precisa de aditivação (50% aditivação é possível atender perfeitamente aos requisitos dos bebês pós-alta), além de que leite materno aditivado no pós-alta, melhora função pulmonar aos 6 anos com melhores parâmetros antropométricos no grupo especial de prematuros com peso abaixo de 1250g até 1 ano de vida e uma melhor função visual. Os bebês amamentados não crescem tanto durante a sua permanência na UTI Neonatal, mas apresentam um crescimento melhor depois, especialmente no quesito perímetro cefálico. Também há uma correlação entre o resultado do neurodesenvolvimento e a amamentação (esse achado e conhecido como paradoxo da amamentação aparente). Como não temos disponível fortificante do leite humano pós-alta, na prática clínica temos intercalado fórmula de transição com o leite humano, com o objetivo de alcançar os objetivos propostos. Os dados disponíveis sugerem que não há um momento específico para a introdução de sólidos que se aplique com segurança a todos os bebês prematuros que constituem uma população de nível extremamente variado em termos do desenvolvimento de habilidades motoras e habilidades orais. Ter em mente que prematuros que desenvolveram disfunção oral necessitam de uma intervenção individualizada conduzida por uma Equipe multidisciplinar que deve incluir clínicos, nutricionistas e fonoaudiólogos especializados na função oral. Nos complementos trouxemos Parte da Palestra proferida pela Dra. Rita Silveira (RS) sobre Cuidados Nutricionais Do Prematuro na Transição para a Alta Hospitalar, ocorrida por ocasião do 25º Congresso Brasileiro de Perinatologia. Na prevenção dos fatores que dificultam a via oral e geram intolerância alimentar, temos que trabalhar na prevenção dessa situação e é por isso que temos o que se chama atualmente de “Feeding Program” que é uma intervenção com treino de deglutição que melhora na habilidade de alimentação. O objetivo é o início da alimentação via oral e obtenção da alimentação exclusiva via oral em um curto período de tempo com prontidão para via oral em idades gestacionais mais precoces. Esse Programa de Estimulação Motora Oral começa com estimulação tátil extra, peri e intra-oral uma vez ao dia por 15 minutos por 10 dias, iniciando ao redor de 31 semanas. É enfatizado o papel do ZINCO que afeta o crescimento e o desenvolvimento cerebral de forma particular entre 24-54 semanas pós-menstrual que é um período muito crítico para a neuronutrição. A fórmula de transição pós-alta do prematuro tem um teor mais adequado de DHA e ARA, proporciona maior crescimento linear, ganho de peso e minerilização óssea. A fórmula de transição já tem um teor adequado de zinco e não precisa acrescentar o zinco (leite humano aditivado precisa de suplementação de zinco: iniciar a partir de 36 semanas de idade corrigida nas crianças em uso de leite materno: 1 mg/kg/dia e aumentamos até o máximo de 5mg/dia aos 6 meses de idade corrigida). No entanto, precisa acrescentar ferro. Fórmula de transição está recomendada para aqueles prematuros que não estão em alimentação com leite materno com idade <34 semanas e peso ao nascer <2000g, até 52 semanas (se nasce com 28 semanas, vai receber até 6 meses de vida) Para aqueles com DBP ou outras comorbidades, é sugerido usar até 9-12 meses de idade corrigida. A indicação pode muitas vezes começar já dentro da UTI para o prematuro <1800g quando o prematuro estiver pronto para alta hospitalar com peso aproximado de 1800g. Lembrar sempre que o leite materno é o padrão ouro nutricional (não devemos nos esquecer jamais!). O segmento do prematuro é uma extensão do cuidado neonatal. Temos que ter manejo adequado na nutrição nas fases precoces da vida, pois isso vai impactar na qualidade de vida do nosso prematuro.

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL – Compartilhando imagens: Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) Grave -Sinal das 4 Colunas.

Neurosonogr_Neonat_EHI_SINAL-4 COLUNAS

Por Paulo Margotto | 28/04/2022

Paulo R. Margotto.

Relatamos um caso grave de EHI grave com discussão, cujo ultrassom craniano com 14 horas de vida mostrou grave lesão nos núcleos da base e tálamo caracterizando o Sinal das 4 Colunas no plano coronal, causada pela moderada ou severa hiperecogenicidade do tálamo e putamen, além de fluxo sanguíneo reverso (IR>1), um sinal de morte encefálica.

Mudanças Maturacionais no Metabolismo do Sódio em Prematuros no Limite da Viabilidade

Metabolismo_sodio_premat_extremo

Por Paulo Margotto | 27/04/2022

Maturational changes in sodium metabolism in periviable infants. Segar JL, Grobe CC, Grobe JL.Pediatr Nephrol. 2021 Nov;36(11):3693-3698. doi: 10.1007/s00467-021-05119-3. Epub 2021 May 19.PMID: 34013388.

