Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HMIB/SES/DF
Paulo R. Margotto.
A holoprocencefalia (ocorre em 1/11000 a 1/20.000 nascidos vivos) se deve a uma falha parcial ou completa do procencéfalo primitivo em formar o telencéfalo (hemisférios cerebrais, ventrículos, putamen e núcleo caudado) e o diencéfalo (tálamo, hipotálamo, 3o ventrículo e globus pallidus) entre a 4a e a 8a semanas de gestação.
Nos casos mais extremos podemos ter deformidades como ciclopia e nos casos mais brandos, hipotelorismo (a face fetal se desenvolve no mesmo período do cérebro).
Muitas destas crianças também apresentam anomalias na linha média (fenda palatina, narina única).
A principal causa da holoprocencefalia é o distúrbio cromossômico, ocorrendo entre 40 a 50% dos casos. A trissomia do 13 isoladamente ocorre em 75% dos cariótipos anormais. Vários casos familiares sugerem uma etiologia mendeliana com transmissão autossômica dominante (risco de recorrência de 6%).
Patrick McNamara (Canadá-EUA).
22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019. Realizado por Paulo R. Margotto
Inicia dizendo que prefere os termos hipertensão pulmonar (HP) aguda e crônica, por refletir mais o que temos à mão. A HIPERTENSÃO PULMONAR AGUDA (que conhecemos mais como Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido) constitui uma falha de adaptação neonatal com uma elevação persistente da resistência vascular pulmonar e essa doença pode estar associada à insuficiência ventricular direita, ou com shunt de transição. Frequentemente buscamos as conseqüências e não focamos no ponto fundamental, que é a alta resistência pulmonar, aumentando a pós-carga do ventrículo direito (VD). A conduta na HP aguda gira em torno da pós-carga ventricular direita, devido à elevada resistência vascular pulmonar (RVP). Ainda ouço as pessoas falarem que o recém-nascido (RN) não tem HP porque não há diferença de oxigenação pré- e pós-ductal. Provavelmente os mais comprometidos com a HP frequentemente são aqueles que NÃO tem diferenças de saturação de O2 pré- e pós-ductal. Há uma vulnerabilidade do VD à pós-carga: se você se focar somente no aumento da pressão arterial (PA), usando fármaco errado, o aumento da RVP agrava o desempenho do VD, além de que o aumento da frequência cardíaca (FC) a um determinado ponto agrava a perfusão miocárdica. Não podemos nos distrair com fisiologia. Quando você tem um compromisso com a oxigenação não é só como o pulmão é recrutado. O desempenho do VD é muito importante no determinante do fluxo sanguíneo. Não podemos esquecer-nos disso. Do ponto de vista fisiológico temos que lembrar que é importante que você pense em duas coisas na sua conduta na HP aguda: PaO2 e o débito cardíaco (DC): melhorar a função do VD e se necessário abrir shunt (prostaglandina E-1) para ter fluxo sanguíneo sistêmico, esmo ás custas de uma menor Saturação de O2. Portanto, trata a HP aguda não é aumentar a PA para reverter shunt. Lembre-se que o shunt é nosso amigo! . A conduta na HP é reduzir a resistência vascular pulmonar e otimizar o fluxo sanguíneo e manter uma PA normal. Se você alcançar uma boa função VD e reduzir a resistência vascular pulmonar você vai aumentar a pré-carga para o coração esquerdo e vai melhorar o DC e vai melhora Pressão Sistólica pré-ductal. Administrar medicamentos para reduzir a pressão do lado direito é muito mais lógico do que usar medicamentos que vão aumenta a pressão sistêmica, devido ao efeito negativo na resistência vascular pulmonar. Na presença de uma PA normal, sem asfixia, a milrinona pode ser eficaz devido a sua capacidade de aumentar a função do VD e também, agir como vasodilatador pulmonar reduzindo a resistência vascular pulmonar. Se HP aguda refratária: milrinona pelas razões exposta (não use em asfixia!), prostaglandina E-1 e se hipotensão arterial VASOPRESSINA (para melhorar a resistência vascular sistêmica sem aumentar a resistência vascular pulmonar). Portanto MILRINONA + VASOPRESSINA é uma terapia mais eficaz na nossa experiência. A HIPERTENSÃO PULMONAR CRÔNICA e uma desrregulação do leito vascular pulmonar e/ou falha do VD. A incidência em sido relatada em 28% dos pacientes com displasia broncopulmonar (DBP) as 36 semanas de idade pós-menstrual e com taxas de mortalidade de 38% nos casos graves de DBP. É uma doença nos últimos 5-10 anos. Não há consenso, as práticas são caóticas. Em termos dos critérios de diagnóstico, os mais comuns para a avaliação da HP crônica são o achatamento do septo e uma avaliação visual do VD e regurgitação tricúspide, exame realizado as 36 semanas de idade gestacional pós-concepção. Alguns pacientes tem uma hipertensão pulmonar mediada a fluxo, talvez seja a persistência do canal arterial, ou algum defeito atrial ou malformações. E por último, a HP crônica pode ser devido a outro problema, como estenose da veia pulmonar ou uma cardiopatia congênita. Torna-se necessário que o Neonatologista faça faz a ecocardiografia funcional, pois assim estamos avaliando o nosso paciente e as informações que estamos obtendo são confiáveis à luz da melhor ciência possível
Apresentação: Laura Pereira Nishioka (R3 em UTI Pediátrica). Coordenação: Dr. Ana Paula/ Alexandre Serafim. Coordenação Geral: Marta David Rocha de Moura.
