Paulo Margotto – Página: 71 – Dr. Paulo Roberto Margotto

CONEXÃO CÉREBRO-INTESTINO (gut-brain connection in the preterm infant)

Conexao_cerebro_intestino

Por Paulo Margotto | 24/12/2021

Palestra proferida por Nicholas Embleton (Inglaterra), ocorrida no Neobrain Brasil Highlights em 6/11/2021, online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os prematuros estão cada vez mais complexos e temos que reconhecer a nossa capacidade de influenciar os resultados no cérebro por meio de uma melhor aplicação da nutrição. A maior necessidade de energia está no cérebro. O eixo cérebro-intestino influencia as funções intestinais e por sua vez, o intestino também influencia o desenvolvimento do cérebro. A nutrição desempenha um papel importante no desenvolvimento do cérebro desde a concepção até os 3 anos de idade. A prevenção de doença e da tempestade de citocinas é muito enfatizada pelo leite materno da própria mãe, reduzindo a enterocolite necrosante, a sepse, a retinopatia da prematuridade e a displasia broncopulmonar. Somos cheios de micróbios. 80% das células produtoras de anticorpos estão no intestino. Assim, o intestino é a parte mais importante do sistema imunológico. As células microbianas superam as células humanas em 2:1. Temos na verdade 100 vezes mais genes microbianos do que genes humanos. Portanto os humanos podem ser considerados “superorganismo” envolvidos em muitos processos metabólicos e imunológicos. O desenvolvimento humano seria impossível sem os micróbios (juntos esses micróbios pesam mais ou menos 1,5 kg que é o mesmo peso do cérebro!). A evolução humana pode ser pensada como um cabo de guerra em que temos que controlar os micróbios benéficos e excluir os micróbios nocivos. A colonização precoce é o evento chave da vida. Anaeróbios são mais abundantes na vida precoce. E. coli, Bifidobacterias, Bacteroides são espécies pioneiras que mantém o ambiente sustentável e isso é promovido pelo leite humano que afeta, através dos seus componentes, a microbiota do intestino. Isto nos leva a Hipócrates que sempre reconheceu que todas as doenças começam no intestino, o Tubo da Vida. Então, o que é o EIXO Cérebro Intestino? É uma via de sinalização bioquímica e neural bidirecional que afeta vários sistemas (nutrientes e metabólitos e comunidades microbiais do intestino que por meio do sistema nervo entérico manda essa sinalização para o sistema nervoso central que pode afetar aspectos de motilidade, ganho de peso, comportamento, ansiedade, estresse, fome, equilíbrio mediado por peptídeos e hormônios que podem afetar o humor, o comportamento e o estresse. Dados significativos agora em adultos associam estresse, ansiedade e até psicose à composição de micróbios intestinais. Sabemos que nas pessoas que desenvolvem a Doença de Parkinson apresentam 10 anos antes distúrbios intestinais que resultam em constipação. Aqui um breve exemplo do eixo cérebro – intestino quanto ao padrão de sono. Os bebês amamentados ao seio apresentam melhores padrões de sono do que os alimentados com fórmulas para recém-nascidos a termo, devido aos níveis de triptofano no leite materno (a melatonina que regula o sono e sintetizado a partir do triptofano!). Artigo de 2021 (Áustria), publicado há 2 meses, mostra como o desenvolvimento da microbiota intestinal impacta no sistema imune associado ao dano cerebral (o supercrescimento de Klebsiella no intestino é altamente preditivo de dano cerebral e está associado a um tônus imunológico pró-inflamatório). Esses resultados sugerem que o desenvolvimento aberrante do eixo intestino-microbiota-imune-cérebro pode conduzir ou exacerbar lesão cerebral em neonatos extremamente prematuros e representa um alvo promissor para novas estratégias de intervenção. Esses achados sugerem que novas medidas terapêuticas direcionadas ao eixo intestino-microbiota-imune-cérebro podem ter potencial para proteger bebês prematuros da lesão da substância branca cerebral. Portanto, o crescimento do cérebro é rápido, requer alta quantidade de nutrientes, os micróbios são muito importantes no desenvolvimento do cérebro, lesão e reparo. Os componentes funcionais do leite humano são importantes (nunca serão replicados em fórmulas; o leite fresco da própria mãe é preferível ao leite de doadora). Existem várias maneiras de melhorar a saúde do intestino. Esse é um trabalho chave de Equipe. O eixo cérebro intestino terá um maior foco de pesquisa nos próximos 10 anos.