Apresentação: Mayara Martin. Coordenação: Carlos A. Zaconeta

O balanço de sódio é sabidamente correlacionado com o crescimento somático em mamíferos

Os autores fornecem novos dados sobre o balanço de sódio nos primeiros meses após o nascimento em uma coorte de prematuros extremos.
Esses achados sugerem que, além do período de diurese pós-natal, os bebês nascidos no extremo da prematuridade têm necessidades substanciais de sódio para um estado de balanço de sódio positivo a ser alcançado, que é necessário para crescimento ideal.

Defeitos Cardíacos Congênitos em lactentes de mãe diabética: uma experiência de Centro único

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Por Paulo Margotto | 27/04/2022

CONGENITAL HEART DEFECTS IN INFANTS BORN TO …

Muhammad Shamaoon , Zunaira , Muhammad Ahsan , Tehmina Maqbool , Rabia Aslam , Ambreen Yaseen.

Professional Med J 2020;27(5):950-956

Apresentação: Lays S. Piantino Pimentel – Residente de Neonatologia. Coordenação: Marta David Rocha de Moura

Nos complementos (Paulo R. Margotto): Entendendo o mecanismo das malformações nos bebês de mães diabéticas, Malformações cerebrais e Síndrome de Regressão Caudal.

O sistema cardiovascular juntamente com outros sistemas do corpo dos neonatos é afetado em cerca de 50% dos neonatos filhos de mães diabéticas. Recomenda-se o diagnóstico precoce da cardiopatia congênita por meio de ecocardiograma de rastreamento para morbimortalidade. Quanto mais precocemente detectar as lesões cardíacas, mais fácil será o manejo desses pacientes e complicações associadas, prevenindo assim a morbidade e melhorando a sobrevida.

Monografia (NEONATOLOGIA-HMIB-2022): CORRELAÇÃO ENTRE HEMOCULTURA POSITIVA E SEPSE NEONATAL TARDIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL DO DISTRITO FEDERAL

Monograf_Correl_Hemocul_Sepse-tardia

Por Paulo Margotto | 19/04/2022

Flávia Moura. Orientação: Dra. Evely Mirela Santos França e Dr. Felipe Teixeira de Mello Freitas

O diagnóstico representa um desafio, uma vez que as manifestações clínicas são variáveis e inespecíficas. Exames laboratoriais podem auxiliar no diagnóstico, mas também são inespecíficos. A hemocultura é “padrão-ouro” para isolamento de patógenos microbianos na sepse, entretanto apresenta baixa sensibilidade e muitas vezes não é possível aguardar o resultado da hemocultura, sendo iniciada a antibioticoterapia empírica diante de um quadro clínico sugestivo. A dificuldade no diagnóstico pode levar ao retardo do tratamento ou ao uso excessivo de antibióticos, permitindo a seleção da flora e resistência bacteriana.

OBJETIVO: Determinar a incidência da sepse neonatal tardia comprovada por hemocultura, em recém-nascidos internados na UTIN do Hospital Materno Infantil de Brasília.

A sepse neonatal tardia comprovada com hemocultura positiva apresentou uma incidência de 38% (32/84), com maior participação de gram-positivos (72%), sendo o fator significativo a cirurgia prévia. No entanto, a maioria dos recém-nascidos não utilizou a ventilação mecânica (65,6%), fez uso de acesso venoso central (87,5%), usou nutrição parenteral total (65,6%), usou antibiótico prévio (84,4%), e não foi submetida a procedimentos cirúrgicos (81,3%).

Fato relevante observado foi o uso prévio de antibióticos em 84,4% dos RN com hemocultura positiva. RN são imunocomprometidos e expostos a situações de risco infeccioso que favorecem o uso de antibióticos. Outro aspecto é a dificuldade no diagnóstico da sepse, bem como à baixa positividade de hemoculturas. A antibioticoterapia, produz alteração na flora e na resistência bacteriana. Uma vez afastado infecção, esses antibióticos devem ser suspensos de forma imediata e se houver a confirmação do agente, o descalonamento de antimicrobianos deve sempre ser feito.

Hidratação e Necessidades hidroeletrolíticas do pré-termo (Hydration and Fluid and Electrolyte Requiriments of the Preterm Infant)

Hidratacao_Fluidos_Premat

Por Paulo Margotto | 16/04/2022

Jeffrey Segar (EUA) ocorrida no 25^o Congresso Brasileiro de Perinatologia, entre os dias 1 a 4 de dezembro de 2021.