A partir de um caso clínico de uma criança de 2 anos e 2 meses, ocorrendo também em recém-nascidos e na maioria das vezes é uma complicação da sepse por Pseudomona aeruginosa (lesão cutânea é expressão de uma vasculite necrosante; a vênula pós-capilar é inicialmente invadida através da adventícia por bactérias que progridem para o lúmen, ocasionando trombose do vaso, levando ao edema e à inflamação local; há comprometimento de arteríolas e a lesão clínica, inicialmente com sinais flogísticos, evolui rapidamente para a formação de bolha e necrose, daí sua denominação que data de 1897
Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HMIB/SES/DF
Paulo R. Margotto.
Capítulo do livro Assistência ao Recém-nascido de Risco, 4a Edição, 2021
A hipertensão pulmonar (HP) se caracteriza quando o ventrículo direito (VD) não consegue superar a alta resistência vascular pulmonar (RVP): o canal arterial (shunt D-E) de certa forma protege e alivia o VD. Em situações de alta RVP: o VD não consegue bombear o sangue e ocorre shunt D-E pelo forame oval, detectado pela ecocardiografia (não detectado pela diferença de saturação pré e pós-ductal).
A HP ocorre devido à inabilidade do VD de bombear sangue contra esta alta resistência pulmonar levando ao shunt através do forame oval e do canal arterial, o que caracteriza a síndrome.
O entendimento deste conceito é muito importante, pois não somente a elevação da resistência vascular pulmonar, mas também a habilidade do ventrículo direito em vencer essa resistência, são fatores determinantes na hipertensão pulmonar neonatal. Nestas condições, terapias voltadas ao aumento da contratilidade do ventrículo direito levam à melhora da oxigenação (diminuição do shunt).
O agente ideal para o tratamento da hipertensão pulmonar persistente (HPP) deveria primariamente reduzir a resistência vascular pulmonar e a pós-carga ventricular direita, minimizando o shunt extrapulmonar e intrapulmonar, além de melhorar o débito cardíaco e a perfusão aos órgãos vitais, sem aumentar a demanda de oxigênio ao miocárdio. O iNO é o agente de escolha devido aos seus efeitos seletivos na vasculatura pulmonar. No entanto, mais que 30%-40% dos RN não respondem ao iNO, necessitando de tratamento alternativo.
Tradicionalmente, os médicos são relutantes em tratar HPP com agentes redutores da pós-carga devido à preocupação com a hipotensão sistêmica e o desejo de manter a pressão arterial (PA) acima da pressão arterial normal, na tentativa de reverter o shunt ductal.
Esta abordagem não focaliza o distúrbio fisiológico primário do leito vascular pulmonar levando ao aumento da pós-carga ventricular direita, o que pode resultar em prejuízo por várias razões.