UTI PEDIÁTRICA: Discordância entre drive respiratório e grau de sedação em pacientes criticamente enfermos em ventilação mecânica

Discord_ dive_ respiratorio_ e _grau _de_ sedaçao

Por Paulo Margotto | 22/12/2021

Discordance Between Respiratory Drive and Sedation Depth in Critically Ill Patients Receiving Mechanical Ventilation.Dzierba AL, Khalil AM, Derry KL, Madahar P, Beitler JR.Crit Care Med. 2021 Jun 9. doi: 10.1097/CCM.0000000000005113. Online ahead of print.PMID: 34115638.

Apresentação: Antônio Batista de Freitas Neto. R4 Medicina Intensiva Pediátrica – UTIP HMIB/SES/DF. Coordenação: Alexandre P. Serafim.

Durante a ventilação mecânica é recomendado titular analgésicos e sedativos estimando dor e agitação / sedação, visando sedação leve sempre que possível
No entanto, às vezes é prescrita sedação profunda na tentativa de facilitar a ventilação protetora do pulmão ou eliminar a dissincronia paciente-ventilador
Em pacientes ventilados mecanicamente, sedação profunda frequentemente presume-se que induz a “respirólise”, isto é, lisa o esforço respiratório espontâneo, enquanto que a sedação leve costuma ser considerada para preservar o esforço espontâneo
Uso da “RESPIRÓLISE” em doenças pulmonares

(A respirólise é um efeito colateral não intencional que embora possa tentar ajudar na ventilação, também gera risco de atrofia do diafragma e dificuldade de desmamar da ventilação mecânica [VM])

Compreender relação o grau de sedação e impulso respiratório é importante para estabelecer ventilação protetora e minimizar efeitos colaterais da sedação
O impulso respiratório pode ser quantificado facilmente à beira do leito usando a pressão de oclusão das vias aéreas

Pressão de oclusão de vias aéreas: pressão gerada sob as vias aéreas ocluídas durante os primeiros 100 milissegundos (0.1 segundos) de um esforço inspiratório – medida disponível na maioria dos ventiladores modernos.

Em vez de usá-lo, supõe-se que a sedação profunda suprime o impulso respiratório, enquanto a sedação leve o preserva.

Sessão de Anatomia Clínica: GEMELARIDADE-LESÃO CEREBRAL

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Por Paulo Margotto | 16/12/2021

Mayara Martin, Joseleide de Castro, Paulo R. Margotto e Melissa Iole da Cás Vita (Patologista).

Entre os aspectos da gemelaridade demos ênfase à lesão cerebral que ocorre com maior frequência entre gêmeos monocoriônicos, evidenciando a importância do exame histológico da placenta na compreensão da fisiopatologia das lesões cerebrais (o exame da placenta é essencial para elucidar as alterações fisiopatológicas que levam à leucomalácia no processo perinatal).

Os gêmeos monocoriônicos tiveram um risco 3 a 4 vezes maior de deficiência neurológica em comparação com gêmeos dicoriônicos de mesma idade gestacional.

O neurodesenvolvimento dos bebês monocoriônicos deve ser monitorizado especialmente após a alta para garantir que as famílias recebam apoio e intervenção adequados para otimizar o melhor potencial de resultados.

Em gestações múltiplas necrose da substância branca cerebral levando a lesões cavitárias e atrofia cerebral e gliose podem ocorrer durante o parto. A necrose da substância branca cerebral foi principalmente associada a múltiplas conexões vasculares placentárias. As informações disponíveis enfatizam o papel dos fatores pré-natais intrínsecos que produzem lesões na substância branca em bebês prematuros de gestações múltiplas.