Realizado por Paulo R. Margotto

A provisão de água é o conceito mais básico em sustentar a vida, no entanto, há poucos estudos, assim como Palestras em Congressos abordando esse tema de vital importância. O entendimento da quantidade de fluidos que devemos administrar aos recém-nascidos necessita do entendimento da adaptação dos compartimentos de água que ocorrem ao nascimento. É esperado e desejado uma diminuição de peso após o nascimento devido à perda da água total corporal que é maior em pré-termo do que em bebês a termo. Há uma relação direta entre o equilíbrio hídrico e a necessidade de ventilação mecânica continuada aos 7 dias de vida. Há associação com melhores desfechos respiratórios, uma vez que os bebês alcançam um equilíbrio negativo entre 5-10% do peso ao nascimento nos primeiros 7 dias de vida. Menos líquido associou-se com menos canal arterial pérvio e menos canal arterial pérvio associado à displasia broncopulmonar, menos enterocolite necrosante e menos insuficiência cardíaca congestiva Para que possamos entender o quanto de líquido devemos oferecer ao bebê, temos que entender o que está acontecendo, ou seja, o que está entrando e saindo. Idealmente o que devemos fazer é oferecer líquido suficiente para evitar a hipernatremia, mas também para permitir que haja a contração do espaço extracelular nos primeiros 3-5 dias de vida, o que pode ser aferido pela perda de peso. No entanto, a quantidade ideal de líquido ainda não é conhecida. Quanto ao sódio pensar no sódio como um nutriente!Oferta maior de sódio promove o crescimento (a deficiência de sódio e cloreto limita a utilização de energia e proteína). Os valores séricos de sódio não nos informam a necessidade. Suficiente ingesta de sódio é necessária para otimizar o crescimento! As necessidades de sódio além dos primeiros dias de vida devem garantir um balanço positivo de sódio para gerar o crescimento. A hiponatremia provavelmente reflete a deficiência total do corpo e um valor de sódio normal não replica um estado normal de sódio corporal. O valor de sódio na urina funciona como uma medida da homeostase do sódio (quando<40 mmol/L, sem uso de diuréticos, informa a necessidade de adicionar sódio na dieta). Duas a 8 semanas depois a coorte com suplementação de sódio teve um crescimento pós-natal notavelmente melhorado. Agora, HIPONATREMIA é um fator de isco para várias morbidades (perda auditiva, paralisia cerebral, deficiência neuromotora aos 2 anos de vida, displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade)!!! Há um ganho de massa livre de gordura! Novamente: A hiponatremia provavelmente reflete a deficiência do sódio corporal total. No entanto, sódio sérico normal NÃO implica em um estado repleto de sódio. Atualmente a recomendação do aporte de sódio de 3-5mE/kg/dia é frequentemente insuficiente para muitos prematuros, para que possam obter um ótimo crescimento (a deficiência de sódio que piora o crescimento). Diurético na Displasia broncopulmonar (DBP): por conta da probabilidade tanto da depleção de sódio produzido pelos diuréticos como da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, como demonstrado em estudos em animais ser prejudicial à vasculatura pulmonar e provavelmente aumenta o risco de desenvolvimento de hipertensão pulmonar associada à DBP. Defendo a ideia da alimentação altamente calórica e oferecer sódio adequadamente para esses RN com DBP

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL-AVC hemorrágico

Por Paulo Margotto | 15/04/2022

Paulo R. Margotto.

São 2 casos, sendo um de Divinópolis enviado pelo Dr. Júlio César Veloso. Em ambos os casos, recém-nascidos a termo, convulsões nas primeiras 24 horas de vida, sem histórias perinatais de risco para sangramento. Foram submetidas, além da ultrassonografia transfontanelar, à tomografia de crânio e ressonância magnética, não sendo demonstradas malformações vasculares (pode estar presente na metade dos casos relatados!) pela angiotomografia e angiorressonância magnética de crânio tanto arterial como venosa. Também não identificadas alterações laboratoriais hematológicas, incluindo estudo genético em um dos casos. O AVC Hemorrágico Neonatal é diagnosticado em um recém-nascido com acúmulo focal de sangue no parênquima cerebral (confirmado por autópsia ou imagem) com ou sem sangue intraventricular ou subaracnoide. O lobo temporal é a localização mais comum para o AVC Hemorrágico Neonatal idiopático A literatura tem demonstrado que a maioria ocorre em RN a termo, 65% cursam com convulsões 67 a 75% são idiopáticos. Segunda Donna Ferriero, a apneia pode ser um sinal de convulsão subclínica. É importante que se tenha pelo menos um ultrassom craniano e se os achados do ultrassom estiverem confusos, faça ressonância magnética. Está indicado também fazer o EEG de amplitude integrada para documentar a convulsão. A boa notícia, melhor de todas que podemos dar aos pais: a taxa de recorrência em crianças com AVC neonatal é de <1% comparado com taxa de AVC na infância que é 25 a 30%. Mais promissoras são as novas abordagens pelas quais a Plasticidade potente do cérebro em desenvolvimento pode ser aproveitada para melhorar o neurodesenvolvimento