A hipertensão pulmonar pode ser tão severa que a tentativa de excedê-la pode exigir altas doses de vasopressores. Agentes usados para este fim, como dopamina e epinefrina causam tanto vasoconstricção sistêmica como pulmonar, podendo assim exacerbar a hipertensão pulmonar. Segundo, estes agentes induzem a taquicardia e alteram o equilíbrio do metabolismo celular, em particular do miocárdio, aumentando a demanda de O2 com risco potencial aumentado de apoptose e necrose das células do miocárdio. Finalmente, em alguns pacientes, o ductus pode não estar patente.
Torna-se importante, portanto, o conhecimento da hemodinâmica cardiopulmonar, quanto ao uso de milrinona e sildenafil, consideradas excelentes drogas inotrópicas.
Effect of Therapeutic Hypothermia Initiated After 6 Hours of Age on Death or Disability Among Newborns With Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: A Randomized Clinical Trial.
Laptook AR, Shankaran S, Tyson JE, Munoz B, Bell EF, Goldberg RN, Parikh NA, Ambalavanan N, Pedroza C, Pappas A, Das A, Chaudhary AS, Ehrenkranz RA, Hensman AM, Van Meurs KP, Chalak LF, Hamrick SEG, Sokol GM, Walsh MC, Poindexter BB, Faix RG, Watterberg KL, Frantz ID 3rd, Guillet R, Devaskar U, Truog WE, Chock VY, Wyckoff MH, McGowan EC, Carlton DP, Harmon HM, Brumbaugh JE, Cotten CM, Sánchez PJ, Hibbs AM, Higgins RD; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. JAMA. 2017 Oct 24;318(16):1550-1560. doi: 10.1001/jama.2017.14972.PMID: 29067428S.
Apresentação: Matheus Klettenberg R2-PEDIATRIA/HMIB/SES/DF.Coordenação: Paulo R. Margotto
Devido a probabilidade elevada de desfechos devastadores/catastróficos associados a encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI justificou a realização desse ensaio.A hipotermia terapêutica (HT )pode demorar mais de 6 horas para ser iniciada quando o paciente reside em áreas remotas e necessita de transporte ou a EHI leva mais de 6 horas p/ ser reconhecida.O presente estudo foi randomizado, multicêntrico, conduzido, durante 8 anos, para analisar a probabilidade da redução dos atraso do neurodesenvolvimento psicomotor e mortalidade aos 18 meses nas crianças com EHI submetidas a hipotermia terapêutica entre 6-24 horas de vida, quando comparadas ao grupo controle não resfriado. Um estudo definitivo para determinar o risco/benefício da HT não pode ser conduzido pois não alcançaria uma quantidade suficiente de pacientes para ser estatisticamente válido em um período de tempo viável.Foram recrutados 168 RN com EHI ≥36 semanas d gestação (83 resfriados e 85 não resfriados).O resfriamento >6 horas foi mantido por 96 horas (estudo prévio que evidenciou, que eram necessárias mais horas de resfriamento para se alcançar neuroproteção, nos RN que demoravam mais ao iniciar a HT).Realizar esse estudo foi difícil devido ao número limitado de bebês esperado que fossem envolvidos. Assim, para superar essa limitação, os pesquisadores usaram uma Análise Bayesiana do efeito do tratamento para garantir que um resultado clinicamente útil seria obtido mesmo se as abordagens tradicionais para a definição da significância estatística fosse impraticável. A Análise Bayesiana permite a integração ou atualização de informações prévias com novos dados para obter um resumo final da informação.Laptook et al consideraram várias opções para a representação de informação prévia a respeito da HT >6 horas – denominada neutra (o efeito diminui), cética (o efeito é detrimental) e otimista (o efeito não diminui) gerando diferentes resumos finais da evidência. Estatística Bayesiana é um ramo da estatística que usa o termo probabilidade, da mesma forma que usamos esse termo diariamente, como uma medida condicional da incerteza associada com a ocorrência de um evento.Os autores encontraram 76% de probabilidade de benefício com a informação anterior neutra, uma probabilidade de benefício de 90% com a informação anterior entusiasta e uma probabilidade de 73% de benefício com a informação cética anterior. Usando informações prévias sobre a probabilidade da HT entre 6-24 horas 6 horas que seja efetiva nos RN com EHI, os autores afirmaram que há uma probabilidade de 76% de qualquer redução na morte ou deficiência, e uma probabilidade de 64% de pelo menos 2% menos de condição de morte ou desabilidade aos 18-22 meses. Interessante outras terapias neonatais e adultas já foram recomendas mesmo com baixa redução do risco absoluto: tal qual: redução 1,6% de paralisia cerebral com uso de sulfato de magnésio, um tratamento amplamente usado na obstetrícia, em 10% de redução do risco cardiovascular ao uso de estatina, quando o risco absoluto de redução de morte e incapacidade foi de 0,4% e 1,4%. É importante que tenhamos em mente que o resultado deste artigo não muda a prioridade de identificar e iniciar a HT antes das 6 horas de vida! O significado deste estudo é: a HT iniciada de 6 a 24 horas para recém nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica pode reduzir morte ou deficiência, mas há incerteza em sua eficácia.Com estes conhecimentos, o nosso Protocolo de Hipotermia Terapêutica será rediscutido com perspectiva de estendermos a HT além das 6 horas, priorizando aqueles bebês com grave EHI transferidos à nossa Unidade.