EPISÓDIOS DE APNEIA, BRADICARDIA E DESSATURAÇÕES E O CÉREBRO DO PREMATURO. O QUE É CONHECIDO E DIREÇÕES FUTURAS

Episodios de apneia_HIPOXIA INTERMITENTE

Por Paulo Margotto | 11/12/2021

Wissam Shalish (EUA). Neobrain Highlights no dia 6 de novembro de 2021.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os eventos cardiorrespiratórios, como apneia, bradicardias e dessaturações são muito frequentes nos nossos bebês, havendo um predomínio nos bebês de 24-30 semanas de idade gestacional nas primeiras semanas de vida, ocorrendo 6-8 eventos por dia, podendo ocorrer, a partir do dia 5, 660 eventos cardiorrespiratórios/semana (nesse período frequentemente extubamos nossos bebês (cerca de 60% desenvolvem instabilidade clínica, necessitando de re- intubação). Quanto ao impacto no cérebro (via desequilíbrio nos neurotransmissores, inflamação, espécies reativas de oxigênio), temo s deficiente neurodesenvolvimento aos 3 anos de idade, podendo ocorrer por via através de outras comorbidades como o aumento da retinopatia da prematuridade (ROP) e displasia broncopulmonar (DBP). Há certos questionamentos, como a frequência, duração desses eventos e se ocorrem isolados ou agrupados ou mesmo lesão cerebral pela hiperoxemia que ocorre seguindo esses eventos pelo aumento de oferta de O2. O estudo PRE- VENT envolvendo 5 Centros com um grande número de prematuros extremos provavelmente vai nos trazer respostas a esses questionamentos. Envolvendo o NIRS, observou-se que a bradicardia isolada teve o menor impacto no cérebro (oxigenação cerebral) e eventos combinados tiveram o maior impacto, particularmente aquelas começando com hipoxemia e associada a bradicardia subsequente, possivelmente relacionada à hipóxia cardíaca (na figura a seguir bradicardia com subsequente hipoxemia). No entanto, há um certa inconsistência entre os autores de como esses eventos afetam o cérebro ou seja, nem todas as dessaturações do oxímetro de pulso se traduzem em dessaturação cerebral e assim, isso leva a questão sobre quais eventos predispõem a dessaturação. Entre os fatores causadores desses evento nem sempre é a idade gestacional, com destaque para os pequenos para a idade gestacional (parecem ter uma carga aumentada para hipoxias intermitentes), predisposição genética e corioamnionite. Outra incógnita: como podemos monitorar esses eventos cardiorrespiratórios? Está sendo desenvolvido o estudo Post-Extubation Asessment of Clinical Stability in Extremely preterm infants: PEACE PILOT PROJECT aplicado na fase de extubação e com o Monitoramento Multimodal nessa população de alto risco. Há também o Projeto DREAM (Detection of Resíratory Events using Acoustic Monitoring in Preterm Infants) a ser iniciado nos próximos meses e o objetivo principal é determinar a confiabilidade do monitoramento acústico na detecção do fluxo de ar. Portanto, eventos cardiorrespiratórios são comuns e provavelmente associados com o aumento do deficiente neurodesenvolvimento dos prematuros e os futuros estudos vão nos mostrar como aprimorar o monitoramento Nos complementos, excelente Palestra do Dr. Eduardo Bancalari (EUA) sobre os Episódios de Hipoxemia nos prematuros ventilados (estes RN apresentam seguidos episódios de hipoxemia, devido a esta expiração ativa secundária a contração da musculatura abdominal). Confiram as estratégias propostas. Quanto a falta de redução da hipoxia intermitente nos prematuros após 36 semanas de idade pós-menstrual, Dobson NR et al, recentemente especularam que seja causada causada por insuficiência de concentrações de cafeína devido ao aumento progressivo do metabolismo da cafeína após 36 semanas de idade pós-menstrual e sugere aumento da dose e tempo de cafeína

MONITORAMENTO CEREBRAL NA POPULAÇÃO PREMATURA – QUE INFORMAÇÕES PODEMOS OBTER? ( Brain monitoring in the preterm population-What information can we get? )

Monitoramento_cerebral_prematuro

Por Paulo Margotto | 09/12/2021

Palestra proferida por Valerie Chock (EUA) ocorrida por ocasião do Neobrain Highlights no dia 5 de novembro de 2021.