Patrick McNamara(Canadá-Estados Unidos)
22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019. Realizado por Paulo R. Margotto. 22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019.
McNamara frisa durante a Conferência da necessidade de se reconhecer a importância de termos a melhor terapia disponível, não ficando no “achômetro”, avaliando esses pacientes de uma forma abrangente, e com certeza melhor será o desfecho. Será que estamos causando dano ao paciente, danos à fisiologia devido não observar coisas a beira do leito? Infelizmente temos que conviver com a pressão arterial (PA)! É importante. Não estou dizendo para ninguém ignorá-la, mas precisamos ir além da pressão arterial. Normalmente é isso que as pessoas seguem de forma robótica, mas digo que não é o fator determinante da estabilidade cardiovascular. Foi apresentado um caso em que o RN tinha uma PA média normal, mas ao observar a pressão sistólica, esta estava baixa e acompanhada com acidose metabólica, lactato alto. Avaliando esses dados há uma sugestão de baixo débito cardíaco (DC), confirmado com a ecocadiografia. A dobutamina (5mcg/kg/min) levou a melhora do bebê. A pressão arterial média (PAM) não prevê o DC, assim como, isoladamente, não se relaciona com o fluxo sanguíneo cerebral. Ao avaliar a PA baixa, avalie se há sinais clínicos de taquicardia, acidose, redução do débito cardíaco, lactato aumentado. Outra pergunta: que tipo de hipotensão (Pressão sistólica-PS- baixa ou PD-pressão diastólica- baixa?). A escolha da terapia vai ser diferente. Se o problema for PS baixa, o paciente ou tem hipertensão pulmonar ou tem um problema de função cardíaca. Dar um fármaco que aumenta a resistência vascular sistêmica não faz sentido nessa situação. Se ele tiver uma PD baixa as possibilidades podem incluir HIPOVOLEMIA ou CANAL ARTERIAL PÉRVIO (dê um inibidor da ciclogenase) e se excluídas essas causas, VASOPRESSINA. Então você já está aumentando as possibilidades de raciocínio em relação aos problemas. Pergunto: qual é a droga mais comum que se usa na UTI Neonatal? dopamina. Pode não ser a melhor escolha para esse paciente. Sabemos que se você der DOPAMINA, vai aumentar a PA, mas pode não aumentar o DC; se der dobutamina vai melhorar o DC sem provavelmente aumentar muito a PA. É citado outro caso de um prematuro de 28 semanas, que recebeu reanimação ao nascer, apresentou baixa PD e que fizeram: dopamina na dose de 5mcg/kg/min e a PD caiu mais ainda, então aumentaram a dopamina para 10mcg/kg/min, com piora da PD. Como não melhorou, acrescentaram um novo fármaco, epinefrina. O bebê estava acidótico, com lactato alto. Realizado ecocardiografia e evidenciou canal arterial com baixo DC direito e esquerdo. Foi introduzido dobutamina e o bebê melhorou em 6 horas e em 24 horas o bebê foi extubado. Então PARE DE DAR AQUILO QUE NÃO ESTÁ MELHORANDO O PACIENTE!!! Na hipertensão pulmonar aguda, raciocine cm um fármaco que não aumente a resistência vascular pulmonar, como a dopamina (essa aumenta a resistência vascular sistêmica e dramaticamente a resistência vascular – quase 2,5 vezes maior após o aumento da dopamina). Assim, você pode aumentar a PA, mas você pode causar um impacto negativo no débito cardíaco. O VD (ventrículo direito) é muito sensível a pós-carga. É por isso que quando temos baixa pressão arterial em hipertensão pulmonar aguda nós usamos vasopressina que aumenta a PA (inclusive com menos consumo de oxigênio), mas no pulmão funciona estimulado ENOS, causando a liberação de óxido nítrico (outros usam norepinefrina – essa pode ocasionar vasoconstrição pulmonar em alguns bebês). A milrinona não está indicada em situação de encefalopatia hipóxico-isquêmica devido a ocorrência de catastrófica hipotensão arterial. Esses bebês a disfunção do VD é o melhor preditor de lesão cerebral. Por último a minha mensagem para levar para casa: pense na PA, mas pense numa forma mais ampla e sempre o por quê de uma forma holística. Se tiverem acesso à hemodinâmica, à ecografia, vocês podem melhora a precisão do seu diagnóstico e consequentemente da terapia. Precisamos utilizar a ecografia, muito judiciosamente. Em Toronto as pessoas treinam por um ano, fazem em torno de 600-700 exames. Treinamos especialistas.
Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HMIB/SES/DF
Advances in Diagnosis and Management of Hemodynamic Instability in Neonatal Shock.Singh Y, Katheria AC, Vora F.Front Pediatr. 2018 Jan 19;6:2. doi: 10.3389/fped.2018.00002. eCollection 2018. Review.PMID: 2940431.Free PMC Article.Similar articles. Artigo Livre.
Apresentação: Milena Pires( R4 em Neonatologia do HMIB/SES/DF). Coordenação: Diogo Pedroso.
A chave para o tratamento do choque no período neonatal é a identificação e determinação precoces da etiologia para prestar cuidados adequados.
Disfunção miocárdica, tempo de enchimento capilar (TEC) anormal e a hipovolemia que leva à diminuição da oferta de oxigênio e nutrientes aos tecidos são frequentemente as principal fontes do choque neonatal. Isso geralmente é complicado pela insuficiência adrenal relativa, freqüentemente observada no bebê prematuro.
O miocárdio neonatal possui menos elementos contráteis em comparação com crianças mais velhas e adultos. O miocárdio imaturo necessita de maior estímulo contrátil, mas possui uma sensibilidade mais alta a alterações na pós-carga.
Esses achados são importante na transição de alta resistência vascular para baixa resistência com a saída da placenta, é ainda evidenciado pelo baixo fluxo da veia cava superior (VCS) observado em uma grande proporção de bebês nas primeiras 6 a 12 horas de vida.
A fisiopatologia do choque em recém-nascidos é única, pois está associada à transição fisiológica da circulação fetal para a circulação neonatal ao nascer
Outras características que tornam ainda mais difícil a adaptação do miocárdio neonatal às alterações no nascimento:
Esse cenário pode ser ainda agravado por fatores que levam à hipoxia fetal e à depressão perinatal, levando à acidose metabólica e à má função do miocárdio.
A persistência do canal arterial (PCA) hemodinamicamente significativo (hPCA) é uma causa comum de hipotensão em recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP). Por isso hPCA com diminuição resultante das PA diastólicas também pode afetar teoricamente a perfusão do miocárdio.
O VALOR DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA MENOR QUE A IDADE GESTACIONAL em semanas é frequentemente considerado adequado nos primeiros dias de vida, mas isso é bastante simplista, pois os limiares podem variar entre pacientes diferentes e em momentos diferentes no mesmo paciente. Portanto, deve-se prestar atenção a medidas adicionais de perfusão.
Outras medidas clínicas indiretas da função cardiovascular incluem tempo de enchimento capilar, TEC, débito urinário, fequência cardíaca (FC) e presença de acidose láctica. Uma combinação dessas medidas oferece maior especificidade para a detecção de estados de baixo fluxo.
As informações fisiológicas obtidas pelo ecocardiograma funcional à beira do leito podem ajudar na escolha lógica de medicamentos, dependendo da fisiologia subjacente e dos efeitos hemodinâmicos desejados.
Por exemplo, pacientes com choque podem justificar o uso de terapia vasopressora, enquanto pacientes com função cardíaca comprometida podem precisar de mais terapia inotrópica
PORTANTO….