Até um pouco tempo atrás havia muitos parâmetros fisiológicos que podíamos monitorar, no entanto, o cérebro era esquecido. Entre os vários dispositivos de neuromonitoramento à beira do leito que nos dão informações sobre o cérebro, temos o EEG de vídeo contínuo, o aEEG (de amplitude integrada) que nos dão informações sobe a atividades elétricas cerebrais (e a Espectroscopia próximo ao infravermelho (NIRS) que fornece informações sobre a oxigenação cerebral, como podemos ver nessas imagens. Quanto ao EEG, nos cérebros mais saudáveis há uma voltagem continua normal e também uma variação suave que indica esse ciclo de sono e vigília. Quando o NIRS, consideramos um intervalo de saturação cerebral normal (rScO2) com risco de lesão cerebral quando <50% e nessas condições temos que abordar que fatores afetam a oxigenação cerebral, como: o bebês está hipóxico, hipotensivo, anêmico, hipocárbico, severa hemorragia intraventricular, canal arterial hemodinamicamente significativo, doença cardíaca com deficiente perfusão cardíaca? Nos complementos, o NIRS na Encefalopatia hipóxico-isquêmica: Na encefalopatia hipóxico-isquêmica, a saturação cerebral alta e a extração cerebral de oxigênio baixa, reflexo da falha secundária de energia com redução do consumo de oxigênio pelo cérebro muito lesado. alta saturação de oxigênio cerebral por 24 horas associa-se desfecho do neurodesenvolvimento ruim. A saturação de oxigênio cerebral acima de 90% nesse bebe com severa encefalopatia hipóxico-isquêmica é devida à diminuição da extração de oxigênio pelo cérebro severamente lesado. Para o futuro: podemos analisar diferentes órgãos como os rins, intestino e músculos e podemos pensar no uso funcional do NIRS e aEEG de forma concomitante com outros procedimentos como a alimentação à beira do leito e finalmente, a sincronização de dados e aprendizados de máquinas/ algoritmo para a predição dos desfechos.

Trombocitopenia Neonatal: Revisão II. Trombocitopenias não imunes; Transfusão de plaquetas

Trombocitopenia_neonatal_2021

Por Paulo Margotto | 07/12/2021

Neonatal thrombocytopenia: A review. II. Non-immune thrombocytopenia; platelet transfusion.Donato H.Arch Argent Pediatr. 2021 Aug;119(4):e303-e314. doi: 10.5546/aap.2021.eng.e303.PMID: 34309308 Free article. Review. English, Spanish. Artigo Livre!

Apresentação:Helena de Oliveira Melo.

Coordenação: Miza Vidigal.

Em conclusão, os dados fornecidos nos últimos anos têm mostrado que muitas das transfusões indicadas não fornecem qualquer benefício, são desnecessárias e trazem riscos, o que gera uma mudança drástica de paradigma em relação ao comportamento transfusional e apoia a decisão de adotar um limite de 25 mil plaquetas para profilaxia. Da mesma forma, no futuro, a decisão de transfundir plaquetas profilaticamente deve ser baseado em uma decisão personalizada, que avalia os diferentes fatores de risco, em vez de em um limite arbitrário das plaquetas
Para fazer isso, seria necessário ter um algoritmo baseado em uma pontuação que quantifica o risco de sangramento, assim como existe no adulto.

Conferência de consenso ERNICA sobre o manejo de pacientes com atresia esofágica e fístula traqueoesofágica: diagnóstico, manejo pré-operatório, operatório e pós-operatório (Nova Apresentação)

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Por Paulo Margotto | 05/12/2021

ERNICA Consensus Conference on the Management of Patients with Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula: Diagnostics, Preoperative, Operative, and Postoperative Management.

Dingemann C, Eaton S, Aksnes G, Bagolan P, Cross KM, De Coppi P, Fruithof J, Gamba P, Husby S, Koivusalo A, Rasmussen L, Sfeir R, Slater G, Svensson JF, Van der Zee DC, Wessel LM, Widenmann-Grolig A, Wijnen R, Ure BM.Eur J Pediatr Surg. 2020 Aug;30(4):326-336. doi: 10.1055/s-0039-1693116. Epub 2019 Jul 2.PMID: 31266084

Apresentação: Thaiana Beleza Residente Neonatologia.

Orientação: Dr. Carlos Zaconeta.

A atresia de esôfago é uma malformação congênita em que há uma descontinuidade, ou alteração, na luz do esôfago. Os cotos, proximal e distal, do esôfago podem terminar em fundo cego ou formarem uma fístula para a traqueia.

O primeiro relato desta malformação foi feito em 1670 por William Durston, que descreveu um coto esofágico em fundo cego de um gêmeo toracópago. Sendo que a primeira correção cirúrgica, em um só tempo, bem sucedida ocorreu em 1941 por Cameron Haight e Harry Towsley. No Brasil a primeira sobrevida após correção cirúrgica em um só tempo ocorreu em 1953 por Carvalho Pinto. Hoje a sobrevida na maioria dos serviços de cirurgia pediátrica chega a 60-90% dos casos.

É a malformação mais comum do esôfago acometendo entre 1:2500 a 1:4000 nascidos vivos, sendo que 35% são prematuros. Havendo um discreto predomínio no gênero masculino em relação ao feminino.

A patogênese e a origem embriológica ainda não são completamente compreendidas. Muitas teorias foram formuladas sendo que uma hipótese amplamente aceita sugere um defeito na septação lateral do intestino anterior, a partir da quarta semana de gestação.

Os participantes desta conferência ERNICA chegaram a um consenso significativo sobre o acompanhamento de pacientes com EA e TEF que se submetem a anastomose primária.

Declarações fundamentais sobre centralização, abordagem multidisciplinar e envolvimento de organizações de pacientes foram formuladas.

Essas declarações de consenso fornecerão a base para protocolos de tratamento uniformes e o atendimento otimizado ao paciente resultante.

Atresia esofágica e patologia das vias aéreas superiores

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Por Paulo Margotto | 01/12/2021

Esophageal Atresia and Upper Airway Pathology.Esophageal Atresia and Upper Airway Pathology.

van der Zee DC, van Herwaarden MYA, Hulsker CCC, Witvliet MJ, Tytgat SHA.Clin Perinatol. 2017 Dec;44(4):753-762. doi: 10.1016/j.clp.2017.08.002. Epub 2017 Sep 28.PMID: 29127957 Review.

Apresentação:Thaiana Beleza (Residente Neonatologia).

Coordenação: Carlos Zaconeta

Protocolo de acompanhamento da atresia de esôfago

Acompanhamento após 2,4 e 8 semanas ou antes se indicado

Consulta com nutricionista (por telefone)

Consulta com pneumopediatra

Atb profilático durante o inverno se necessário

Teste de função pulmonar com 6 anos

Consulta com neonatologista com 3,6,9,12,18,24 esse com teste de Bailey de neurodesenvolvimento

Consulta com gastropediatra (endoscopia no caso de estenose ou refluxo, investigação para esôfago de Barret com 12 e 17 anos

Consulta s pediátricas

Consultas com outros especialistas indicados

Acompanhamento regular com 3,6,9 e 12 meses, depois bianual

Exames de Imagens do Cérebro Prematuro (Imaging the preterm brain)

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Por Paulo Margotto | 26/11/2021

Jarred Garfinkle, Canadá, ocorrida por ocasião do Neobrain Highlights (PBSF) no dia 5 de novembro de 2021.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Fazemos imagens do cérebro, através do ultrassom craniano (USc) e Ressonância magnética (RM) com suas vantagens e desvantagens para detectar lesão cerebral (precoce e severa) que possa impulsionar aos pais a redirecionar o cuidado, para promover informação aos pais e os médicos para prever o neurodesenvolvimento e necessidade de potenciais terapias e para entender o impacto das práticas perinatais e neonatais no desenvolvimento do cérebro e lesão. Quanto ao USc, entre as vantagens estão a realização a beira leito, baixo custo e sensível para detecção da lesão cística da substância branca e desvantagens, inadequado para a lesão não cística da substância branca e não sensível para detecção de menores hemorragias cerebelares (<4mm). Já a RM tem a vantagem de ser mais sensível na detecção da lesão da substância branca e como desvantagem, maior custo e requer neurorradiolgista experiente. No estudo da lesão da substância branca é muito importante o ultrassom sequencial (inicialmente para detectar o tempo em que a lesão ocorreu e se muito tardiamente, é possível que as lesões evoluam e podem ao ser vistas. O USc também nos permite a avaliação do crescimento do cérebro através de avaliações de diferente diâmetros. Nos complementos, um melhor entendimento quanto à: Quando e em Quem devemos fazer o USc e RM? Diferente do que preconizam a Academia Americana de Pediatria (é um relatório clínico, não é uma diretriz de prática clínica ou declaração de política) e a Sociedade de Pediatria Canadense, no entanto, uma revisão da literatura sugere que as recomendações do relatório da AAP podem limitar as oportunidades para o avanço da prática neonatal relacionada ao cuidado neurológico do bebê prematuro por duas razões principais: 1) em primeiro lugar o foco do relatório da AAP está na lesão cerebral evidente e não na totalidade das anormalidades cerebrais recentemente identificadas nesta população de pacientes. A identificação de lesão e dismaturação no cérebro de bebês prematuros são importantes, não apenas para os médicos, mas também para as famílias, para definir o risco de neurodesenvolvimento que pode levar a intervenções pós-neonatais para melhorar o desfecho. A ressonância magnética e a USc são métodos complementares que informam esses resultados importantes em bebês prematuros de alto risco. Embora ambas as técnicas diagnostiquem lesões cerebrais evidentes, apenas a ressonância magnética pode mostrar menos lesões evidentes e os prejuízos subsequentes do crescimento e maturação do cérebro 2) em segundo lugar: o resultado do neurodesenvolvimento do bebê prematuro não melhorou nas últimas 2 décadas, destacando a necessidade para melhor delineamento dos principais fatores de resultados neurológicos adversos por meio de neuroimagem sistemática de bebês prematuros. Com essas informações, quando ao USc são atualmente recomendadas para os recém-nascidos ≤ 27 semana ou peso < 1000g: iniciar nos dias 3 e depois, nos dias 7, 14, 28 e a cada duas semanas até a idade gestacional pós-menstrual próximo ao termo e para recém-nascidos de 28-32 semanas, iniciar entre 4-7 dias, dia 14, dia 28 e próximo ao termo. Quanto à RM, para os bebês <29 sem ou <1000g considerar RM SEM SEDAÇÃO, além de outras indicações adicionais. É fundamental envolver a família na neuroimagem, priorizando o papel significativo da comunicação qualificada de quaisquer resultados. Breve estará disponível o nosso protocolo de RM NA Unidade de Neonatologia do HMIB, confeccionado com a participação do neurologista pediátrico, Dr. Sérgio H. Veiga.

Convulsões Nos Prematuros (Seizures in Preterm Infants)

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Por Paulo Margotto | 26/11/2021

Eilon Shany, Israel.

Neobrain Highlights (PBSF) no dia 6 de novembro de 2021.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os prematuros apresentam sim convulsões (apresentam baixo limiar para convulsões em decorrência do sistema inibitório atrasado em relação ao excitatório, efeito excitatório paradoxal dos receptores GABA, a maior frequência de hemorragia intraventricular que pode causar alterações nesse processo de desenvolvimento). A incidência varia de 5 a 48%, dependendo das condições subjacentes. O diagnóstico clínico pode não ser tão eficiente, razão pela qual é importante a monetarização eletroencefalográfica. Nem todos os padrões de EEG são convulsões. Em 77 crianças com menos de 28 semanas, 48 (62%) tinham padrões rítmicos. Descargas ictais são raras nos prematuros extremos. PEDs ( descargas epileptformes periódicas) são comuns, mas o seu significado não está claro, outras eram ondas parecidas com PEDs, outras eram ondas Zeta (não fica claro se eram ou não convulsões). Em 40% dos bebês mostraram ondas sinusoidais como vemos no eslide abaixo e provavelmente não são convulsões. Assim temos que ter muito cuidado com essa parte do diagnóstico de convulsões nesses bebês. As convulsões associaram-se significativamente com deficiente desenvolvimento emocional e comportamento adaptativo. Quanto ao tratamento, o mesmo para recém-nascidos a termo, pois faltam estudos específicos para o pré-termo. Nos complementos: a importância de um sistema automatizado de detecção de crises especificamente para o EEG dos prematuros. Segundo Donna Ferriero, precisamos SIM do EEG. Tem que pressionar. Você não pode ter uma Unidade se você não puder medir uma pressão arterial, saturação de O2 e frequência cardíaca. Por que você vai ter uma Unidade se você não vai poder medir a atividade cerebral que é tão essencial para o desfecho?